Заболевания шейного отдела позвоночника у ребенка

ПЯТЬ ОСНОВНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ, С КОТОРЫМИ У ДЕТЕЙ МОГУТ БЫТЬ СВЯЗАНЫ [!!!] НЕОТЛОЖНЫЕ СИТУАЦИИ СО СТОРОНЫ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
… внезапные проблемы со стороны шейного отдела позвоночника – одна из наиболее частых причин обращения пациентов к детскому травматологу.

По материалам статьи «Неотложная вертебрология: шейный отдел позвоночника у детей» А.В. Губин, Э.В. Ульрих, А.Ю. Мушкин, С.О. Рябых, А.В. Бурцев, А.Н. Анисимов, Ю.В. Дубоносов, П.В. Очирова; Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова, Курган; Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет; Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии; Областная детская клиническая больница им. Красного Креста, Курган; Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Д.Я. Ваныкина (журнал «Хирургия позвоночника» №3, 2013 [ссылка на источник в конце поста]). Цель публикации – информирование широкого круга специалистов о патологии шейного отдела позвоночника у детей, которая может потребовать неотложных диагностических и лечебных мероприятий для предотвращения угрозы жизни и здоровью пациентов.

Под маской базовых, неспецифических симптомов (боль, кривошея, ограничение движений) может скрываться тяжелая и опасная для жизни и здоровья патология, своевременная диагностика и адекватное лечение которой становятся залогом наиболее благоприятного исхода.

Запомните! Практический врач должен знать о пяти основных патологических состояниях, с которыми у детей могут быть связаны неотложные ситуации со стороны шейного отдела позвоночника (ШОП): [1] травма; [2] манифестация врожденных аномалий развития; [3] системные и генетические заболевания; [4] опухоли и инфекционная деструкция; [5] синдром острой кривошеи и атланто-аксиальное блокирование.

Травма. Травма шеи у детей составляет лишь 2 – 3% от повреждений ШОП у взрослых и характеризуется локальной болью и болезненностью при пальпации остистых отростков, ограничением движений в шее, ригидностью паравертебральных мышц, а при повреждении краниоцервикального перехода – кривошеей. У детей младшего возраста ШОП чаще всего повреждается при автотравме, у школьников – при занятиях спортом. Интенсивность болевого синдрома чаще невысокая, однако и [!!!] ее [боли] отсутствие не должно снимать подозрений на травму. У пациентов школьного возраста повреждения ШОП принципиально не отличаются от таковых у взрослых, хотя у детей до 8 лет чаще поражаются верхне-шейные позвонки. К возрастным особенностям этой зоны относятся: [1] функциональная гипермобильность сустава Крювелье (непарный сустав между передней дугой С1 и зубом С2), [2] физиологическая гипермобильность С2, [3] клиновидность тела С3, [4] более широкое положение суставных площадок С1 (атланта) над суставными площадками С2 (аксиса), [5] формирование синостоза между зубовидным отростком и телом аксиса только к 3 – 6 годам и [6] наличие ядра окостенения апофиза зуба C2. Указанные особенности ошибочно могут трактоваться как травматические изменения, что ведет к соответствующим лечебным ошибкам (физиологическая гипермобильность С2 часто принимается за нестабильность или подвывих, клиновидность тела С3 трактуется как компрессионный перелом, более широкое положение суставных площадок С1 над суставными площадками С2 – как подвывих или даже взрывной перелом атланта – перелом Джефферсона [последний визуализируется на рентгенограмме через рот – суставные поверхности С1 выходят за пределы суставных поверхностей С2 – расширение атланта, феномен образуется за счет низкой рентгенологической плотности латеральных отделов С2]).

подробнее об особенностях строения шейного отдела позвоночника у детей читайте в главе IV из пособия для врачей «Острая кривошея у детей» Губин А.В., Издательство: Н-Л, 2010 [читать]

Повреждения спинного мозга, составляющие 1,99 на 100 000, лишь в 10 % встречаются у детей младше 15 лет, но при этом 60 – 80 % из них локализуется в шейном отделе. Особое внимание уделяется такому повреждению, как синдром SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality – повреждение спинного мозга без радиологических изменений), не выявляемому рентгенологически (он часто встречается у детей со спинномозговыми повреждениями – до 75 % случаев). Его выделение не только подчеркивает высокую эластичность детского позвоночника, но и диктует обязательность экстренного проведения МРТ и КТ при наличии неврологической симптоматики без необходимости обычной спондилографии.

