Вич и операции на позвоночнике
– Когда вы впервые столкнулись в своей медицинской практике с ВИЧ-позитивным пациентом? Вы помните, как это было?
– Еще в первый год работы, нужно было согласовать отсутствие противопоказаний к интерфероновой терапии. Пришел пациент – парень лет 30 – с ВИЧ и гепатитом С. Мы мило побеседовали, я поинтересовался ключевыми параметрами, жалобами и так далее. Мне было скорее интересно и любопытно. И вот он уходит, медсестра делает рывок в процедурную, прибегает с бутылкой спирта, ватками и начинает протирать его стул. Медсестры тогда были старой школы – пока шел прием, она с каменным лицом сидела, но как только человек вышел за дверь, пулей сорвалась «навести порядок». Я ей говорю: «Лидия Андреевна, ну что вы, зачем переводить хороший продукт? Вы гораздо сильнее рискуете в автобусе по дороге домой подхватить туберкулез или грипп».
– Сегодня что-то изменилось, или такое опасливое отношение к людям с ВИЧ все еще существует, в том числе – и среди медиков?
– В нашей стране около миллиона ВИЧ-инфицированных, этим уже никого не удивишь. Ситуация меняется там, где люди с ВИЧ обращаются за консультациями или помощью все чаще и чаще, к ним просто привыкают, что-то узнают по этому поводу.
Мне кажется, эффект новизны пропал – ВИЧ+ человек перестал быть загадкой, кем-то потусторонним. Но до сих пор в системе здравоохранения хватает «медвежьих углов», где люди с ВИЧ не раскрывают свой статус или просто появляются на приеме крайне редко, и вот там может твориться любая дичь. В силу того, что я занимаюсь проектом HIV.plus, и ко мне стекается информация со всей страны, понимаю – все стабильно, XIX век.
– То есть стигма в отношении этих пациентов до сих пор сохраняется?
– В России нет стигмы ни в отношении ВИЧ-инфицированных, ни в отношении психически больных людей, как нет и харассмента. Слово «стигма» – для Лос-Анджелеса, Нью-Йорка, это эволюционно другое явление, до которого нам так далеко, как до Бомбея пешком. Стигма – это предубеждение, а у нас действие: обнаружив свой положительный ВИЧ-статус, ты «огребешь» по полной программе, познаешь на себе правовой нигилизм. Этот статус фактически лишает всех прав, очень редкий работодатель не уволит человека с ВИЧ. Может быть, не уволит его сразу, будет неделю придумывать повод, и уволит при первой же возможности.
Человека с ВИЧ «задинамят» в любой больнице. Конечно, можно попасть к адекватному врачу и вообще не почувствовать своего «статуса», а можно получить отвод с острым аппендицитом из хирургии и поступить через несколько суток уже с перитонитом, такие случаи тоже бывают. Другая цена на хирургические операции для ВИЧ-положительных пациентов в частном сегменте – это норма.
– В цену закладываются риски?
– Мне тоже всегда было интересно, что там закладывается. Вторые перчатки? Весь инструмент потом аннигилируют на заднем дворе или взрывают вместе с операционной? Не знаю, в принципе, такая операция ничем не будет отличаться – ни до начала, ни после, ни вовремя проведения. А если она у кого-то отличается, это их «косяк», потому что они рискуют – нельзя в одном случае соломку подстелить, а в другом – нет. На любого пациента следует смотреть как на источник гемоконтактных инфекций, в первую очередь – гепатита В и ВИЧ, конечно.
– А если оценивать ситуацию в целом?
– За последние восемь лет прослеживается несколько трендов. Государство «почесалось» и кое-что, крайне туго и криво, но делает: вырос охват лечением, немного лучше стало с доступом к не столь устаревшей терапии. Самая современная терапия практически вся от нас отрезана. Люди быстро схватывают, что предлагаемая им терапия в России неактуальна. И пациентов, которые хотят лучшего, стало много. Это связано с генерализацией эпидемии, она уже давно вышла за группы риска, еще 10 лет назад половой путь, как способ инфицирования, превысил «общий шприц».
И сейчас типичные ВИЧ-инфицированные, число которых в России ежегодно увеличивается на 100 тысяч человек, – это люди, не имеющие отношения ни к инъекционным наркотикам, ни к проституции, это обычные обыватели. И им зачастую приходится заниматься self-менеджментом своего заболевания, лечить себя по американским или европейским алгоритмам, последние, кстати, переведены на русский язык. Но проблемы начинаются в тяжелых случаях, там, где действительно нужно оперировать широким спектром знаний.
