Введение алфлутопа в позвоночник

Локальная инъекционная терапия считается одним из важных компонентов лечения воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов, позвоночника и мягких тканей. В статье представлены основные группы лекарственных средств, применяемых для внутрисуставного введения у пациентов с данной патологией, включая глюкокортикостероиды, препараты гиалуроновой кислоты и комплексный биоактивный препарат Алфлутоп. Представлены результаты многочисленных исследований, свидетельствующие о том, что препарат Алфлутоп обладает хондропротективным, противовоспалительным, трофическим действием. Данный препарат характеризуется быстро развивающимся клиническим эффектом, продолжительным периодом последействия (четыре – шесть месяцев), высоким профилем безопасности. Может быть рекомендован для широкого применения в ревматологической, неврологической, терапевтической, травматологической и ортопедической практике.

Таблица 1. Характеристика ГКС, применяемых для локальной инъекционной терапии

Таблица 2. Препараты гиалуроновой кислоты, применяемые для внутрисуставных инъекций у больных остеоартритом

Рис. 1. Динамика интенсивности боли по WOMAC на фоне терапии Алфлутопом или плацебо

Рис. 2. Динамика Шкалы общего состояния здоровья на фоне терапии Алфлутопом или плацебо

Таблица 3. Динамика маркеров деградации хряща у пациентов с остеоартритом на фоне терапии Алфлутопом и плацебо, нг/ммоль

Рис. 3. МРТ коленного сустава пациента К. исходно (А) и через 12 месяцев терапии Алфлутопом (Б)

Cамая частая причина жалоб на боль и нарушение функций опорно-двигательного аппарата – воспаление и дегенеративные изменения структур суставов (гиалиновый хрящ, субхондральная кость). Однако патологический процесс затрагивает не только сустав, но и околосуставные ткани (энтезисы, сухожилия, суставные сумки).

Целями лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата являются снижение выраженности симптомов и замедление прогрессирования патологии, что может способствовать улучшению мобильности и качества жизни пациентов.

Один из важных компонентов лечения воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов, позвоночника и мягких тканей – локальная инъекционная терапия [1].

В настоящее время эффективность глюкокортикостероидов (ГКС) и препаратов из компонентов матрикса хрящевой ткани для внутрисуставного введения доказана в десятках рандомизированных контролируемых многоцентровых исследований. Поэтому они рекомендованы Европейской антиревматической лигой и Американской ассоциацией ревматологов.

Инъекционная терапия ГКС, применяемая в ревматологии уже более 50 лет, считается хорошей альтернативой терапии как пероральными, так и парентеральными нестероидными противовоспалительными препаратами, а также другим способам локального и системного медикаментозного воздействия на воспалительный процесс в суставах. В результате введения суспензии медленно растворимых кристаллов ГКС эффективно подавляется воспаление в синовиальной оболочке, суставной сумке, сухожильных влагалищах и энтезисах [2].

Показанием к локальному введению ГКС служат [2]:

воспалительные явления в нескольких суставах, суставных сумках, сухожильных влагалищах, энтезиты при исключении их инфекционного генеза;
артриты отдельных (наиболее болезненных/функционально значимых) суставов у пациентов с полиартритом в ожидании эффекта от системной терапии;
артриты одного-двух суставов у больных в целом с хорошо контролируемым полиартритом;
облегчение программ реабилитации (улучшение возможности больного выполнять упражнения лечебной гимнастики);
противопоказания к другим видам лечения (активная язва желудка, аллергия ко многим препаратам) или их неэффективность.

Противопоказания [1]:

наличие инфекции в суставе или окружающих тканях; геморрагический синдром;
тяжелое общее состояние;
нестабильность сустава;
асептический некроз в прилежащих эпифизах;
анатомическая недоступность сустава (резкое сужение щели сустава, его анкилоз);
механический ритм боли в суставе;
отсутствие воспалительного процесса;
отсутствие эффекта (или его кратковременность) от предшествующих двух инъекций.

Характеристика ГКС, применяемых для локальной инъекционной терапии, представлена в табл. 1.