Подробнее о синдроме SCIWORA в следующих источниках:

раздел 1.6 «Синдром SCIWORA – особый тип повреждения спинного мозга у детей» из диссертации на соискание ученой степени к.м.н. «Механизмы и особенности клинических проявлений изолированной травмы спинного мозга у детей (экспериментально-клиническое исследование)» Преображенский А.С., Омск, 2016 [читать];

статья «Механизмы изолированной травмы спинного мозга у детей» И.И. Ларькин, В.И. Ларькин, Л.А. Ситко, А.С. Преображенский, С.Б. Злобин, М.М. Катина; Омская государственная медицинская академия; Городская детская клиническая больница № 3, Омск; Многопрофильный центр современной медицины «Евромед», Омск (журнал «Хирургия позвоночника» №2, 2016) [читать];

статья «Синдром Sciwora в практике детского нейрохирурга» И.И. Ларькин, В.И. Ларькин; Кафедра детской хирургии ОмГМА, отделений детской нейрохирургии ГДКБ № 3, г. Омск (журнал «Гений ортопедии» №4, 2005) [читать]

Создание протокола исследования травмы шеи у детей часто обсуждается в зарубежных работах, при этом единство решений отсутствует как в отношении объема обследования, так и необходимости привлечения дополнительных специалистов: считается, что качественно составленный протокол может быть с успехом реализован даже без привлечения нейрохирурга. Тем не менее наличие неврологических нарушений, в том числе кратковременных, однозначно указывает на необходимость исключения или подтверждения неврологической нестабильности.

Запомните! Таким образом, алгоритм обследования при подозрении на травматическое повреждение ШОП представляется следующим: [1] при полном отсутствии симптоматики, но при наличии указания на серьезное механическое воздействие можно ограничиться боковой рентгенограммой; [2] при симптоматическом течении без неврологических расстройств необходимо проведение КТ, а [3] при неврологических проявлениях – и МРТ.

Манифестация врожденных пороков развития шейного отдела позвоночника. Это состояние у детей может наступить после минимального воздействия на шею. Для пороков развития характерно внезапное выявление, связанное с развитием тяжелых осложнений, в том числе при непропорционально малом провоцирующем воздействии. Большинство детей не имеют выраженной кривошеи или клиники, типичной для синдрома Клиппеля – Фейля (СКФ). Тем не менее у них часто встречаются множественные стигмы дизэмбриогенеза, сочетанные пороки различных органов и опорно-двигательного аппарата, косоглазие, глухота, выраженная асимметрия лица, которая может быть как следствием длительно имеющейся кривошеи, так и соответствовать таким генетическим синдромам, как окуло-аурикуло-вертебральная (синдром Голденхара) и цервико-окуло-акустическая дисплазия (синдром Вильденварка). Высокое стояние лопатки (деформация Шпренгеля), особенно двухстороннее, может быть компонентом симптома короткой шеи и в 25 – 35 % случаев сочетается с СКФ. В свою очередь, дети с СКФ в 30% случаев имеют глухоту и деформации ушных раковин; в 2 – 64 % – агенезию одной или мальротацию нормально функционирующей почки; более чем в 50 % – врожденные деформации позвоночника; наиболее часто – высокие шейно-грудные сколиозы, что требует дополнительного рентгенографического исследования. Пороки развития сердца и сосудов (наиболее часто – дефект межжелудочковой перегородки, редко – дефекты межпредсердной перегородки, декстракардия и аортальный стеноз) сочетаются с синдромом Клиппеля – Фейля у 4,2 – 14% детей. Комбинация пороков сердца и ШОП чаще встречается у девочек. Характерно, что большинство родителей не информировано о вероятности наличия у детей тяжелых сопутствующих пороков и осложнений вертебральной аномалии, а подлежащие оперативной коррекции пороки с высоким риском нестабильности не расцениваются специалистами как курабельные или требующие специального наблюдения.

читайте также пост: Конкресценция позвонков и миелоишемия (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Системные и генетические заболевания. Дети с такими заболеваниями относятся к группе риска развития тяжелых, часто неотложных, состояний со стороны ШОП. Так, для синдрома Ларсена характерны гипоплазия и аплазия тел позвонков, которая ведет к быстрому развитию кифоза и миелопатии на фоне сдавления спинного мозга. При синдроме Дауна (трисомия 21-й хромосомы) скрининговое исследование на атланто-аксиальную и атлантоокципитальную нестабильность является обязательным: это связано с повышенной растяжимостью связок и дисплазией зубовидного отростка, частота которого составляет 12 – 17% у детей и до 29% у взрослых пациентов. У 20% больных патология проявляется шейно-затылочной болью, пара- и тетраплегией, клонусами стоп и сенсорными нарушениями. Хорошо известны внезапно возникшие неврологические осложнения и даже смерть на фоне типичной для данного синдрома зубовидной кости, являющейся первично нестабильным пороком развития. При наличии у пациентов болезни Оллье, дисхондроплазии, несовершенного остеогенеза следует помнить о сопутствующих стенозах и деформациях позвоночного канала со сдавлением спинного мозга. При всех указанных состояниях анестезиологи должны знать о вероятности появления или усугубления неврологической симптоматики, провоцируемой запрокидыванием головы при интубации во время оперативных вмешательств: к этому могут вести как стеноз позвоночного канала, так и механическая нестабильность этого отдела позвоночника.

