Травма позвоночника скорая помощь

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА

АВТОРЫ: сотрудники кафедры травматологии и ортопедии ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова – А.К. Дулаев, А.В. Дыдыкин и соавт.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Травма позвоночника – перелом позвонков в сочетании с повреждением или без повреждения спинного мозга вследствие воздействия механической энергии. Основная опасность для жизни при травмах позвоночника заключается в повреждении спинного мозга вследствие сдавления, кровоизлияния или разрыва с формированием паралича (чем выше локализация повреждения спинного мозга, тем выше опасность для жизни).

Шейно-затылочная травма – разновидность нейротравмы, отличающаяся специфическим механизмом повреждения черепа, субтенториальных и супратенториальных структур головного мозга, нервно-сосудистых структур верхнешейного отдела позвоночника и позвоночных артерий.

Верхне- и нижнегрудной отделы позвоночника значительно отличаются от среднегрудного отдела и имеют сходство с прилежащими шейным и поясничным отделами. При этом нижнешейный и верхнегрудной отделы (C6-Th3) с биомеханической точки зрения можно рассматривать как одну область.

Грудной отдел позвоночника отличается вентральным положением пульпозного ядра и более толстой жёлтой связкой. Грудной отдел позвоночника – более стабильная структура, чем шейный и поясничный отделы.

Код по МКБ-10 Нозологическая форма

S02.1 Перелом основания черепа

S12.0 Перелом первого шейного позвонка.

S12.1 Перелом второго шейного позвонка.

S12.2 Перелом других уточненных шейных позвонков

S12.7 Множественные переломы шейных позвонков

S 13.1 Вывих шейного позвонка

S 13.4 Растяжение и повреждение связочного аппарата шейного отдела позвоночника.

S22.0 Перелом грудного позвонка

S22.1 Множественные переломы грудного отдела позвоночника

S32.0 Перелом поясничного позвонка

S32.1 Перелом крестца

S32.2 Перелом копчика

КЛАССИФИКАЦИЯ

Повреждения позвоночника и спинного мозга классифицируют по следующим критериям:

­ По целости покровов: открытые, закрытые.

­ По нарушению целости кости или мягких тканей: перелом позвонков, повреждения связок, дисков или мышц.

­ По локализации: повреждения шейного, грудного, поясничного, крестцового, копчикового отдела.

­ По тенденции к горизонтальному смещению (понятие стабильности травмы): стабильные, нестабильные (вывихи, подвывихи, переломовывихи).

­ По сопутствующей неврологической симптоматике: неосложнённые, осложнённые с повреждением спинного мозга: сотрясение, ушиб, сдавление [костными отломками, вывихнутым позвонком, кровоизлиянием в вещество мозга (гематомиелия) или под оболочки (гематорахис)].

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностика:

Клинические проявления переломов тел позвонков зависят от степени разрушения повреждённой кости и от отдела, в котором произошло повреждение. Существуют признаки, характерные для компрессионных переломов тел позвонков любой дислокации, и симптомы, присущие повреждению того или иного отдела позвоночника. В анамнезе пациента присутствуют указания на травму с механизмом, характерным для повреждения тел позвонков: нагрузка по оси позвоночника в сочетании со сгибанием и ротацией. Основные симптомы травмы:

– боль в области повреждения;

– боль при движении головой, конечностями;

– потеря чувствительности (болевой и/или тактильной) в зависимости от уровня повреждения спинного мозга;

– нарушение функции позвоночника, преимущественно сгибания;

– парезы/параличи;

– признаки шока.

При внешнем осмотре отмечают характерные позы и другие защитные компенсаторные действия больного:

­ При переломах шейного отдела позвоночника больные вытягивают шею («гусиная шея»), стараясь уменьшить нагрузку на сломанный позвонок. Иногда пострадавший поддерживает голову руками при ходьбе («несёт собственную голову»), охватывая её с боков или же за затылочную и подбородочную области.

