Травма шейного отдела позвоночника вывих

Статья рассказывает о причинах и симптомах вывиха позвонков шеи. Описаны методы диагностики и лечения.

Вывих шейного позвонка наблюдают чаще вывихов других отделов. Это обусловлено особенностями строения данного отдела, поскольку именно он является наиболее подвижным и испытывает большие нагрузки, поддерживая голову.

Симптомы достаточно характерны. Так как имеется высокий риск повреждения спинного мозга, человеку требуется незамедлительная медицинская помощь.

Травма считается одной из самых серьезных в плане прогноза

Суть патологии

Вывих шейных позвонков – это тяжелая травма, заключающаяся в смещении нормального положения тел позвонков. Происходит изменение соотношения суставных поверхностей.

Вывихнутым позвонком считается тот, что расположен выше. При значительном смещении может произойти повреждение нервной ткани. Длительная компрессия может закончиться летальным исходом.

Причины

Строение человеческого скелета имеет некоторые особенности. В шейном отделе наиболее гибкий позвоночник человека, вывих здесь происходит чаще всего. Вторым по частоте является вывих позвонка поясничного отдела.

К этому приводят следующие причины:

ДТП — наиболее частая причина;
спортивные травмы, например при неправильно выполненном кувырке;
падение вниз головой с согнутой шеей;
ныряние в воду с ударом о дно;
прямой удар по шее;
подъем тяжести;
резкий, сильный наклон или поворот головы.

К смещению позвонков приводят травмирующие факторы, вызывающие чрезмерные движения шеи.

Дорожно-транспортные происшествия — частая причина травмирования позвоночника

Симптоматика

Вывих позвоночника в шейном отделе проявляется характерными симптомами:

сильная боль;
напряжение мышц;
нарушение движений — невозможно поднять или повернуть голову;
отеки;
выпирание поврежденного позвонка.

Клиническая картина зависит от тяжести травмы. При неосложненных вывихах симптомы могут возникать не сразу.

Повреждение нервных окончаний проявляется:

шумом в ушах;
снижением зрения;
головными болями и головокружениями;
онемением рук;
болями в плечах и нижней челюсти.

Повреждение спинного мозга вызывает следующие проявления:

параличи рук и ног;
нарушение дыхания;
замедление сердечного ритма;
трудности с глотанием и речью;
снижение болевой и температурной чувствительности.

Первые два позвонка шеи имеют особенности в строении. Повреждения их наиболее тяжелые.

Вывих первого шейного позвонка – травма, несовместимая с жизнью. Этот позвонок соединяется непосредственно с черепом, здесь начинается спинной мозг. При повреждении первого позвонка обычно происходит его разрыв.
Вывих второго шейного позвонка – эта травма характерна для автомобильных аварий. Крайне тяжелое состояние, сопровождающееся переломом отростков позвонка.

При серьезных травмах, осложненных повреждением спинного мозга, возникает синдром «гильотинирования» — пострадавший не может держать голову прямо. В плане прогноза неблагоприятными признаками являются паралич рук и ног, отсутствие контроля над дефекацией и мочеиспусканием, нарушение дыхания и сердечного ритма.

Кроме этого, некоторые особенности имеются и в симптоматике травмы у детей.

У детей

У ребенка вывих шейного позвонка происходит в основном при родах. Провоцирующими вывих факторами выступают:

незрелость связочного аппарата;
аномалии развития позвоночника;
последствия родовой травмы при неправильном положении головки ребенка;
прохождение родовых путей ногами вперед;
применение акушерских приспособлений.

В первые месяцы жизни вывих может никак не проявлять себя. Последствия могут быть заметны, когда малыш начинает держать голову, садиться или ходить — ребенок капризничает, быстро устает, старается не двигать шеей, нарушается сон, проявляется мышечная слабость и напряжение мышц шеи.

У детей старшего возраста причины и симптомы те же, что и у взрослых.

Диагностика

Сначала врач-травматолог опрашивает пострадавшего или свидетелей, когда и при каких обстоятельствах произошла травма. Затем приступает к осмотру, выявляя кривизну позвоночника и сопутствующие симптомы.

Рентгенография проводится для выявления степени деформации позвонка, выполняется снимок в боковой и переднезадней проекциях. Если существует подозрение на вывих первого позвонка, исследование проводится через рот (на фото).

