Запор после травмы позвоночника

С.В. Бельмер[1]

Нарушения дефекации являются наиболее серьезными нарушениями со стороны ЖКТ у больных со спинальной травмой, выявляемые у всех пациентов и в значительной степени определяющие качество их жизни. Уровень поражения спинного мозга в значительной степени определяет характер нарушений дефекации.

Повреждение выше T1 характеризуется замедлением транзита по кишечнику в целом, тогда как повреждение ниже этого уровня изменением скорости транзита не сопровождается, хотя пассаж ниже илеоцекального клапана замедляется.

Возникающие затруднения дефекации связаны с дискоординацией работы сфинктеров в связи с потерей синергизма работы гладкой мускулатуры и тазовых мышц, обусловленном нарушением нисходящего контроля со стороны ЦНС.

При повреждении по типу синдрома верхнего мотонейрона возможны различные варианты нарушений моторики толстой кишки, но в целом она замедлена.

Повреждение по типу синдрома нижнего мотонейрона, связанное с повреждением cauda equina и/или тазовых нервов, приводит к нарушению парасимпатической поддержки толстой кишки и утрате рефлексов, связанных со спинным мозгом. Пропульсивная перистальтика в этом случае определяется лишь сегментарной активностью толстой кишки.

Синдром верхнего мотонейрона при повреждении выше cauda equina характеризуется нарушением произвольного контроля над наружным анальным сфинктером и невозможностью эффективно повысить внутрибрюшное давление. Тонус наружного анального сфинктера повышен. Чувствительность со стороны слизистой оболочки прямой кишки нарушена. Дефекация может быть вызвана раздражением слизистой оболочки анального канала пальцем или суппозиториями. Эти манипуляции вызывают расслабление внутреннего и наружного сфинктеров и перистальтику прямой кишки через стимуляцию тазовых нервов. Если при этом расслабление наружного анального сфинктера не происходит, эвакуация содержимого будет невозможной или неполной. В этом случае требуется пальцевое опорожнение ампулы прямой кишки или применение клизм.

Повреждение ниже cauda equina проявляется нарушениями по типу синдрома нижнего мотонейрона. Тонус тазовых мышц и внутреннего анального сфинктера снижены и не реагируют на повышение внутрибрюшного давления. Утрата парасимпатического контроля над работой аноректальной зоны приводит к дальнейшему снижению тонуса нижнего анального сфинктера и недержанию кала. Снижена рефлекторная перистальтика. Необходимо опорожнение прямой кишки во избежание недержания.

При полном повреждении в торакальной области наблюдается нарушенный ответ на растяжение толстой кишки. В ответ на растяжение водой развивается гиперрефлексия.

При повреждении выше L1 снижен комплаенс левой части толстой кишки.

При нарушении выше T5 поражается также правая часть. Снижение комплаенса ведет к функциональной обструкции, замедлению транзита и растяжению кишки, метеоризму и дискомфорту. Это подтверждает, что регуляция со стороны ЦНС необходима для нормального функционирования кишечника.

Коррекция нарушений дефекации

Коррекция нарушений дефекации представляется весьма сложной проблемой. Хотя это и не доказано, но характер питания может иметь значение для коррекции аноректальных нарушений у пациентов со спинальной травмой. В частности, это касается увеличения объема воды и пищевых волокон, что часто применяется у пациентов с запорами без неврологической патологии, однако эффект применения пищевых волокон при спинальной травме не доказан. Их прием тем не менее может быть полезен для умягчения стула. Иные чем пищевые волокна средства, смягчающие стул без увеличения его объема, не оказывают эффекта на кишечную моторику. Применение таких препаратов, как сенна и бисакодил, связано с риском побочных эффектов и развития невосприимчивости. Осмотические средства, как лактулоза, могут приводить к схваткообразным болям.

Очистительные клизмы могут применяться, если иные методы оказываются неэффективными, однако возможно развитие зависимости, травма и развитие автономной дисрефлекии.

Прокинетики оказывают эффект, однако цизаприд, эффективность которого была показана, может вызывать сердечные аритмии при длительном применении и в настоящее время снят с производства. Эффективность иных прокинетиков в настоящее время требует изучения.

