Травма позвоночника транспедикулярная фиксация
24 Сентябрь 2019
17254
Транспедикулярная фиксация или ТПФ – операция, при которой позвонки фиксируются и стабилизируются при помощи специальных имплантов (транспедикулярных винтов). В каждом позвонке есть точка ввода винта, которую установил в 1985 году Рой Камилл – это точка пересечения поперечного отростка позвонка с верхнем суставным отростком. С помощью специальных инструментов в эту точку, вкручиваются винты определяя анатомически правильное расположение позвоночника, тем самым излечивая заболевание. Первые попытки установки имплантов были в 60-70 гг. прошлого века и с тех пор является «золотым стандартом» в лечения переломов и различных заболеваний позвоночника.
В «SL Клиника» выполняются все виды оперативного лечения, связыные с транспедикулярной фиксацией позвоночника по доступной стоимости с пребыванием в комфортабельном стационаре и с обеспечением тщательного врачебного контроля над протеканием восстановительного периода.
Особенно активно технология ТПФ развивалась в последние 20 лет, в течение которых было досконально изучены не только особенности монтажа металлоконструкций в позвоночник, но и точно определен перечень показаний и противопоказаний к ее применению. Поскольку транспедикулярная фиксация используется уже более полувека, современные хирурги обладают большой накопленной базой знаний, касательно возможных осложнений и степени ее эффективности в разных клинических случаях.
ТПФ выполняется под рентгеновским контролем, что позволяет хирургу точно контролировать каждое движение и избежать повреждения близкорасположенных анатомических структур. Чаще для этого используется ЭОП или КТ.
Очень важно при установки винтов соблюсти следующие моменты: отсутствие пространства между костью и винтом, исключение травматизации нервных и сосудистых структур или смежных дугоотросчатых суставов. Импланты устанавливаются согласно размерной линейки каждого позвонка и винта, бикортикально не касаясь замыкательных пластин.
Межтеловой кейдж для фиксации позвонков
Чтобы операция дала наилучший результат, часто используется межтеловой кейдж, который должен отвечать таким требованиям:
- обеспечивать стабильность тел позвонков;
- гарантировать сохранение нормальной высоты межпозвоночных дисков, что позволяет избежать компрессии нервов;
- быть изготовленным со специальным пространством через которое, можно вводить костный цемент, искусственную костнозамещающую крошку или препаратов увеличивающих рост костной ткани ;
- Корригировать и фиксировать боковой (сагиттальный) и передний (фронтальный) баланс позвоночника;
- Удерживать нагрузку которая ложиться на ось позвоночника.
Безусловно, предельно качественное выполнение ТПФ обеспечивается при применении устройств 3-го поколения. Современные имплантируемые кейджи позволяют надежно зафиксировать патологически измененный сегмент позвоночника и устранить болевой синдром, обусловленный его остаточной подвижностью.
Размер закрепляющих винтов для каждого больного подбирается индивидуально. Различают моноаксиальные и полиаксиальные винты, также разработаны варианты с боковой фиксацией стержня. Они вводятся по конвергентной монокортикальной методике, подразумевающей перфорацию позвонка только в точке входа винта.
Винты изготавливаются из титана, что гарантирует их высокую стойкость к различным деформирующим нагрузкам. Они оснащены поверхностными колпаками, обеспечивающими стабильность положения конструкции и ее защиту от перекоса. Все винты установленной системы объединяются специальными пружинистыми металлическими механизмами, что равномерно перераспределяет нагрузку на них.
Точка установки винта в корень дуги подбирается на основании расположения двух анатомических ориентиров – поперечного и суставного отростков позвонка. Непосредственно позвонок перфорируют с помощью специального зонда.
Операция – показания, противопоказания и реабилитация
Прежде чем приступить к операции, спинальный хирург осуществляет сбор анамнеза, назначает проведение КТ или МРТ для подбора оптимальной конструкции металлической системы. На основании полученных данных он планирует каждый шаг предстоящей операции. Пациент госпитализируется в клинику как минимум за сутки до хирургического вмешательства. В течение 12 часов до нее нельзя есть и пить. Непосредственно перед началом операции медперсонал устанавливает пациенту венозный катетер, предназначенный для введения препаратов и погружения больного в общий наркоз. Пациента переводят в операционный блок и просят лечь на стол на живот. Для обеспечения сохранения природного лордоза и устранения давления на органы грудной и брюшной полости перед процедурой под грудь больного укладывают валики. Это снижает давление в венах позвоночного канала, что приводит к уменьшению кровопотери.
