Травмы позвоночника современные методы лечения
«До травмы позвоночника я была очень независима, моя жизнь была заполнена — друзья, работа, путешествия, учеба на юридическом, свидания… После травмы все изменилось, и многие мечты — пожить одной, окончить университет, завести семью — были разрушены». Этой печальной цитатой начинается доклад Всемирной Организации Здравоохранения[1], посвященный спинальной травме. Ежегодно фиксируется от 250 000 до 500 000 случаев повреждений позвоночника, и кроме очевидных физических последствий пострадавшие и члены их семей сталкиваются с различными психологическими трудностями, вплоть до клинической депрессии в 20–30% случаев.
Причины травм позвоночника
Для начала стоит вспомнить немного из анатомии. Позвоночный столб состоит из сравнительно небольших отдельных костей — позвонков, расположенных друг над другом. Между телами позвонков расположены диски, благодаря которым смягчается осевая нагрузка. Парные отростки образуют суставы со следующими позвонками. Также к отросткам крепятся мышцы и связки, укрепляющие позвоночник и обеспечивающие его движение. Расположенные друг над другом отверстия в позвонках образуют позвоночный канал — вместилище для спинного мозга. Спинной мозг является продолжением головного мозга и состоит из нервных волокон, по которым команды от мозга поступают к нашим органам и мышцам, а информация от чувствительных рецепторов, наоборот, идет от периферии в центральную нервную систему для обработки.
Несмотря на свою защитную роль и заложенную природой прочность, позвоночник (а вместе с ним и спинной мозг) подвержен повреждениям. Причины этого можно разделить на две группы.
Травмы. Ими вызвано до 90% всех спинальных повреждений. Чаще всего это травмы в результате дорожно-транспортных происшествий, причем более 30% таких случаев связаны с приемом алкоголя или запрещенных веществ. Также большой процент травматических повреждений позвоночника происходит в результате падений с высоты. Сюда же можно отнести «травму ныряльщика» — типичную травму шейного отдела позвоночника. Не меньшее число спинальных травм связано с насильственными причинами (например, огнестрельными ранениями).
Нетравматические причины. Занимают меньшую долю по сравнению с травматическими, но в последние годы отмечается увеличение числа подобных случаев. К нетравматическим причинам относятся опухоли различной природы, в том числе гемангиомы, опухоли кроветворной системы, метастазы опухолей в кости. Разрушение позвонков возможно вследствие дегенеративных изменений, например остеохондроза или остеопороза, которые нередко развиваются с возрастом. Встречаются сосудистые и аутоиммунные повреждения. В ряде случаев причиной может стать инфекция (костная форма туберкулеза).
По данным статистики, мужчины подвержены спинальным травмам в два раза больше, чем женщины, пиковые возрасты риска — 15–29 лет и от 60 лет.
Виды спинальных травм
Нужно понимать, что не все повреждения позвоночника означают автоматически травму спинного мозга. Также бывают ситуации, при которых затронут спинной мозг без нарушений со стороны позвоночника. Однако чаще всего врачи сталкиваются с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) — сочетанием травмы спины и позвоночника с повреждением спинного мозга.
Существует множество классификаций ПСМТ, применяющихся в травматологии и нейрохирургии. Рассмотрим основные варианты.
- В зависимости от степени нарушения целостности мягких тканей и кожных покровов может быть открытая и закрытая травма позвоночника.
- По уровню поражения спинальные травмы можно разделить на повреждения шейного , грудного , поясничного или крестцового отдела позвоночника. При поражении нескольких зон говорят о многоуровневых повреждениях. Если затронуто несколько позвонков сразу, то повреждение множественное.
- Травмы позвоночника могут быть разных видов: ушибы , вывихи , растяжения , переломы . Все эти повреждения могут сочетаться между собой, ухудшая состояние пострадавшего и затрудняя постановку правильного диагноза.
- Ушиб позвоночника затрагивает только мягкие ткани (подкожную клетчатку, сосуды), происходит при кратковременном действии повреждающей силы.
- Дисторсии, или растяжения , вызваны длительным воздействием тянущей силы, превышающей физиологическую, и затрагивают мышцы, сухожилия, связки. В эту группу включены и надрывы или разрывы связок позвоночника.