Гиалуроновая кислота ответственна за вязко-эластические свойства синовиальной жидкости, которая выполняет функции лубриканта в суставе. Внутрисуставное введение гиалуроната способствует увеличению синтеза внеклеточных матриксных белков, включая хондроитинсульфат и кератансульфат, а также нормализации состава синовиальной жидкости, ингибированию продукции провоспалительных цитокинов и простагландинов, замедлению катаболических процессов в матриксе хряща. При использовании препаратов гиалуроновой кислоты уменьшается выраженность болевого синдрома и улучшается подвижность сустава, что положительно влияет на качество жизни пациентов [2].

Показаниями для введения гиалуронатов являются:

остеоартрит;
механический ритм боли;
отсутствие признаков синовита;
рентгенологические первая – третья стадии.

Основные препараты из группы гиалуроновой кислоты представлены в табл. 2.

В лечении остеоартрита более четверти века широко используется комплексный биоактивный препарат Алфлутоп (компания Biotehnos S.A., Румыния) [3]. В его состав входят сульфатированные глюкозаминогликаны, аналогичные матриксу гиалинового хряща: хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат, дерматансульфат, кератансульфат, низкомолекулярные полипептиды (≤ 50 кДа), свободные аминокислоты и микроэлементы (Na, K, Ca, Mg, Fe, Cu, Zn), имеющие большое значение для обменных процессов и метаболизма соединительной ткани в целом.

Алфлутоп воздействует на внешние рецепторы клеток, такие как СD44, ICAM1, TL-4. Доказано, что препарат способен препятствовать фрагментации внеклеточного матрикса, защищая рецепторы, вовлекаемые в воспалительную реакцию, и блокировать сигнальные пути, активируемые фрагментами матрикса. Как следствие, уменьшается транслокация ядерных провоспалительных факторов.

Именно через рецепторное воздействие Алфлутоп контролирует три компонента синовиального воспаления: клеточную инфильтрацию, высвобождение воспалительных медиаторов и ангиогенез.

Приведенные данные служат обоснованием не только парентерального способа введения Алфлутопа, но и целесообразности локальной доставки препарата в поврежденную область.

При внутрисуставном, периартикулярном или околосухожильном введении Алфлутоп также обладает антигиалуронидазной активностью, что позволяет нормализовать физико-химические свойства синовиальной жидкости в полости сустава, то есть препарат осуществляет функцию своеобразного синовиального протектора [4, 5].

На восьмой Европейской выставке инноваций и изобретений (май 2016 г.) исследователей наградили золотой медалью и дипломом за изучение влияния препарата Алфлутоп на хондроциты на гететическом, клеточном и молекулярном уровнях. В ходе исследования было показано, что под действием препарата Алфлутоп in vitro происходит стимуляция пролиферации и обновления хондроцитов, поддерживается взаимосвязь между клетками и внеклеточным матриксом вследствие модуляции внеклеточного трансформирующего ростового фактора бета в человеческих хондроцитах (CHON-001) – основы для внеклеточных сигналов синтеза структурных протеинов. Эти результаты вместе с результатами о вызванной Алфлутопом in vitro модуляции важных медиаторов воспаления (интерлейкинов 6 и 8, факторов роста эндотелия) служат подтверждением хондровосстановительного эффекта препарата при заболеваниях опорно-двигательного аппарата [6, 7].

Алфлутоп можно вводить внутримышечно, внутрисуставно, паравертебрально, периартикулярно, в болевые точки при фибромиалгии [8].

В зависимости от клинической ситуации схемы введения могут быть следующие:

в случае вовлечения множества суставов – глубоко внутримышечно по 1 мл ежедневно на протяжении 20 дней;
в случае вовлечения в процесс крупных суставов – внутрисуставно по 2 мл в каждый пораженный сустав один раз в три дня (шесть введений) с последующим внутримышечным введением по 1 мл ежедневно на протяжении 20 дней;
при поражении позвоночника – паравертебрально по 0,25 мл в четыре точки (суммарно 1 мл) на уровне двух смежных сегментов дважды в неделю (пять введений) с последующим внутримышечным введением по 1 мл ежедневно в течение 20 дней. Повторение курса лечения целесообразно проводить через три – шесть месяцев [8];
при полиостеоартрозе и остеохондрозе – глубоко внутримышечно по 1 мл в день (всего 20 инъекций);
возможно сочетание внутрисуставного и внутримышечного введения. Курс лечения целесообразно повторить через шесть месяцев.

В разных научно-медицинских центрах накоплен значительный положительный опыт применения препарата Алфлутоп при дегенеративных заболеваниях суставов и позвоночника [9-11].