Пациенты с синдромом верхнего мотонейрона могут развить ректоколический рефлекс для обеспечения дефекации. Пальцевая стимуляция вызывает рефлекторную ректальную перистальтику. Интактный ректоанальный ингибирующий рефлекс вызывает расслабление внутреннего анального сфинктера и дефекацию. Ректальная чувствительность снижена, однако регулярная дефекация ожидаема. Данные аноректальной манометрии позволяют идентифицировать пациентов со спинальной травмой, которые будут отвечать рефлекторной дефекацией при низком ректальном объеме. Эти пациенты требуют программы ведения толстой кишки, которая позволит обеспечивать пустоту в прямой кишке, чтобы снизить частоту недержания. Необходимо регулярное опорожнение кишечника, чтобы избежать запора.

В ряде исследований было показано, что на фоне пальцевой стимуляции у пациентов со спинальной травмой происходило увеличение частоты перистальтических волн, измеренных в области нисходящего отдела толстой кишки, по данным М.А. Korsten (2007), от 0 в базальном состоянии до 1,9 (±0,5/мин). Средняя амплитуда перистальтического сокращения составила 43,4±2,2 мм рт. ст. Данный феномен сопровождался и ускорением выхода бариевой смеси по толстой кишке. Исследование показало, что пальцевая стимуляция не только расслабляет анальный сфинктер, но также стимулирует перистальтику кишки.

У пациентов с синдромом нижнего мотонейрона имеет место арефлексия и пониженный тонус сфинктеров. В этой ситуации представляется важным сохранить консистенцию стула. Так как местный рефлекс для опорожнения стула недостаточен и формируется резервуар с калом, этим пациентам требуется принудительное опорожнение прямой кишки.

Применяющаяся стимуляция нервов, исходящих от сегментов S2-S4 спинного мозга, через так называемый передний крестцовый нервный путь может применяться для регулярного опорожнения мочевого пузыря. При этом нередко выполняется деафферентация «заднего крестцового нервного пути» до электростимуляции для обеспечения арефлексии детрузора мочевого пузыря. Но это же приводит и к потере сакрального рефлекса, необходимого для дефекации. С другой стороны, аналогичная стимуляция может применяться для инициации дефекации, что может давать более контролируемый эффект, чем рефлекторный метод.

Впервые такой стимулятор был применен при спинальной травме в 1976 году, и с тех пор имплантация была проведена более 300 пациентам, в первую очередь для стимуляции опорожнения мочевого пузыря.

R.P. McDonagh и соавт. в 1990 году применили данный метод к 12 пациентам с полным супраканальным повреждением спинного мозга в целях стимуляции дефекации. Для этого был установлен стимулятор Brindley-Finetech (sacral anterior root stimulator). Время от травмы до имплантации составило от трех месяцев до шести лет. В результате у шести пациентов наблюдалась полное опорожнение прямой кишки и не требовалось дополнительное мануальное пособие, и у всех, кроме одного пациента, время опорожнения кишечника было значительно уменьшено. При этом ни у одного пациента не было запора.

Стимуляция осуществлялась на уровне S2-S4. Эффект различался у разных больных не только по степени выраженности ответа. Была показана необходимость подбора режима, а также выбор оптимального набора нервов для стимуляции. Так, в целом изолированная стимуляция на уровне S2 оказывала умеренный эффект, а изолированная стимуляция S5 – максимальный при наилучшем эффекте в случае стимуляции всех трех пар путей. В исследовании R.P. McDonagh и соавт. оптимальным была стимуляция всех трех пар у 9 из 12 пациентов, у одного – только S3, а у двух – S3 и S4.

Колостомия может быть альтернативой у пациентов, у которых не удается иными способами добиться эффекта. В ряде случаев это может повысит качество жизни, однако риск проведения операции может оказать неприемлемым для больных со спинальной травмой. Следует, однако, заметить, что проведенное F.A. Frizelle и соавт. исследование показало, что пациенты с колостомией в целом не считают качество своей жизни существенно нарушенным.

Аноректальная манометрия позволяет идентифицировать характер нарушений. При сохранении ректального комплаенса и рефлекторно расслабленного сфинктера возможна пальцевая стимуляция рефлекса дефекации. Пациенты с высоким ректальным комплаенсом могут потребовать регулярной мануальной эвакуации. Пациенты с повышенным ректальным и сфинктерным тонусом, возможно, имеют высокое повреждение, что требует уточнения характера нарушений.

Таким образом, повреждение спинного мозга приводит к нарушению акта дефекации. Характер этих нарушений зависит от уровня повреждения. Диетотерапия и применение лекарственных препаратов у этих пациентов имеют вспомогательный характер. Основными мероприятиями на сегодняшний момент могут быть: стимуляция дефекации воздействием на слизистую оболочку прямой кишки (пальцевая или суппозиториями) в случае повреждения выше cauda equina, принудительное опорожнение прямой кишки в случае повреждения ниже cauda equina. Перспективным в первом случае является применение электростимуляции. Колостомия является крайней мерой. Очевидно, что проблема реабилитации больных с нарушенной дефекацией требует дальнейшей разработки.