- Вывих возникает при устойчивом расхождении сочленяющихся поверхностей в суставах. Если поверхности расходятся не полностью, то это подвывих, или неполный вывих. Также вывих может быть осложненным, например при сочетании с переломом.
- При переломе позвонка происходит нарушение целостности самой кости. Каждый сегмент позвоночника имеет свои, обусловленные строением типы переломов. Так, для первого шейного позвонка — атланта — характерны либо перелом только одной дуги, либо «взрывной» перелом, а также вывих в атлантоаксиальном суставе. Особенностью второго шейного позвонка является перелом зуба аксиса, который может сочетаться с переломом дуги позвонка и т.д.
Более высокая подвижность в суставах шеи способствует возникновению вывихов на данном уровне. Менее подвижные грудные позвонки и более массивные поясничные скорее страдают от переломо-вывихов и переломов. В области перехода от грудных к поясничным позвонкам значительно меняются их биомеханические характеристики, и повреждения в этой зоне встречаются чаще, чем в верхних грудных или нижних поясничных отделах.
Травмы костей позвоночника грудного и поясничного сегментов различаются по механизму нанесения:
- Компрессионные переломы (тип A) происходят при вертикальном сдавливающем воздействии, при этом повреждаются тела позвонков.
- Повреждения типа В формируются при действии растяжения, чрезмерного сгибания или разгибания, страдают преимущественно ножки, дуги, отростки позвонков, а также суставы и связки.
- При действии скручивающей силы в сочетании с давлением и растяжением возникают наиболее тяжелые повреждения — ротационные переломы (тип С). Такой тип травмы чаще затрагивает не изолированные позвонки, а так называемый позвоночный сегмент — два позвонка и межпозвоночный диск между ними.
Большинство повреждений позвоночника можно разделить на стабильные и нестабильные. Повреждение среднего столба или двух-трех столбов позвоночника считается нестабильным и требует обязательной фиксации. Без этого есть высокий риск смещения поврежденных элементов и травмы спинного мозга.
Если при травме позвоночника не произошло повреждение спинного мозга и спинномозговых нервов, то такая травма относится к неосложненным . В остальных случаях принято говорить об осложненной спинальной травме. При этом степень повреждения может быть различна. Встречается сотрясение спинного мозга, его ушиб, сдавление, а также частичный или полный перерыв. Причиной повреждения спинного мозга могут стать различные кровоизлияния, кости или их отломки, инородные тела.
Проявления и признаки различных травм могут совпадать, но чаще всего отличаются, что облегчает диагностику.
Симптомы травм позвоночника
В случае ушиба возникает боль в месте травмы. Интенсивность боли бывает различной: чем более выражены гематома и отек, тем сильнее болевой синдром вследствие сдавления нервных окончаний и растяжения тканей. Вывих вызывает ограничение и болезненность движений в поврежденном суставе. Переломы могут сопровождаться вынужденным неестественным положением тела.
Повреждения двух верхних шейных позвонков зачастую сочетаются с черепно-мозговой травмой. Переломы в этом сегменте могут никак себя не проявлять, но при этом приводить к гибели. Одним из опаснейших симптомов поражения данной зоны является нарушение дыхания и сердечной деятельности за счет сдавления продолговатого мозга.
При повреждениях нижележащих шейных позвонков выявляют вынужденное положение головы, ее неустойчивость, деформацию шеи, отек мягких тканей, напряжение мышц, ограничение и болезненность при движении в шейном отделе позвоночника. На уровне поврежденного позвонка возможно усиление боли при нажатии, выявляется искривление линии остистых отростков, рас-хождение межостистого промежутка при повреждении заднего связочного комплекса.
Травмы в грудном и поясничном отделах также могут быть бессимптомны, но чаще пострадавший жалуется на боль в области перелома, особенно при движении. Боль может иметь опоясывающий характер. Мышцы спины напряжены. Возможны боли в животе с напряжением передней брюшной стенки.
При повреждении спинного мозга симптомы будут зависеть от степени и уровня поражения. Для этого исследуют мышечную силу в различных группах мышц, тактильную и болевую чувствительность, активность рефлексов в различных зонах. Нарушение иннервации может проявлять себя как покалыванием в конечностях, слабостью мышц, так и полной потерей чувствительности и невозможностью движения.