Ход операции
Анестезиолог вводит наркоз, после чего хирург:
- делает разрез мягких тканей;
- отделяет паравертебральные мышцы от остистых отростков и дуг позвонков;
- при необходимости добиться спондилодеза выделяет поперечные отростки и укладывает костный имплантат;
- ввинчивает самонарезающие винты выбранного размера и формы;
- устанавливает поперечный стабилизатор;
- ушивает рану.
После операции пациент остается под наблюдением в стационаре 5-7 дней. На протяжении этого времени, он начинает проходить следующий этап лечения – реабилитацию, завершение которой уже будет происходить в домашних условиях.
Показания
Подобное хирургическое вмешательство широко используется для лечения огромного числа заболеваний и повреждений позвоночника в любом отделе. В основном оно проводится в тяжелых ситуациях, когда возможности других методов исчерпаны или отсутствуют альтернативные варианты помощи пациенты.
Показаниями для ТПФ служат:
- нестабильные переломы;
- дегенеративные заболевания, в том числе остеохондроз;
- деформации позвоночника, в особенности сколиоз 3 и 4 степени;
- спондилолистез;
- стеноз позвоночного канала;
- повышенная подвижность сегментов позвоночного столба;
- псевдоартроз.
Практика показывает, что именно техника ТПФ имеет значительные преимущества над остальными при необходимости лечения переломов позвоночника. Она обеспечивает замыкание лишь короткого сегмента, перемещение в анатомически правильное положение и стабильную фиксацию за счет монтажа только одной конструкции. Это гарантирует возможность ранней мобилизации больного, при этом не требует внешней иммобилизации.
Нестабильность позвоночника считается одним из распространенных заболеваний и основным методом лечения является транспедикулярная фиксация подвижного сегмента, декомпрессивная ляминэктомия, дискэктомия с установкой между телами позвонков кейджа который фиксирует сегмент на 360 градусов (золотой стандарт). В подобных ситуациях метод обеспечивает надежный спондилодез у 80- 95% пациентов. ТПФ является одним из наиболее часто применяемых методов оперативного лечения заболеваний и травм в связи с тем, что современные хирурги стараются добиться спондилодеза на 360°. Достичь этого позволяет сочетание ТПФ с межтеловым спондилодезом, что обеспечивает высокую частоту костных сращений и отсутствие остаточной незначительной подвижности в передних отделах прооперированного сегмента. Поэтому при успешном завершении операции и правильном восстановлении пациенты гарантировано избавляются от болевого синдрома.
Транспедикулярная фиксация отличается:
- Малой травматичностью;
- Наличие быстрого сращения костей и возникновения спондилодеза. Данный фактор способствует надежной фиксации позвоночника и гарантирует отсутствие поломок в будущем ;
- невысоким риском повреждения нервов, кровеносных сосудов и дугоотросчатых суставов при правильности выполнения;
- малыми сроками госпитализации и последующей нетрудоспособности;
- легкостью реабилитации;
- возможностью ранней активизации.
При правильном проведении техника обеспечивает ярко-выраженные положительные результаты лечения в подавляющем большинстве ситуаций. С ее помощью возможно частичное или даже абсолютное восстановление функциональной способности позвоночника после перенесения серьезных травм, приведших к параличу. Она же позволяет устранить болевой синдром, сопровождающий заболевания, включая сколиоз.
Транспедикулярная фиксация относится к числу сложных хирургических вмешательств, требующих ювелирной точности от хирурга. Малейшая ошибка может спровоцировать череду осложнений, включая: воспаление в области установки винтаповреждение нервов и сосудов, что может привести к потере чувствительности тех частей тела, за который отвечал данный корешок и поломку имплантата. По этому при выборе нейрохирурга стоит обратить внимание на опыт и отзывы пациентов!
Противопоказания
ТПФ не рекомендуется выполнять при:
- ожирении 4 степени;
- тяжелом остеопорозе, сопровождающимся сильным истощением костной ткани;
- беременности на любом сроке
- индивидуальной повышенной чувствительности к материалам кейджей и винтов.
ТПФ не всегда может быть проведена при травмах верхних сегментов грудного отдела позвоночника, так как они отличаются малыми размерами.
