Ушиб позвоночника на рентгене
Ушиб позвоночника – травма позвоночника, при которой страдают мягкие ткани, окружающие позвоночный столб. Большинство ушибов легкие, неврологическая симптоматика не выявляется. При тяжелых ушибах позвоночника может наблюдаться сотрясение или ушиб спинного мозга, сопровождающиеся преходящими неврологическими нарушениями. Повреждения могут возникать у лиц любого возраста и пола, однако чаще страдают дети, молодые люди, ведущие активный образ жизни, и мужчины трудоспособного возраста. Лечение не осложненных ушибов позвоночника проводят специалисты в области травматологии и ортопедии. При осложненных ушибах (с неврологической симптоматикой) требуется помощь невролога или нейрохирурга.
Ушибы позвоночника могут возникать при падении на спину: на улице во время гололеда, при подскальзывании на твердой гладкой поверхности (например, в ванной комнате или в административном помещении с мраморными полами) при занятиях конькобежным, горнолыжным и другими видами спорта, воздействии взрывной волны, завале в шахте, завале при обрушении жилого здания во время землетрясения и т. д.
Причиной ушиба шейного отдела нередко становится так называемая хлыстовая травма – резкое движение головой вперед или назад при экстренном торможении автомобиля во время ДТП. Реже при автодорожных происшествиях возникают травмы грудного и поясничного отдела позвоночника. Кроме того, ушибы позвоночника часто образуются во время отдыха на воде. Пострадавший либо ныряет в воду вниз головой и ударяется о дно или о воду, повреждая шейный отдел, либо падает на воду плашмя и травмирует грудной и поясничный отделы.
Ушиб позвоночника без повреждения спинного мозга
Задержка дыхания в момент травмы отсутствует. Пациента с ушибом позвоночника беспокоят боли в спине, усиливающиеся при активных движениях, стоянии и ходьбе. При осмотре выявляется локальный отек, краснота или синюшность. Иногда образуются гематомы. Пальпаторно определяется напряжение мышц и локальная болезненность в области ушиба. Давление на остистые отростки безболезненно или сопровождается незначительной болезненностью, обусловленной повреждением поверхностных мягких тканей.
Для исключения перелома позвоночника назначают рентгенографию. В сомнительных случаях дополнительно используют КТ позвоночника или МРТ. При подозрении на незначительные неврологические нарушения пациента направляют на осмотр к невропатологу или нейрохирургу. Лечение проводится врачом-травматологом в травмпункте. Пациенту рекомендуют постельный режим. Для разгрузки позвоночника спать лучше на жесткой поверхности (можно подложить под матрас деревянный щит) с валиком под областью поясницы.
К зоне поражения в первые дни советуют прикладывать холод за исключением тех случаев, когда ушиб располагается в проекции почки. В последующем назначают УВЧ, рекомендуют прикладывать к области ушиба сухое тепло, использовать рассасывающие и согревающие мази. Исход обычно благоприятный, все симптомы ушиба исчезают в течение нескольких недель. В отдельных случаях возможно развитие посттравматического остеохондроза.
Ушиб позвоночника с повреждением спинного мозга
Такие ушибы чаще возникают при высокоэнергетических травмах (падении с высоты, ДТП, завалах, прыжке в воду вниз головой и т. д.). В момент повреждения появляется резкая боль. Характер неврологических нарушений зависит от локализации ушиба. При ушибах шейного отдела может выявляться птоз, сужение зрачков и патологическая сухость лица. В ряде случаев (при вовлечении в процесс ствола мозга) наблюдаются нарушения сердечной деятельности, нарушения глотания и икота.
Возможны дыхательные расстройства: затруднения дыхания либо форсированное дыхание с использованием мышц шеи, груди и спины. При тяжелых ушибах спинного мозга развивается остановка дыхания и смерть. В зависимости от тяжести травмы спинного мозга может наблюдаться тетраплегия, тетрапарез или легкая слабость в конечностях в сочетании с нарушениями чувствительности. При поражении верхних шейных позвонков возникает спастический паралич всех четырех конечностей, при поражении нижних – спастический паралич нижних конечностей и вялый – верхних. Рефлексы снижены или отсутствуют.