Последствия спинномозговых травм
Спинальная травма может приводить к тяжелым последствиям. В раннем периоде после травмы человек испытывает боль, вынужден находиться в определенном положении при иммобилизации, а при присоединении инфекции возможно развитие воспаления — остеомиелита. Позже могут развиваться нестабильность в поврежденном участке позвоночника, патологические искривления позвоночника, хроническое воспаление и болевой синдром. В случае повреждения спинного мозга происходит уменьшение мышечной силы или полный паралич, спастические изменения, атрофия мышц и мягких тканей, нарушение или выпадение чувствительности, проблемы или отказ в работе внутренних органов. Отличить полное повреждение спинного мозга от неполного в острый период зачастую невозможно.
Не менее важны социальные и психологические последствия травмы позвоночника. После спинальной травмы человек нуждается в помощи, причем могут быть затронуты практически все сферы жизни: питание, уход за собой, перемещение, выполнение домашних дел, общение. Зачастую требуются специальные приспособления. Неправильное или негативное восприятие окружающих, отсутствие безбарьерной среды лишает человека возможности принимать активное участие в окружающей жизни, многие сталкиваются с безработицей. Дети с травмой позвоночника имеют меньше возможностей для посещения школы и успешной учебы. Восстановление после травмы позвоночника может происходить крайне медленно. Все это оказывает огромное давление на пострадавшего человека, приводит к различным психологическим проблемам вплоть до депрессии, что значительно затрудняет процесс выздоровления.
Поэтому человеку со спинальной травмой обязательно нужна помощь специалистов и поддержка близких людей. Необходимо помнить, что при своевременном начале лечения и реабилитации восстановление функций происходит быстрее и в большем объеме.
Лечение травм позвоночника
При подозрении на травму позвоночника необходимо вызвать скорую медицинскую помощь. Лечение травм позвоночника и спинного мозга проводится в стационаре.
Это важно
Если обнаружен человек без сознания — после ДТП, падения с высоты, ныряния на мелководье, избиения — крайне нежелательно его перемещать. При транспортировке человеку сначала фиксируют голову с помощью специального жесткого головодержателя, затем перемещают на жесткие носилки. Перекладывание таких пострадавших должны осуществлять несколько человек, без рывков, с подкладыванием рук под все отделы позвоночника.
В больнице проводят полный осмотр пострадавшего, с оценкой неврологического статуса. Однако для точного диагноза нужны инструментальные исследования. Стандартом является использование спиральной компьютерной томографии (СКТ). Эти исследования позволяют со всех сторон увидеть состояние костей позвоночника. Следующий этап обследования — оценка степени поражения спинного мозга. Для этого проводят поясничную пункцию, а также миелографию. Могут назначить МРТ, исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, вертебральную ангиографию при повреждениях шейного сегмента. В 95–98% случаев достаточно СКТ и МРТ[2].
Лекарственная терапия при травме позвоночника направлена на уменьшение повреждения спинного мозга, с данной целью могут быть использованы метилпреднизолон, ганглиозид GM1, антигипоксанты, ангиопротекторы. При тяжелых травмах в период подготовки к операции возможно применение антибиотиков для профилактики инфекционных осложнений, внутривенные вливания растворов для поддержания давления и уменьшения интоксикации. Травмы головы, позвоночника и спины в большинстве случаев болезненны, и в комплекс медикаментозной терапии обязательно включают адекватное обезболивание.
Хирургическое вмешательство необходимо в случаях сдавления спинного мозга из-за гематом, костных осколков, инородных тел. Также хирургическому лечению подлежат нестабильные повреждения позвоночника. Операции на позвоночнике относятся к высокотехнологичным методам лечения. Все манипуляции на спинном мозге выполняют с применением специального инструментария, микроскопа или экзоскопа — гибрида микроскопа и эндоскопа с увеличением от 5 до 20 раз.
Имеются и противопоказания к немедленному хирургическому лечению острой ПСМТ. Чаще всего это нестабильное состояние пациента, геморрагический шок, тяжелые повреждения сердца, внутренних органов, повреждения крупных сосудов, тяжелая черепно-мозговая травма. В таких случаях проводят лечебные мероприятия начиная с наиболее опасных для жизни повреждений.
