Жировик в поясничном отделе позвоночника

Источник

Боль в пояснице в редких случаях может быть вызвана эписакральной липомой. В таких случаях снять боль в пояснице не удается традиционными методами лечения и нужен принципиально другой подход к лечению. Однако, если причиной боли в пояснице является эписакральная липома, то боль может пройти самостоятельно без лечения

Боль в пояснице и нарушения трудоспособности могут быть вызваны причиной, часто не замечающейся специалистами, работающими с пациентами, страдающими от острых и хронических скелетно-мышечных проблем, которой является эписакральная липома. Несмотря на то, что обычно липома не опасна, она может быть источником сильной боли в пояснице. Впервые описанные Райсом в 1937-ом году, эписакральные липомы являются маленькими, мягкими, опухолевидными образованиями, обычно возникающими в поясничной области и приводящими к острой боли в поясничном отделе позвоночника. Термин “липома” можно назвать характеризующим только при прямой пальпации области: по ощущениями она похожа на подкожную массу, подобную доброкачественной опухоли; тем не менее, это не опухоль, а субфасциальный жир, вышедший через прилежащий фасциальный слой.

Возможно, лучше назвать это образование “жировым выпячиванием”, как это сделали Коупман и Акерман в 1944-ом году. В их исследовании повествуется о 10 случаях острой боли в поясничном отделе позвоночника, причиной которой оказались жировые опухоли. Впоследствии они вырезали выпячивания, что привело к быстрому облегчению состояния. В 1945-ом году Герц доложил о шести женщинах с мучительной болью в пояснице. Во всех случаях возникновению болей предшествовала травма, которая иногда сопровождалась болью в ноге. Значительное улучшение состояния наступило после удаления жировых выпячиваний.

В последующих исследованиях Коупмана и Акермана было описано 11 подобных случаев. У всех 11 пациентов биопсия подтвердила наличие отёчных жировых фрагментов, выпятившихся через дефекты в фиброзных образованиях. Казалось, что боль возникает в фиброзно-жировой ткани, а не в мышцах.

В 1948-ом году Хакерсон и Гэнди сообщили о 32 пациентах, перенесших хирургическое удаление липомы. Только 2 пациента не почувствовали значительного улучшения.

Многие другие исследователи докладывали о похожих случаях у пациентов с болью в пояснице и возникновением узелковых утолщений. Облегчение состояния происходило сразу же после укола местного анестетика, а у некоторых – после операции. Время от времени исследователи наблюдали резкое улучшение, при этом боль не возвращалась долгое время.

В исследованиях Зингевальда на предмет наличия липомы были обследованы 1000 человек. Липома была обнаружена у 16%; тем не менее, только 10% заявляли о боли в поясничном отделе позвоночника.

Жировые выпячивания возникают в предсказуемых местах: вдоль края крестцово-позвоночной мышцы, чуть выше подвздошного гребня, рядом с естественной впадиной в крестцово-подвздошной области. В этой области в результате ненормального напряжения, травмы или врожденной слабости фасции, а также через канал кожных нервов, скопление жировой ткани может выпятиться через фиброзные ткани между внешним и глубоким слоем.

Коупман и Акерман изобразили основной жировой паттерн поясничной области, проведя 14 исследованиях на трупах в отношении самых частотных мест возникновения жировых выпячиваний. Исследователи доложили, что во время вскрытия фасция часто была неоднородной толщины. Они также обнаружили существующие дефекты фасции, через которые выпирал жир.

Кроме того, они описали 3 основных типа выпячиваний: полипозное, неполипозное и фораминальное. Неполипозное выпячивание выглядят как твердый воспаленный узелок, который часто высовывается вдоль повздошного гребня. Полипозные грыжи похожи на сдавленный полип, который связывается с фиброзной ножкой через фасцию. Фораминальный тип характеризуется выпячивание жира через канал, содержащий кожные ветви первых трех поясничных нервов в том месте, где они проходят через глубокую фасцию после того, как они покинули тело мышцы.

