Травма первого позвоночника таза
Наиболее тяжелыми повреждениями тела человека являются травмы таза, они составляют 18% от всего числа травм. При такой патологии у человека развивается шок различной степени тяжести, который бывает спровоцирован сильным внутренним кровотечением. Даже в современных травматологических клиниках частота летального исхода от подобных повреждений составляет 25%, что связано с ограниченными возможностями методов лечения при тяжелых формах патологии, а также необходимостью проведения реанимационных мероприятий. После терапии инвалидность развивается у 35% пострадавших.
Описание и характеристика травмы таза
Таз представляет собой часть скелета, которая находится в основании позвоночного столба, соединяет туловище с нижними конечностями, выступает опорой скелета, защищает внутренние органы. Он состоит из неподвижного костного кольца. Кольцо образованно двумя тазовыми костями, каждая из которых состоит из лобковой, седалищной и подвздошной костей. Их разделяют тонкие костные швы. Кости неподвижны относительно друг друга. Все три кости связаны с тазобедренным суставом. При повреждении костей нередко происходят травмы органов малого таза. У мужчин в полости малого таза расположена прямая кишка, мочевой пузырь, крупные кровеносные сосуды, предстательная железа и семенные пузырьки. У женщин в малом тазу, кроме прямой кишки и мочевого пузыря, расположены органы половой системы: маточные трубы, матка, яичники и влагалище.
Травмы таза – тяжелые повреждения скелета человека, сопровождающиеся обильным кровотечением из обломков костей и мягких тканей, развитием шокового состояния в результате сильного болевого синдрома и потери крови. При данной патологии нередко происходит повреждение внутренних органов, кровеносных сосудов и мягких тканей, что способствует утяжелению состояния пострадавшего и создает угрозу его жизни. Самые частые повреждения – переломы костей таза.
Причины развития патологии
Крепкое строение тазовых костей обычно не позволяет получить их повреждение при падении с высоты своего тела. Чаще всего травмы таза возникают по следующим причинам:
- Занятия спортом, когда происходит сильное мышечное сокращение.
- ДТП, в результате которого человек получил удар тазовой области большой силы или при наезде на него транспортного средства.
- Удар тупым предметом во время драки.
- Падение с большой высоты.
- Сдавливание костей при обвалах строения или в результате несчастных случаев на производстве.
Чаще всего травмы позвоночника и таза диагностируют у людей среднего и преклонного возраста. В группу риска также входят:
- Дети вследствие недостаточно развитого опорно-двигательного аппарата, дефицита кальция в организме.
- Люди, имеющие заболевания костей. Травмы в данном случае могут возникнуть даже в результате падения с высоты собственного тела.
Обычно травмирование седалищной кости происходит по причине сильного физического воздействия на нее, например, при падении на ягодицы зимой или во время занятий спортом. Перелом лонной кости случается в результате травмирования тазового кольца из-за удара в эту область или при его сдавливании.
Травмы таза: классификация
В медицине принято выделять четыре группы повреждений таза:
- Переломовывихи, характеризующиеся переломом костей с вывихом в лонном или крестцовом сочленении.
- Стабильные повреждения, обусловленные нарушением целостности кости, при этом тазовое кольцо остается целым.
- Нестабильные травмы, при которых кости тазового кольца ломаются. Перелом может быть как в одном, так и в нескольких местах, также он может сопровождаться смещением костей.
- Повреждения дна и краев вертлужной впадины, в некоторых случаях такие виды травм таза сопровождаются вывихом бедра.
Осложнения и последствия
Переломы костей сопровождаются кровопотерей (от двухсот граммов до трех литров). При тяжелых повреждениях может пострадать уретра, мочевой пузырь, прямая кишка и влагалище. Содержимое этих органов попадает в полость малого таза, провоцируя развитие осложнений. Повреждение внутренних органов и кровотечение увеличивают риск развития смертельного исхода.
Нередко травма таза имеет следующие последствия:
- Развитие парестезий, повреждение сухожилий, сосудов, мягких тканей и нервов.