Диагноз подтверждается, если на снимках видно:

уменьшение высоты позвоночного диска;
смещение суставов;
неправильное расположение позвонка.

При подозрении на травму спинного мозга и нервов проводится МРТ, выявляющая степень сложности провреждений и возможные осложнения. Наиболее информативной является КТ, но цена ее довольно высока. Кроме этого необходима консультация невролога для выявления осложнений.

Ротационный вывих атланта

Лечение

Лечение проводится в условиях стационара. Терапия может быть консервативной или хирургической.

Первоначальные мероприятия

Первая помощь должна быть оказана незамедлительно. До приезда медиков, пострадавшему должен быть обеспечен полный покой. Человеку в этом состоянии противопоказаны любые движения, можно зафиксировать ему голову.

Нежелательно давать пострадавшему пить или обезболивающие таблетки из-за возможных проблем с глотанием. Транспортировать пострадавшего необходимо с максимальной осторожностью, не допуская развития вторичного повреждения.

Основное лечение

Проводится травматологами. Тактика лечения зависит от тяжести повреждения.

Таблица. Методы вправления позвонка:

Степень тяжести	Инструкция по вправлению
Незначительное смещение Одномоментный способ вправления	Вправление производят одномоментным способом. Проводится местное обезболивание. Затем человека кладут на живот или спину, шею вытягивают, а голову поворачивают в здоровую сторону.
Выраженное смещение Вправление с помощью петли Глиссона	В этом случае требуется специальное приспособление – петля Глиссона. Пациента помещают на кровать с приподнятым верхним концом. Через подбородок продевают проволочную петлю, на другом конце которой прикрепляют груз. Постепенно позвонок встает на место.
Вывих с переломом Вытяжение через кости черепа	Требуется скелетное вытяжение. Через кости проводят спицу, к которой подвешивают груз.

После вправления позвонков человек должен носить жесткий корсет. Срок его ношения составляет от месяца до полугода.

Хирургическое лечение

Показания к оперативному вмешательству:

неэффективность консервативного метода;
нестабильность травмы;
множественные повреждения позвонков;
осложненные вывихи;
прогрессирование неврологических расстройств.

В ходе операции хирург устанавливает позвонок в правильное положение, освобождается спинной мозг. О технике проведения операции и последующей фиксации расскажет специалист в видео в этой статье.

Реабилитация

Время реабилитационного периода зависит от тяжести травмы и длится от нескольких недель до года и более. Курс реабилитации включает в себя физиотерапевтические процедуры, ношение воротника Шанца, занятия лечебной физкультурой.

Если пациент не может двигаться, проводится коррекция нарушений жизненно важных функций и профилактика пролежней.

Воротник Шанца предназначен для мягкой фиксации шейного отдела после травмы

Даже при своевременном, грамотном лечении и реабилитации такая травма, как вывих шейного позвонка, может спровоцировать серьезные осложнения — нарушение мозгового кровообращения, артроз шейного отдела позвоночника, гипертонию, ухудшение слуха и зрения, межпозвоночную грыжу, невриты. Поэтому лучше предотвратить травмы, чем длительное время лечить вывих.

Основным методом профилактики является соблюдение техники безопасности в работе и спорте, предотвращение аварийных ситуаций на дорогах.

Вопросы к врачу

Здравствуйте. После вывиха шейных позвонков прошло 2 месяца. Лечение проведено в полном объеме, состояние удовлетворительное. Но до сих пор беспокоят боли в шее, особенно после физических нагрузок. Можно ли от них избавиться без лекарств?
Олег Ш. 28 лет, г. Тула

Добрый день. Вам необходимо обратиться к Вашему лечащему врачу, который возможно назначит повторную диагностику.

Снять напряжение и устранить боль поможет массаж, специальные физические упражнения:

сидя на стуле, осторожно поворачивать голову направо и налево;
плавно опускать голову, пытаясь коснуться подбородком груди;
положить ладонь на висок, наклонять голову в сторону, одновременно противодействуя рукой ее движению;
двигать плечами вверх и вниз, затем вперед и назад.

Упражнения выполняются ежедневно по 10-15 раз.