С точки зрения доказательной медицины наиболее интересными являются результаты российского двухлетнего многоцентрового слепого рандомизированного плацебоконтролируемого исследования симптом- и структурно-модифицирующего действия Алфлутопа, проведенного Л.И. Алексеевой и соавт. (2014 г.) [12]. В исследование были включены 90 больных остеоартритом коленного сустава второй и третьей стадий по классификации Kellgren – Lawrence. Пациентов рандомизировали на две группы по 45 человек в каждой: первая получала внутримышечные инъекции Алфлутопа по 1 мл курсами по 20 дней с интервалом шесть месяцев в течение двух лет (всего четыре курса), вторая – инъекции плацебо (изотонический раствор натрия хлорида) по аналогичной схеме. В качестве сопутствующей терапии назначался ибупрофен в дозе 600-1200 мг/сут.

Период наблюдения – два года.

Различия в абсолютной величине снижения интенсивности боли по индексу выраженности остеоартрита университетов Западного Онтарио и МакМастера (Western Ontario McMaster Universities OA Index – WOMAC) между группами оказались достоверными (рис. 1).

Достоверное снижение скованности в группе Алфлутопа наблюдалось к третьему визиту, в группе плацебо значимого снижения не зафиксировано (p

Достоверное улучшение качества жизни отмечено к шестому визиту только в группе Алфлутопа (р = 0,0045). Если в группе Алфлутопа на терапию ответили 73% пациентов, то в группе плацебо – только 40% (р = 0,001).

Терапия Алфлутопом позволила сократить суточную дозу нестероидных противовоспалительных препаратов в 79% случаев и отменить их в 21% случаев. В группе плацебо снижение суточной потребности в нестероидных противовоспалительных препаратах наблюдалось только у 23% больных.

Достоверное замедление сужения суставной щели отмечено у пациентов, получавших Алфлутоп, в отличие от пациентов, получавших плацебо (критерий Вилкоксона, р = 0,0003). При этом у 72% больных второй группы наблюдалось увеличение размеров остеофитов, что значительно больше, чем в первой группе – 27% больных (медиальные и латеральные остеофиты бедренной кости, критерий Вилкоксона, р = 0,0078; медиальные и латеральные остеофиты большеберцовой кости, критерий Вилкоксона, р = 0,0001 и р = 0,0039 соответственно).

Через три месяца лечения Алфлутопом наметилась тенденция к уменьшению уровня маркера деградации хряща С-концевых перекрестных телопептидов коллагена II типа (СТХ-II). Данная тенденция сохранялась до конца исследования, что свидетельствовало об уменьшении деградации суставного хряща. В группе плацебо уровень CТХ-II не изменился (табл. 3).

Исходя из полученных результатов авторы исследования сделали вывод о структурно-модифицирующем эффекте Алфлутопа при остеоартрите коленных суставов.

Препарат замедляет рентгенологическое прогрессирование заболевания (сужение суставной щели и рост остеофитов) и уменьшает деградацию матрикса суставного хряща [13].

Оценка хондропротективного действия Алфлутопа у больных остеоартритом коленного сустава проведена Н.И. Коршуновым и соавт. (2003 г.) [14]. В частности, изучалось действие Алфлутопа на структуры коленного сустава. Период наблюдения составил 12 месяцев.

Пациентам основной группы препарат Алфлутоп вводился сначала внутрь сустава (два раза в неделю, всего шесть инъекций), затем внутримышечно (ежедневно в течение трех недель). Пациенты контрольной группы получали нестероидные противовоспалительные препараты. В течение года было проведено два курса лечения.

Исследование коленных суставов осуществлялось с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Измерение высоты суставного хряща проводилось в трех точках: в области передней (первая точка) и задней (вторая точка) поверхности головки бедренной кости, а также в точке наибольшего соприкосновения бедренной и большеберцовой костей (третья точка) коленного сустава. При этом в первой и второй точках определялась высота суставного хряща бедренной кости, а в третьей – суммарная толщина хряща бедренной и большеберцовой костей. При визуальной оценке МРТ независимым экспертом в основной группе улучшение наблюдалось у 10 (40%) больных, ухудшение – у 3 (12%), отсутствие изменений – у 12 (48%) больных. В контрольной группе улучшение было зарегистрировано у 4 (17%) больных, ухудшение – у 7 (29%), отсутствие изменений – у 13 (54%) больных.