- Появление кровотечений, развитие вторичной инфекции.
- Развитие разных заболеваний инфекционного и воспалительного характера.
- Образование костных наростов в результате неправильного срастания костей.
- Нарушение мышечного тонуса.
- Укорачивание нижних конечностей, потеря двигательной активности.
- Летальный исход наблюдается в 5% случаев в первые дни после получения травмы.
Общие симптомы и признаки патологии
Один из основных симптомов травмы таза – травматический шок, который развивается в результате сильной кровопотери в сочетании с повреждением нервов тазовой области. При этом у человека становится бледным кожный покров, кровяное давление падает, а пульс учащается. Часто шок сопровождается потерей сознания. Нередко у пострадавшего присутствует симптоматика повреждений внутренних органов, которая может указывать и на появление гематомы в передней или задней брюшной стенке. При травмировании уретры и мочевого пузыря наблюдаются нарушения мочеиспускания, кровотечение из мочеиспускательного канала, гематурия, подкожные кровоизлияния в области промежности. Также появляется боль различной интенсивности при движении конечностями, человек вынужден сохранять определенное положение тела.
Местная симптоматика
Местные признаки травмы таза проявляются в виде деформации тазовой области, развития болевого синдрома, отека мягких тканей. Нередко можно наблюдать укорочение нижней конечности в результате смещения костного обломка вниз, а также симптом Лозинского.
Перелом седалищной кости приводит к потере сознания, развитию гематомы, внутреннего кровотечения. Травма лонной кости вызывает боль, отечность, симптом «прилипшей пятки», ограничение двигательной активности, подкожное кровоизлияние, повреждение сосудов и органов малого таза. Нередко травмы позвоночника и таза приводят к ограничению подвижности, в тяжелых случаях – к параличу.
При травме копчика наблюдается затруднение дефекации, нарушение чувствительности ягодичной области и недержание мочи вследствие ущемления крестцовых нервов. Стабильные переломы провоцируют развитие болевого синдрома в промежности или в области лобка, который усиливается при движении конечностью и пальпации. Нестабильные переломы приводят к появлению боли в тазовой области, которая увеличивается при движении ног. Нередко человек вынужден находиться в позе лягушки из-за сильного болевого синдрома.
Оказание первой помощи
Первая помощь при травме таза должна быть оказана до приезда бригады скорой помощи, она должны быть быстрой и адекватной. Действовать следует по инструкции:
- Нельзя вынимать пострадавшего из транспортного средства, если он получил травму, находясь в нем. В этом случае необходимо дождаться приезда медиков. Только в случае возникновения подозрения на взрыв автомобиля, нужно человека аккуратно вынуть из машины и переместить в сторону.
- В первую очередь пострадавшему дают обезболивающий препарат, если он находится в сознании. В случае бессознательного состояния человека нельзя класть ему в рот медикаменты, так как есть риск развития асфиксии.
- После этого человека помещают на твердую поверхность в позу лягушки, под согнутые колени кладут подушку.
- Если есть открытые раны, их обрабатывают антисептическими растворами, накрывают стерильным бинтом или салфеткой и фиксируют ее лейкопластырем.
- Самостоятельно проводить иммобилизацию в данном случае нельзя, необходимо дождаться медиков, которые осуществят ее по всем правилам.
Когда произошла травма костей таза, а неотложная помощь по каким-то причинам не может быть проведена на месте, а также случае необходимости самостоятельной транспортировки пострадавшего в медицинское учреждение, необходимо произвести транспортную иммобилизацию, в противном случае костные обломки могут сместиться, спровоцировав развитие травматического шока, кровотечения, повреждение органов и летальный исход.
Если первая помощь при травме таза будет выполнена неправильно, это может привести к серьезным осложнениям и увеличить риск развития смертельного исхода. Медики рекомендуют перед отправкой в походы, где нет возможности вызвать бригаду скорой помощи, изучить правила иммобилизации пострадавших.