И основная проблема у наших пациентов – сняться с учета СПИД-центра, потому что они уже все поняли, и им это все не надо. Многие даже не пытаются встать на учет, потому что это влечет за собой проблемы, особенно в небольших городах. Никто не верит в то, что диагноз не будет предан огласке. Не ставить в известность о диагнозе самых близких родственников – это тоже у нас обычная ситуация.
Проблема конфиденциальности стоит так остро, потому что люди, может быть, даже не видели таких примеров, но точно знают, что ничего хорошего ждать от своих соседей, родственников, коллег не стоит. Так и говорят: если все узнают, это будет катастрофа. И, скорее всего, для многих это действительно будет очень тяжелая ситуация.
Международный День борьбы со СПИДом – 1 декабря – не только повод вспомнить о жертвах коварной болезни, но и традиционное приглашение к серьезному обсуждению проблем людей, живущих с ВИЧ. Не менее важная урочная тема – противодействие дискриминации ВИЧ-положительных пациентов, в частности, со стороны медицинского сообщества. Неготовность отечественной системы здравоохранения к полноценной работе с пациентской аудиторией, численность которой, только по данным официальной статистики, превысила 1 млн человек, если не замалчивается, то часто отходит на второй план.
Источник
Есть мнение в современной вертебрологии, что хирургическая операция – самый простой и радикальный способ устранения межпозвоночной грыжи. Простой – да. Но лучший ли?
1. Что такое межпозвоночная грыжа и зачем ее удалять?
Грыжа – это выпячивание межпозвоночного диска, когда его содержимое выдавливается наружу. Диски служат эластичными, амортизирующими прокладками между позвонками. Благодаря им позвоночник человека имеет такие качества как гибкость, подвижность, устойчивость к нагрузкам.
Каждый диск состоит из ядра и жесткого фиброзного кольца, образуемого волокнами соединительной ткани. Его внутреннее содержимое – желеобразный коллаген с большим содержанием воды. Именно вода обеспечивает устойчивость к нагрузкам. Соединительная ткань служит губкой, которая удерживает воду.
При дистрофических процессах в позвоночнике содержание воды в ядре уменьшается. В результате снижется сопротивляемость нагрузкам, и диск начинает расплющиваться. При этом его толщина уменьшается, а площадь увеличивается. Выход за пределы позвоночника, как правило, происходит локально, в каком-то одном месте, чаще всего в заднем направлении – к спинному мозгу. Такое выпячивание называется протрузией.
По мере увеличения выпячивания (протрузии) фиброзное кольцо все больше натягивается, и в какой-то момент не выдерживает внутреннего давления и рвется.
Внутреннее содержимое выходит наружу и сдавливает нервный корешок или спинной мозг. Это и есть грыжа. Она опасна тем, что сдавление спинного мозга может привести к параличу ног. Поэтому врачи назначают хирургическое лечение, чтобы избежать худшего сценария.
2. В чем состоит хирургическое лечение грыжи?
Операция по удалению грыжи состоит в том, что врач отстригает и удаляет выпавшую часть диска. Та его часть, которая осталась в пределах позвоночного столба, сохраняется. Операция называется частичной дискэктомией. Лишь в редких случаях диск удаляется полностью – это называется радикальной дискэктомией.
3. Чем опасно удаление диска?
Опасность хирургического лечения межпозвоночной грыжи состоит из осложнений операции и последствий для позвоночника, связанных с несовершенством метода.
– Первое – это опасность самой операции. Отрезая часть диска, врач может задеть скальпелем корешок нерва, который находится в непосредственной близости. Если его надрезать, часть волокон перестанет проводить сигналы. Это будет означать частичное онемение или обездвиживание ноги. Самое неприятное, что восстановить функции поврежденного нерва будет уже невозможно.
Частое двигательное осложнение дискэктомии – парез ступни. Из-за повреждения нервного корешка нарушается поступление сигналов к мышцам ступни, ее сгибание и разгибание. Вследствие этого человек не может нормально поднимать ступню при хождении, возникает «шлепающая» походка.
Если нерв будет поврежден серьезно или (самое страшное!) полностью перерезан, это может привести к тяжелому нарушению иннервации мочеполовой системы, параличу ноги. Частота осложнений после операций дискэктомии составляет до 10%.