МРТ коленного сустава у пациента с остеоартритом до лечения Алфлутопом и после представлена на рис. 3.

Согласно результатам трехлетнего проспективного наблюдения, проведенного В.Н. Дроздовым и Е.В. Коломиец (2005 г.), включение Алфлутопа в комплексную терапию больных гонартрозом второй и третьей стадии позволяет значительно сократить или полностью отказаться от приема нестероидных противовоспалительных препаратов, что снижает или исключает риск их повреждающего воздействия на желудочно-кишечный тракт [15].

Данные, полученные И.Г. Салиховым [16] и Н.А. Хитровым [17], подтверждают эффективность параартикулярного введения Алфлутопа у больных гонартрозом с признаками поражения сухожильно-связочного аппарата, а также с энтезопатиями надостной и/или подлопаточной мышц. Курсовое введение препарата в болевые точки, соответствующие энтезисам пораженных мышц (2 мл Алфлутопа с 15 мл 0,25%-ного раствора новокаина два раза в неделю, всего пять инъекций), приводило к уменьшению болей в плечевом суставе по Визуальной аналоговой шкале, увеличению объема движений, снижению дозы принимаемых нестероидных противовоспалительных препаратов на 30-70%.

Алфлутоп также продемонстрировал эффективность у неврологических больных. В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании О.С. Левина и соавт. препарат назначался при хронической вертеброгенной люмбоишиалгии. Наиболее эффективной терапия Алфлутопом оказалась у пациентов молодого и среднего возраста с относительно короткой продолжительностью заболевания и текущего обострения, при поражении фасеточных суставов [8].

В исследовании сравнивалась эффективность внутримышечного введения Алфлутопа (20 инъекций по 1 мл) у 32 больных и паравертебрального (по 0,25 мл в четыре точки (суммарно 1 мл) на уровне двух смежных сегментов два раза в неделю, всего пять инъекций) у 22 больных. Состояние пациентов оценивалось через один, три и шесть месяцев.

Исходно у всех участников исследования диагностировали некорешковую/корешковую вертеброгенную люмбоишиалгию, умеренный или выраженный болевой синдром, хроническое или рецидивирующее течение с длительностью обострения не менее месяца.

Уже через месяц терапии Алфлутопом отмечено достоверно отличающееся от плацебо уменьшение и вертеброгенного синдрома, и боли. При этом более выраженный эффект лечения отмечен в группе больных, которым препарат вводили паравертебрально. Через три месяца от начала применения Алфлутопа степень нарастания терапевтического эффекта также была выше у тех, кому препарат вводился паравертебрально.

Авторы исследования рекомендовали при обострении вертебральной люмбоишиалгии начинать курс лечения с паравертебральных инъекций, затем переходить на внутримышечные (20 инъекций). Это позволяет достоверно улучшить функциональное состояние больных и купировать болевой синдром на длительный срок.

При синдроме хронической боли в нижней части спины ее нивелирование после первого курса Алфлутопа отметили 7,1% больных, после второго – 35,7%. Таких результатов не зафиксировано у пациентов контрольной группы. В основной группе установлено также достоверное ступенчатое (p = 0,001) снижение показателей пробы Томайера: через три месяца после завершения лечения Алфлутопом они уменьшились в 3,6 раза. За период лечения у пациентов этой группы отмечено увеличение объема статической и динамической нагрузки на позвоночник (по индексу хронической нетрудоспособности Ваделя) в 2-2,5 раза. По его окончании 42,9% пациентов основной группы и только 5,6% пациентов контрольной группы прекратили прием нестероидных противовоспалительных препаратов [15].

Приведенные результаты научных исследований свидетельствуют о том, что препарат Алфлутоп обладает хондропротективным, противовоспалительным, трофическим действием, доказанным быстро развивающимся клиническим эффектом, продолжительным периодом последействия (четыре – шесть месяцев), высоким профилем безопасности и может быть рекомендован для широкого применения в ревматологической, неврологической, терапевтической, травматологической и ортопедической практике.

Сказанное выше позволяет сделать следующий вывод: на сегодняшний день внутрисуставная инъекционная терапия заболеваний опорно-двигательного аппарата является эффективным методом лечения. Результативность и переносимость пациентами данного вида лечения зависят от знания анатомо-топографических особенностей, оценки состояния пораженного сустава и точного выполнения техники внутрисуставных инъекций.