В ряде случаев при переломах позвонков используют консервативные методы. Если сдавление спинного мозга отсутствует, стабильные компрессионные переломы можно лечить с помощью закрытой реклинации, или, говоря проще, посредством исправления деформации позвоночника воздействием силы. Также используются методы скелетного вытяжения. Задача консервативных методик — зафиксировать поврежденный участок скелета в нужном положении. Для исключения усиления деформации и поздней компрессии спинного мозга проводится контроль МРТ через 3, 6, 12 месяцев. Консервативные методы успешно сочетают с оперативным лечением.
Реабилитация после спинальной травмы
Особенность травмы позвоночника в том, что для выздоровления только операции недостаточно. После проведенного лечения наступает важнейший период восстановления. Эффективность реабилитации после травмы позвоночника тем выше, чем раньше она была начата. По подсчетам зарубежных специалистов, материальные средства, вложенные в раннюю реабилитацию, в 17 раз меньше затрат на обеспечение жизни в результате ограничений.
Обратите внимание
Разделы реабилитации взаимосвязаны и дополняют друг друга. Наибольший эффект достигается при сочетании методов и обязательном контроле над эффективностью проводимой терапии. Одним из способов объективной оценки результативности реабилитации является специальная шкала FIM, состоящая из 18 разделов. Она является международной и позволяет максимально достоверно отслеживать результат лечения.
Реабилитационные мероприятия можно и нужно начинать уже с первых суток после операции. Подбор курса восстановления всегда индивидуален и основан на состоянии пациента, степени повреждения, сопутствующей патологии.
Восстановление подвижности
При утрате или нарушении двигательной функции показана физическая терапия. Она основана на упражнениях и специальных движениях, которые могут быть выполнены с помощью физического терапевта. Физическая терапия включает в себя множество современных методик: кинезиотейпирование, PNF, Бобат-методику и другие.
Кроме того, возвращению подвижности, улучшению кровообращения, тонуса способствует воздействие физических методов, таких как температура, ультразвук, магнитное поле, ток. Физиотерапия может оказывать обезболивающее, противовоспалительное, спазмолитическое действие, улучшать питание тканей и проводимость нервных волокон.
Психологическая помощь
Сама травма, ее последствия, а также процесс лечения и реабилитации могут значительно влиять на психологическое состояние человека. Люди со спинальной травмой испытывают тревогу, растерянность, ведь их мир значительно меняется. Многим пациентам необходима поддержка близких и помощь опытного психолога для того, чтобы принять произошедшее и найти в себе силы бороться и побеждать.
Социальная реабилитация
Обязательной частью реабилитации после травмы позвоночника является социальная адаптация. Вновь возвращаться в общество, зачастую в новом качестве, учиться взаимодействовать с окружающим миром и людьми — сложная задача. Возможность передвигаться за пределами дома, пользоваться транспортом, освоить новую профессию или вернуть прежние навыки — вот главные задачи социального восстановления.
Эрготерапия
Иногда пациенту необходимо осваивать заново даже самые элементарные движения, учиться ухаживать за собой, готовить пищу. Эрготерапия позволяет работать именно с теми областями жизни, в которых нуждается пациент. Занятия подбираются индивидуально и отвечают потребностям человека. Во время терапии в безопасных условиях моделируются реальные жизненные ситуации: умывание, открывание дверей, пересечение улицы. Это помогает развивать независимость действий, самостоятельность.
Для успешного восстановления пациенту может быть необходимо специально подобранное питание (в зависимости от его состояния), осмотр профильных специалистов. Чтобы снизить риск осложнений, может требоваться специальный уход. Реализовать все необходимые условия на дому не всегда возможно. Современные специализированные медицинские центры позволяют проводить процесс реабилитации с учетом всех нюансов, обеспечивать качественную и своевременную помощь пациентам со спинальной травмой. Совместные усилия специалистов и самого пациента, поддержка родных и близких позволяют максимально устранить последствия травмы и жить полной жизнью.