Горизонтальный изгиб мембраны действует как клапан, препятствующий возникновению выпячивания во время сгибания спины; тем не менее, ошибка в нормальном функционировании может привести к формированию выпячивания. Наиболее распространено неполипозное выпячивание. Биопсия экземпляров обнаружила, что они состоят из нормальной жировой ткани с некоторыми признаками отёка. В некоторых случаях имело место присутствие участков фиброзной ткани, вросшей в жировую ткань, и нервной ткани; тем не менее, это не было последовательным открытием. С клинической точки зрения механизм боли понят не полностью; тем не менее, кажется, боль является основной чертой, которая, возможно, связана с увеличением жирового выпячивания в твёрдой фиброзной капсуле. Также удаление липомы облегчает боль.

Болевой паттерн жирового выпячивания начинается в центральной области; тем не менее, боль может распространиться в любом направлении и иметь переменную интенсивность и продолжительность. Обычно во время пальпации пациент может описать точку чрезвычайной болезненности. Она отличается от триггерной зоны, описанной Трэвелом, в том, что врач может прощупать некую массу, а не тугие скелетные мышцы. Тем не менее, как и в случае с миофасциальной триггерной зоной, сильное давление может вызвать боль, распространяющуюся в общем и сегментальном направлениях.

В зависимости от серьёзности боли, у человека может наблюдаться ограничение диапазона поясничных движений, боль может усиливаться при изменении позиции. Также может присутствовать значительная степень спазмированности параспинальных мышц, которая может быть связана с отраженной болью, так же как и с травмой. Не было выявлено никаких структурных аномалий позвоночника. Тесты на вытяжение нервного корешка обычно в пределах нормы, с поясничной или копчиковой болью сразу после теста (при условии, что у пациента нет межпозвонковой грыжи).

Сообщения о боли, иррадиирующей вниз вдоль стороны, пораженной липомой, встречаются часто; тем не менее, пораженная область может быть любой. Диагноз обычно подтверждается с помощью инъекции местного анестетика, который значительно облегчает боль, по крайней мере, на какое-то время. Последующие элементы поясничного отдела позвоночника иннервируются ветвями поясничных дорсальных нервов, не имеющих никакого отношения к состояниям, вызванным межпозвонковым диском, к отраженной боли или синдромам, связанным с другими нервами.

Любая структура, иннервируемая ветвями поясничных дорсальных нервов, потенциально могут стать основным источником механической боли, включая суставы суставного отростка позвонка, связки, мышцы и их фасции. Возможные заболевания: напряжение, спондилоартроз, травматический артрит с поражением суставных поверхностей позвонков, спондилёз, спондилолистез и подвывихи. Психогенные и ятрогенные нарушения в дальнейшем должны быть исключены.

Разумно предположить, что из-за природы боли, высокая температура, массаж и мануальная терапия являются хорошим вариантом лечения, вместе со стероидными инъекциями, применяющимися только для диагностики и во время операции (в крайних случаях). Тем не менее, согласно Зингевальду, типичный пациент поступает с болью в ноге, которая иррадиирует в ягодицу или бедро, а также с довольно долгой историей болезни. Кроме того, располагая медицинскими, хиропрактическими, гинекологическими и другими экспертными оценками, а также имея на руках результаты рентгенологических исследований, мы можем с уверенностью говорить о том, что традиционные формы терапии не способны помочь таким пациентам. На данный момент не существует никаких хиропрактических исследований, посвященных эффективности манипуляций с тазом, крестцом или позвоночником.

Современное описание случая

39-ти летний мужчина был направлен в клинику для того, чтобы оценить травму поясничного отдела позвоночника, связанную с его работой. Он жаловался на боль в пояснице, иррадиирующую в левую ногу. До этого он посещал хиропрактика, но манипуляции не дали никакого эффекта. Из-за признаков нервного поражения пациент был направлен на МРТ, которое показало многоуровневые выбухания дисков с потемнением нервного корешка L5-S1. Был проведен тест на нервную проводимость и электромиограмма, показавшие хроническую денервацию левого нервного корешка L5-S1.

Пациент был направлен к хирургу-ортопеду и вскоре прооперирован методом поясничной ламинэктомии. Последующую операция, как и длительный курс физиотерапии и упражнений, включающий ультразвук, ионтофорез и ЭМС, пациент заявил, что, в целом, боль в ноге ушла; тем не менее, он продолжал испытывать болевые ощущения в поясничном отделе позвоночника, которые усиливались, когда пациент лежал на спине, сгибался или поворачивался. По его оценке, остаточную боль можно было приравнять к 30% от начальной. Когда его попросили указать на самую болезненную область, он показал на левый эписакральный регион с радиацией в бедро.