Иммобилизация и транспортировка пострадавших
В случае необходимости самостоятельной иммобилизации и транспортировки пострадавшего в медицинское учреждение необходимо провести их так, чтобы предотвратить смещение обломков костей, которые могут повредить мышцы, нервы и сосуды, а также внутренние органы. Для этого можно использовать любые подручные средства: палки, куски картона, доски, лоскуты ткани, марлю или бинты.
Иммобилизацию необходимо проводить аккуратно и осторожно, так как любое неправильное движение может спровоцировать болевой шок, человек может потерять сознание. Пострадавший не должен двигать конечностями, его нужно удобно положить и сделать перевязку, максимально зафиксировав поврежденную область.
Диагностика
В остром периоде повреждений диагностика будет затруднительной из-за тяжелого состояния пациента, требуется проведение реанимационных мероприятий. В этом случае травмы таза диагностируют при помощи метода пальпации и осмотра пострадавшего. Врач обращает внимание на наличие асимметричности таза, подкожных кровоизлияний, болевого синдрома, подвижность латерального фрагмента тазовой кости. Постановка точного диагноза возможна только после проведения рентгенографии, результаты которой имеют большое значение для разработки тактики лечения пострадавшего. Это исследование позволяет оценить степень повреждения внутренних органов и тип перелома.
Также в тяжелых случаях, если есть подозрение на повреждение внутренних органов, врач может провести лапароскопию, лапаротомию или лапароцентез. Обследование мочеиспускательного канала и УЗИ мочевого пузыря требуется при невозможности пациентом самостоятельного мочеиспускания, нередко врач назначает проведение уретрографии.
Лечение патологии
В лечении пострадавших травматологи выделяют два периода:
- Острый период, в который терапия направлена на спасение жизни пациента.
- Восстановительный период, когда проводят коррекцию смещенных обломков костей.
Выбор метода терапии зависит от возраста, общего состояния пациента, наличия сопутствующих повреждений, расположения и степени смещения обломков костей.
Лечение травмы таза (неосложненной) занимает около четырех недель, пациент при этом должен соблюдать постельный режим. При наличии большой кровопотери на третий день после получения повреждения проводят переливание крови.
При тяжелых травмах проводят противошоковую терапию и реанимационные мероприятия для выведения человека из угрожающего жизни состояния. Обычно пострадавшие поступают в клинику с множественными переломами костей разных сегментов таза, повреждениями внутренних органов, что обуславливает развитие терминального состояния и болевого шока. Врачи должны направить все усилия на выведение пострадавшего из такого состояния, а также восстановить основные жизненные функции организма. В данном случае медики должны стремиться к полному определению всех имеющихся повреждений для проведения эффективного лечения. Противошоковая терапия подразумевает использование анальгетиков, сердечных препаратов, новокаиновой блокады. При достижении стабилизации всех жизненных функций организма приступают к лечению переломов.
Хирургическое лечение
При смещении обломков костей проводят хирургическое лечение, во время которого восстанавливают их нормальное положение. В травматологии в данном случае применяют спицы, пластины из металла, винты и прочие приспособления. Такая операция называется остеосинтезом, ее проводят под общим наркозом. При проведении операции врач осматривает внутренние органы, устраняет повреждения, если такие есть. При хирургическом вмешательстве обычно используют чрескожный аппарат, который надежно фиксирует костные обломки.
В травматологии операции при переломах таза часто не дают желаемого результата, так как не всегда удается правильно собрать обломки и удерживать их в таком положении на протяжении всего периода лечения. При длительном пребывании пациента в постели нередко развивается сепсис и тромбоз, атрофия мышц. В 25 % случаев человек после перенесенной травмы становится инвалидом.
Реабилитация пациента
Когда происходят травмы таза, реабилитацию начинают лишь после полного и комплексного лечения. Курс реабилитации является неотъемлемой частью терапии, которая направлена на быстрейшее восстановление двигательной активности и возвращение человека к нормальному образу жизни. Это мероприятие проводят строго под наблюдением врача. Реабилитационные мероприятия включают в себя:
- ЛФК для предупреждения развития анкилоза и контрактур, нормализации мышечного тонуса.