Реабилитация
До полного восстановления пациенты должны отказаться от подъема тяжелых предметов и повышенной физической активности. Допускается выполнение легкой бытовой работы, пешие прогулки. Впоследствии с разрешения врача подключаются сеансы лечебной физкультуры. Специально подобранный комплекс упражнений поможет закрепить достигнутый результат и ускорить восстановление организма.
Транспедикулярная фиксация – сложное хирургическое вмешательство, методикой проведения которого досконально владеют только спинальные хирурги. Мы проводим операции на все отделы позвоночника включая L5-S1 и L4-L5.
Стоимость транспедикулярной фиксации от 410 000 руб и зависит от:
– Фирмы производителя имплантов;
– Клиники (где будет проведена операция) и класса палаты.
Цена включает в себя:
– Прибывание в клинике до и после операции;
– Импланты.
– Операцию;
– Наркоз;
– Послеоперационное наблюдение.
– Наблюдение и консультация на период реабилитации.
Все услуги клиники и стоимость приведены в прайсе
Источник
Содержание:
- Транспедикулярная фиксация поясничного отдела позвоночника
- Реабилитация после транспедикулярной фиксации (ТПФ)
- Пример лечения перкутанной транспедикулярной фиксацией спондилодисцита
- Транспедикулярная фиксация системой expedium
- Фото транспедикулярной фиксации позвоночника
Транспедикулярная фиксация поясничного отдела позвоночника
Транспедикулярная фиксация позвоночника (далее ТПФ) является одной из самых распространенный операций в современной нейрохирургии.
Она используется при различных заболеваниях и травмах: дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (стеноз позвоночного канала, спондилолистез – дегенеративный и спондилолизный, нестабилность); травмах позвоночника, воспалительных заболеваниях – спондилиты и спондилодисциты; первичные и вторичные опухоли позвоночника.
Транспедикулярная фиксация позвоночника может быть многоуровневой (фиксировать несколько позвоночно-двигательных сегментов позвоночника) или фиксировать только один сегмент.
Бывает динамической, когда есть небольшая подвижность в дугоотростчатых суставах после установки системы, что замедляет прогрессию спондилоартроза и как следствие болевого синдрома и ригидной, когда исключается любая микроподвижность.
По способу установки – ТПФ для «открытых» операций, когда осуществляется широкий доступ к структурам позвоночника и система устанавливается с использованием внешних анатомических ориентиров и дополнительного рентгенологического контроля, ПЕРКУТАННЫЕ ТПФ – системы, когда проводятся несколько маленьких разрезов в проекции введения винтов, сохраняется целостность многораздельных мышц, значительно снижается риск нагноения, кровопотери, связанной с доступом. Данная операция под рентгенологическим контролем, относится к минимально-инвазивной хирургии позвоночника (MIS).
Фиксация на 360 градусов
Фиксация на 270 градусов – использование только с одной стороны 2-х винтов (там, где проводилось удаление фасет-сустава и устанавливался межтеловой кейдж (т.н. TLIF)
МРТ до операции
Рентген после операции
Рентген послеоперационной перкутанной ТПФ у пациентки с множественными переломами позвоночника
Реабилитация после транспедикулярной фиксации (ТПФ)
Понятно, что восстановление после операции ТПФ на позвоночнике будет зависеть от заболевания или травмы, по поводу которого проводится лечение, вида вмешательства и его травматичности. При всех прочих равных условиях менее травматичные и миниинвазивные операции помогают быстрее реабилитировать пациента.
Операции на позвоночнике, особенно при неосложненной неосложненной травме (перелом тип А, например) призваны помочь как можно раньше поднять пациента на ноги и сделать работоспособным, сделать независимым от посторонней помощи, избежать осложнений, связанных с длительным постельным режимом – пролежни, тромботические осложнения, пневмония и пр.
Вплоть до начала 90-х годов прошлого века наиболее распространенным видом лечения и реабилитации пациентов с переломом позвоночника был функциональный метод Гориневской-Древиг, требовавший длятельного постельного режима с постепенной реклинацией компремированного позвонка. В настоящее время, благодаря внедрению ТПФ данный процесс значительно упростился и сократился по времени.