Источник
29.06.2017
Современные принципы в хирургии травм и заболеваний позвоночника
В статье описан современный подход к диагностике и лечению травм, заболеваний и опухолей позвоночника. Дана оценка возможностей компьютерной и магнитно-резонансной томографии в выявлении патологии позвоночника и спинного мозга. Приведены клинические примеры ис-пользования минимально инвазивных, эндоскопических, транскутанных технологий при различ-ной патологии позвоночного столба и спинного мозга.
КТ — компьютерная томография
СКТ — спиральная компьютерная томография
МРТ — магнитно-резонансная томография
Травма и заболевания позвоночника и спинного мозга являются большой социальной и медико-экономической проблемой. Количество пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой в период с 1997 по 2012 г. в Москве возросло в 3,5 раза, причем увеличилась и тяжесть травмы.
Так, пациенты с сочетанными повреждениями позвоночника и спинного мозга составляют 50-60%, в то время как в 60-е годы прошлого столетия их было не более 25-28%. Количество пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника, госпитализируемых в нейрохирургические отделения стационаров Департамента здравоохранения г. Москвы за этот же период возросло в 3 раза.
Подобная тенденция отмечается во всех странах мира [1-3].
За последние 20 лет в хирургии позвоночника произошел качественный прорыв — на смену малоинформативным методам обследования, общехирургической технике и инструментам пришли современные совершенные диагностические технологии, микрохирургическая техника и инструментарий, разработаны и внедрены новые минимально инвазивные операции [1, 4, 5].
Современное развитие хирургических технологий,включающее в себя разработку новых систем фиксации позвоночника и новых инструментов (рано-расширители, подведение гибкого осветителя в рану,применение навигации и интраоперационного КТ и 3.0-рентгенографии, объединение возможностей микроскопа и эндоскопа в одном аппарате — экзоскопе«VITOM», создание роботов-ассистентов и проч.), привело к широкому внедрению минимально инвазивных методик в хирургии позвоночника. На современном этапе операции на позвоночнике и спинном мозге ведут не только к сокращению инвалидизации, но и улучшают качество жизни как в позднем, так и в ран нем послеоперационном периодах, продлевают срок активной жизни людей, в первую очередь старческого возраста [4, 6-10]
Рис. 1. Компьютерная томограмма LII
позвонка в аксиальной проекции: а — до операции; б — после операции.
Произведена ламинэктомия, костные отломки (указаны стрелкой) из позвоночного канала полностью удалены
Новые технологии в хирургии позвоночника приводят к появлению новой методологии и новой идеологии.
В настоящий момент можно выделить несколько направлений развития современной хирургии позвоночника и спинного мозга:
1) применение чрескожных методов фиксации и/или стабилизации позвонков;
2) использование минимально инвазивных доступов и микрохирургической техники;
3) внедрение эндоскопических технологий и навигации, применение эндовазальной техники;
4) сочетание различных хирургических методов [8, 11, 12].
Использование высокоточных технологий хирургии предполагает применение высокоточных методов диагностики. Рентгеновская спиральная компьютерная томография (СКТ) является методом выбора в диагностике костных повреждений и состояния костной системы позвоночного столба. Использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) позвоночника позволило улучшить качество диагностики повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга за счет визуализации мягкотканых структур — спинного мозга,дисков, связок, капсул суставов, мышц, а миелографический режим МРТ позволил полностью исключить из практики инвазивный метод диагностики — миелографию.
Для диагностики сопутствующих повреждений сосудов или вовлечения их в патологический процесс в настоящее время используют МР- и КТ-ангиографию, ультразвуковую допплерографию. Внедрение электрофизиологических методов диагностики вместе с методами нейровизуализации позволило не только на качественно новом уровне верифицировать малейшие повреждения позвоночника и спинного мозга, но и изучить процессы, происходящие в позвоночнике и спинном мозге в различные сроки после травмы или начала заболевания, а также контролировать лечебный процесс, оценивать его эффективность [13-16].
Данные методы исследования позволяют не только выявить все структурные повреждения позвоночного столба и спинного мозга, но и помогают в планировании операции, проведении ее (в сочетании с нейро-навигацией) и контроле за качеством ее выполнения (рис. 1).
Хирургия повреждений позвоночника основывается на трех главных постулатах:
1) необходимости своевременной и полноценной декомпрессии невральных и сосудистых структур позвоночного канала;
2)полноценном восстановлении оси позвоночника в трехмерном пространстве;
3) создании надежного костного спондилодеза с применением современных имплантационных технологий.