Запомните! При синдроме Дауна скрининговое исследование на атланто-аксиальную и атланто-окципитальную нестабильность является обязательным: это связано с повышенной растяжимостью связок и дисплазией зубовидного отростка. У 20% больных патология проявляется шейно-затылочной болью, пара- и тетраплегией, клонусами стоп и сенсорными нарушениями. Хорошо известны внезапно возникшие неврологические осложнения и даже смерть на фоне типичной для данного синдрома зубовидной кости, являющейся первично нестабильным пороком развития.

Опухолевая и инфекционная деструкция шейных позвонков у детей. Метастатические деструкции шейных позвонков, характерные для взрослых, – большая редкость в педиатрической практике. В то же время другие деструктивные процессы у детей в этой зоне встречаются не так редко, как кажется. Чаще они выявляются при специфических (туберкулезных), реже – при неспецифических спондилитах; нередко – при первичных опухолях и деструктивно-литических поражениях костей при системных заболеваниях, в том числе злокачественных (лейкозы, лимфомы); возможны спонтанные дистрофические рассасывания шейных позвонков или их частей, обычно провоцируемые незначительной травмой. Неспецифичность клинических симптомов (боли, деформация и ограничение движений) и их умеренная выраженность приводят к тому, что при отсутствии настороженности в отношении указанных заболеваний, вместо раннего направления на консультацию в клинику, целенаправленно занимающуюся диагностикой и хирургическим лечением деструктивных костных процессов у детей, пациенты длительно и пассивно, иногда – месяцами, и даже в федеральных (!) учреждениях, подвергаются так называемому динамическому наблюдению, что сопровождается развитием осложнений, избежать которых исходно безусловно реально.

читайте также пост: Туберкулез позвоночника (туберкулезный спондилит) (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
читайте также пост: Опухолевые поражения позвонков (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
читайте также пост: Травматический спондилит (болезнь Кюммеля-Вернея) (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Синдром острой кривошеи и атлантоаксиальное блокирование. От 10 до 15% всех экстренно госпитализированных травматологических пациентов детского возраста обращаются к врачу из-за резко возникшей острой боли в шее, сопровождающейся патологической установкой головы и ограничением ее движений. Несмотря на достаточно известную симптоматику, этиология и патогенез этого состояния до конца не понятны. Большинство работ сводится к его трактовке как острого атланто-аксиального подвывиха (блокирования), что заведомо концентрирует внимание врачей на чисто механической патологии сегмента С1-C2 и включает стандартный механизм диагностических и лечебных мероприятий: рентгенологическое подтверждение смещения позвонков, наложение вытяжения (вправление) и иммобилизация (воротник). Современные КТ- и МРТ-исследования острой кривошеи у детей в большинстве случаев не подтверждают заинтересованности атланто-аксиального сегмента в страдании, что делает сомнительным представление о высокой распространенности подвывиха C1. При этом подавляющее большинство детей поправляется спонтанно, вне зависимости от лечения. Для атланто-аксиального блокирования характерна клиника острого исчезновения ротационных движений, а сам диагноз требует подтверждения с помощью КТ. Без лечения атланто-аксиальное блокирование быстро переходит в хроническое, не поддающееся консервативной терапии заболевание. Редкая встречаемость таких поражений всегда становится причиной поздней диагностики и длительного поиска лечебного учреждения для помощи.
читайте также пост: Острая кривошея у детей (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
по материалам статьи «Неотложная вертебрология: шейный отдел позвоночника у детей» А.В. Губин, Э.В. Ульрих, А.Ю. Мушкин, С.О. Рябых, А.В. Бурцев, А.Н. Анисимов, Ю.В. Дубоносов, П.В. Очирова; Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова, Курган; Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет; Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии; Областная детская клиническая больница им. Красного Креста, Курган; Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Д.Я. Ваныкина (журнал «Хирургия позвоночника» №3, 2013) [читать]

Источник

Нестабильность шейного отдела позвоночника у детей часто сопровождается симптомами, которые достаточно просто спутать с иными физическими или психическими патологиями. При этом не вылеченное вовремя заболевание может спровоцировать развитие еще более серьезных нарушений в работе опорно-двигательного аппарата. Именно поэтому крайне важно знать симптоматику такого заболевания и основные принципы лечения ребенка.