­ При переломах грудного и поясничного отделов отмечают стремление больного распрямить и вытянуть позвоночник, из-за чего фигура его становится неестественно прямолинейной («как аршин проглотил»). Попытка сесть вызывает боль в спине, поэтому пациент, упираясь руками в кушетку, старается распрямить позвоночник и приподнять таз. Таким образом, опора туловища идёт не на седалищные бугры, а на руки больного (поза Томпсона).

Оценку уровня повреждения спинного мозга проводят, основываясь на исследовании нарушений сегментарной иннервации:

­ При пальпации выявляют болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков в зоне перелома. Следует отметить, что болезненность никогда не бывает локальной, а охватывает 3-4 позвонка, поскольку развивается сочетанное повреждение позвонка, межпозвонковых дисков и связок.

­ При переломах тел поясничных позвонков может возникать перитонизм или ложный перитонит. Он развивается через 2-3 сут. после травмы и проявляется парезом кишечника, задержкой стула и газов, метеоризмом, болями в животе, которые выходят на первый план, затушёвывая проявления травмы позвоночника. Развивается перитонизм рефлекторно и из-за забрюшинных гематом. Излившаяся из сломанного позвонка кровь раздражает брюшину, что ведёт к симуляции клинической картины повреждения внутренних органов.

Критерии стабильности травмы: больной в сознании, не жалуется на боль в позвоночнике, отсутствует неврологическая симптоматика, нет ригидности мышц спины, пациент подвижен.

Критерии нестабильности травмы: отсутствие сознания, боль хотя бы в одном из отделов позвоночника, ригидность мышц спины, снижение болевой и/или тактильной чувствительности, наличие параличей и/или парезов, расстройство функции тазовых органов, наличие симптомов шока.

Признаки поперечного повреждения спинного мозга:

– Обездвиженность, потеря чувствительности и тонуса конечности.

– Отсутствие защитных реакций даже при воздействии очень сильных болевых раздражителей.

– В некоторых случаях нарушение сознания, непроизвольное мочеиспускание или дефекация.

– Снижение АД.

Признаки спинального шока: бледность кожных покровов, тёплые конечности, артериальная гипотензия, брадикардия, брадипноэ, параличи.

Лечение: (А,1++)

Больного следует уложить на спину на щите или другой жесткой ровной поверхности. Следует как можно меньше изменять положение больного. Обязательно наложение иммобилизационного воротника, применение лопастных носилок и вакуумного матраса. По возможности вводят анальгетики. Обезболивание выполняют путём введения наркотических или ненаркотических анальгетиков в сочетании с антигистаминными препаратами (2 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1-2 мл 1-2% р-ра тримеперидина с 1-2 мл 1% р-ра дифенгидрамина) и транспортируют пострадавшего в стационар в лежачем положении на спине при переломах тел позвонков и на животе при повреждении дуг и отростков позвонков.

Дальнейшее ведение пациента:

Любое подозрение на спинальную травму является показанием к экстренной доставки больного стационар.

Больного следует уложить на спину на щите или другой жесткой ровной поверхности. Следует как можно меньше изменять положение больного. Обязательно наложение иммобилизационного воротника, применение лопастных носилок и вакуумного матраса.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Диагностика (А, 1++)

Клинико-рентгенологические, компьютерно-томографические (КТ), спирально-компьютерно-томографические (СКТ), магнитно-резонансно-томографические (МРТ), электрофизиологические исследования позволяют достаточно полно представить характер повреждений, возникающих при определённых механизмах травмы в различных отделах, в соответствующих позвоночных сегментах.