– Второе – это несовершенство метода. Удаляя выдавленную чассть ядра (грыжу), врач не устраняет причину, по которой она была выдавлена. Почему возникли такие нагрузки, и почему в результате внутреннего давления диск деформировался, появилось выпячивание? Почему под давлением изнутри произошел разрыв жесткого фиброзного кольца, и часть ядра диска выдавилась наружу?
На эти вопросы операция не отвечает. Причину этих явлений она не устраняет. Она всего лишь убирает последствия.
А причины продолжают действовать, теперь уже на соседние диски. Один диск был частично разрушен и удален, теперь пришла очередь соседних. Если операция была сделана в сегменте L4-L5, после нее наступит очередь сегментов L3-L4, L2-L-3, L1-L2. То же и в шейном отделе.
Поэтому после удаления межпозвоночной грыжи так часто происходят ее рецидивы в соседних отделах. Они требуют новых операций, а нагрузка на позвоночник каждый раз сохраняется. Это значит, что никакая операция не может считаться окончательной и последней. Частота рецидивов грыжи после ее удаления составляет от 15% до 40% случаев (по разным группам).
4. Как удаляется грыжа в восточной медицине?
В клинике «Тибет» межпозвоночная грыжа устраняется без операции. Лечение состоит в активизации процессов обновления тканей и местного метаболизма.
Благодаря этому соединительная ткань, из которой состоит выдавленная часть ядра диска, постепенно рассасывается. Она как бы усыхает, съеживается, что можно видеть на снимках МРТ.
Размеры пролапса постепенно уменьшаются, его опасность сходит на нет, а функции диска медленно, но верно восстанавливаются.
Благодаря этому не происходит перенос нагрузки на соседние диски, не возникает рецидивов грыжи.
Кроме того, безоперационный метод лечения межпозвоночной грыжи – лучшая гарантия от осложнений хирургической операции.
Статья подготовлена при участии врача-рефлексотерапевта клиники “Тибет” Санжижаповой Августины Дондоповы.
Источник
6 июля 2016 г.
Просмотров: 9506
Когда сдавать кровь после контакта?
Под контактом понимается не бытовое взаимодействие с ВИЧ-инфицированным, святым духом вирус не передаётся. Сегодня немало дискордантных пар, где один партнёр инфицирован, а второй здоров, если женщина не инфицирована, удаётся завести здоровое потомство. Но и инфицированная мама может родить здорового ребёнка, если получает полноценную профилактическую терапию. Официально не зарегистрировано ни единого случая бытовой передачи заболевания в российской семье, тем более, невозможно заразиться, если работать рядом с инфицированным. Вирус передаётся с кровью не в 100% случаев. При подозрении на инфицирование не стоит, сломя голову, бежать делать анализы, антитела появятся только через две недели, а могут выработаться и много позже.
Законом предусмотрено анонимное обследование на ВИЧ, надо только выразить желание, чтобы пробирочка с кровью была помечена «аноним». Если «всё по-честному», то в поликлинике спросят паспорт сдающего кровь и регистрацию. Анонимность при первичном анализе – дань популизму, ну какой смысл сдавать анализ анонимно, когда планируется дальнейшее лечение, если обнаружат инфекцию. На учёт в государственных учреждениях анонимов не ставят, и бесплатными лекарствами «инкогнито» не обеспечивают. Придётся рассекречивать имярек, и входить в дверь под табличкой «Центр лечения и профилактики…»
Когда надо говорить правду?
Во всех медицинских учреждениях, куда бы ни пришёл ВИЧ-носитель, ему необходимо заявить о своём статусе, потому что в Уголовном Кодексе есть статья, предусматривающая наказание за сокрытие информации в случае заражения третьего лица. Лечение зубов, обследование с внедрением внутрь органов – любая инвазивная манипуляция может привести к контакту с кровью и инфицированию медицинского работника. В амбулаторной карте врач пометит статус, внесёт его в электронную историю болезни, чтобы все были предупреждены о соблюдении определённых мер, предотвращающих распространение вируса иммунодефицита дальше.
И это абсолютно верно, потому что достаточно случаев заражения ни в чём неповинных пациентов кровью доноров, не осведомлённых о собственном ВИЧ-статусе. Закон не предписывает выносить информацию о ВИЧ-позитивном статусе пациента на титульный лист медицинской карты, но и не запрещает «тайных» меток, расставляемых персоналом лечебного учреждения, сигнализирующих о повышенной бдительности. Люди бывают недобрыми из-за необразованности, шарахаются от ВИЧ-инфицированных, впрочем, не только от них, а от раковых больных или страдающих кожными болезнями.