Ушибы грудного отдела позвоночника с сотрясением или ушибом спинного мозга проявляются нарушениями чувствительности по проводниковому типу в сочетании с параличом, парезом или слабостью нижних конечностей. Снижаются или исчезают брюшные рефлексы. Возможны кардиалгии. Возникают нарушения функции тазовых органов различной степени выраженности. Ушибы поясничного отдела позвоночника сопровождаются вялым параличом отдельных участков нижних конечностей и нарушениями чувствительности (верхняя граница двигательных нарушений и нарушений чувствительности зависит от уровня поражения спинного мозга). Могут наблюдаться дисфункции тазовых органов. Характерно раннее развитие пролежней. Часто возникают циститы.
На догоспитальной стадии ушиб позвоночника невозможно дифференцировать от более тяжелых повреждений, в том числе – от нестабильных переломов позвоночника. Поэтому при оказании первой помощи нужно исходить из того, что любое движение может привести к ухудшению состояния пострадавшего и усугублению неврологической симптоматики. Больного ни в коем случае нельзя ставить на ноги, просить сесть, грубо передвигать, сгибать туловище и т. д.
Если при транспортировке есть возможность уложить пострадавшего на твердую поверхность (например, на деревянный щит или снятую с петель дверь), его следует аккуратно туда переместить и положить на спину, стараясь как можно меньше тревожить позвоночник. Если из подручных средств транспортировки доступны только носилки, больного укладывают на живот, постаравшись предварительно выровнять поверхность носилок одеялами или свернутой одеждой. При этом нужно следить, чтобы спина пострадавшего оставалась разогнутой.
Пациента перекладывают на носилки или щит втроем, одновременно удерживая его за голову, грудь, поясницу, область таза и область коленных суставов, а затем привязывают к средству транспортировки, используя широкие ремни или ленты. Перед перемещением пострадавшему вводят обезболивающие препараты. При повреждении шейного отдела обездвиживают шею, используя специальный воротник или плотную ткань, свернутую в несколько слоев.
После проведения этих мероприятий пациента срочно доставляют в травматологическое, нервное или нейрохирургическое отделение для дальнейшего обследования и лечения. План обследования включает в себя рентгенографию позвоночника, подробный неврологический осмотр, спинномозговую пункцию, МРТ позвоночника, миелографию и другие исследования. Лечение проводят в условиях стационара.
Пациента укладывают на кровать со щитом. Для улучшения кровоснабжения и стимуляции нейронов назначают метилпреднизолон. Применяют обезболивающие препараты, диазепам, фенитоин и витамин Е. Используют физиотерапевтические процедуры и ЛФК. Осуществляют мероприятия по профилактике пролежней и инфекционных поражений мочеполовой системы. По окончании острого периода проводят реабилитационные мероприятия, при необходимости больных направляют в специализированные центры и санатории.
При сотрясениях спинного мозга исходом становится полное выздоровление. В случае ушиба прогноз менее благоприятный – при незначительных повреждениях нарушения движений и чувствительности исчезают в течение 4-5 недель, но реабилитационный период может занимать до полугода и более. В отдаленном периоде после тяжелых ушибов остаточные явления (параличи, парезы, выпадения чувствительности) могут сохраняться в течение всей жизни.
Источник
Повреждения позвоночника и спинного мозга
Лучевое исследование позвоночника у пострадавших производят по назначению хирурга или невропатолога (нейрохирурга). При острой травме подготовки больного к исследованию не требуется, но необходимо соблюдать основной принцип транспортировки: горизонтальное положение и выпрямленное тело пострадавшего. Исследование, как правило, проводят в том положении, в котором он доставлен в рентгеновский кабинет.