Что представляет собой патология

Нестабильность шейного отдела позвоночника у детей, или ШОП, представляет собой патологию, при которой отдельные позвонки смещаются со своего физиологически-правильного положения по отношению к общей суставной оси. В результате этого возникает неконтролируемая свобода движения шеей и ее перекашивание.

Ввиду того, что шея является основной опорой для головы, а также весьма подвижной частью тела, патологические процессы, возникающие здесь, серьезно ухудшают качество жизни ребенка.

Виды нестабильности ШОП

Нестабильность шейного отдела позвоночника у детей

Патология функциональной нестабильности шейного отдела позвоночника условно разделяется на 4 вида:

дегенеративная;
диспластическая;
посттравматическая;
постоперационная.

Дегенеративная недостаточность проявляется при наличии серьезных заболеваний позвоночника. Часто она развивается в результате остеохондроза. Болезнь диспластического типа образуется при различных аномалиях строения и развития шейных суставов и тканей у ребенка. Посттравматический тип болезни проявляется после травм шейного отдела позвоночника. Очень часто это травмы, которые получил ребенок непосредственно в процессе своего рождения.

Постоперационная патология может развиваться как следствие проведенных хирургических операций на шейном отделе позвоночника.

Симптомы патологии

При появлении функциональной нестабильности шейного отдела позвоночника возникает неполноценное кровоснабжение головного мозга. По причине этого, а также ввиду значительного смещения суставов, симптомы патологии практически всегда проявляются довольно ярко. К основным из них относятся:

частые головные боли различной интенсивности;
явный дискомфорт в области шеи;
снижение подвижности шеи;
слабый плечевой сустав и руки;
кривошея;
отставание в психомоторном и речевом развитии;
повышенная утомляемость;
отсутствие усидчивости;
проблемы с памятью;
слабая координация внимания.

В некоторых случаях, когда из-за смещения позвонков происходит передавливание спинного мозга, к основным признакам патологии может добавляться парез, а также непроизвольное вздрагивание отдельных мышц.

Причины развития заболевания

Чаще всего такая проблема как функциональная нестабильность ШОП возникает в результате различных родовых травм. При этом к основным факторам риска относятся такие явления:

стремительная родовая деятельность;
слабая родовая активность;
обвитие пуповиной.

Если ребенок рождается весьма быстро в процессе стремительных родов, довольно часто родовые пути не успевают полностью открыться и малыш испытывает серьезное давление на тело, особенно в области шеи. В результате повреждаются шейные позвонки, и данное явление часто сопровождается отеками и незначительными кровоизлияниями. В некоторых случаях может быть сломана ключица, либо повреждается плечевое сплетение.

Уровень нестабильности сегментов шейного отдела позвоночника у обследованных детей

При слабой родовой деятельности голова и шея малыша также подвергается сильному давлению. Это происходит по причине застревания в родовых путях, а также из-за длительного пребывания ребенка без околоплодных вод. Такое явление помимо повреждения шейных позвонков также провоцирует возникновение отечностей и внутренних кровоизлияний.

Обвитие пуповиной является серьезной предпосылкой к нестабильности ШОП. Передавливая шею во время родов, пуповина может легко сместить еще слабые позвонки. Сложность диагностирования в таком случае заключается в отсутствии явных симптомов повреждений до наступления возраста 3-5 лет.

Помимо этого, патология в раннем детском возрасте может возникнуть при таких обстоятельствах:

роды с неправильным предлежанием плода;
перекручивание головы ребенка при родах практически на 1800;
использование акушерских щипцов для извлечения ребенка во время родов;
вес при рождении более 3700 кг.

В более позднем возрасте у детей может появиться функциональный синдром нестабильности шейного отдела позвоночника при различных травмах в виде ударов и падений. Помимо этого, патология может проявиться при остеохондрозе шейного отдела и непомерных физических нагрузках.

Диагностика

Процесс выявления патологических отклонений в шейном отделе позвоночника, при подозрении на нестабильность ШОП, выполняется поэтапно:

Проводится тщательный клинический осмотр.
Выполняется обследование с помощью рентгена или аппарата Доплера.

Проведение исследований нестабильности шейного отдела можно выполнять и с помощью аппарата МРТ. Однако такие меры практикуются крайне редко, ввиду отсутствия необходимости в объемном рассмотрении шейного отдела для точного определения наличия патологии.