Источник

А.Б.Данилов, Т.Р.Жаркова, Л.Т.Ахметджанова

Кафедра нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова

Боль в нижней части спины является пятой по распространенности причиной для обращения к врачу. В большинстве случаев она возникает на фоне дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, которые обнаруживаются у 90-95% взрослого населения. Главной проблемой в лечении является хроническая боль, которая не всегда коррелирует с патологией структур позвоночника, выявляемой при нейровизуализации [1-3]. Увы, на сегодняшний день нет одного универсального эффективного метода или препарата, который однозначно доказал бы свою эффективность в терапии хронической боли в спине. Это определяет поиск новых возможностей для лечения. Одним из таких направлений является применение хондропротекторов. Интерес к этой группе препаратов как к потенциальным анальгетикам обусловлен их противовоспалительными свойствами и безопасностью применения. Хорошо изучена эффективность этих средств в лечении патологии суставов [4], тогда как в лечении хронической боли в спине они используются значительно реже [5]. В специальных работах показано, что такие компоненты хондропротекторных препаратов, как глюкозамин и хондроитин, в больших дозах обладают определенными противовоспалительными эффектами и уменьшают боль [4, 6]. Традиционно существующие на рынке препараты этого ряда являются таблетированными формами и применяются длительно в комплексной терапии заболеваний суставов. В этих случаях лечебный эффект, как правило, ожидается в течение нескольких месяцев. Более привлекательными с точки зрения терапии боли выглядят инъекционные препараты, содержащие хондропротективные компоненты.

В последние годы опубликовано несколько исследований об эффективности инъекционного препарата Алфлутоп при остеоартрозе и болях в спине [7-13]. Алфлутоп – оригинальный инъекционный препарат, представляющий собой экстракт из морских рыб, который содержит гликозаминогликаны, в том числе гиалуроновую кислоту, хондроитина сульфат, дерматан сульфат, кератан сульфат. Препарат обладает хондропротекторным и противовоспалительным эффектом, регулирует обмен веществ в хрящевой ткани. Его хондропротекторное действие связано с угнетением активности гиалуронидазы и других ферментов, которые принимают участие в разрушении межклеточного матрикса и нормализации биосинтеза гиалуроновой кислоты и коллагена II типа. Алфлутоп тормозит биосинтез медиаторов воспаления, снижает проницаемость капилляров. Протеогликаны, входящие в его состав, оказывают трофическое действие и обладают замещающим эффектом, достоверно увеличивая показатели магнитно-резонансной томографии (МРТ), гидрофильности, высоты хряща и однородности костной ткани.

Весьма интригующим является анальгезирующее действие препарата, которое, по данным многих авторов, проявляется довольно быстро. В открытом многоцентровом исследовании по оценке эффективности и безопасности препарат Алфлутоп у пациентов с вертеброгенной цервикобрахиалгией продемонстрирована его способность снижать выраженность болевого синдрома, увеличивать подвижность в шейном отделе позвоночника и плечевом суставе [9]. В целом, положительный результат отмечен у 82% больных, при этом обезболивающий эффект проявился уже в течение первых 2 нед после начала лечения. В специальном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании по применению препарата Алфлутоп при хронической люмбоишиалгии также была продемонстрирована его высокая эффективность [10]. В этих и других работах по применению препарата Алфлутоп отчетливо продемонстрировано, что наступление обезболивающего эффекта начинается на 2-й неделе терапии [7, 8, 12, 13]. Маловероятно, что уменьшение боли в эти сроки связано с восстановлением хрящевой ткани или другими структурными изменениями в тканях позвоночника или сустава. Таким образом, остается недостаточно ясным вопрос о механизмах обезболивающего эффекта препарата Алфлутоп, который появляется достаточно быстро, сохраняется на протяжении всего курса лечения и после его окончания.

Исследование эффективности

Цель настоящего исследования – уточнение механизмов обезболивающего эффекта препарата Алфлутоп в лечении пациентов с хроническими болями в нижней части спины.

Материал

В исследовании приняли участие 30 пациентов (7 мужчин и 23 женщины, средний возраст 40,6±10,8 года).