С давних пор основным методом выявления травмы позвоночника считали рентгенографию в двух проекциях. Именно с нее целесообразно начинать исследование. Обычные снимки позволяют оценить деформацию позвоночника, обнаружить переломы, подвывихи и вывихи тел и отростков позвонков, уточнить уровень повреждения.
В последние годы особое значение приобрели КT и МРТ. При спинальной травме КТ обладает рядом несомненных преимуществ. Прежде всего ее легко выполнить в горизонтальном положении пострадавшего без всяких манипуляций с ним. Однако главное заключается в том, что КТ обеспечивает изучение стенок позвоночного канала, интра- и параспинальных тканей, а тяжесть и прогноз повреждений данной области в первую очередь определяются состоянием спинного мозга, его оболочек и нервных корешков. МРТ дает возможность получить изображение спинного мозга на всем протяжении в разных проекциях.
Первая задача при анализе рентгенограмм – установление формы позвоночного столба. В случае повреждения позвонков и окружающих его связок и мышц возникает травматическая деформация позвоночника, сглаживаются или устраняются нормальные физиологические изгибы, а линия, проведенная по контуру задней поверхности тел позвонков и в норме образующая плоскую ровную дугу, выпрямляется или изгибается на уровне повреждения. Важным способом выявления травматических повреждений связочного аппарата позвоночника является функциональная рентгенография – получение рентгенограмм в фазы максимального сгибания и разгибания. При этом исследовании обнаруживают важный симптом нестабильности – смещение позвонков более чем на 1-2 мм (что наблюдается в норме).
Вторая задача – выявление нарушения целости тел позвонков, их дуг или отростков. В зависимости от механизма травмы возникают различные переломы, но подавляющее большинство их относится к так называемым компрессионным переломам. При них определяется клиновидная деформация тела позвонка, особенно на боковом снимке; верхушка клина обращена кпереди; сплющивается главным образом верхняя часть тела позвонка; изменение топографоанатомических условий выражается в угловом кифозе и подвывихе в межпозвоночных суставах; вокруг поврежденного позвонка на снимках может быть заметна полуовальная тень с дугообразными наружными контурами – изображение паравертебральной гематомы. Следует с особым вниманием проверить очертания позвоночного канала на уровне сломанного позвонка: не произошло ли сужения этого канала. Кроме того, нужно тщательно исследовать контуры дуг и отростков позвонков, чтобы не пропустить их перелом, а также вывих в межпозвоночных суставах, а при огнестрельных ранениях – локализацию инородных тел.
Хотя обычные снимки – надежный инструмент диагностики, все же более полно раскрывает картину повреждения КТ. На томограммах яснее выделяются переломы тел, дуг и отростков и, что важнее всего, состояние стенок позвоночного канала. Отчетливо вырисовываются травматические грыжи межпозвоночных дисков, гематомы в эпидуральном и субарахноидальном пространствах, смещения спинного мозга. Для более точного выявления повреждения спинного мозга КТ проводят в сочетании с введением контрастного вещества в субарахноидальное пространство, т.е. с миелографией. При МРТ повреждение спинного мозга и интрамедуллярное кровоизлияние распознают и без миелографии. МРТ обеспечивает выявление травматической грыжи диска и эпидуральной гематомы, т.е. повреждений, для устранения которых необходимо оперативное вмешательство. В реабилитационном периоде на месте внутримозгового кровоизлияния обычно возникает посттравматическая киста, и ее тоже обнаруживают при МРТ.
Источник
Спондилография – обязательный метод исследования в диагностике повреждений позвоночника. Рентгенография в трех проекциях выявляет изменения оси позвоночника, смещение и вывихи позвонков, патологию краниовертебрального перехода и С2 позвонка, костную деформацию и изменение тени паравертебральных мягких тканей (рис. 11).