После вывиха шейных позвонков, полученного в ДТП была проведена операция, пошел курс лечения, но до сих пор страдаю частыми головокружениями. Это излечимо?
Андрей Я. 36 лет, г. Владивосток

Опишите врачу ваши ощущения. Не ограничивайтесь термином «головокружение», а расскажите, когда появляется, после чего проходит головокружение, какой характер носит симптом, имеются ли сопутствующие признаки.

Таким образом врачу легче будет определить причины и поставить диагноз. Возможно Вам назначат медикаментозное лечение и физиопроцедуры — электрофорез, ультразвук, магнитотерапию.

Источник

Подвывих шейного позвонка – это патологическое состояние, сопровождающееся частичным смещением суставных поверхностей шейных позвонков относительно друг друга. Чаще всего страдает атлант (первый шейный позвонок). Причиной развития может стать нескоординированное сокращение шейных мышц, давление или удар по голове. Проявляется болями в шее, вынужденным положением головы, головокружениями, нарушениями чувствительности и движений туловища и конечностей. Диагноз уточняется на основании рентгенографии, КТ и МРТ. Лечение консервативное – вправление, иммобилизация.

Общие сведения

Подвывих шейного позвонка – частичное смещение суставных поверхностей двух соседних позвонков. Может возникать вследствие удара, падения или резкого поворота головы. Иногда остается не диагностированным. Самым широко распространенным в травматологии и ортопедии является ротационный подвывих атланта (С1), составляющий около 30% от общего числа повреждений шейного отдела позвоночника. Как правило, подвывихи позвонков являются изолированной травмой. При адекватной терапии исход благоприятный.

В ряде случаев (обычно при падении с высоты) подвывихи II шейного и нижележащих позвонков сочетаются с другими травматическими повреждениями: переломами позвонков, ЧМТ, переломами костей конечностей, повреждением грудной клетки, тупой травмой живота и т. д. При наличии сочетанных повреждений, особенно – ЧМТ и переломов позвонков прогноз ухудшается, а вероятность возникновения неврологических осложнений увеличивается. Лечением изолированных подвывихов занимаются врачи-травматологи. При выявлении сопутствующей неврологической симптоматики больных передают в ведение нейрохирургов.

Подвывих шейного позвонка

Причины

Причиной подвывиха атланта в детском возрасте обычно становится резкий нескоординированный поворот головы. Травма возникает во время уроков физкультуры, активных игр или занятий спортом, реже – при первом движении после состояния покоя (например, после сна). Кроме того, как у детей, так и у взрослых подвывих С1 может развиваться вследствие внешнего пассивного или активного воздействия на голову или шею (например, при ударе волейбольным мячом во время игры). У взрослых ротационные подвывихи атланта выявляются значительно реже, чем у детей.

Причиной подвывиха С1 у новорожденных может стать даже незначительная травма при продвижении по родовым путям. Сухожильный и связочный аппарат младенцев еще недостаточно зрелый, поэтому при значительной амплитуде движений связки могут растягиваться и разрываться. Если во время движения по родовым путям головка отклоняется от центральной оси тела, давление родовых путей может вызвать дислокацию одного позвонка относительно другого. Такие повреждения достаточно часто остаются нераспознанными.

Подвывих остальных шейных позвонков обычно возникает в результате достаточно интенсивной травмы, например, падения на наклоненную голову. Причиной повреждения может стать ныряние на мелководье, удар головой, падение на голову или на лицо, обвалы в шахтах, неправильно выполненные кувырки, нарушение техники при стойке на голове, падение во время катания на коньках, удар затылком во время виса на перекладине и т. д. Иногда двухсторонний подвывих позвонков развивается при хлыстовом механизме травмы – избыточном резком сгибании шеи с ее последующим разгибанием или, наоборот, силовом переразгибании с последующим интенсивным сгибанием.

Симптомы подвывиха

При повреждении обычно наблюдаются боли в шейном отделе позвоночника, вынужденное положение головы, болезненность при пальпации, напряжение мышц и припухлость мягких тканей шеи. Кроме того, при сдавлении нервных корешков и спинного мозга могут возникать головокружения, нарушения сна, головные боли, судороги в руках, боли в спине, плечах, нижней или верхней челюсти, шум в ушах, ощущение мурашек в пальцах, снижение объема и силы движений в верхних и нижних конечностях.