Критерии включения:

1) возраст пациентов от 25 до 70 лет;

2) хронический болевой синдром в нижней части спины длительностью не менее 3 мес, не обусловленный специфическими причинами (онкология, инфекция и др.) на фоне подтвержденных дегенеративно-дистрофических изменений в позвоночнике по данным рентгенографии, компьютерной томографии (КТ) и МРТ;

3) интенсивность боли не менее 4 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).

У 13,3% больных была диагностирована протрузия межпозвонкового диска без компрессии корешка, у 23,3% – фасеточная атропатия, у 16,6% – патология подвздошно-крестцового сочленения, у 10% – радикулопатия вследствие грыжи диска. Болевой синдром на уровне шеи и плечевого пояса имели 12 пациентов, на уровне поясницы – 18 пациентов. В контрольную группу вошли 15 практически здоровых человек (8 мужчин и 7 женщин), средний возраст которых составил 44,37±10,3 года.

Лечение

Всем пациентам проводилась монотерапия препаратом Алфлутоп по 1 мл внутримышечно ежедневно в течение 20 дней. До проведения терапии пациенты получали нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП (83,3%), миорелаксанты (60%), физиотерапевтическое лечение (53,3%). За 3 дня до начала исследования в соответствии с протоколом предшествующая фармакотерапия боли прекращалась. Во время лечения не использовались физиотерапия, массаж и мануальная терапия.

Методы исследования

Оценка интенсивности болевого синдрома определялась по ВАШ на каждой неделе лечения и через 1 мес после его завершения. Оценка наличия нейропатического компонента болевого синдрома осуществлялась с помощью опросника DN4 до и после лечения [14]. Для определения уровня депрессии использовался опросник Бека. Для оценки уровня реактивной и личностной тревожности использовался тест Спилбергера в модификации Ханина. Использовавшийся в исследовании опросник “Качество жизни” (SF 36) оценивал степень адаптационных нарушений пациентов [15]. С целью оценки степени нарушения деятельности использовалась Шкала нарушения деятельности Роланда-Морриса [16].

С целью оценки функционального состояния ноцицептивных и антиноцицептивных систем до и после лечения использовалась методика ноцицептивного флексорного рефлекса (НФР) [17, 18]. НФР относится к группе защитных рефлексов и интересен тем, что позволяет объективно и количественно оценить порог боли у человека. Доказано, что у здорового человека имеется тесная связь между порогом субъективного болевого ощущения и порогом возникновения этого рефлекса. Этот рефлекс также позволяет оценить состояние ноцицептивных и антиноцицептивных систем у человека, изучить роль и влияние различных нейромедиаторов и лекарственных препаратов, вовлеченных в контроль боли.

Описание методики НФР

Испытуемый должен сидеть в удобном кресле, ноги максимально расслаблены, колени согнуты под углом 130o, а стопа в голеностопном суставе должна находиться под углом 90o. Для уменьшения эмоционального напряжения необходимо проинформировать испытуемого об условиях эксперимента. Стимулирующие электроды располагают позади лодыжки или несколько ниже по ходу малоберцового нерва, на расстоянии 2 см друг от друга, катод – проксимальнее, анод – дистальнее. Регистрирующие электроды располагают на брюшке m. biceps femoris capitis brevis (катод) и на сухожилии этой мышцы (анод). Заземляющий электрод располагают на середине между стимулирующими и регистрирующими электродами. В качестве стимула используют тренд (пачки) стимулов общей длительностью 20 мс, с частотой 300 Гц и длительностью каждого стимула 1 мс. Во избежание габитуации пачки стимулов рекомендуется подавать в нерегулярном порядке. Исследование начинают с подачи стимулов малой интенсивности, постепенно ее увеличивая, и наблюдают за появлением мышечных ответов. При появлении ответа фиксируют его порог (порог рефлекса – Пр), т.е. величину электрического тока, при которой он появился. Фиксируют также порог субъективной боли (порог боли – Пб), т.е. величину электрического стимула, при которой пациент впервые указывает на появление локализованной острой боли в области расположения стимулирующих электродов. У здоровых лиц пороги боли и рефлекса обычно совпадают или первый несколько ниже второго. Для точного определения соотношения между болью и порогом рефлекса вычисляют коэффициент – порог боли/порог рефлекса (Пб/Пр), который у здоровых людей равен примерно 0,9-1,0.

После лечения проводилась общая оценка результатов терапии пациентом и врачом по 10-балльной системе: 0 – нет эффекта, 10 – очень высокая эффективность. Статистическая обработка осуществлялась с помощью стандартного программного пакета istica 6.