Бельмер Сергей Викторович – доктор медицинских наук, профессор кафедры ГОУ ВПО РГМУ.

Колостомия (colostomia; коло- +греч. stoma отверстие) хирургическая операция: наложение свища на ободочную кишку. [Прим. Paralife].

В медицине комплаенс – показатель растяжимости ткани. [Прим. Paralife].

Бельмер С.В. Нарушения функции органов пищеварения при спинальной травме // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. – М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. – 640 с. С. 145-162.

Содержание книги

Источник

Повреждение спинного мозга и нарушение мочеиспускания и дефекации

При повреждении спинного мозга мочевой пузырь может получать сигналы к непроизвольному сокращению. Это приводит к недержанию или подтеканию мочи. Если мочевой пузырь не получает никаких сигналов, он не опорожняется, и в нем задерживается моча. Задержка мочи способна вызвать серьезные осложнения, в том числе на почки, поэтому мочу необходимо регулярно выводить с помощью лубрицированных катетеров с гидрофильным покрытием.

У большинства людей с повреждением спинного мозга работа мочевого пузыря нарушена. Это нейрогенные расстройства мочеиспускания, т. е. у таких больных нарушена способность управлять работой мочевого пузыря.

Типичные симптомы расстройств мочеиспускания при повреждении спинного мозга:

непроизвольное или без предварительного позыва к мочеиспусканию подтекание незначительного или большого объема мочи;
неспособность полностью опорожнить мочевой пузырь;
инфекции мочевыводящих путей (ИМП).

Что делать в случае расстройства мочеиспускания ?

Всем людям с повреждением спинного мозга необходимо пройти реабилитацию. Реабилитация дает возможность травмированному пациенту вернуться к полноценному независимому образу жизни. В ходе реабилитации пациент учится по-новому выполнять свои ежедневные действия, в число которых входят и выполнение актов мочеиспускания. Врач-реабилитолог или медсестра помогут вам подобрать необходимые средства для контроля мочеиспускания.

Что делать в случае задержки мочи?

Если вам трудно опорожнить мочевой пузырь, используйте катетер для периодической катетеризации. Прежде всего, вам нужно подобрать катетер, который подходит вам и вашему образу жизни. Очень важно соблюдать рекомендации врача относительно техники и частоты катетеризации.

Что делать в случае недержания мочи?

Уропрезервативы и мочеприемники помогают многим мужчинами, страдающим недержанием мочи. Уропрезерватив надевают на половой член, как обычный презерватив, и присоединяют к мочеприемнику. Важно использовать уропрезерватив подходящего вам размера. Объем уроприемника подбирается в зависимости от количества мочи, которое вырабатывает ваш организм.

Инфекции мочевыводящих путей

В норме в мочевыводящих путях всегда присутствуют бактерии, но они не вызывают инфекционные заболевания. Инфекция мочевыводящих путей развивается, если количество бактерий превышает допустимый порог. В этом случае требуется лечение.

Симптомы инфекции мочевыводящих путей

Симптомы инфекции мочевыводящих путей могут быть существенными или едва заметными. К ним относятся:

темная и сильно пахнущая моча;
мутная моча;
кровь в моче;
повышенная температура/потливость;
спазмы мочевого пузыря;
судороги ног.

Если у вас наблюдается любой из перечисленных симптомов, вам следует посоветоваться с врачом.

Как избежать инфекций мочевыводящих путей?

Единого способа профилактики инфекций мочевыводящих путей не существует, но есть ряд мер, позволяющих предотвратить инфекции и избежать их рецидивов:

обильное питье – не меньше 1,5 литров в день;
соблюдение гигиены, особенно при катетеризации;
регулярные катетеризации одноразовым лубрицированным катетером с полным опорожнением мочевого пузыря;
нормальное пищеварение – регулярное опорожнение кишечника уменьшает опасность инфекций мочевыводящих путей.

Использование правильной техники катетеризации и применение одноразовых лубрицированных катетеров – это еще один способ уменьшить частоту инфекций мочевыводящих путей.

Повреждение спинного мозга и нарушения дефекации:

У многих людей с повреждением спинного мозга наблюдаются нейрогенные нарушения дефекации. Это значит, что такие больные не могут управлять работой кишечника.При нейрогенных нарушениях дефекации возможны подтекание кишечного содержимого, запор или оба эти расстройства. Тяжесть симптомов зависит о того, насколько и на каком уровне поврежден спинной мозг.