Для ротационного подвывиха С1 характерны следующие признаки: боль в верхних отделах шеи, поворот головы в сторону (при правостороннем подвывихе – влево, при левостороннем – вправо), резкое усиление боли при попытке движений, невозможность повернуть голову в больную сторону. В отдельных случаях наблюдаются головокружения и потеря сознания. При подвывихах С2-С3 возникают боли в шее, затруднение глотания и ощущение отечности языка. Подвывихи нижних шейных позвонков проявляются болями в шее, иррадиирующими в плечо. Возможно также вздутие живота, боли или неприятные ощущения за грудиной.

Врожденные подвывихи шейных позвонков в первые месяцы жизни часто протекают бессимптомно. При увеличении вертикальных нагрузок (стоянии и ходьбе) возникает необходимость выполнять сложные движения, в том числе – и в шейном отделе позвоночника, и патология нередко проявляется в нарушении выработки стереотипов походки (неправильной походке). В отдаленном периоде у таких детей могут отмечаться головные боли, дефицит внимания, ухудшение памяти, быстрая утомляемость и повышенная капризность.

Диагностика

Основным инструментальным методом диагностики подвывиха шейных позвонков является рентгенография позвоночника с использованием как стандартных (боковой и прямой), так и дополнительных проекций: косых снимков, снимков через рот, рентгенограмм в положении разгибания и сгибания шеи. Перечень дополнительных проекций, назначаемых в каждом конкретном случае, определяется с учетом предположительного уровня повреждения. Наряду с рентгенографией могут быть назначены КТ и МРТ.

КТ головы и шеи. Нарушение соотношения зубовидного отростка осевого позвонка (красная стрелка) и передней дуги атланта (синяя стрелка).

На КТ позвоночника выявляется уменьшение высоты диска и смещение суставных поверхностей, а при подвывихе С1 – асимметрия между атлантом и зубом. Проведение МРТ позвоночника позволяет уточнить состояние мягких тканей. Кроме того, пациентам с подозрением на подвывих позвонков назначают консультацию невролога для выявления возможных неврологических нарушений. При застарелых подвывихах и подозрении на ухудшение кровоснабжения головного мозга показана реоэнцефалография.

КТ головы и шеи (этот же пациент). Подвывих в срединном атланто-аксиальном суставе, зубовидный отросток (красная стрелка) смещен вправо.

Лечение подвывиха шейного позвонка

При травме шеи необходимо полностью обездвижить голову и шею пострадавшего. Если пострадавший находится в автомобиле, следует сначала надежно зафиксировать шею, а уже затем доставать его из транспортного средства. Для фиксации применяют специальные шины. При отсутствии шин можно использовать самодельный воротник из нескольких слоев ваты, завернутой в марлю, главное – чтобы он надежно фиксировал поврежденный отдел и при этом не препятствовал дыханию. Самостоятельное вправление подвывиха категорически запрещается, манипуляцию может проводить только квалифицированный специалист в условиях стационара.

Процедуру желательно осуществлять в ранние сроки, поскольку с течением времени нарастает отек мягких тканей, и вправление подвывиха становится затруднительным. Обычно применяется петля Глиссона. Пациента укладывают на спину с небольшой плоской подушкой под плечами. Возможно как постепенное вправление с использованием небольшого груза, так и одномоментная манипуляция, во время которой травматолог при помощи петли осуществляет тягу, а затем производит разворот головы.

В момент вправления слышится характерный негромкий щелчок, пациент отмечает уменьшение боли и исчезновение препятствия движениям. Из-за повреждения связочного аппарата после вправления легко может возникнуть повторный подвывих, поэтому больному запрещают двигать головой и накладывают воротник Шанца или краниоторакальную повязку на срок от 2 недель до 3 месяцев (в зависимости от уровня и характера подвывиха). После вправления обязательно выполняют контрольную рентгенографию.

В последующем используют лекарственную терапию, физиолечение, массаж и ЛФК. По показаниям для расслабления мышц шеи назначают толперизон, для нормализации деятельности нервной системы и улучшения кровообращения – витамины группы В, для улучшения микроциркуляции – пентоксифиллин. Массаж может применяться с первых дней после травмы, его цель – расслабление мышц, улучшение питания и кровоснабжения тканей. Используются преимущественно щадящие методики – поглаживания и растирания.