Результаты исследования

Длительность заболевания в среднем по группе составила от 3 мес до 2 лет (8,6±5,5 мес), интенсивность боли – 5,7±1,3. В жалобах пациентов были представлены следующие типы боли: стреляющая (10%), давящая (33,3%), ноющая (50%), тянущая боль (6,7%).

Динамика интенсивности боли по ВАШ на фоне лечения препаратом Алфлутоп по неделям указана на рис. 1. Достоверное уменьшение болевого синдрома по ВАШ отмечено уже на 2-й неделе лечения. На протяжении дальнейшего лечения отмечено уменьшение интенсивности болевого синдрома в среднем до 3,2 балла. Через 1 мес после завершения лечения интенсивность боли достоверно не отличалась от параметров ВАШ сразу после завершения курса инъекций.

Выявлено высоко достоверное уменьшение степени нарушения деятельности на фоне лечения по шкале нарушения деятельности Роланда-Морриса (до лечения 4,9±2,8, после лечения 3,3±1,4; р<0,009). Достоверных уменьшений выраженности тревоги и депрессии на фоне лечения выявлено не было (табл. 1).

По данным анкеты SF36, на фоне лечения отмечалось достоверное улучшение качества жизни пациентов (до лечения 82,2±8,9, после лечения 86,7±4,9; р<0,02). При анализе данных опросника DN4 средний балл среди обследованных пациентов составил 1,93±1,87. Наличие нейропатического компонента было выявлено у 20% пациентов. Достоверного уменьшения количества баллов, по данным опросника DN4, на фоне лечения выявлено не было, однако отмечалась тенденция к его уменьшению (до лечения 1,93±1,87, после лечения 1,6±1,5; р=0,4).

По данным исследования НФР, пороги боли и ноцицептивного рефлекса в обследованной группе были достоверно ниже, чем у здоровых. Коэффициент Пб/Пр достоверно не отличался от здоровых. После лечения отмечалось достоверное повышение порогов боли и рефлекса до уровня нормативных значений. Результаты НФР до и после лечения указаны на рис. 2 и в табл. 2.

По оценке врача эффективность лечения в среднем по группе составила 7,8±1,6 балла, оценка эффективности лечения самим пациентом достигла 7,9±1,7 балла.

Переносимость препарата у пациентов была удовлетворительной. Побочных явлений в ходе проведенного исследования выявлено не было.

Обсуждение

Одним из важных периферических факторов патогенеза, предопределяющих тенденцию к хронизации боли в спине, является разрушение хрящевой ткани, вовлекающее как межпозвонковые диски, так и межпозвонковые суставы. Оно вызывает стойкие биомеханические нарушения, способствующие постоянному возобновлению болевого синдрома, и провоцирует дальнейшее прогрессирование патологического процесса в структурах позвоночника, замыкая порочный круг при остеохондрозе позвоночника. В связи с этим применение хондропротекторов в комплексном лечении остеохондроза позвоночника выглядит логичным. Однако в настоящее время мало работ, которые бы подтверждали эффективность хондропротекторных препаратов при остеохондрозе позвоночника [5]. В недавних российских исследованиях эффективности одного из комплексных хондропротекторов препарата Алфлутоп показано, что у больных с хроническими алгическими вертеброгенными синдромами препарат способствует стойкому уменьшению боли, увеличению подвижности позвоночника и расширению функциональных возможностей пациентов [9, 10]. Лечебный эффект препарата Алфлутоп проявлялся уже в течение первых 2 нед лечения и нарастал на протяжении всего курса проводимой терапии.