- Применение витаминных и минеральных комплексов с целью укрепления косной ткани.
- Физиотерапия и массаж.
- Лечебное вытяжение.
Важно в этот период правильно питаться, включая в рацион морскую рыбу, молочные продуты, овощи и фрукты, орехи, кунжут и шиповник. Медики рекомендуют совершать пешие прогулки на свежем воздухе для восстановления функциональности опорно-двигательного аппарата.
Последствия
При травмах таза последствия могут быть очень серьезными. При переломах нарушается двигательная активность человека, которая может не нормализоваться даже после прохождения лечения. Часто у пострадавших периодически появляются болевые ощущения. Женщины не могут самостоятельно родить ребенка, им приходится выполнять кесарево сечение.
Главным условием успешного излечения выступает правильно оказанная первая помощь и иммобилизация пострадавшего, а также проведенная противошоковая терапия. Прогноз заболевания будет зависеть от тяжести повреждений, а также от травмирования внутренних органов. После лечения пациентам запрещено заниматься спортом и физическими нагрузками.
Нередко травма приводит к тому, что развивается сильное кровотечение, неправильно срастаются кости, они могут сместиться и повредить внутренние органы и ткани. После травмы у пострадавших нередко наблюдается расстройство сексуальной функции, развивается остеоартрит, остеомиелит, образуются костные наросты, повреждаются нервы и сухожилия. Осложнения патологии часто приводят к летальному исходу. Отдаленные последствия патологии могут проявляться на протяжении всей жизни человека.
При травмах таза необходимо оказать первую помощь пострадавшему до приезда бригады скорой помощи. Делать это необходимо быстро и качественно, так как от этого зависит дальнейшее состояние человека. В 5% случаев в первые несколько часов после повреждения таза наступает смертельный исход из-за большой потери крови и развития шокового состояния. Поэтому важно как можно быстрее доставить в клинику пострадавшего.
Источник
Травмы таза
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА
Причины: падение с высоты на бок или на область ягодиц, сдавливание таза при автомобильных авариях, обвалах, падении больших грузов.
Выделяют
переломы с нарушением непрерывности тазового кольца (типы В, С) и без
его нарушения (тип А). К первым относятся односторонние или двусторонние
одиночные или двойные переломы лобковых, седалищных и подвздошных
костей, разрывы лобкового симфиза, крестцово-подвздошных сочленений. К
переломам без нарушения тазового кольца относятся краевые переломы
крыльев подвздошных костей, отрывные переломы верхней передней
подвздошной ости, переломы одной из ветвей лобковой или седалищной
кости, крестца, копчика, седалищного бугра, краев вертлужной впадины.
Переломы верхней передней подвздошной ости могут быть отрывными
вследствие резкого напряжения прикрепляющихся к ней мышц (портняжной,
на-прягателя широкой фасции). Переломы дна вертлужной впадины возникают
при ударе по оси диафиза или шейки бедренной кости. При таком же
механизме травмы может произойти перелом заднего края вертлужной впадины
с вывихом бедренной кости.
Переломы
передних отделов таза могут сочетаться с повреждениями
мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Реже страдают прямая
кишка, подвздошные сосуды, седалищный и запирательный нервы.
Необнаружение или позднее выявление этих повреждений ведут к
инфекционным и неврологическим осложнениям, нередко заканчивающимся
смертью пациента.
Признаки. Вынужденное
положение пострадавшего лежа с полусогнутыми в коленных и тазобедренных
суставах ногами с отведением и ротацией бедер наружу (симптом
Волковича), подкожные кровоизлияния в области промежности, мошонки,
лобкового симфиза; боли при попытке больного поднять ноги, повернуться
или сесть, положительные симптомы Вернея и Ларрея (рис. 168). При
тяжелых переломах (тип С) наблюдается относительное укорочение
конечности. Исследование пальцем через влагалище или прямую кишку
позволяет определить переломы крестца, копчика или костей переднего
отдела тазового кольца, а также характер их смещения. Диагноз уточняют
по рентгенограмме всего(!) таза. По компьютерным томограммам уточняют
характер переломов, направление смещения отломков, наличие осколков,
особенно в области вертлужной впадины и головки бедренной кости.
