У ребенка вылез позвоночник

Спондилолистез у детей – это состояние, при котором вышележащий позвонок смещается по отношению к нижележащему. Обнаруживается в поясничном, крайне редко – в шейном отделе. Предрасполагающими факторами являются аномалии развития и чрезмерные нагрузки. Патология проявляется болями, изменением соотношений и расположения костных структур туловища. В тяжелых случаях наблюдаются неврологические расстройства. Диагностика осуществляется на основании жалоб, результатов физикального обследования, данных рентгенографии и КТ. При начальных стадиях спондилолистеза показаны фиксация, ЛФК, физиотерапия. При выраженных нарушениях требуется оперативная коррекция.

Общие сведения

Спондилолистез у детей (греч. spondylos – позвонок, listhesis – соскальзывание) ранее считался мало распространенной патологией. Современные исследования свидетельствуют о том, что диспластическая форма заболевания нередко встречается в популяции, особенно у пациентов, занимающихся некоторыми видами спорта. Мальчики и девочки страдают одинаково часто. Чаще всего болезнь диагностируется у детей и подростков в возрасте от 10 до 18 лет (около 80% от общего количества случаев). Почти у 90% пациентов наблюдается легкая степень спондилолистеза, грубые нарушения выявляются у 1% обследованных.

Спондилолистез у детей

Причины

Заболевание имеет полиэтиологический характер. Многие исследователи отводят ведущую роль спондилолизу – усталостному перелому дуги позвонка, который возникает на фоне перегрузок и дисплазий поясничного отдела. При этом отмечается, что спондилолиз у детей приводит к возникновению спондилолистеза не всегда, а лишь в 50-70% случаев. Причиной перегрузки и повторяющихся травм являются занятия борьбой, тяжелой атлетикой, гимнастикой, некоторыми другими видами спорта. Предрасполагающими факторами со стороны позвоночника считаются:

недоразвитие дуг, поперечных и суставных отростков;
закрытая форма расщепления позвоночного столба (spina bifida);
аплазия задней стенки крестцового канала;
высокое стояние тела L5;
изменение формы позвонков;
люмбализация и сакрализация;
нестабильность поясничного отдела;
дегенерация межпозвоночного диска.

Индивидуальными особенностями взаиморасположения костных структур, способствующими возникновению спондилолистеза, считаются вертикализация крестца (изменение угла наклона кости до 90-95° при норме 120-130°), ретроверсия таза и смещение тазобедренных суставов кпереди. Прямые доказательства существования врожденного спондилолистеза отсутствуют. Патология часто выявляется у близких родственников, что обусловлено наследованием телосложения и мелких аномалий развития позвоночника.

Патогенез

Обычно страдает нижнепоясничный отдел позвоночника (L3-L5). Под влиянием повышенных нагрузок, микротравм, особенностей положения тела и небольших аномалий развития межсуставной участок дуги удлиняется. Суставные отростки крестца уменьшаются. Аналогичные структуры поясничных позвонков отклоняются кзади. Вследствие этого один позвонок «соскальзывает» с другого, в тяжелом случае – до полного смещения.

Классификация

С учетом направления сдвига позвонка выделяют 3 типа спондилолистеза: наиболее распространенный антеролистез (соскальзывание кпереди), более редкий ретролистез (смещение кзади) и очень редкий латеролистез (сдвиг вбок). Для определения степени смещения используют классификацию Мейердинга. Оценка сдвига производится по данным боковой рентгенограммы:

1 степень – менее чем на 25% от размера тела позвонка;
2 степень – в пределах 25-50%;
3 степень – от половины до 3/4.
4 степень – от 3/4 до полного соскальзывания.

С учетом стабильности различают 2 вида спондилолистеза: стабильный и нестабильный. В первом случае взаимоотношения между позвонками сохраняются при любом положении тела ребенка, во втором – изменяются при перемене позы.