Результаты нашего исследования с применением методики НФР показали, что у пациентов с хронической болью достоверно снижены пороги боли и ноцицептивного рефлекса при нормальном коэффициенте Пб/Пр. Это свидетельствует об усилении периферической ноцицептивной афферентации и недостаточности антиноцицептивного контроля у этих больных. После окончания лечения было получено достоверное повышение как порогов боли, так и рефлекса до уровня нормативных значений. Эти результаты указывают на нормализацию функционального состояния систем контроля боли прежде всего за счет редукции ноцицептивной афферентации. Такой обезболивающий эффект, полученный за довольно короткий период лечения (3 нед), позволяет обсуждать роль неспецифического воспаления (периферической сенситизации) как одного из известных значимых механизмов поддержания хронической боли [1-3]. Вероятно, Алфлутоп оказывает обезболивающее действие в довольно короткие сроки за счет компонентов, обладающих противовоспалительными свойствами. Во многих работах подчеркивается, что хондропротективные препараты, содержащие глюкозамин сульфат, хондроитин и др., обладают противовоспалительными свойствами и могут уменьшать боль независимо от структурно-модифицирующего эффекта [4, 5, 8, 11, 12]. Однако применение пероральных форм хондропротекторных препаратов не всегда оказывает обезболивающий эффект [6]. Возможно, за счет инъекционной формы и содержания комплекса компонентов, обладающих хондропротективными и противовоспалительными свойствами, Алфлутоп значительно быстрее, чем пероральные хондропротекторы, снижает интенсивность боли. Немаловажны хорошая переносимость препарата и его безопасность, что является его существенным преимуществом по сравнению с НПВП.

Одним из результатов проведенного исследования было достоверное уменьшение степени нарушения функциональных способностей пациента на фоне лечения, оцениваемых по шкале Роланда-Морриса. С нашей точки зрения этот результат чрезвычайно важен, так как быстрейшее возвращение пациента к повседневной двигательной активности является главным фактором профилактики рецидивов и препятствует хронификации боли [1-3]. Известно, что при хронической боли в спине длительный постельный режим (“лежание”), отказ от каких-либо физических нагрузок ассоциированы с плохим прогнозом в плане восстановления и уменьшения интенсивности боли. Нередко пациенты чаще всего из-за боли и страха ее усиления выбирают такую тактику (пассивная копинг-стратегия), что в дальнейшем формирует их “болевое поведение”, приводящее к плохому восстановлению и дезадаптации [3]. В нашей работе мы показали, что постепенное снижение интенсивности боли, начиная со 2-й недели лечения препаратом Алфлутоп, позволило пациентам исследуемой группы быстрее восстановить свои двигательные функциональные способности. В целом проведенное лечение привело к достоверному улучшению показателя качества жизни по опроснику SF36.

Заключение

Курс лечения препаратом Алфлутоп на протяжении

3 нед (по 1 внутримышечной инъекции ежедневно) привел к достоверному снижению интенсивности болевого синдрома в исследуемой группе пациентов с хронической болью в спине. Уменьшение боли отмечалось со 2-й недели инъекций, достигало максимума к завершению курса. Обезболивающий эффект сохранялся в течение 1 мес после окончания лечения. В результате терапии отмечено достоверное улучшение двигательных функций пациентов, что является важным фактором профилактики рецидивов и хронификации боли. Данные исследования НФР указывают на роль периферической ноцицептивной афферентации (периферической сенситизации) в механизмах поддержания хронической боли. Можно предположить, что обезболивающий эффект препарата связан с редукцией периферических ноцицептивных механизмов за счет противовоспалительных свойств этого препарата. Мы не можем также исключить и возможные анальгетические свойства других компонентов препарата Алфлутоп.

Таким образом, результаты нашего исследования позволяют рассматривать Алфлутоп как эффективный и безопасный препарат для лечения хронической боли в спине как в качестве монотерапии, так и в комплексном лечении.

Литература

1. Вознесенская Т.Г. Боли в спине и конечностях. Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. А.М.Вейна. М.: Медпресс, 1999; с. 217-83.

2. Данилов А.Б. Болевые синдромы. В кн.: Неврология. Национальное руководство. 2009; с. 423-41.

3. Подчуфарова Е.В. Хронические боли в спине: патогенез, диагностика, лечение. РМЖ. 2003; 11 (25): 32-7.

4. Бадокин В.В. Значение воспаления в развитии и течении остеоартроза. Cons. Med. 2009; 11 (9): 91-5.

5. Гориславец В.А. Структурно-модифицирующая терапия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. Cons. Med. 2010; 12 (9): 62-7.

6. Walsh AJ, O’neill CW, Lotz JC. Glucosamine HCl alters production of inflammatory tors by rat intervertebral disc cells in vitro. Spine J 2007; 7 (5): 601-8.

7. Гроппа Л.Г., Мынзату И. Карасава М. и др. Эффективность алфлутопа у больных деформирующим артрозом. Клин. ревматол. 1995; 3: 20-2.

8. Коршунов Н.И., Марасаев