Туберкулез позвоночника рентгенологическая картина

Лучевая диагностика туберкулезного спондилита

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Туберкулезный спондилит (ТС)

2. Определения:

• Гранулематозное инфекционное заболевание позвоночника и окружающих мягких тканей, вызванное возбудителем туберкулеза

б) Лучевая диагностика:

1. Общие характеристики:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Массивное поражение позвонков с относительным сохранением межпозвонковых дисков, формированием крупных паравертебральных абсцессов

• Локализация:

о Среднегрудной отдел и грудопоясничный переход > поясничный, шейный отдел

о Передние отделы тел позвонков

о Возможно изолированное поражение задних элементов позвонков

о Пластинки дуг > корни дуг > остистые отростки > поперечные отростки

• Размеры:

о Множественное поражение (не)смежных позвонков

• Морфология:

о Коллапс позвонков, формирование кифотической деформации о ± деструкция межпозвонковых дисков

о Мягкотканный компонент в эпидуральном пространстве

о Массивные паравертебральные абсцессы, расслаивающие ткани на значительном протяжении

о ТС характеризуется гораздо более высокой частотой развития абсцессов поясничных мышц и поражения задних элементов позвонков по сравнению с бруцеллезным спондилитом

2. Рентгенография при туберкулезном спондилите:

• Рентгенография:

о Неровность контуров замыкательных пластинок, остеолиз

о Диффузный склероз позвонков

о Формирование костного блока позвонков на поздних стадиях ТС

о Рентгенологические изменения могут отсутствовать на протяжении нескольких недель с момента начала заболевания

3. КТ при туберкулезном спондилите:

• Бесконтрастная КТ:

о Деструкция замыкательных пластинок с фрагментацией тел позвонков

о Кальцифицированные хронические паравертебральные абсцессы: ТС > бруцеллезный спондилит (БС)

• КТ с КУ:

о Диффузное или периферическое контрастирование эпидуральных и паравертебральных мягких тканей

4. МРТ при туберкулезном спондилите:

• Т1-ВИ:

о Гипоинтенсивность сигнала костного мозга смежных позвонков о Гипоинтенсивные внутрикостные, экстрадуральные и паравертебральные абсцессы

• Т2-ВИ:

о Гиперинтенсивность сигнала костного мозга, межпозвонковых дисков, абсцессов/флегмон

• STIR:

о Гиперинтенсивность сигнала костного мозга, межпозвонковых дисков, абсцессов/флегмон

• Д-ВИ:

о Тела позвонков, замыкательные пластинки и межпозвонковые диски: острая фаза заболевания → гиперинтенсивность сигнала, хроническая фаза заболевания → гипоинтенсивность сигнала

• Т1-ВИ с КУ:

о Контрастное усиление сигнала костного мозга, подсвязочных пространств, межпозвонковых дисков, твердой мозговой оболочки

о Диффузное контрастное усиление сигнала мягких тканей (флегмона)

о Периферическое усиление сигнала мягких тканей (абсцесс)

• Эпидуральный абсцесс -» оттеснение или сдавление спинного мозга

• Может выявляться экстрадуральный очаг инфекции без признаков деструкции позвонков

• Атипичные находки при ТС:

о Изолированное поражение тел или задних элементов позвонков

– Туберкулез задних элементов позвонков: 3-5% случаев ТС:

Риск развития дисбаланса позвоночника во фронтальной плоскости

о Поражение крестца

5. Радиоизотопные исследования:

• Костная сцинтиграфия:

о Усиление захвата изотопа в очагах поражения позвоночника

о Метод отличается хорошей чувствительностью, однако неспецифичен

• Сцинтиграфия с галлием: усиление захвата изотопа в очагах поражения позвоночника и паравертебральных мягких тканей:

о Высокочувствительный и специфичный метод диагностики спондилита

6. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о Сагиттальные STIR или FSE T2-BИ с насыщением жировой ткани наиболее информативны в отношении диагностики отека костного мозга, поражения эпидурального пространства

(Слева) Сагиттальный срез Т1-ВИ с КУ: пациент с туберкулезом: множественные очаги поражения позвонков с формированием подсвязочных абсцессов и частичным вовлечением межпозвонковых дисков. Обратите внимание на множественные очаговые поражения позвонков с эпидуральным распространением процесса, напоминающие метастатическое поражение позвонков.