Если повреждение спинного мозга расположено высоко, то развиваются следующие общие симптомы:

замедленное движение каловых масс, способное вызвать запор;
много неконтролируемых сокращений кишечника, способных вызвать частые дефекации;
уменьшение объема кала в прямой кишке – нервы реагируют на малые количества стула; это приводит к частому опорожнению кишечника;
полная или частичная неспособность больного управлять внешним сфинктером – связь между сфинктером и головным мозгом нарушена; это может вызывать недержание кала.

Если повреждение спинного мозга расположено низко, то развиваются следующие общие симптомы:

замедленное движение каловых масс, способное вызвать запор;
увеличение объема кала в прямой кишке – нервы реагируют только на большие количества стула; это нарушение тоже способствует развитию запоров;
вялость или перерастянутость нижней части кишечника – увеличенный объем каловых масс может растягивать нижнюю часть кишечника; это вызывает недержание кала и может приводить к развитию мегаколона (прямая кишка слишком большого объема).
уменьшение сократимости прямой кишки, затрудняющее опорожнение кишечника;
частичная или полная потеря способности управлять внешним сфинктером, что приводит к непроизвольным дефекациям.

Что делать при нарушениях дефекации?

Поскольку повреждение спинного мозга приводит к расстройству дефекации, вам необходимо уделять особое внимание контролю функции кишечника. Нужно стремиться к тому, чтобы кишечник опорожнялся ежедневно, в крайнем случае – через день.

Что делать при протекании кишечного содержимого?

Соблюдать режим опорожнения кишечника важно главным образом для того, чтобы дефекации происходили в удобное время. Режим позволяет снизить вероятность непроизвольных дефекаций, одного из самых неприятных явлений в жизни больных с повреждениями спинного мозга.

Что делать при запоре?

Чтобы предотвратить накопление кала и развитие хронического запора, нужно регулярно опорожнять кишечник.

Варианты контроля нарушения функции кишечника

Избавиться от недержания кала и запоров можно разными способами. Они приведены ниже в порядке возрастания инвазивности:

Консервативное лечение
Пальцевая стимуляция
Трансанальная ирригация, или ирригация кишечника
Стимуляция крестцовых нервов
Антеградная ирригация толстой кишки
Стимуляция передних корешков крестцовых нервов
Стома

Обычно пациентам предлагают вначале консервативное лечение: коррекцию диеты и объема выпиваемой жидкости, и/или клизмы и лекарства, увеличивающие объем стула, и слабительные.

Ирригация кишечника

Ирригация кишечника помогает эффективно и предсказуемо опорожнять кишечник. Регулярная ирригация кишечника предотвращает подтекание кишечного содержимого и снижает вероятность произвольного опорожнения кишечника. Поскольку этот метод предотвращает накопление больших количеств каловых масс, он сильно уменьшает вероятность запора.

Анальный тампон

Анальный тампон эффективно предотвращает непроизвольный выход твердого стула у больных с подтеканием кишечного содержимого. Перед его использованием проконсультируйтесь с врачом.

Источник

Автор Хусаинов Руслан Халилович На чтение 5 мин. Опубликовано 16.07.2019 19:39 Обновлено 16.07.2019 11:14

Боль в пояснице и запор могут быть симптомами одного состояния или несвязанных друг с другом признаков, которые происходят в одно и то же время. Оба симптома очень распространены и редко требуют неотложной медицинской помощи, если проявляются самостоятельно друг от друга и не являются серьезными.

Распространенные причины запоров

кишечная непроходимость;
обезвоживание;
диетические изменения, такие как уменьшение потребления клетчатки;
гипотиреоз, или низкий уровень функционирования щитовидной железы;
ВЗК, такие как язвенный колит или болезнь Крона;
СРК;
отсутствие физической активности;
расстройства тазового дна;
прием препаратов, вызывающих запор.

Заболевания, которые могут вызвать боль в пояснице и запор:

Кишечная непроходимость

Непроходимость кишечника, которая возникает при скоплении твердого кала в кишечнике, приводя к давлению и спазму кишечника.

Эндометриоз

Эндометриоз, при котором ткань матки начинает расти в других местах в организме. Эти места зачастую включают маточные трубы, яичники, кишечник и мочевой пузырь.

Фибромиалгия

Фибромиалгия: люди испытывают боли во всем теле, проблемы со сном, слабость и желудочно-кишечные симптомы.