Пример лечения перкутанной транспедикулярной фиксацией спондилодисцита
После длительного курса лечения антибиотиками выполнена транспедикулярная фиксация системой viper II
Транспедикулярная фиксация системой expedium
Пациенту по поводу спондилолизного спондилолистеза выполнена декомпрессия и позвоночно-тазовая стабилизация системой expedium
Рентген до операции
Фото транспедикулярной фиксации позвоночника
Рентгеновского снимка после операции
Таким образом сроки реабилитации зависят от заболевания, по поводу которого проводилось оперативное вмешательство, а операция транспедикулярной фиксации способствует ускорению реабилитационного процесса.
Автор статьи: врач-нейрохирург Воробьев Антон Викторович
Почему стоит выбрать именно нас:
- мы предложим самый оптимальный способ лечения;
- у нас есть большой опыт лечения основных нейрохирургических заболеваний;
- у нас вежливый и внимательный персонал;
- получите квалифицированную консультацию по вашей проблеме.
Источник
Слиняков Л.Ю., Бобров Д.С., Черепанов В.Г., Черняев А.В.
ФГБОУ ВО Первый Московский государственный медицинский Университет им. И.М.Сеченова МЗ РФ Кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф
ГКБ им.С.П.Боткина ДЗ г.Москвы
Малоинвазивные вмешательства сегодня являются одним из трендов всех разделов медицины. Врачи и пациенты находятся в непрерывном информационном потоке о преимуществах данных операций. Вертебрология не остаётся в стороне. Начав своё развитие более полувека назад, миниинвазивная хирургия позвоночника продолжает развиваться. Однако, используя современные технологии, мы должны быть уверены в том, что они эффективны, как и открытые, имеют предсказуемый результат и являются безопасными. Кроме этого следует учитывать перспективы широкого внедрения новых технологий в широкую практику, сокращая время кривой обучения специалистов [1].
На основе 10 летнего клинического опыта, собственных исследований и данных литературы обсудим применение перкутанных транспедикулярных фиксаторов (наиболее эффективных металлофиксаторов для задней стабилизации) в лечении пациентов с повреждениями грудного и поясничного отделов позвоночника. Учитывая последствия, следует утверждать, что травма позвоночника относится к тяжёлым повреждениям. Часто время на подготовку пациента к операции ограничено. В этих условиях проведение малоинвазивных вмешательств должно иметь преимущества, уменьшая травматичность и риски осложнений.
Для оценки эффективности применения малоинвазивной транспедикулярной фиксации (ТПФ) требуется ответить на ряд вопросов.
Можно ли считать, что в этом случае миниинвазивно означает малотравматично?
Возможно ли решить задачи по репозиции и надёжности стабилизации так же, как и при открытой методики ТПФ?
Какие недостатки имеет методика перкутанной ТПФ по сравнению с открытым методом? Существенны ли они?
При открытом способе фиксации позвоночника транспедикулярной конструкцией через срединный доступ осуществляется скелетирование остистых и суставных отростков, дужек позвонков. Устанавливается ретрактор (Рис. 1А). Результатом возникающих при этом ишемии и нарушения сегментарной иннервации может быть денервационно-ишемическая атрофия паравертебральных мышц [2]. Таким образом, повреждается очень важный функциональный элемент.
Рис. 1. Варианты заднего доступа к грудному и поясничному отделам позвоночника
А. Традиционный способ. Б. Малоинвазивные способы.
B.Ozgur, E.Benzel, S.Garfin. Minimally Invasive Spine Surgery. A Practical Guide to Anatomy and Techniques. Springer Science Business , LLC 2009
При перкутанном способе установке ТПФ винты проходят через мышцы, и денервационно-ишемический феномен нивелируется (Рис. 1Б) [3]. Данное положение имеет обоснование. Так можно привести в пример одно топографо-анатомическое исследование с использованием МРТ визуализации, которое косвенно доказывает эффект денервационно- ишемической атрофии паравертебральных мышц [4]. Авторы выявили, что около остистых отростков на уровне верхних поясничных позвонков находятся сосуды мыщц-разгибателей. Сосуды расположены также параартикулярно на всех уровнях. При отделении мышц сосуды повреждаются, а при межмышечном доступе нет.