Переломы
заднего полукольца, разрывы крестцово-подвздошных сочленений всегда
сопровождаются массивным забрюшинным кровотечением (до 2 л и более), что
ведет к развитию у пострадавшего тяжелого шока. В отлогих частях
брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука, положительны
симптомы раздражения брюшины. Следует обязательно проверить функцию
мочевыделительных органов!
Рис. 168. Клинические симптомы переломов костей таза: а – Верней; б – Ларрея
Лечение. Пострадавшего
необходимо уложить на жесткие носилки (щит!), под коленные суставы
подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препараты и направить в
стационар санитарным транспортом или вызвать специализированную
противошоковую бригаду скорой помощи.
Полезно
применение широких тазовых поясов, которые, стягивая тазовое кольцо,
обеспечивают относительный покой отломкам и снижают травматич-ность
транспортировки и перекладывания пострадавших.
Лечение переломов костей таза начинают с анестезии по Л. Г. Школьникову и В. П. Селиванову.
При
переломах типа А и В (без смещения отломков) назначают постельный режим
на щите в течение 3-4 нед. Нижнюю конечность на стороне повреждения
укладывают на шину Белера без вытяжения. С первых же дней повреждения
назначают ЛФК. При переломах крестца и копчика больного укладывают в
положение “лягушки” (по Η. М. Волковичу) на 2-4 нед.
При
переломах с нарушением целости тазового кольца лучшая обездвиженность
отломков достигается при укладывании больного на спину, сгибании в
тазобедренных суставах под углом 35-40°, в коленных суставах – под углом
125- 135°, поднятии головного конца туловища до сгибания в грудном и
поясничном отделе позвоночника под углом 40-45°; голени ротируют кнаружи
под углом 45° при отведении нижних конечностей на 5-10° (Черкес-Заде Д.
И., 1997). В таком положении пострадавшего мышцы-антагонисты в большей
степени, чем при любой другой укладке, взаимно уравновешивают друг
друга. Благодаря этому существенно снижается опасность вторичного
смещения костных отломков.
Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.
В
последующем, если больного беспокоят постоянные боли в области копчика,
показано оперативное удаление дистальной части копчика.
При
переломах с нарушением тазового кольца с большим смещением отломков
осуществляют репозицию с помощью скелетного вытяжения или аппара-
Рис.
169. Фиксация тазового кольца наружными аппаратами: а – схема
аппарата-стяжки для фиксации лобкового симфиза (Э. Г. Грязнухин); б –
схема аппарата-стяжки для фиксации всего тазового кольца (К. П. Минеев,
К. К. Стэльмах): 1 – опорные элементы; 2 – резьбовые (телескопические)
тяги; 3 – кронштейны; 4, 6 – спицы с упорами; 5 – спицедержатели; 7 –
стержневые фиксаторы; 8 – держатели стержней; 9 – противоупорная спица
тов
наружной фиксации (рис. 169). Вытяжение продолжается 5-6 нед. грузами
16-20 кг. ЛФК назначают с первых дней пребывания больного в стационаре.
Оперативное лечение с использованием пластин и шурупов или применение
аппаратов
наружной фиксации значительно ускоряет реабилитацию пострадавших:
ходьба на костылях возможна уже через неделю (после нормализации общего
состояния), без костылей – через 1-2 мес, трудоспособность
восстанавливается через 4-5 мес. Без наружной фиксации таза аппаратом
ходьбу на костылях разрешают через 2-21/2мес, без костылей – через 3-4 мес
Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес.
При
разрыве лобкового симфиза с диастазом менее 5 см пострадавшего
подвешивают на тазовом гамаке сроком на 5-6 нед., применение тазового
пояса позволяет сократить постельный режим до 2 нед. При расхождении
лобковых костей на 5 см и более показано оперативное лечение: репозиция и
фиксация симфиза наружным аппаратом (рис 169, а) или внутренняя
фиксация пластиной с шурупами (рис. 170, а).