Не понимают граждане, что ничего постыдного в ВИЧ-статусе нет, любой может нечаянно получить вирус даже при абсолютно праведной жизни, как 5 лет назад заразились три женщины, лечившиеся от бесплодия. По инновационной методике в частной клинике им ввели лимфоциты медсестры, не подозревавшей о носительстве ВИЧ. Это было преступной халатностью, но именно такие небрежения и приводят к человеческим трагедиям.
Что ищут в крови?
В анализе крови ищут не сам вирус, вирус – невидимка, ищут выработанные организмом человека антитела к вирусу. Порядок проведения анализа определён приказом Министерства здравоохранения, он неизменен: от простого скринингового – поискового анализа следуют к более сложному исследованию крови, неоднократно проверяя правильность результата.
Обычно антитела к вирусу начинают вырабатываться со второй недели после заражения, к концу месяца уровень их значительно повышается и уже не падает, если не лечиться. У девяти из десяти инфицированных титр – количество антител повышается в течение первых 3 месяцев после внедрения ВИЧ, только одному человеку для начала продукции антител потребуется 3-6 месяцев. И только у одного из двух сотен антитела появляются много позже.
Поэтому при чётком подозрении на инфицирование, когда в первом анализе через две недели от предполагаемого времени контакта с кровью инфицированного, ничего лишнего не нашли, повторно анализ делают через 3 и 6 недель. Не стоит сразу радоваться «чистоте» крови, это может быть иллюзией, но убиваться и хоронить себя тоже преждевременно, надо спокойно ждать результата, и надеяться на лучшее.
Какие делают анализы на ВИЧ?
Стандартное исследование крови – иммуноферментный анализ (ИФА) не 100% специфичен, но если он выявляет антитела к ВИЧ, то следом проводятся два аналогичных теста реактивами других производителей. Анализ делается с той же сывороткой, получаемой при центрифугировании крови пациента. Всё это выполняется в обычной лаборатории, не специализирующейся на инфекционных заболеваниях. Если хотя бы один тест ИФА выявляет антитела к ВИЧ, то сыворотка направляется в лабораторию СПИД центра для второго этапа анализов – иммуноблотинг.
ИФА чувствительный тест, иначе его не использовали бы в скрининге – поиске вируса при массовых обследованиях. Но кровь человека весьма нежная субстанция, в плазме могут плавать элементы, которые способны дать ошибочный положительный результат и в отсутствии вируса. Все вопросы должен снять следующий этап исследований, если иммуноблот отрицательный – можно выдохнуть и жить дальше, радуясь себе и жизни.
При получении в иммуноблоте «ни того ни сего», пациента пригласят на повторное обследование через 2-3 недели для выяснения окончательного статуса. При положительном результате иммуноблота, заполненный бланк анализа обязаны запечатать в конверт, и выдаст его врач-инфекционист с информацией о том, что далее следует делать. На этом жизнь не заканчивается, просто надо будет жить по-другому, но это тоже жизнь.
Куда идти, если обнаружен ВИЧ?
При обнаружении ВИЧ-инфекции необходимо встать на учёт в специализированном учреждении – Центре по профилактике и лечению СПИД. При постановке на учёт анонимность исключена, предоставляется весь пакет документов. Первичное обследование обширно и серьёзно, ищутся возможные сопутствующие инфекции и просто скрытые хронические заболевания, делаются всевозможные анализы крови, мочи и кала, проводятся консультации специалистов, УЗИ брюшной полости и рентгенография лёгких. Всё обследование – в рамках программы государственных гарантий, бесплатно, но очень долго и некомфортно.
Диспансерное наблюдение призвано контролировать процесс течения инфекционного процесса – регулярное обследование и обеспечивать бесплатное лечение при необходимости. Всё исключительно на добровольных началах, только при согласии пациента, письменно им выраженном. Начало лечения определяется вирусной нагрузкой, которую определяют по количеству специальных клеток крови – CD4-лимфоцитов, в которых живёт и размножается вирус. Чем меньше численность CD4-лимфоцитов, тем больше вируса в организме человека.
График наблюдения определяется нормативными документами Министерства здравоохранения, лечащий врач ВИЧ-инфицированного должен ознакомить пациента с программой наблюдения и даже приглашать его на приём, что далеко не всегда делается. ВИЧ-инфицированный обычный человек, которому тоже иногда требуется забыть о «болячке», ему трудно совмещать работу с посещением Центра, тем более, умудряться проходить обследование и сдавать анализы так, чтобы никто не узнал о проблеме.