Сравнительный анализ влияния различных доступов для задней стабилизации позвоночника на состояние тканей в зоне операции был проведен на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ в 2011г. [5, 6]. В двух группах пациентов (малоинвазивная ТПФ и открытый доступ) исследовались на различных сроках наблюдения показатели биохимических маркеров травматизации паравертебральных мышц, проводился их электрофизиологический мониторинг (электромиография). Для оценки рубцового изменения паравертебральных мышц выполняли МРТ. По всем лабораторно-инструментальным показателям, так же как и по клиническим данным (динамика болевого синдрома, характер реабилитации) в группе пациентов, которым выполняли малоинвазивную ТПФ, получены лучшие результаты. Эти результаты соотносятся с данными других авторов.
Более низкая травматичность малоинвазивной транспедикулярной фиксации сказывается и на общем состоянии пациента, позволяя применять её у пациентов с тяжёлыми изолированными повреждениями и при политравме в ранние сроки. Для подтверждения этого положения можно привести выводя полученные в двух диссертационных исследованиях по малоинвазивной стабилизации позвоночника [7, 8]:
• минимально-инвазивный способ фиксации нестабильных нижних грудных и поясничных позвоночных сегментов позволяет в ранние сроки восстановить нормотонию в симпатической регуляции сосудов нижних конечностей;
• имплантация транскутанных транспедикулярных фиксаторов в неотложном порядке у пациентов с сочетанной травмой является эффективным противошоковым средством, обеспечивающим в минимальные сроки восстановление показателей венозного возврата как интегральных значений нормализации системной гемодинамики;
• минимально-инвазивный способ чрезкожной имплантации транспедикулярных конструкций позволяет сохранить структурные и функциональные свойства в дорсальном мышечно-связочном комплексе;
• транскутанная транспедикулярная фиксация у пострадавших с изолированными и сочетанными травмами создает возможность подготовки пациентов к радикальным декомпрессивно-стабилизирующим операциям в кратчайшие сроки;
• при проведении операции пункционной транспедикулярной фиксации, в сравнении с “традиционной” техникой, статистически достоверно уменьшается продолжительность операции, величина кровопотери, длина операционного доступа, а так же выраженность послеоперационного болевого синдрома.
Очень важным результатом этих и других исследований является то, что различий по репозиционно- фиксационным возможностям в группах с открытым и малоинвазивным доступами не выявлено.
В ревизионной хирургии и хирургии пациентов с избыточным весом, минимально инвазивный подход так же позволяет обеспечить адекватные результаты при низком уровне осложнений. Клинический результат и визуализация сопоставимы с обычными открытыми оперативными методами [9].
Таким образом, малоинвазивная ТПФ может быть рекомендована не только для стабилизации, но и для коррекции посттравматической деформации при нестабильных повреждениях. Так же малоинвазивный метод ТПФ следует предпочесть открытым методикам при реконструкции передней колонны позвоночника, в том числе при этапном хирургическом лечении (Рис. 2-5).
Рис. 2. Окончательная фиксация повреждённого сегмента позвоночника без существенной коррекции и реконструкции
(Стабильный компрессионный перелом позвонка. Альтернатива консервативным методам лечения с длительным периодом корсетирования и реабилитации).
Рис. 3. Фиксация нескольких повреждённых сегментов позвоночника без существенной коррекции и реконструкции.
(Пациент с нестабильными повреждениями 2-х грудных позвонков, ушибом лёгких, двусторонним гидротораксом. В этих условиях трансторакальная, в том числе эндоскопическая, реконструкция передней колонны в ранние сроки сопряжена с риском гнойных осложнений).
Рис. 4. Фиксация нескольких повреждённых сегментов позвоночника с реконструкцией передней колонны.
Рис. 5. Редукция, перкутанная ТПФ и моносегментарный межтеловой спондилодез при травматическом спондилолистезе L-V позвонка.
Для ещё одной иллюстрации малой травматичности перкутанной ТПФ приведём публикацию, в которой авторы описывают возможность проведения операции в условиях локальной анестезии у соматически отягощённых пациентов (рис.6) [10].
Рис. 6
Таким образом, возможно более широкое применение перкутанной ТПФ у пациентов с высокой степенью операционного риска, в том числе в старшей возрастной группе. При лечении этих пациентов сохранение функции мышечного аппарата, может быть, даже более важно, чем у молодых пациентов, у которых есть резервы восстановления. Однако, применение металлоконструкций у пациентов с остеопоротическими изменениями сопряжено с проблемами фиксации импланта в кости. Сочетание перкутанной ТПФ с вертебропластикой и кифопластикой тел позвонков, аугментацией винтов позволяет решить данную проблему (Рис 7, 8) [11].