При
переломах дна вертлужной впадины после анестезии таза и тазобедренного
сустава накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой
кости или за мыщелки бедра. При небольшом смещении отломков вытяжение
проводят 4-6 нед. грузами 4-6 кг, затем назначают ходьбу на костылях
(без осевой нагрузки на сустав) до 3 мес. с момента травмы.
Если
головка бедренной кости, разрушив дно вертлужной впадины, проникает в
полость таза (центральный вывих бедра), то вытяжение должно быть
двойным: за мыщелки бедра грузом до 12-16 кг и за большой вертел грузом
6-8 кг. После вправления головки уменьшают величину грузов, вытяжение
Рис.
170. Фиксация отломков костей таза: а – внутренний остеосинтез
лобкового симфиза; б – фиксация крестцово-подвздошных сочленений; в-д –
фиксация отломков при краевых переломах подвздошных костей; е – фиксация
заднего края вертлужной впадины
продолжают 8-10 нед., затем больной в течение 4-6 мес. пользуется костылями, потом тростью (до 1-2 лет).
Аналогично
поступают при краевых переломах вертлужной впадины с подвывихом или
вывихом бедренной кости. Предварительно под наркозом устраняют смещение
бедренной кости, затем налаживают двойную систему вытяжения.
Более
надежно оперативное вправление с фиксацией фрагментов таза при помощи
шурупов, компрессирующих и реконструктивных пластин (рис. 170, б-е).
После
операции положение больного – на спине. При сомнительной стабильности
(например, в крестцово-подвздошном сочленении) или при вытяжении это
положение сохраняют в течение 10-14 дней.
Лечебная физкультура. С
первого дня осуществляют пассивные движения в тазобедренном суставе с
поддержкой бедра и голени в пределах, которые определяются
интенсивностью боли. Медленно переходят к активным движениям.
Подъем
прямой ноги абсолютно противопоказан. Возможно применение
механотерапии. При использовании вытяжения ЛФК начинают только после
снятия вытяжения.
Подъем с постели и нагрузка. Одиночные
переломы тазового кольца. При достаточной стабильности – гимнастика в
бассейне с 10-го дня. С 3-4-й недели начинают ходьбу на костылях или в
ходилках. Нагрузку увеличивают после 6 нед. При нестабильности в
крестцово-подвздошном сочленении больных поднимают на 6-й неделе.
Переломы
вертлужной впадины. При стабильном остеосинтезе больных поднимают на
5-7-й день (без осевой нагрузки на поврежденный сустав). Дозированную
нагрузку разрешают на 3-4-й неделе. Нагрузку увеличивают после 6 нед.
под контролем рентгенографии. Полная нагрузка – после 2-3 мес. При
повреждении головки бедренной кости вопрос о нагрузке решают
индивидуально.
При политравме ведение определяется общим состоянием больного.
Удаление металлоконструкции. Если фиксаторы не беспокоят больного, то их лучше не удалять.
Точная
анатомическая репозиция вертлужной впадины снижает вероятность развития
посттравматического деформирующего артроза тазобедренного сустава.
Сроки нетрудоспособности зависят от тяжести переломов, варьируют от 3 мес. до 1-11/2 лет.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТАЗА
Переломы
костей таза со значительным смещением отломков почти у каждого третьего
пострадавшего осложняются повреждением органов таза. Чаще травмируются
мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, реже – прямая кишка.
Повреждения тазовых органов не только утяжеляют течение переломов костей
таза, но и нередко осложняются мочевыми затеками, флегмонами,
перитонитом, уросепсисом. При разрыве органов таза показано срочное оперативное вмешательство.
Повреждения
мочевого пузыря возникают при тяжелой травме, сопровождающейся
переломом переднего тазового полукольца. Согласно классификации Л. Г.
Школьникова, повреждения мочевого пузыря делят на две группы.