Понимание патогенеза болезни, новые данные о биомеханике позвоночного столба и одновременное развитие медицинской техники позволили создать современные имплантаты для хирургии позвоночника (рис. 2). Об эффективности их применения можно судить по тому факту, что пациенты после операций на позвоночнике и спинном мозге, как при травме, так и при заболеваниях с первых часов после операции становятся активными, а при отсутствии повреждения спинного мозга начинают ходить.
С 2000 г. в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского стали осваивать новые методы хирургического лечения больных с травмой и заболеваниями позвоночника. В короткие сроки внедрены современные методы спондилодеза и фиксации позвонков (транспедикулярные винтовые и ламинарные крючковые системы, титановые пластины, канюлированные винты).
Разработаны методы диагностики и лечения больных с переломами позвонков на шейном уровне,многоуровневые повреждения позвоночника, новые методы минимально инвазивной транспедикулярной декомпрессии позвоночного канала с использованием оригинального инструмента.
Рис. 2. Рентгенограммы больных после операций на позвоночнике с использованием современных имплантатов: а — боковая и б — прямая проекции шейных спондилограмм после дискэктомии CV-VI
по поводу грыжи диска и установки искусственного диска (стрелка); в — прямая и г — боковая проекции рентгенограмм позвоночника после операции частичной спондилэктомии ThXII
при его переломе и стабилизации позвоночника с использованием протеза тела позвонка (темные стрелки) и титановой пластины (белые стрелки) с применением эндоскопической ассистенции
Рис. 3. Вид кожных рубцов и спондилограммы после операций по поводу многоуровневой травмы позвоночника: а — при типичных открытых операциях; б — фронтальная рентгенограмма грудного отдела позвоночника у этого же больного после операции с применением передних титановых фиксаторов; в — вид кожных рубцов при аналогичной операции, но с применением минимально инвазивных технологий и видеоэндоскопической ассистенции; г — фронтальная рентгенограмма этой же пациентки после операции
Учитывая специфику пациентов, поступающих в НИИ скорой помощи им.Н.В. Склифосовского, в течение 2000-2008 гг. шла разработка методов диагностики и лечения наиболее тяжелой категории больных — с сочетанной позвоночно-спинномозговои травмой и осложнениями при лечении больных с позвоночно-спинномозговой травмой — и выработка рационального алгоритма их профилактики и лечения [7, 13, 17, 18].
С 2005 г. в институте внедрены минимально инвазивные эндоскопические вмешательства на передних отделах позвоночного столба (рис. 3). Первые операции были выполнены совместно с торакальными хирургами. Это позволило не только сократить длительность операции в 2 раза, кровопотерю в 2-4 раза,но и снизить операционную агрессию.
Применение эндовазальных технологий позволяет не только диагностировать и лечить методом внутри сосудистой эмболизации различную сосудистую патологию спинного мозга — кавернозные ангиомы,артериовенозные мальформации, но и помогает при хирургии опухолей позвоночника и спинного мозга.
Эмболизация питающих опухоль сосудов позволяет уменьшить болевой синдром, а при хирургическом лечении — значительно уменьшить кровопотерю. У ряда больных, ранее неоперабельных из-за высокого риска интраоперационной фатальной кровопотери, использование дооперационной эмболизации сосудов опухоли позволило выполнить открытую операцию и спасти жизнь пациента (рис. 4).
Рис. 4. Данные лучевых методов обследования больного К. с опухолью на уровне CVI_vn
позвонков: а — данные магнитно-резонансной томографии — белыми стрелками обозначена опухоль, темной стрелкой — компрессия спинного мозга опухолью; б — боковая шейная спондилограмма — стрелками отмечены разрушенные опухолью тела Cv
и CVII
позвонков;в — ангиограмма левого щитошейного ствола, на которой видна патологическая сеть сосудов в строме опухоли (стрелки);г — ангиограмма этого же сосуда после эмболизации — стрелками показана значительная редукция кровотока в опухоли
Рис. 5. Интраоперационные фотографии ЭОП-контроля этапов стентирования позвонка Ln
при его компрессионном переломе:а — введение стентов в тело позвонка; б — расправление стентов баллонами и репозиция верхней замыкательной пластинки позвонка; в — введение цемента в полость стентов; вид в боковой и г — прямой проекциях
За последние 10 лет в институте широко применяют минимально инвазивные технологии в хирургии позвоночника — чрескожные операции (пункционная вертебропластика, кифопластика и стентирование позвонков при их патологических и компрессионных переломах (рис. 5), пункционные гидродискэктомии и т.д.), перкутанные транспедикулярные стабилизации позвонков (при травмах и заболеваниях позвоночника), эндоскопические технологии (рис. 6, 7).