Симптомы спондилолистеза у детей

Патология может протекать бессимптомно. Наиболее постоянным проявлением считаются боли в поясничном отделе. У детей 10-14 лет болезненность чаще периодическая, возникает в конце учебного дня, после спортивных тренировок. У подростков 15-18 лет болевой синдром нередко постоянный, его выраженность меняется в зависимости от усталости, уровня нагрузки. Почти в 20% случаев наблюдается иррадиация по задней поверхности одной из нижних конечностей.

Данные физикального обследования зависят от тяжести спондилолистеза. При начальных степенях внешние изменения малозаметны. При тяжелой патологии туловище выглядит укороченным, как будто «вдвинутым» в таз. Крестец расположен вертикально, его верхняя часть хорошо просматривается под кожей. Изменение соотношений между частями туловища приводит к появлению кожных складок над гребнями подвздошных костей. Расстояние между нижними ребрами и крыльями подвздошных костей уменьшено.

У большинства детей выявляются ограничение подвижности позвоночного столба и поясничный гиперлордоз, реже наблюдается сглаженность лордоза. Почти у трети пациентов диагностируется сколиоз. Практически всегда определяется болезненность при ощупывании поясничного отдела позвоночного столба. В половине случаев отмечается боль при осевой нагрузке.

Осложнения

Примерно у трети детей со спондилолистезом выявляется положительный симптом натяжения, чуть реже встречается снижение сухожильных рефлексов. Расстройства чувствительности обнаруживаются у 20% пациентов. Некоторые больные отмечают наличие парестезий. Грубая неврологическая симптоматика определяется редко. При спондилолистезе IV степени может развиваться нижняя спастическая параплегия. В отдельных случаях наблюдается синдром конского хвоста.

С возрастом нефизиологическое распределение нагрузки на костные структуры приводит к формированию ранних дегенеративных изменений в структурах позвоночника. Развивается остеохондроз, протрузии и грыжи межпозвонковых дисков. Наличие сочетанной патологии усугубляет болевой синдром и ограничения движений, сужает возможности выбора профессии, негативно влияет на трудоспособность.

Диагностика

Постановкой диагноза спондилолистез у детей занимаются детские ортопеды. При выявлении неврологических расстройств ребенка перенаправляют к неврологам или нейрохирургам. План обследования включает следующие диагностические процедуры:

Общий осмотр. Обнаруживаются характерные изменения туловища, признаки лордоза или сколиоза, функциональные блоки в реберно-поперечных и межпозвонковых суставах, патологическое напряжение околопозвоночных мышц, ограничение активного сгибания.
Неврологический осмотр. Может определяться положительный симптом Ласега. Возможно снижение рефлексов. Иногда отмечаются парестезии, выпадение чувствительности, слабость мышц. Изредка выявляются грубые неврологические расстройства.
Рентгенография позвоночника. Выполняется стандартное рентгенологическое исследование в двух проекциях и функциональная рентгенография в боковой проекции. Такой объем обследования позволяет подтвердить даже незначительный спондилолистез, уточнить стадию заболевания, наличие нестабильности.
Другие визуализационные методы. КТ или МРТ производятся при недостаточной информативности рентгенографии, а также на этапе планирования хирургического вмешательства. Дают возможность точнее оценить состояние твердых и мягкотканных структур, смоделировать трехмерное изображение пораженной зоны, выбрать правильную тактику лечения.
Нейрофизиологические методы. Для уточнения состояния мышц и нервной проводимости назначаются электронейрография, электромиография, исследование вызванных потенциалов.

Лечение спондилолистеза у детей

Консервативная терапия

Консервативные методики эффективны при I-II степени спондилолистеза, отсутствии неврологических расстройств, непрогрессирующей форме заболевания. Детям назначаются:

Лечебно-охранительный режим. Больным рекомендуют ограничить физическую активность, исключить сгибание, осевые нагрузки на позвоночник.
Фиксация. При стабильной форме патологии показано ношение мягкого, при нестабильных – полужесткого корсета.
Лечебная физкультура. Играет важную роль в лечении спондилолистеза. Комплексы ЛФК включают упражнения для коррекции уплощения лордоза или гиперлордоза, укрепления мышц спины, ног и живота.
Физиотерапия. Применяют лекарственный электрофорез, лазеротерапию, магнитотерапию, электростимуляцию. Для улучшения питания тканей, восстановления функции мышц проводят курсы массажа.
Медикаментозная терапия. Для уменьшения болевого синдрома используют НПВС. При наличии неврологических расстройств назначают витамины группы В.