Рис. 11. Рентгенография шейного отдела позвоночника:
а – в боковой проекции стрелками отмечен левосторонний вывих С5 позвонка со смещением его кпереди и косвенными признаками разрыва диска С5-6; б – в прямой проекции – видно смещение С5 позвонка вправо с сужением дискового пространства слева – признак левостороннего вывиха С5 позвонка; в – в боковой проекции стрелкой указан перелом дужки С2 позвонка, переходящий на суставные отростки; г, д – в боковой и прямой проекциях: компрессионный перелом С5 позвонка, подвывих С4 позвонка кпереди и увеличение межостистого промежутка С4-5 (стрелки); е, ж – в боковой и прямой проекциях – перелом С2 позвонка со смещением отломка кзади (стрелки)
Измерение расстояния между корнями дужек позвонков на прямых рентгенограммах позволяет определить целостность средних и задних структур позвонка. Увеличение расстояния между корнями дужек свидетельствует о продольном переломе тела позвонка и одной из дужек, что говорит о нестабильном переломе позвонка (рис. 12). Увеличение расстояния между остистыми отростками возникает при разрыве межостистой связки.
Рис. 12. Рентгенограммы поясничного отдела позвоночника
в а – прямой и б – боковой проекциях. Определяется нестабильный компрессионный перелом тела L2 позвонка (указан сплошной стрелкой) и увеличение расстояния между корнями его дужек. Пунктирной стрелкой указан стабильный компрессионный перелом тела L1 позвонка
На рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции иногда определяется смещение тела позвонка кпереди на 2-6 мм, без или с незначительной кифотической деформацией. Ограничиваться заключением об антеолистезе или подвывихе позвонка нельзя – надо искать причину смещения. Для уточнения диагноза необходимы полубоковые снимки или рентгенограммы с поворотом рентгеновской трубки на 3/4. Тогда можно обнаружить переломы дужек сместившегося или вышележащего позвонка. Другой причиной антеолистеза может быть односторонний вывих позвонка, для которого характерно наличие двойного контура задних отделов тел позвонков, лежащих выше зоны повреждения (рис. 13, 14).
Рис. 13. Смещения шейных позвонков:
а – рентгенограмма шейного отдела позвоночника в 3/4, на которой виден перелом дужки С5 позвонка (указан стрелкой) с его подвывихом в суставном отростке и смещением тела С5 позвонка кпереди на 3 мм; б- боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника, на которой определяется односторонний вывих С6 позвонка (вывихнутый суставной отросток указан стрелкой) и смещение этого позвонка кпереди на 6 мм. Вывихнутый позвонок и все вышележащие имеют двойной контур задних отделов тел
Рис. 14. Больной К. с неосложненным нестабильным переломом С2 позвонка 3 типа.
На боковой рентгенограмме: а – на аксиальных КТ-снимках С2 позвонка этого же больного видна линия перелома (указана стрелкой), идущая в косом направлении и с диастазом костных отломков 4 мм; б – определяется смещение С2 позвонка кпереди на 2 мм (указано стрелкой)
Этот феномен свидетельствует о ротационном смещении вывихнутого позвонка и при выполнении дополнительных рентгенограмм в косой (3/4) проекции с двух сторон можно увидеть вывих одного из суставных отростков этого позвонка.
При оценке рентгенограмм необходимо измерять степень снижения высоты тела позвонка (на 1/2, 2/3 и т.д.) и величину деформации позвоночного столба в градусах.
Недостатки спондилографии
Рентгенография в ряде случаев не в состоянии ответить на все возникающие у нейрохирурга вопросы. Она может не выявить имеющийся перелом позвонка или его дужки и, как правило, не дает полного представления об объеме повреждения и характеристики перелома, не позволяет выбрать оптимальную тактику лечения.
При некоторых травмах, особенно шейного отдела позвоночника, линия перелома позвонка с большим диастазом костных отломков на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях, а также и на рентгенограммах в косых (1/2 и 3/4) проекциях может быть не видна. В этих случаях ставят диагноз ушиба (или растяжения) шейного отдела позвоночника, а лечение ограничивают ношением мягкого головодержателя или мягкого воротника Шанца в течение 2-3 недель. При проведении КТ-исследования выявляют перелом позвонка с большим диастазом костных отломков (рис. 14). Следовательно, тактика лечения больного будет иной.