Клинический осмотр

Для определения патологии с самого раннего возраста, опытный врач-невропатолог проводит внимательный внешний осмотр лица ребенка. При выявлении синдрома Бернара-Горнера, при котором появляется некоторое сужение глазной щели и зрачка, а также происходит некоторое западание глазного яблока, можно косвенно подтвердить наличие травмы шейного отдела позвоночника. Такое явление возникает ввиду того, что нервные окончания, идущие к глазным мышцам, проходят через шейный отдел позвоночника.

Помимо этого, подтверждением диагноза при первичном клиническом осмотре ребенка является такое явление, как нейрогенная кривошея. Однако более явным такой симптом становится в возрасте старше 5 лет. В это же время уже могут использоваться и другие методы первичной диагностики:

явное напряжение предплечных мышц при их ощупывании. В таком случае ребенок неспособен отжаться от пола, а также подтянуться к перекладине;
асимметричное напряжение шейных мышц, особо заметное при ощупывании;
возникновение боли при надавливании на остистые отростки позвоночника и верхний отдел шеи;

Одним из самых явных симптомов нарушений ШОП, является ограниченность наклона головы в любую из сторон.

Использование аппаратной диагностики

Для подтверждения диагноза нестабильности шейного отдела позвоночника практически всегда выполняется рентгеновский снимок в боковой проекции. При этом выполняется несколько снимков, показывающих функциональные возможности шеи. Для этого ребенка снимают с опущенной головой, запрокинутой, а также достаточно часто делают снимки через рот. Это позволяет увидеть наличие подвывихов в основном позвонке.

Аппарат Доплера в процессе диагностики нестабильности шейного отдела позвоночника у ребенка выполняется в обязательном порядке. Данное исследование помогает выявить передавливание артерий, а также такие неблагоприятные явления как асимметричность кровоснабжения головного мозга и нарушения венозного оттока.

Лечение

Лечение такой патологии как нестабильность шейного отдела позвоночника у ребенка обязательно выполняется комплексно. Основная цель терапии в данном случае заключается не только в возвращении сдвинувшегося позвонка на физиологически правильное место, но и восстановление, а также усиление кровотока. Это важно для обеспечения головного мозга всеми необходимыми элементами для его полноценного питания и развития.

Терапия детской нестабильности ШОП может выполняться как консервативным способом, так и с помощью хирургического вмешательства. Консервативное лечение включает в себя:

прием допустимых по возрасту обезболивающих, в случае необходимости;
употребление сосудорасширяющих препаратов;
использование ноотропов, по необходимости;
прием седативных препаратов;
регулярное ношение специальных поддерживающих воротников;
лечебный массаж;
посещение физиотерапевтических процедур;
остеопатия;
занятия лечебной физкультурой.

Лечебный массаж при детской нестабильности ШОП позволяет мышцам шеи максимально расслабиться и, тем самым, обеспечивает устранение болевого фактора. Помимо этого происходит улучшение кровоснабжения. Однако данный метод ни в коем случае не должен применяться при посещении остеопата.

Опытный врач-остеопат проводит не только поверхностный массаж поврежденной зоны, но и вручную вправляет позвонки в их правильное положение. Процедура несколько неприятна, однако весьма эффективна. Однако после сеанса необходимо не только ношение воротника Шанса, но и максимальное ограничение физической активности. Ребенку нельзя кувыркаться, быстро бегать, выполнять упражнения по типу «березка», а также поднимать любые тяжести, качать пресс и подтягиваться. Также крайне важно соблюдать правильную осанку.

При обнаружении такой патологии, важно систематически укреплять шейные мышцы ребенка. Для этого полезно заниматься плаваньем, гимнастикой и хореографией. Занятия легкими физическими упражнениями необходимы будут ребенку на протяжении всей его жизни.

Хирургический способ решения проблемы выполняется только в том случае, когда лечение, проводимое более 1,5-2 месяцев, не дает положительного результата, а лекарственные препараты переносятся ребенком плохо. Дополнительными показаниями к выполнению хирургического вмешательства, является наличие подвывихов, а также спинального и корешкового синдромов. В таком случае, для стабилизации шейного отдела позвоночника при его хирургическом вправлении, со стороны деформации устанавливаются специальные поддерживающие пластины.

Поскольку проблема нестабильности шейного отдела позвоночника у детей является достаточно серьезной патологией, ее лечение должно проводиться исключительно под контролем опытного врача-невропатолога. Только так можно обеспечить выздоровление ребенка и значительное улучшение качества его жизни.

Источник