Раз в 6 месяцев пациентам осуществляют повторное рентгенологическое обследование для оценки динамики заболевания и выявления показаний к оперативному вмешательству.

Хирургическое лечение

Показаниями к хирургической коррекции спондилолистеза являются отсутствие эффекта от консервативной терапии, проводимой в течение полугода, прогрессирование патологии, наличие неврологических расстройств, обусловленных сдавлением нервной ткани в результате травм корешков либо сужения спинномозгового канала. Операции при спондилолистезе у детей могут преследовать две цели – ортопедическую и нейрохирургическую.

Ортопедическая предполагает восстановление нормальной конфигурации поясничного отдела во фронтальной и сагиттальной проекциях, стабилизацию позвонков. Нейрохирургическая предусматривает устранение болей и вертебро-медуллярного конфликта, восстановление формы и размера спинномозгового канала. С ортопедической целью применяют следующие методики:

задний спондилодез;
заднебоковой спондилодез;
переднезадний спондилодез;
переднезадний эпифизиоспондилодез.

Фиксация осуществляется с использованием металлоконструкций, алло- и аутотрансплантатов. При наличии неврологического дефицита применяют одну из разновидностей спондилодеза в сочетании с дискэктомией, редукцией тела пораженного позвонка, радикулолизом нервных корешков. В послеоперационном периоде назначают анальгетики и антибиотики, проводят реабилитационные мероприятия.

Прогноз

При своевременном начале лечения, отсутствии неврологических осложнений прогноз благоприятный. Комплексное немедикаментозное лечение обеспечивает стабилизацию процесса, устраняет болевой синдром, увеличивает подвижность позвоночника. Исход ортопедических операций хороший. У пациентов с неврологическими расстройствами даже после хирургических вмешательств в ряде случаев наблюдаются остаточные явления в виде слабости мышц, нарушений чувствительности.

Профилактика

Всеобщий скрининг для выявления предрасполагающих факторов и начальных степеней спондилолистеза нерационален. Основной мерой профилактики является полноценное обследование детей перед началом занятий в спортивных секциях, регулярный контроль состояния позвоночника при наличии аномалий развития и некоторых индивидуальных особенностей строения тела.

Источник

Детская ортопедия изучает этиологию и патогенез, клиническое течение и диагностику врожденных и приобретенных деформаций органов движения и опоры, включая профилактику и их лечение с восстановлением функции.

Интерпретация признаков деформации или отклонений от нормального развития позвоночника у детей в различные возрастные периоды жизни не всегда является простой задачей.

У новорожденного позвоночник имеет форму пологой выгнутой дуги, т.е. равномерного кифоза: в положении на спине на ровной поверхности позвоночник становится прямым. На 3-4 месяце жизни ребенок поднимает и удерживает головку, откидывая ее назад; в результате уравновешивания затылочных и лестничных мышц развивается физиологический шейный лордоз. В 6-7 месяцев ребенок сидит, позвоночник легко подвижен и под действием силы тяжести головы, плечевого пояса, внутренностей, устойчивого лордоза и уравновешивания мышцами спины формируется кифоз грудного отдела. В 8-9 месяцев ребенок начинает стоять, 10-12 месяцев ходить, при этом за счет мышц, сгибающих бедро, таз наклоняется вперед, увлекая поясничную часть позвоночника. Туловище в вертикальном положении уравновешивается ягодичными мышцами и мышцами спины – формируется физиологический лордоз поясничного отдела позвоночника.

Возникшие к концу первого года жизни физиологические изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости, свойственные позвоночнику взрослого, продолжают развиваться и индивидуально формируются в процессе роста ребенка к 17-22 годам.

Ортостатическое, т.е. вертикальное положение человека определяет статику и осанку. Большое влияние на формирование осанки имеют внешние условия, режим дня, питание, физические перегрузки при спортивных занятиях, перенесенные заболевания, а так же все, что вносит дисбаланс в уравновешенное состояние мышечно-связочного «каркаса» и позвоночника. В результате формируется правильная или патологическая осанка.