Занятия ЛФК начинают сразу после вправления и продолжают вплоть до выздоровления. На начальном этапе выполняют только упражнения для плеч и надплечий. После снятия воротника Шанца в комплекс добавляют движения шеей. Все упражнения необходимо делать осторожно и аккуратно, постепенно увеличивая нагрузку. Одновременно с занятиями ЛФК применяют физиотерапевтические восстановительные методики: электрофорез с новокаином, ультразвук и тепловые процедуры.

Источник

Вывих шейного позвонка — распространенная травма позвоночника, которая наблюдается как у взрослых, так и у детей. Она может быть получена при падении, ДТП, неудачном повороте шеи. При получении подвывиха позвонка человеку необходимо обратиться к медикам, пройти обследование и консервативное лечение.

Описание

Вывих позвонка — патология, при которой наблюдается частичное смещение суставных поверхностей шейных позвонков относительно друг друга. Сопровождается головными болями, снижением подвижности шеи, иногда — неестественным положением головы. Легкие травмы такого типа часто остаются не выявленными. Код заболевания по мкб 10 — S13.1.

Чаще всего диагностируют вывих шейного атланта 2 и 5 позвонка. На вывих атланта в медицинской практике приходится более 30% случаев. Повреждение может быть самостоятельным, но нередко сочетается с другими травмами, среди которых:

черепно-мозговая травма;
переломы позвонков;
переломы конечностей;
закрытые повреждения живота.

Неосложненные вывихи позвонков хорошо поддаются лечению. При своевременном обращении травматологу и невропатологу пациент может полностью оправиться от вывиха за 2-3 месяца без последствий для здоровья. Если же травма сопровождается другими повреждениями, включая компрессию и разрыв спинного мозга, перелом позвонков, а также черепно-мозговую травму, возможны такие осложнения, как полный или частичный паралич и даже смерть. Прогноз в таких случаях зависит от того, как скоро человеку была оказана медицинская помощь, и правильно ли было проведено лечение.

Причины

У взрослых подвывихи позвонков могут возникать по таким причинам:

Резкие повороты головы.
Удары головой при падении, включая ныряния на мелководье, падения с высоты собственного роста.
Травмы шеи, полученные в результате ДТП.
Повреждения шеи, полученные при падении на голову различных предметов.
Неправильное выполнение некоторых упражнений, включая кувырки, стояние на голове. По таким причинам вывихи позвонков часто фиксируются у школьников.

У ребенка подобные травмы могут возникать на первом году жизни. Связаны они с первыми попытками малыша поднимать голову, садиться, передвигаться. У новорождённых травмы шеи возникают при прохождении родовых путей.

Симптомы

На подвывих позвонков указывает неестественное положение головы, острый болевой синдром, который усиливается при пальпации. В некоторых случаях отмечается выпирание смещенного позвонка, напряжение мышц, отек тканей в зоне подвывиха. При повреждении спинного мозга наблюдаются такие симптомы:

полное либо частичное онемение рук;
головокружение, головная боль, возможна потеря сознания;
дискомфортные ощущения при глотании;
скачки давления;
повышение температуры.

При старых травмах у человека может наблюдаться повышенная утомляемость, боли в спине, шее, челюсти, нарушение сна.

Признаки вывиха у новорожденного — капризность, осторожность в движениях головой, высокая утомляемость. При неосложненных вывихах травмы шейного отдела у маленьких пациентов могут никак не проявляться.

Почему нельзя игнорировать боль в позвоночнике и суставах

Бездействие при болях в позвоночнике и суставах может привести к страшным последствиям – локальное или полное ограничение движений вплоть до инвалидности. В это непростое время обнаружено натуральное средство, которым уже пользуются многие люди наученные горьким опытом…Читать далее»

Диагностика

При подозрении на вывих шейного позвонка пациенту нужно пройти комплексную диагностику, которая предусматривает:

Общий травматологический осмотр, изучение истории болезни.
Рентгенографию позвоночника. Рентгеновский снимок при вывихе делают в нескольких проекциях, включая стандартные (прямую и боковую), а также дополнительные (включая снимки через рот, рентгенограммы при сгибании и разгибании шеи).
КТ. Позволяет отследить смещение суставных поверхностей. При повреждении С1 фиксирует асимметрию между зубом и атлантом.
МРТ. Дает возможность исследовать состояние мягких тканей в районе повреждения.
Реоэнцефалография. Назначается пациентам со старой травмой позвоночника. Дает возможность установить нарушения кровоснабжения головного мозга.