Есть проблемы?
Неинфицированным очень сложно понять все жизненные перипетии и опасения людей, которым в одночасье грозит стать изгоями из-за наличия в их организме невидимого болезнетворного агента. Маленькие и большие проблемы всегда с ВИЧ-носителем, как бы ни старался он казаться независимым. Никто не гарантирует, что перед кабинетом врача Центра не будет очереди, тем более, не обещает, что на территории лечебного учреждения не встретятся знакомые, совершено случайно «просто прогуливались», которые сочтут своим долгом поставить в известность «заинтересованную сторону» о встрече в подозрительном месте.
Никто не обещает, что «чёрная» метка на амбулаторной карте поликлиники, поставленная из благих побуждений, не станет известна соседке по дому. Начальство может устать терпеть непонятные и регулярные отлучки подчинённого по каким-то делам, ведь сказать ему о необходимости обследования в Центре нельзя. Работу во время кризиса не выбирают, она выбирает. Да и на бумаге про то, как должно быть в государственном медицинском учреждении написано одно, в реальной жизни посещение Центра – совсем другое.
В 2015 году в федеральном СПИД-центре было поставлено на диспансерный учёт 100 тысяч новых пациентов. Все они ранее наблюдались в региональных учреждениях, но нерегулярное обеспечение лекарственными препаратами заставило их поехать в столицу, где тоже обеспечивают лекарствами только шестерых из десяти больных, но не двух-трёх, как в регионах. Московский Центр с большим нежеланием ставит на учёт временно зарегистрированных, но и там очереди на обследование выросли на порядок.
Чем можно помочь ВИЧ-инфицированным? Только тем, что создать пациенту условия, когда при посещении клиники у него не будет повода для волнений и лишних проблем, когда он почувствует себя «как все», но при этом получит всё, что ему необходимо.
Когда надо сдавать анализ на ВИЧ-инфекцию?
Обычно антитела к вирусу начинают вырабатываться через неделю после заражения, через месяц уровень их повышается и без лечения не снижается. Поэтому ИФА делают через две недели после контакта с больным ВИЧ. У девяти из десяти инфицированных уровень антител повышается в первые 3 месяца после проникновения вируса. При чётком подозрении на инфицирование и отсутствии антител в первом ИФА, необходимо повторить через 3 и 6 недель. Только одному человеку для начала продукции антител потребуется 3-6 месяцев. И только у одного из двухсот заразившихся антитела появляются по прошествии полугода. Высокопрофессиональные врачи-инфекционисты и современное диагностическое оборудование клиники «Медицина 24/7» позволяют выявить все предрасполагающие факторы для развития заболевания и составить индивидуальную поведенческую программу при наличии инфицированного родственника.
Лечение ВИЧ современными методами
ВИЧ-инфекция пока неизлечима. Пациенту регулярно делают ПЦР и считают число иммунных клеток: CD4 Т-лимфоцитов, или Т-хелперов, или Т-супрессоров, или CD8 Т-лимфоцитов. Т-хелперов должно быть больше 1400, если их меньше 500 клеток – это иммуносупрессия. На фоне неё у пяти пациентов из сотни в ближайшие два года может развиться СПИД. Когда число вирусов превышает определённый уровень или число Т-лимфоцитов снижается, назначается лечение. Эффект лечения ВИЧ оценивают по ПЦР и уровню Т-лимфоцитов. Лучший результат – отсутствие вируса в крови, но это не означает излечения. Когда численность вирусов трёхкратно снизилась и Т-хелперы выросли, тоже хорошо. Постепенно вирус вырабатывает устойчивость к лекарствам, их меняют на другие, но постепенно иммунодефицит усугубляется, болезнь может продолжаться почти 30 лет. При ВИЧ-инфекции необходимо регулярное наблюдение для своевременного лечения. Вирус очень долго не проявляет себя какими-либо симптомами, лечение же вызывает множество побочных реакций, существенно ухудшая качество жизни. Отказ от терапии ВИЧ укорачивает жизнь, приближая СПИД. При любых подозрениях на вирусную инфекцию жизненно необходимо обратиться к врачу. Получите помощь инфекциониста, позвонив по телефону +7 (495) 230-00-01. Анонимность гарантирована.
Источник