Кифоз – искривление позвоночника в сагиттальной плоскости выпуклостью кзади. Различают верхнегрудной, нижнегрудной, поясничный и тотальный кифоз.

Врожденный кифоз наблюдается крайне редко с локализацией в грудном и верхнепоясничном отделе. Деформация выявляется рано – в первом полугодии жизни, как только ребенок начинает сидеть. С ростом ребенка деформация заметно увеличивается, протекая безболезненно и без неврологических симптомов, к периоду полового созревания достигает выраженных размеров. Рост ребенка задерживается. При выявлении деформации применяют массаж спины, корригирующую гимнастику, при прогрессировании процесса проводят хирургическую фиксацию позвоночника.

Приобретенные кифозы могут быть результатом рахита, остеохондропатий, компрессионных переломов тел позвонков.

Рахитический кифоз является следствием общей мышечной гипотонии при тяжелом течение рахита. Развивается быстро, как только ребенок начинает сидеть. Для рахитического кифоза характерно равномерное искривление нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника кзади. Терапия подобного состояния комплексная: это ,прежде всего лечение рахита, обязательное фиксирование ребенка в специальной кроватке, проведение курсов массажей для укрепления мышц спины, живота, конечностей.

Лордоз – искривление позвоночника в сагиттальной плоскости выпуклостью вперед. Физиологический лордоз шейного и поясничного отделов позвоночника является результатом формирования ортостатического положения человека. Патологический или чрезмерный лордоз локализуется в основном в поясничном отделе позвоночника, может быть следствием патологических изменений в поясничных позвонках и окружающих их тканях врожденного (спондилолиз и спонтанный спондилолистез, клиновидные позвонки) и приобретенного характера. Среди последних деформаций чаще всего развивается как компенсаторное искривление при локализации процесса в другом отделе позвоночника (кифоз грудного отдела, круглая спина), при деформации нижних конечностях, нарушении функций мышц туловища и конечностей (coxa vara, анкилоз тазобедренных сустава в порочном положении, врожденный вывих бедра, слабость больших ягодичных мышц и гиперфункция сгибателей бедра) и др. Врожденный лордоз у детей старшего возраста при скрытом течение может проявиться быстрой утомляемостью, болевыми ощущениями в пояснице. Компенсаторные лордозы у детей чаще всего протекают бессимптомно.

При лечении лордозов, прежде всего необходимо устранить основную причину, вызвавшую развитие патологического лордоза. Рекомендуются специальный комплекс лечебной гимнастики, массаж, физиотерапия.

Сколиоз – наиболее часто встречающийся вид деформации у детей. Сколиоз – это искривление позвоночника во фронтальной плоскости, обусловленное патологическими изменениями в позвоночнике и паравертебральных тканях, склонных к прогрессированию деформации со статико- динамическими нарушениями и функциональными изменениями внутренних органов. По этиологическому фактору различают врожденные и приобретенные сколиозы.

Врожденный сколиоз – основой его происхождения являются аномалии развития позвоночника и ребер (добавочные, клиновидные позвонки и полупозвонки, синостозы остистых отростков, добавочные ребра), дисплазия пояснично-кретцового отдела позвоночника, определяющая понятие «диспластический сколиоз».

Приобретенные сколиозы чаще выражаются как признаки других заболеваний. Статические сколиозы наблюдаются при укорочении нижней конечности, одностороннем врожденном вывихе бедра, контрактурах тазобедренного и коленного суставов. Неврогенные и миопатические сколиозы возникают вследствие нарушения равновесия мышц спины, при нейрофиброматозе, сирингомиелии, деформирующей мышечной дистонии, рахите. Известны сколиозы вследствие обширных послеожоговых рубцов туловища, заболеваний и операций органов грудной полости и грудной клетки. Причиной сколиоза могут быть опухоли позвоночника и паравертебральной локализации.

Нарушение обменных процессов нередко сопровождается развитием сколиоза.