Одним из новых направлений в хирургии позвоночника является сочетание эндоскопической и навигационной технологий, выполняемых с помощью 3.0-моделирования позвоночного столба непосредственно на операционном столе. Это позволяет при минимальных разрезах мягких тканей выполнить в глубине раны точное позиционирование имплантатов,проконтролировать полноту декомпрессии спинного мозга и предотвратить его повреждение (рис. 8).
Рис. 6. Минимально инвазивное хирургическое вмешательство при неосложненном компрессионном переломе Ln
позвонка: а — вид кожных разрезов после чрескожной транспедикулярной фиксации (1,5 см каждый, черные стрелки) и после мини-люмботомии (6 см, красная двойная стрелка) и одного отверстия для эндоскопа (1,5 см, белая стрелка); б — боковая и в — прямая проекции рентгенограммы этого больного после операции — заднего транспедикулярного спондилодеза Ln-Ljn
и переднего спондилодеза телескопическим протезом тела позвонка
Рис. 7. Спондилограммы больных, оперированных по поводу дегенеративного спондилоартроза позвоночника и полифакторного многоуровневого стеноза позвоночного канала на поясничном уровне: а — фронтальная и б — боковая проекции рентгенограммы поясничного отдела позвоночника, больной с выраженным остеопорозом — транспедикулярная фиксация LjI-III-IV-V
позвонков дополнена вертебропластикой для придания большей жесткости системы и профилактики ее миграции; в — боковая и г — прямая проекции рентгенограмм больной с транспедикулярно-крючковой фиксацией ThIX-X-XI-LI-LII-LIII-LV
позвонков при протяженном полифакторном стенозе позвоночного канала и компрессионом переломе ThXII
позвонка за счет остеопороза
Рис. 8. Использование интраоперационной навигации и эндоскопической техники при трансторакальном удалении грыжи диска на уровне ThX-XI: а — фотография интраоперационного выполнения контроля полноты удаления грыжи диска с помощью навигационного поинтера, находящегося в руках хирурга (черная стрелка); белой стрелкой указан экзоскоп «VITOM»; в рану введены ранорасширители для минимально инвазивной хирургии, фиксированные к операционному столу и заменяющие руки ассистента; б — интраоперационная фотография изображения на мониторе — слева вид через эндоскоп,справа — положение инструмента в операционной ране по отношению к позвоночнику и спинному мозгу в реальном времени
В отделении внедрены операции на всех отделах позвоночника. Применение новых ранорасширителей, микрохирургического инструментария, микроскопа,навигационной техники, современных имплантатов и хирургических технологий позволило сократить время операций в 2-3 раза, снизить кровопотерю в 2-4 раза,сократить сроки госпитализации в 2-5 раз, улучшить косметический эффект в зонах доступов и, в конечном итоге, улучшить качество жизни пациентов. Операции на позвоночнике стали во многом рутинными, выполняемыми во многих стационарах страны.
Сроки пребывания больных в стационаре после операции при травме позвоночника сократились в 3-6 раз. Избежать инвалидизации после операций по поводу не осложненной травмы позвоночника смогли 80% пациентов, 60% из них — вернуться к своей прежней работе.
При осложненной травме позвоночника летальность в течение первого года сократилась в 5-7 раз, но сохраняется еще высокой при повреждениях шейного отдела спинного мозга, сократившись с 50-60% в 90-е годы прошлого столетия до 12-15% в настоящее время.
В настоящее время в институте идет работа по изучению многоуровневой травмы позвоночника и проникающих повреждений позвоночного столба.
Создаются предпосылки для использования клеточных технологий при травме спинного мозга.