(Справа) Сагиттальный срез Т2-ВИ FS: коллапс тела L2. Смежные межпозвонковые диски расположены друг над другом. Позади позвонка сформировался фокальный эпидуральный абсцесс, вызывающий сдавление содержимого дурального мешка.


(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ с КУ: случай ТС грудных позвонков с патологическим усилением сигнала тел позвонков и фокальной кифотической деформацией. Массивный эпидуральный абсцесс вызывает выраженное сдавление спинного мозга. В области паравертебрального абсцесса отмечается типичное периферическое контрастное усиление сигнала.

(Справа) Сагиттальный КТ-срез: признаки деструкции тел Т4-Т6 позвонков с кифотической деформацией и формированием кальцифицированного абсцесса/ костного детрита в паравертебральные ткани и спинномозговой канала На фоне деструкции Т5 позвонка видны лишь остаточные фрагменты замыкательных пластинок Т4 и Т6 позвонков.


(Слева) Аксиальный срез, Т2-ВИ, пациент с ТС грудного отдела позвоночника: массивный превертебральный абсцесс с распространением в спинномозговой канал и умеренной компрессией дурального мешка.

(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: фокальный абсцесс пролабирующий назад и сдавливающий содержимое дурального мешка. Видны признаки воспалительных изменений окружающих межпозвонковый диск мягких тканей с распространением на соседнюю поясничную мышцу. Внелегочный туберкулез с поражением позвоночника носит название болезни Потта в честь Персиваля Потта.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Пиогенный спондилит:

• Пик заболеваемости наблюдается в пожилом возрасте

• Преимущественное поражение поясничного отдела позвоночника

• Первичное поражение субхондральной кости в непосредственной близости кзамыкательным пластинкам:

о Типично поражение межпозвонкового диска

• Поражение задних элементов позвонков встречается реже

• Кальцификация мягких тканей и деформация позвоночника бывают редко

2. Грибковый спондилит:

• Отличить от ТС бывает невозможно

3. Бруцеллезный спондилит:

• Эпифизит передне-верхнего угла L4 в сочетании с сакроилиитом

• Отличить от ТС бывает невозможно

4. Литические и бластические костные метастазы:

• Гипоинтенсивность Т1-сигнала, гиперинтенсивность Т2-сигнала:

о Усиление сигнала после контрастирования гадолинием

о Типично поражение задних элементов позвонков

• Экстраоссальное эпидуральное и паравертебральное распространение процесса

• Патологические компрессионные переломы

• Сохранение межпозвонковых дисков

• Отличить от изолированного туберкулезного, грибкового или бруцеллезного спондилита бывает сложно

5. Дегенеративное поражение межпозвонковых дисков:

• Дегенеративные изменения I типа по Modic могут напоминать картину инфекционного поражения:

о ГипоинтенсивностьТ1 -сигнала, гиперинтенсивность Т2-сигнала

о Воспалительные изменения костного мозга

(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент: с ТС: двусторонние массивные абсцессы поясничных мышц, при этом справа абсцесс значительно крупнее, чем слева.

(Справа) На этом КТ-срезе с КУ отмечается периферическое контрастирование абсцесса № с низкой на этом фоне плотностью центрального содержимого. Контрастное вещество определяется также в эпидуральном пространстве, где видны признаки сдавления спинного мозга. Тело позвонка с признаками крупных эрозий.


(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ, пациент с ТС: типичная картина инфекционного поражения межпозвонкового диска с формированием крупной эпидуральной флегмоны. Обратите внимание на наличие еще одного очага поражения позвонка.

(Справа) Сагиттальный срез, Т1 -ВИ, FS с КУ: диффузное контрастное усиление сигнала флегмоны в вентральном отделе эпидурального пространства и небольшой, не усиливающий сигнал, абсцесс. Видны признаки поражения межпозвонкового диска и смежных участков тел позвонков. Обратите внимание на наличие второго очага поражения в теле позвонка.