Идиопатический сколиоз представляет особую, наиболее распространенную форму, проявляющуюся как самостоятельное заболевание. В патогенезе сколиоза придается большое значение дегенеративно-дистрофическим процессам в эпифизарном хряще и самом диске, эпифизеолизу дисков при активном воздействии нервно-мышечной системы. При осмотре спереди обращают внимание на осанку; можно выявить вынужденное положение головы и ассиметрию лица, разный уровень расположения надплечий, деформацию грудной клетки, отклонение пупка от средней линии и разный уровень гребней подвздошных костей. При осмотре сзади одно надплечье выше другого, лопатка на вогнутой стороне искривления позвоночника приближена к остистым отросткам и расположена ниже противоположной, выявляются ассиметрия грудной клетки и реберный горб, ассиметрия треугольников талии. При осмотре сбоку отмечаются выраженность кифоза, величину реберного горба. Помимо осмотра врач – специалист также оценивает подвижность позвоночника и силу мышц спины. Диагноз сколиоза ставится после консультации ортопеда с проведением всех необходимых тестов и рентгенологического исследования позвоночника с захватом таза в переднезаднем направлении в положении больного стоя и лежа и профильный снимок в положении лежа.

По локализации выделяют следующие типы сколиозов: шейно-грудной; грудной (может быстро прогрессировать с тяжелыми функциональными нарушениями дыхания и сердечно-сосудистой системы); пояснично-грудной (склонен к прогрессированию с нарушениями функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, сопровождается болью), поясничный (отличается легким течением, редко дает тяжелые степени деформации); пояснично-кретцовый, при котором в дугу искривления включаются кости таза, создавая перекос с относительным удлинением одной ноги (может сопровождаться болями); комбинированный тип сколиоза характеризуется наличием двух первичных дуг искривления (отличается стабильностью). По степени тяжести сколиоза выделяют первую, вторую, третью и наиболее тяжелую четвертую степень.

Прогрессирование сколиоза зависит от возраста больного, типа и степени деформации. Интенсивное увеличение деформации наблюдается в период бурного роста ребенка, достигает максимума в пубертатный период, у девочек в 11-13 лет, у мальчиков в 14-16 лет и обычно заканчивается при прекращении роста. Большей частью неблагоприятно протекают сколиозы, проявившиеся до 6 летнего возраста, более благоприятно – после 10 и особенно после 12 лет. При выраженном прогрессировании сколиозы относят к декомпенсированным, без наклонности к прогрессированию или незначительным прогрессированием в течение длительного времени – к компенсированным. Дети с компенсированным сколиозом начальной степени должны лечиться в условиях поликлинике и дома, с медленно прогрессирующим течением – лучше в специализированных школах-интернатах, с интенсивным прогрессированием в ортопедическом стационаре.

Лечение сколиоза направлено на стабилизацию имеющего искривления, предупреждения его прогрессирования и компенсирования сколиоза путем повышения устойчивости позвоночника и выработки ортостатического положения с восстановлением баланса между кривизной сколиоза.

Лечение складывается из комплекса мероприятий, предусматривающих снижение статической нагрузки на позвоночник и организацию правильного двигательного режима в дошкольном учреждении, школе и дома. При этом следует устранить причины, способствующие деформации позвоночника: длительное сидение, неправильное положение в постели, неправильная поза при стоянии, ношение тяжелых предметов в одной руке и др. Необходимо проведение комплекса лечебной гимнастики (комплекс лечебной гимнастики составляется специалистом по лечебной физкультуре индивидуально для каждого больного или группы идентифицированных больных) и курсов массажа, сеансов физиотерапии. Наряду с этим рекомендуется занятия спортивными играми с мячом, плавание, катание на лыжах.

Практика показывает, что проведение комплексов консервативного лечения оказывают благоприятное воздействие на коррекцию сколиоза.

Профилактическая направленность является одним из основных звеньев детской ортопедии. Ранняя диагностика и лечение устраняют прогрессирование деформаций, предупреждают нарушение функций органов опоры и движения. Этим определяется основная задача ортопеда и детского хирурга совместно с педиатром.

Источник