Применение комплекса современных технологий при дегенеративных заболеваниях позвоночника дало возможность оперировать больных пожилого и старческого возраста, активизировать их с первых суток после операции, сократить сроки госпитализации в 2-3 раза и значительно улучшить функциональные исходы, качество и длительность жизни.
В результате активной научной и практической работы в течение последних 12 лет Институт им.Н.В. Склифосовского стал одним из ведущих учреждений в РФ по лечению больных с травмой и заболеваниями позвоночника и спинного мозга. За период с 2000 по 2012 г. в институте оперированы 1402 пациента с травмой позвоночника и спинного мозга и ее последствиями, которым выполнены 1610 операций. За этот же период произведены 1126 операций по поводу заболеваний позвоночника и спинного мозга.
Сотрудники отделения ежегодно проводят мастер-классы по эндоскопической хирургии повреждений и заболеваний позвоночника, использовании гемостатиков в нейрохирургии. Наряду с подробным лекционным курсом докторов обучают навыкам работы эндоскопическим инструментарием на муляжах и лабораторных животных (на свиньях), производят показательные операции. В помощь обучающимся выпущена книга [19].
ЛИТЕРАТУРА
Benzel Edvard C. Spine surgery: techniques, complication avoidance, and management. – 2nd ed. – Elsevier Churchill Livingstone. – 2004. –
Dohrmann G.J., Potapov А.А., Likhterman L.B., et al. Epidemiology of neurotrauma // Neurotrauma: epidemiology, prevention, new technologies, guidelines, pathophysiology, surgery, neurorehabilitation. – Moscow: N.N. Burdenko Neurosurgery Institute, 2002. – P. 43-47.
Schwerdtfeger K., Steudel W., Pitzen T., Mautes A. Spinales trauma.Epidemiologie, versorgungsalgoritmus, behandiung und prognose //Intensivmed. Notfallmed. – 2004. – Vol. 41, N. 2. – P. 71-80.
MayerH.M. Minimally Invasive Spine Surgery. – 2 ed. – Berlin: Springer,2005.
Zhang H., Sucato D.J., Hedequist D.J., Welch R.D. Histomorphometric assessment of thoracoscopically assisted anterior release in a porcine model: safety and completeness of disc discectomy with surgeon learning curve // Spine. – 2007. – Vol. 32, N. 2. – P. 188-192.
Гринь А.А., Жестков К.Г., Николаев Н.Н. и др. Торакоскопические операции при травме грудного отдела позвоночника // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. – 2009. – № 1. – С. 48-52.
Гринь А.А., Ощепков С.К., Некрасов М.А., Кайков А.К. Малоинвазивная хирургия тяжелых моносегментарных и множественных переломов позвоночника // Сибирский международный нейро-хирургический форум: сборник науч. материалов, г. Новосибирск,18-21 июня 2012г. / под ред. А.Л. Кривошапкина. – Новосибирск:Дизайн науки, 2012. – С. 105.
Al-Sayyad M.J., Crawford A.H., Wolf R.K. Video – Assisted thoracoscopic surgery: the Cincinnati experience // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2005. -N. 434. – P. 61-70.
Beisse R., Mueckley T., Schmidt M.H., et al. Surgical technique and results of endoscopic anterior spinal canal decompression // J. Neuro-surg. Spine. – 2005. – Vol. 2, N. 2. – P. 128-136.
Rampersaud Y.R., Annand N., Dekutoski M.B. Use of minimally invasive surgical techniques in the management of thoracolumbar trauma: current concepts // Spine. – 2006. – Vol. 31, Suppl. 11. – S96-S102.
Гринь А.А., Ощепков С.К., Кайков А.К., Алейникова И.Б. Видеоэндоскопический способ лечения повреждений и заболеваний позвоночника // Нейрохирургия. – 2013. – № 1. – С. 51-56.
Теги: травма позвоночника, диагностика, минимально инвазивные технологии, хирургия, заболевания, спинной мозг
234567
Начало активности (дата): 29.06.2017 14:43:00
234567
Кем создан (ID): 645
234567
Ключевые слова:
травма позвоночника, диагностика, минимально инвазивные технологии, хирургия, заболевания
12354567899
Источник