(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: патологическое снижение интенсивности сигнала задних отделов тел L5, S1 и S2 позвонков и изменение интенсивности сигнала дурального мешка ниже уровня межпозвонкового диска L5. Пациенту выставлен диагноз ТС.

(Справа) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: крупная не накапливающая контраст зона абсцесса/некроза ЕЯ позвонка с распространением в вентральный отдел эпидурального пространства и сдавлением дистальной части дурального мешка.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Гематогенное или лимфогенное распространение возбудителя из легочного очага

о Первичная инокуляция возбудителя в области передних отделов тел позвонков

о Местное распространение процесса по подсвязочным пространствам между несмежными уровнями

о Сохранение межпозвонковых дисков вследствие отсутствия у возбудителя протеолитических ферментов

о Поражение позвоночника, вызванное другими возбудителями гранулематозных инфекций (Streptomyces, Madurella), встречается нечасто

• Сочетанные изменения:

о Интрамедуллярный абсцесс

о Арахноидит

• Гранулематозное деструктивное инфекционное поражение позвоночника с распространением процесса на паравертебральные мягкие ткани

2. Микроскопия:

• Казеозные гранулемы, неспецифическая воспалительная реакция

• Менее чем в 50% случаев, удается изолировать кислотоустойчивые палочки

(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ, пациент с бруцеллезным спондилитом: признаки деструкции позвонка с формированием диффузно накапливающей контраст флегмоны эпидурального пространства и преверте-бральной области.

(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ, пациент с бруцеллезным спондилитом: патологическое усиление сигнала в очаге деструкции позвонка и распространение процесса в паравертебральные ткани. Определяются признаки поражения эпидурального пространства и паравертебральной области.


(Слева) Аксиальный КТ-срез с КУ, пациент с бруцеллезным спондилодисцитом: признаки деструкции позвонка с формированием двусторонних абсцессов поясничных мышц. Процесс распространяется в эпидуральное пространство и стенозирует спинномозговой канал.

(Справа) КТ-срез, пациент с кокцидиомикозом: множественные очаги деструкции L2, L3 и L5 позвонков с сохранением высоты межтеловых пространств и минимальным поражением превертебральных мягких тканей.


(Слева) Сагиттальный срез, STIR МР-И: диффузное патологическое изменение Т2-сигнала на фоне деструкции позвонков и формирование флегмоны мягких тканей с поражением тел и задних элементов нескольких грудных позвонков при очевидном сохранении целостности межпозвонковых дисков. Причиной наблюдаемых изменений оказался кокцидиомикоз.

(Справа) Сагиттальный срез, Т1 -ВИ с КУ: контрастное усиление сигнала мягких тканей и признаки поражения тела и задних элементов позвонка с распространением процесса в эпидуральное пространство. Обратите внимание на распространение поражения в паравертебральные ткани и легкое. У пациента диагностирован диссеминированный кокцидиомикоз.

д) Клинические вопросы:

1. Клинические особенности:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки::

о Хронический болевой синдром в спине (ок. 95%), локальная болезненность, лихорадка

• Другие симптомы/признаки:

о Парапарез, кифотическая деформация, чувствительные нарушения

о Нарушение функции мочевого пузыря и кишечника

о Деструкция костей и связочного аппарата на уровне краниовертебрального сочленения → атлантоаксиальная нестабильность и сдавление шейно-медуллярного перехода

– → тетрапарез, бульбарные нарушения, дыхательная недостаточность

• Особенности течения заболевания:

о Постепенное развитие клинической симптоматики, приводящее к несвоевременной диагностике заболевания

о Лихорадка при ТС встречается относительно нечасто

о Неврологический дефицит при ТС развивается чаще, чем при других гранулематозных инфекциях позвоночника, например, при БС

о ТС значительно чаще развивается на фоне сопутствующих хронической почечной недостаточности, конституциональной симптоматики, заболевания туберкулезом в анамнезе, увеличения СОЭ, ± хирургического лечения

о Тест-система QuantiFERON: оценка высвобождения γ-интерферона:

– Чувствительность (84%), специфичность (95%)