Лечение (А, 1++)

Пострадавшего необходимо в экстренном порядке тщательно обследовать для установления наличия, вида и характера имеющегося повреждения позвоночника и спинного мозга, определения сопутствующей патологии и общего состояния пациента. У пациента со стабильным соматическим статусом при подвывихе, вывихе, переломовывихе, оскольчатом переломе позвонка, особенно осложнённом повреждением, компрессией спинного мозга и спинномозговых корешков, посттравматическую деформацию позвоночника необходимо срочно устранить посредством одномоментного закрытого вправления либо скелетного вытяжения, что более эффективно и чаще применяется в клинической практике. Посредством форсированной тракции большими грузами (массой до 18 кг) на скелетном вытяжении обычно удаётся устранить посттравматическую деформацию, дислокацию позвонков при различных вывихах. После вправления вывиха позвонка, подтверждённого контрольной рентгенографией, КТ, груз на вытяжении уменьшают до 4-6 кг. Затем скелетное вытяжение продолжают в заданном положении в стабилизационном режиме в течение нескольких дней. В этот период пациент нуждается в тщательном постоянном наблюдении, контроле стабилизирующего скелетного вытяжения. В то же время осуществляют симптоматическое и системное лечение в зависимости от повреждения спинного мозга и спинномозговых корешков, клинических проявлений сопутствующих повреждений и заболеваний.

Пациентам с клинической картиной спинального шока, сопровождающегося триадой известных симптомов (артериальная гипотензия, брадикардия, гипотермия), назначают метилпреднизолон по следующей схеме. Препарат при введении в начальной дозе 30 мг/кг не позднее 8 ч после травмы, а далее – 5,4 мг/ч в течение суток уменьшает отёк, препятствует увеличению зоны некроза спинного мозга, способствует восстановлению спинального кровотока. С большим положительным эффектом используют бетаметазон – препарат для купирования спинального шока. Обладая противовоспалительным эффектом, бетаметазон улучшает кровообращение в повреждённом спинном мозге, проводимость и генерирование нервных импульсов, уменьшает развитие восходящего отёка спинного мозга. При проведении гормональной терапии, а также для профилактики стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки в обязательном порядке назначают в суточной дозировке блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин и др.) путём непрерывного введения через шприц-дозатор.

Пациентам со стабильным статусом, сохраняющейся после вправления на вытяжении позицией позвонков в зависимости от характера травмы, поражения спинного мозга, количества травмированных позвоночных сегментов, сопутствующих повреждений и заболеваний, соматического состояния скелетное вытяжение при консервативном лечении заменяют внешней иммобилизацией шейного отдела в достигнутом положении жёстким воротником или краниоторакальным корсетом, реже – галоаппаратом.

Дальнейшее ведение пациента:

Показаниями к экстренному хирургическому вмешательству при ПСМТ считают вывих позвонка с неполным неврологическим повреждением, когда дислокацию фасеток не удаётся устранить закрыто на скелетном вытяжении, и/или неполное неврологическое повреждение с признаками нарастания неврологического дефицита при наличии деформации позвоночного канала и компрессии спинного мозга. В остальных случаях хирургическое вмешательство можно отложить.

27.05.2017 | 18:41:16

Источник

Проявления спинального шока могут поддерживаться и углубляться различными раздражителями (гематомы, костные отломки, инородные тела, рубцы) в течение многих недель и месяцев, расстройства ликворо- и кровообращения, отек спинного мозга также усугубляют проявления спинального шока. Нервные клетки расположенные в непосредственной близости к очагу поражения’ находятся в состоянии запредельного торможения. Длительные функциональные нарушения нейронного аппарата спинного мозга могут привести к формированию в них органических изменений.

При травме шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга возможны особые проявления спинального шока (так называемая десимпатизация спинного мозга). Наблюдаются снижение артериального давления, брадикардия; нижние конечности становятся теплыми. При гиповолемическом шоке травматического генеза артериальное давление снижается, возникают тахикардия и акроцианоз, конечности становятся холодными.