Если у человека в дополнении к основной симптоматике вывиха позвонка присутствуют также симптомы защемления спинного мозга, ему также следует пройти невролога.

Первая помощь

При подозрении на вывих первого шейного позвонка или повреждение других участков позвоночника пострадавшему нужно сразу оказать первую помощь. Для этого надо:

Обездвижить голову, шею пострадавшего. Для этой цели можно использовать ортопедический воротник, шину или же самодельное фиксирующее приспособление, которое можно сделать из нескольких слоев марли и ваты. Повязку нужно накладывать так, чтобы она плотно сидела, но не мешала человеку нормально дышать. Менять положение пострадавшего до наложения повязки не нужно — это может усугубить ситуацию.
Вызвать скорую помощь. Описать характер травмы и указать на возможное повреждение.
По необходимости укрыть больного, можно дать ему немного воды.

Если есть возможность отвезти пострадавшего в травмпункт, ему должна быть обеспечена транспортная иммобилизация. Категорически запрещено пытаться вправить самостоятельно шейные позвонки. Это может привести к повреждению спинного мозга.

Лечение

При болях в суставах и позвоночнике

Испытываете постоянные боли в позвоночнике и суставах? Если Вы читаете эту статью – с остеохондрозом, артрозом, артритом вы уже знакомы лично. Наверняка перепробовали кучу лекарств, кремов, мазей, уколов, врачей и, судя по всему – ничего из вышеперечисленного вам так и не помогло… И этому есть объяснение: фармацевтам просто не выгодно продавать работающее средство, так как они лишатся клиентов! О научной формуле которую от нас скрывали рассказывает врач-ортопед Сергей Бубновский…Читать подробнее»

Вывих 2 шейного позвонка, 1 или 5-го позвонков в большинстве случаев требует консервативного лечения. Вправление вывиха травматологом осуществляется посредством петли Глиссона. Для вправления позвонка пациента укладывают на спину, подкладывая плоскую подушку ему под голову. Врач осуществляет тягу петлей Глиссона, а затем разворот головы. При вправлении позвонка обычно слышен тихий щелчок, пациент при этом ощущает снижение болевого синдрома, отмечает увеличение подвижности шеи. Чтобы в дальнейшем у него не случилось повторного вывиха, ему накладывают повязку (чаще всего это воротник Шанца). Срок ее ношения составляет от 2-х недель до 3-х месяцев и зависит от степени повреждения позвоночника.

После вправления вывиха пациенту делают повторный рентген. При успешном вправлении позвонка ему назначают консервативную терапию. Она предусматривает:

Массажи. Проводятся с первых же дней после вправления. Позволяют расслабить мышцы и улучшить кровообращение на повреждённом участке. Все манипуляции при таких травмах проводит врач-реабилитолог.
ЛФК. В первые дни после вправления комплекс упражнений больной проходит под контролем врача, в дальнейшем может осуществлять их самостоятельно. ЛФК позволяет улучшить подвижность шеи после травмы.
Прием медикаментов. Для восстановления нервной системы пациенту назначают комплекс витаминов группы. В, чтобы снять напряжение с мышц прописывают толперизон, а для улучшения циркуляции крови на поврежденных участках — пентоксифиллин. Дозировка препаратов и сроки их применения подбираются для пациента индивидуально.

Если у человека вывих позвонка сопровождается компрессией спинного мозга, ему может быть назначено оперативное лечение.

Если у больного сохраняется высокий риск рецидивов вывиха позвонков шейного отдела, ему после окончания основного терапевтического курса могут назначить санитарно-курортное лечение.

Что делать при болях в спине и суставах?

Пропало обоняние и вкус а после этого воспалились суставы? Артрозы, артриты, остеохондроз и боли в спине серьезно портят жизнь, ограничивая в обычных действиях – невозможно поднять руку, ступить на ногу, подняться с постели. Также сильно эти проблемы начинают проявлять себя после 45 лет. Когда один на один перед физической немощью, наступает паника. Нужно действовать! Каким средством нужно пользоваться и почему – рассказывает ведущий врач-ортопед Сергей Бубновский…Читать далее >>>

Автор:

Матвеева Мария — Медицинский журналист. Медсестра первой категории
в отделении травматологии и ортопедии

Источник