Спондилография не всегда, даже по косвенным признакам, выявляет компрессию спинного мозга костными фрагментами тел или дужек позвонков фрагментами дисков и связок (рис. 15). Это приводит к ошибкам, как в определении показаний к операции, ее объему, так и срокам ее выполнения. Поэтому во всех случаях травмы позвоночника (при имеющихся клинических данных повреждения спинного мозга или его корешков, при выраженном болевом синдроме), даже при отсутствии признаков повреждения позвонков на спондилограммах, показано проведение КТ или МРТ.
При травме верхне- и среднегрудного отделов позвоночника из-за наложения ребер, теней внутренних органов, лопатки определить характер повреждения по обычным рентгенограммам трудно. КТ выявляет полный объем костной травмы, при этом не требуются сложные укладки больного (рис. 16, 17). Время обследования – несколько минут.
Рис. 15. Больной М. с травмой шейного отдела позвоночника на фоне деформирующего спонди-лоартроза.
На рентгенограммах шейного отдела позвоночника в боковой (а) (видны С1- С5 позвонки, так как нижние экранируются плечевым поясом) и прямой (б) проекциях костно-травма-тических повреждений нет. Определяются унковретебральные разрастания – остеофиты, уплотнения замыкательных пластинок тел позвонков, снижение высоты дисков и нарушение оси позвоночного столба во фронтальной проекции. При МРТ шейного отдела позвоночника (в) видна компрессия спинного мозга травматической грыжей диска СЗ-4 с формированием очага пониженной плотности в спинном мозге (стрелка). Имеются протрузии дисков С4-5, С6-7 и утолщение задней продольной связки на этих уровнях. Видна деформация и утолщение желтых связок. Комплекс этих изменений формирует стеноз позвоночного канала
Рис. 16. Больной В. с осложненным компрессионно-оскольчатым переломом T4 позвонка.
На прямой (а) и боковой (б) рентгенограммах верхнего грудного отдела позвоночника определяется снижение высоты тела T4 позвонка (стрелки). При КТ этого отдела позвоночника (в) выявляется нестабильный компрессионно-оскольчатый перелом тела Тп4 позвонка и смещение тела ТЗ позвонка кпереди на 1,2 см с внедрением костных отломков в просвет позвоночного канала
Рис. 17. Больная Е. с неосложненным нестабильным компрессионным переломом L1 позвонка.
На боковой и прямой (а) рентгенограммах поясничного отдела позвоночника и на 3D-KT реконструкции позвоночного столба (б) создается впечатление о стабильном компрессионном переломе тела L1 позвонка. По КТ данным в сагиттальной (в) и аксиальной (г) проекциях виден нестабильный характер перелома этого позвонка с разрушением передней и средней колонн
Рентгенографию шейного отдела позвоночника можно не выполнять пациентам в ясном сознании, без интоксикации, без жалоб на боль в шее, без напряжения околопозвоночных мышц и тем, у которых исключена сочетанная травма.
Таким образом, по нашим данным, прижизненная диагностика повреждений позвоночника по результатам рентгенографии в специализированном стационаре возможна только у 50% больных, а полный объем травмы позвоночника выявляют лишь у 13% пациентов. Это обусловлено низким качеством рентгенограмм, отсутствием одной из проекций у реанимационных больных, непопаданием в снимок нижних позвонков, неквалифицированным описанием рентгенограмм и плохой визуализацией сломанных дужек и суставных отростков.
Крылов В.В., Гринь А.Л. Травматическая болезнь спинного мозга. Этиология и патогенез, клиническая картина повреждения спинного мозга. Хирургическое лечение повреждений позвоночника и спинного мозга // Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга / Под общ. ред. Г.Е. Ивановой, В.В. Крылова, М.Б. Цыкунова, Б.А. Поляева. – М.: ОАО «Московские учебники и Картолитография», 2010. – 640 с. С. 31-38.
Источник