Диагностика позвоночно-спинномозговой травмы. На догоспитальном этапе следует уточнить данные анамнеза: время и место травмы, обстоятельства травмы и ее механизмы (сгибательный, разгибательный, сгибательно-вращательный, компрессионный, ножевое или огнестрельное ранение). Определяют состояние пострадавшего непосредственно после травмы (нарушение сознания, пульс, наличие расстройств дыхания, состояние чувствительности, наличие движений в конечностях, отхождение или задержка мочи и кала), наличие или отсутствие признаков алкогольного опьянения.

При объективном исследовании необходимо:

1. оценить общее состояние больного;
2. оценить состояние сознания;
3. выявить наличие или отсутствие внешних признаков телесных повреждений (ссадины, отеки, кровоподтеки);
4. оценить поведение и положение пострадавшего (активен, обездвижен, принимает вынужденное или щадящее положение, описать позу пострадавшего);
5. осторожно провести пальпацию и перкуссию позвоночника, выявить боль и деформацию в месте повреждения, сколиоз, локальную болезненность. Осевая нагрузка опасна!

При позвоночно-спинномозговой травме клиническая картина складывается из симптомов перелома позвоночника и симптомов повреждения спинного мозга.

Для перелома позвоночника характерна боль локального характера на уровне повреждения, усиливающаяся при пальпации, движениях и особенно при ходьбе. Движения позвоночника ограничены, мышцы спины на уровне травмы напряжены.

При переломах шейных позвонков наблюдается вынужденное положение головы.

При переломах нижнегрудных или поясничных позвонков вследствие образования забрюшинной гематомы возможны болезненность и даже напряжение мышц живота.

При переломе поперечных отростков поясничных позвонков возникает симптом «прилипшей пятки» (пострадавший не может оторвать выпрямленную ногу от постели) и «псоас-симптом» (резкая боль в поясничной области при разгибании согнутой в тазобедренном суставе ноги).

В редких случаях клинические проявления перелома позвоночника могут почти полностью отсутствовать, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Их выявляют лишь при рентгенографии позвоночника.

Симптомы повреждения спинного мозга включают:

1. Двигательные нарушения.
2. Расстройства чувствительности.
3. Нарушения функций тазовых органов.

Двигательные нарушения при позвоночно-спинномозговой травме. Нарушения движений обычно проявляются симметрично тетра- или параплегиями (парезами). При этом двусторонние вялые параличи, возникающие после травмы, могут клинически симулировать анатомический перерыв спинного мозга вследствие развивающегося спинального шока.

Асимметричные или односторонние двигательные расстройства могут возникать при колотых (штыковых, ножевых) ранениях спинного мозга и при повреждении конского хвоста.

При тяжелых травмах движения исчезают сразу. Нарастание двигательных расстройств в первые часы и сутки может быть обусловлено формированием эпи- или субдуральной гематомы, дисциркуляторной ишемией спинного мозга, отеком спинного мозга, дополнительной травматизацией при смещении костных отломков или инородных тел.

Мышечный тонус непосредственно после травмы значительно снижен у большинства больных независимо от уровня поражения. При повреждении верхних шейных сегментов и грудного отдела спинного мозга атония постепенно сменяется повышением мышечного тонуса парализованных конечностей с переходом в спастическое состояние. Появляются патологические и защитные рефлексы.

Стойкая гипотония и атрофия мышц при параличах характерна для поражения области шейного и поясничного утолщения, конского хвоста спинного мозга.

Двигательная функция может восстанавливаться при частичных повреждениях спинного мозга. При тяжелых ушибах спинного мозга признаки восстановления движений появляются не ранее, чем через 4 – 5 нед после травмы.

Нарушения чувствительности при позвоночно-спинномозговой травме проявляются как количественными изменениями поверхностной и глубокой чувствительности (гипер-, гипо-, анестезия), так и качественными сдвигами (боль, парестезия, гиперпатия). Характер и выраженность нарушений чувствительности зависят от локализации и тяжести поражения.