Воспалительные заболевания кишечника

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) включают язвенный колит и болезнь Крона. Эти заболевания могут вызвать воспаление кишечника, что приводит к диарее и запорам.

Синдром раздраженного кишечника

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – симптомы СРК часто включают запор, диарею или и то, и другое, а также вздутие живота и судороги.

Заболевания печени

Заболевания печени, такие как рак, цирроз и гепатит, могут вызывать симптомы, которые включают тошноту, запор, боль в животе и отек, а также зуд. Хотя редко, увеличение печени может давить на нервы в нижней части спины, что приводит к болям в пояснице.

Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы обычно не вызывает симптомов на ранних стадиях. Однако, по мере развития человек может испытывать зуд кожи, боли в спине, боли в животе и проблемы с пищеварением.

Перитонит

Перитонит возникает, когда воспаление и инфекция переходит на брюшину. Это может вызвать такие симптомы, как запор, чувство наполненности живота, слабость и боль в теле.

Инфекции мочевыводящих путей

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) поражают почки, мочевой пузырь и мочеточники. В дополнение к проблемам с пищеварением, ИМП – особенно почечные инфекции или камни – могут вызвать боль в спине и боку.

Женщины могут испытывать оба этих симптома одновременно во время беременности, когда повышенный уровень гормонов может привести к запорам, а растущая матка может оказать дополнительное давление и вызывать боль в нижней части спины.

Старение

Старение также может вызывать боль в пояснице и запоры. Когда человек стареет, диски в позвоночнике могут сжиматься, тем самым способствуя боли в спине. Старение также может привести к уменьшению активности человека, что способствует запорам.

Травма спинного мозга

Человек с травмой спинного мозга, черепно-мозговой травмой или операцией на толстой кишке также более склонен к запорам.

Причины болей в пояснице

Около 80% взрослых людей испытывают боль в пояснице в какой-то момент своей жизни. Боль в пояснице может возникнуть вследствие травмы или растяжения, и некоторые люди могут испытывать хроническую боль в пояснице дольше 12 недель.

Наиболее распространенные причины боли в пояснице:

Грыжа межпозвоночного диска, когда один из дисков, которые обеспечивают амортизацию между позвонками, начинает выпирать наружу. Этот диск давит на спинномозговые нервы, что может вызвать боль в пояснице и дискомфорт.
Остеопороз – снижение плотности костной ткани, которое увеличивает риск переломов позвоночника.
Сколиоз и лордоз могут вызывать боль в пояснице.
Спинальный стеноз возникает, когда позвонки начинают сужаться, как правило, из-за травмы или старения. Сужение создает дополнительное давление на спинномозговые нервы, что может вызвать боль.
Растяжения связок, которые происходят при травме. Напряжение возникает при разрыве сухожилия или мышцы в спине. Распространенной причиной является подъем тяжелых предметов.
Опухоли позвоночника являются редкой причиной боли в пояснице, но они могут давить на спинномозговые нервы, что приводит к боли и дискомфорту.
Радикулопатия нижней части спины возникает, когда нерв сжимается, раздражается или воспаляется. Наиболее распространенными симптомами радикулопатии являются боль, покалывание и онемение с одной или обеих сторон тела. Ишиас – сжатие седалищного нерва, который проходит вниз по ягодицам к ноге, являющееся одной из форм радикулопатии.

Домашние процедуры

Если боль в пояснице и запор возникают одновременно из-за одного основного заболевания, врач порекомендует соответствующее лечение. При менее серьезных случаях человек может в домашних условиях облегчить боль в пояснице и запор:

Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как ибупрофен и напроксен. Эти препараты помогают облегчить боль.
Легкая физическая активность. Этот тип упражнений помогает растянуть напряженные мышцы и стимулировать работу кишечника. Ходьба является примером легкой физической активности, которая может быть полезной.
Пейте много воды. Вода делает кал более мягким, который легко будет проходить по кишечнику.
Слабительные, которые помогут при запорах.
Употребление в пищу большего количества клетчатки. Хотя организм не усваивает волокно, это питательное вещество добавляется к калу. Увеличенный объем стимулирует кишечник и улучшает продвижение кала вдоль пищеварительного тракта.
Использование теплой грелки или пакета со льдом, которые прикладывают к нижней части спины. Горячая или холодная терапия в течение 10 минут может успокоить воспаленные мышцы.

Если симптомы не проходят несмотря на домашнее лечение, человек должен обратиться к врачу.

Научная статья по теме: Запор может быть фактором риска заболевания почек.

Источник