– Сочетание рентгенологических критериев, результатов костной сцинтиграфии, лабораторных тестов ИФА и QuantiFERON – с 90% вероятностью позволяет диагностировать ТС

2. Демография:

• Возраст:

о Наиболее высокая заболеваемость отмечается в пятом десятилетии жизни

• Пол:

о Для ТС М=Ж

• Эпидемиология:

о Туберкулезный спондилит (ТС) составляет 2% всех случаев туберкулеза:

– В последние два десятилетия отмечен рост заболеваемости туберкулезом

– Тенденция роста заболеваемости туберкулезом идет параллельно с ростом числа пациентов с иммунодефицитом

о Сопутствующий туберкулез легких выявляется у 10% пациентов с ТС

о Реактивация латентного туберкулеза у пациентов, получающих терапию ингибиторами ТНФ

о Туберкулез-ассоциированный воспалительный синдром восстановления иммунитета (ТВ-IRIS) → осложнение, развивающееся у пациентов, инфицированных ВИЧ I типа, получающих антиретровирусную терапию:

– Неврологические осложнения наблюдаются более, чем в 10% случаев ТВ-IRIS

о Имеются свидетельства в пользу более высокого риска локальных инфекционных осложнений после кифопластики у пациентов с системными инфекциями

о Туберкулезный спондилит (ТС) у детей протекает более агрессивно:

– Кифотическая деформация и сдавление спинного мозга у детей возникают чаще

3. Течение заболевания и прогноз:

• Прогноз заболевания зависит от ранней диагностики и назначения соответствующей терапии

• Адекватное лечение является залогом:

о Благоприятных исходов заболевания с полным разрешением клинической симптоматики

– Наиболее благоприятные исходы наблюдаются при раннем начале лечения и отсутствии в момент обращения за медицинской помощью неврологического дефицита или деформации позвоночника

• Отсутствие лечения ведет к:

о Прогрессирующему коллапсу позвонков

о Развитию необратимого неврологического дефицита

о Летальному исходу

4. Лечение туберкулезного спондилита:

• Терапия противотуберкулезными препаратами на протяжении, по меньшей мере, одного года

• При развитии неврологического дефицита ± деформации позвоночника -декомпрессия спинного мозга:

о Показана 10-25% пациентам с ТС

о В отсутствие деструкции позвонков ограничиваются ляминэктомией и дебридментом

о В условиях сформировавшейся деформации показаны дебридмент и спондилодез

е) Диагностический поиск. Нюансы интерпретации изображений:

• Заподозрить ТС позволяет выявление в ходе обследования у пациента признаков спондилита грудных позвонков с поражением задних элементов и формированием крупных паравертебральных абсцессов

ж) Список использованной литературы:

1. Patel AR et al: Spinal epidural abscesses: risk factors, medical versus surgical management, a retrospective review of 128 cases. Spine J. 14(2):326-30,2014

2. Lee SW et al: Candida spondylitis: Comparison of MRI findings with bacterial and tuberculous causes. AJR Am J Roentgenol. 201 (4):872-7, 2013

3. Kumar R et al: Role of interferon gamma release assay in the diagnosis of Pott disease. J Neurosurg Spine. 12(5):462-6, 2010

4. Marais Set al: Neuroradiological features of the tuberculosis-associated immune reconstitution inflammatory syndrome. Int J Tuberc Lung Dis. 14(2/188-96, 2010

5. Oztekin O et al: Brucellar spondylodiscitis: magnetic resonance imaging features with conventional sequences and diffusion-weighted imaging. Radiol Med. Epub ahead of print, 2010

6. Bozgeyik Z et al: Clinical and MRI findings of brucellar spondylodiscitis. Eur J Radiol. 67(1):153-8, 2008

7. Turunc T et al: A comparative analysis of tuberculous, brucellar and pyogenic spontaneous spondylodiscitis patients. J Infect. 55(2):58-63, 2007

8. Sharif HS et al: Brucellar and tuberculous spondylitis: comparative imaging features. Radiology. 171(2):419-25, 1989

– Также рекомендуем “МРТ при грибковом спондилите”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.8.2019