При полном поперечном повреждении спинного мозга возникают проводниковые двусторонние расстройства всех видов чувствительности книзу от уровня поражения. Расстройства мочеиспускания протекают на фоне спинального шока и проявляются задержкой мочи.

Транспортировку пострадавших с позвоночно-спинномозговыми травмами осуществляют только на жестких носилках или щитах в положении больного на спине или животе. При повреждении шейного отдела позвоночника в целях иммобилизации применяют специальные «воротники» – шины, при их отсутствии – воротниковую повязку.

Помощь на догоспитальном этапе

При травме шейного отдела могут возникнуть грубые нарушения дыхания вследствие заглатывания воды и водорослей, паралича мышц грудной клетки и диафрагмы, а также нарушения функции дыхательного центра из-за восходящего отека продолговатого мозга. Необходимо очистить полость рта пострадавшего и восстановить адекватное дыхание. Обязательна фиксация шеи иммобилизирующими воротниками.

Первая помощь должна быть направлена на устранение спинального шока, профилактику и лечение отека спинного мозга.

При спинальном шоке возникает несоответствие ОЦК объему сосудистого русла, что требует назначения декстранов (реополиглюкин, полиглюкин), гипертонического (3 – 7%) раствора хлорида натрия. При брадикардии, низком артериальном давлении вводят атропина сульфат, солевые растворы, дофамин, накладывают эластические чулки на нижние конечности.

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что раннее (до 8 ч) введение больших доз (30 мг/кг) метилпреднизолона внутривенно болюсно, который через 2 – 4 ч вводят повторно в дозе 15 мг/кг, в дальнейшем – в дозе 5 мг/кг через каждые 4 ч в течение 48 ч после травмы, улучшает прогноз.

Метилпреднизолон является ингибитором перекисного окисления липидов. Препарат ингибирует гидролиз липидов, поддерживает кровоснабжение тканей спинного мозга и аэробный энергетический метаболизм, улучшает выведение из нейронов кальция, усиливает возбудимость нейронов и проведение импульсов. В этом отношении метилпреднизолон во много раз активнее дексона, преднизолона и гидрокортизона.

Вводят также лазикс в дозе 40 – 60 мг внутривенно или внутримышечно, обезболивающие и седативные препараты.

Хороший эффект при лечении отека спинного мозга оказывают нейропротекторы: пирацетам в дозе 5,0-10,0 мл внутривенно и церебролизин – по 15 – 30 мл также внутривенно.

Так как наблюдается задержка мочи, необходимо произвести катетеризацию мочевого пузыря и обеспечить отток мочи.

Больных с позвоночно-спинномозговой травмой госпитализируют в нейрохирургическое отделение.

Алгоритм оказания помощи при позвоночно-спинномозговой травме: хирургический, неврологический осмотр; оценка состояния по функциональной классификации Frankel; нормализация нарушенного дыхания (очистка полости рта, выведение языка и нижней челюсти, введение воздуховода, интубация трахеи, при необходимости – ИВЛ); катетеризация мочевого пузыря; катетеризация вены: противошоковая терапия (введение атропина, солевых растворов, декстранов, бинтование нижних конечностей, введение обезболивающих, седативных препаратов); введение метилпреднизолона в дозе 30 мг/кг внутривенно болюсно или 16 мг дексаметазона; госпитализация с иммобилизацией в нейрохирургическое отделение ОКБ или травматологическое отделение ЦРБ; поворачивание больного через каждые 1,5 – 2 ч.

Функциональная классификация по Frankel

• Группа А – больные, у которых отсутствуют чувствительность и движения ниже уровня травмы.
• Группа В – больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня гравмы, движения отсутствуют.
• Группа С – больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня травмы, имеются слабые движения.
• Группa D – больные с неполным нарушением чувствительности ниже уровня травмы, сила мышц достаточная.
• Группа Е – больные без чувствительных и двигательных нарушений ниже уровня травмы.

Источник