Пальпация обнаружила уплотнение примерно 2 сантиметра в диаметре. Сильное сдавление и породило жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника. Второе уплотнение находилось на обратной стороне; тем не менее, оно не вызывало болезненных симптомов. Пациент был подготовлен к инъекции дексаметазона и цилокаина. После инъекции он почувствовал мгновенное уменьшение боли в пояснице, которое длилось от 2 до 3 часов. Также он был в состоянии без затруднения нагибаться вперед. Дальнейшие инъекции также облегчали боль на 2-3 часа, но не было достигнуто длительного положительного эффекта. Из-за того, что пациент недавно подвергся операции, никаких силовых манипуляций с позвоночником в его случае не применялось.

Несмотря на трудности диагностики, эписакральная липома встречается очень часто, и ее симптоматика похожа на таковую у целого ряда заболеваний. Как показывает этот случай, эписакральная липома может объяснить значительную болевую симптоматику у пациентов с легкими выпячиваниями межпозвонковых дисков, даже у тех пациентов, которые нуждаются в операции, и могут объяснить длительную болевую симптоматику после оперативного вмешательства.

Очевидно, что резидуальная боль, вызванная липомой, может быть усугублена длительным постельным режимом и определенными движениями. Для врачей-хиропрактов эписакральная липома у пациентов может стать причиной вопросов. Являются ли эти пациенты теми, кто жалуется на неизлечимую боль в пояснице и испробовали все методы традиционного лечения только для того, чтобы чудесным образом почувствовать себя лучше от мануальной терапии? Или же эти пациенты, учитывая предыдущие ошибки хиропрактов, никогда не залечат фасциальный разрыв и не уменьшат жировое выпячивание? Возможно ли, что дисфункция крестцово-подвздошного сочленения, смещение или подвывих позвонков так или иначе стать причиной появления грыжи из-за изменения биомеханики, которые могут добавить фасции дополнительную нагрузку?

На данный момент не существует исследований такой профессии как хиропрактика, и не было опубликовано ни одного исследования. Согласно опубликованным медицинским исследованиям, основным лечением принято считать инъекции с уничтожением липомы и зашиванием фасциальной раны, которая возникает в тяжелых случаях. Случаи и истории болезни полностью дублировались множество раз с медицинской точки зрения.

Врачи должны чаще проверять пациентов на наличие эпискаральной липомы во время обследования и при дифференциальной диагностики острых и хронических болей в пояснице, особенно в случаях травм, из-за травматической природы грыжи. Кроме того, это заболевание, при котором хиропракты и врачи должны работать в кооперации.

Переводчик: Богомолова Анна Алексеевна

Статья добавлена в Яндекс Вебмастер 06.06.2013, 14:28

Вопросы авторских прав на перевод регулируются нормами статьи 1260 Гражданского Кодекса. В частности она устанавливает, что переводчику принадлежат авторские права на осуществленный перевод. Авторские права переводчика охраняются как права на самостоятельные объекты авторских прав независимо от охраны прав авторов произведений, на которых основан перевод.

При копировании материалов с нашего сайта и их размещении на других сайтах мы требуем чтобы каждый материал сопровождался активной гиперссылкой на наш сайт:

• 1) Гиперссылка может вести на домен www.spinabezboli.ru или на ту страницу, с которой Вы скопировали наши материалы (на Ваше усмотрение);
• 2) На каждой странице Вашего сайта, где размещены наши материалы, должна стоять активная гиперссылка на наш сайт www.spinabezboli.ru;
• 3) Гиперссылки не должны быть запрещены к индексации поисковыми системами (с помощью “noindex”, “nofollow” или любыми другими способами);
• 4) Если Вы скопировали более 5 материалов (т.е. на Вашем сайте более 5 страниц с нашими материалами, Вам нужно поставить гиперссылки на все авторские статьи). Кроме этого, Вы должны также поставить ссылку на наш сайт www.spinabezboli.ru, на главной странице своего сайта.

В случаях копирования материалов и размещения их на других сайтах, администрация сайта будет поступать согласно с законодательством РФ об авторском праве.

Источник