Рис. 7. Перкутанная ТПФ и вертебропластика L-I позвонка.
Рис. 8. Перкутанная ТПФ с аугментацией винтов и вертебропластика Th-ХI позвонка.
Обсуждение недостатков метода.
К недостаткам перкутанной транспедикулярной фиксации позвоночника относят относительно длинную кривую обучения и увеличенное время интраоперационной рентгеноскопии и радиационного облучения, с чем следует согласиться [9].
Для уменьшения степени радиационного облучения большое значение имеет внедрение в широкую практику систем навигации. Также можно рекомендовать использовать биплоскостное рентгеновское ЭОП мониторирование. Отсутствие необходимости проводить коррекцию проекции луча уменьшает количество рентгеновских снимков.
Ряд авторов подчёркивают, что малоинвазивная фиксация показывает результаты аналогичные открытой методике при меньшей травматичности, и это особенно важно, в случаях, когда нет необходимости в декомпрессии и использовании трансплантата [12].
Однако, не следует считать, что при декомпрессии и создании условий для спондилодеза преимущества перкутанной ТПФ нивелируются. Использование комплексной платформы малоинвазивной хирургии (соответствующие ретракторы, микроскоп, эндоскопия) дополняет эти преимущества.
Заключение
Таким образом, применение перкутанной транспедикулярной фиксации при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника в большинстве случаев позволяет решить поставленные задачи при достоверно меньшей травматичности. Описываемые недостатки имеют относительный и субъективный характер, что позволяет рекомендовать данный метод к более широкому использованию.
Литература.
1. Giles R.Scuderi, Alfred J.Tria. Minimally Invasive Surgery in Orthopedics. Springer Science and Business , LLC 2010.
2. Styf J.R., Wilen J. The effect of external compression by three different retractors on pressure in the erector spine muscles during and after posterior lumbar spine surgery in humans// Spine.- 1998.- Vol.23.-P.354-358.
3. B.Ozgur, E.Benzel, S.Garfin. Minimally Invasive Spine Surgery. A Practical Guide to Anatomy and Techniques. New-York: Springer Science fnd Business , LLC, 2009.- P.129-133.
4. Швец А.И., Самойленко А.А., Самойленко Г.В. Использование межмышечного доступа для установки транспедикулярных конструкций в поясничном отделе позвоночника. Журнал Травма 1 (том 12) 2011.
5. Черняев А.В. Применение малоинвазивных технологий в задней стабилизации поясничного отдела позвоночника при дегенеративно-дистрофических заболеваниях. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Москва. 2011.
6. Кавалерский Г.М., Слиняков Л.Ю., Черняев А.В. Малоинвазивные методики заднего поясничного спондилодеза. М.- ООО Литопресс. 2011. 120 С.
7. Штадлер Д. И. Транскутанная транспедикулярная фиксация у пострадавших с нестабильными переломами нижних грудных и поясничных позвонков. Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук. Курган. 2011.
8. Паськов Р. В. Хирургическое лечение повреждений грудных и поясничных позвонков с использованием минимальноинвазивных и эндоскопических методов. Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук. Курган. 2014.
9. N. Gabrovsky, M. Laleva, N. Velinov, P. et all. Minimally Invasive Percutaneous Transpedicular Screw Fixation: Pros and Cons. J Neurol Surg. A Cent Eur Neurosurg. 2015; 76 – A011.
10. Магомедов Ш.Ш., Докиш М.Ю., Усиков В.Д., Пташников Д.А. Перкутанная транспедикулярная фиксация позвоночника в условиях локальной анестезии. Травматология и ортопедия России. 2013; (2): 99-104.
11. Слиняков Л.Ю. Хирургическое лечение структурно-функциональных нарушений при остеопоротических деформациях грудного и поясничного отделов позвоночника. Диссертация на соискание учёной степени доктора медицинских наук Москва, 2013.- 240 с.: ил.
12. Ahmed Elsayed and Ahmed Abdel Alim. Role of Minimally Invasive Percutaneous Transpedicular Screw in Lumbar Fracture. Egyptian Journal of Neurosurgery. Vol.30/ №4/ October- December 2015. P. 291-298.
Источник