1. Непроникающие разрывы мочевого пузыря:
а) наружные (при целости слизистой оболочки);
б) внутренние (при разрыве слизистой оболочки).
2. Проникающие разрывы мочевого пузыря:
а) внебрюшинные;
б) внутрибрюшинные.
Клиническая картина. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря возникают
ложные позывы на мочеиспускание, в некоторых случаях выделяется
небольшое количество кровянистой мочи. Затем появляется отечность в
области промежности, вследствие скопления в предпузырной клетчатке мочи и
крови определяется притупление над лобком, не исчезающее после
опорожнения мочевого пузыря.
Для
уточнения диагноза показана катетеризация мочевого пузыря. При его
разрыве через катетер выделяется небольшое количество кровянистой
жидкости. В сомнительных случаях производят восходящую цистографию:
через катетер в мочевой пузырь вводят 250-300 мл 10 % раствора
сергозина. Рентгенограмму выполняют после наполнения пузыря
контрастирующим раствором и после опорожнения (оставшийся
контрастирующий раствор в паравезикаль-ных тканях укажет на разрыв
задней стенки мочевого пузыря).
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря возникает
при сдавлении живота с переполненным мочевым пузырем, при этом
появляются боли в животе и частые бесплодные позывы на мочеиспускание,
так как мочевой пузырь пуст. Моча, изливающаяся в брюшную полость,
раздражает брюшину и вызывает явления перитонизма (мягкий, слегка
вздутый, умеренно болезненный живот, снижение перистальтики кишечника,
нечеткая выраженность симптома Блюмберга). В отлогих местах живота
определяется свободная жидкость.
Лечение. Выбор метода лечения повреждений мочевого пузыря обусловлен характером его повреждения.
При непроникающих повреждениях мочевого пузыря проводят неоперативное лечение.
В
случаях задержки мочеиспускания производят катетеризацию мочевого пузыря
с последующим его промыванием раствором фурацилина или риванола.
Внутримышечно вводят антибиотики, per os назначают сульфаниламидные
препараты.
Проникающие разрывы мочевого пузыря лечат только оперативно.
При
внебрюшинном его разрыве срединным нижним разрезом обнажают мочевой
пузырь и выявляют место его разрыва. Затем широко вскрывают брюшину и
производят ревизию органов брюшной полости. Разрыв мочевого пузыря
зашивают двухрядным швом до слизистой оболочки, ниже в надлобковой
области накладывают эпицистостому. Околопузырную клетчатку дре-
нируют
по Буяльскому (через запирательные отверстия) или по Куприянову (через
промежность). Разрыв мочевого пузыря в области шейки зашивают на
катетере, введенном через уретру.
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря производят
нижнюю срединную лапаротомию и ревизию органов брюшной полости и
мочевого пузыря. После осушения брюшной полости зашивают рану мочевого
пузыря. Пузырь катетеризуют через уретру, и проверяют швы на
герметичность. Катетер оставляют на 5-8 дней для отведения мочи и
промывания мочевого пузыря антисептическими растворами. Брюшную полость
зашивают наглухо.
При запоздалом оперативном вмешательстве, когда уже развился мочевой перитонит, в дополнение ко всему накладывают эпицистостому.
Повреждения мочеиспускательного канала при
переломах костей таза у мужчин встречаются чаще, чем повреждения
мочевого пузыря. Нередко эти повреждения сочетаются. Как правило,
повреждается задняя часть мочеиспускательного канала (бульбарная или
перепончатая).
Различают пристеночные неполные и полные разрывы мочеиспускательного канала.
Клиническая
картина повреждения мочеиспускательного канала на фоне шокового
состояния, вызванного переломом костей таза, в первые часы после травмы
выражена нечетко, отмечается задержка мочеиспускания, уретрорра-гия. При
разрывах мочеиспускательного канала быстро образуются параурет-ральная
гематома и мочевой затек, распространяющийся на промежность и мошонку.
Для уточнения характера и локализации повреждения производят восходящую
уретрографию 40 % раствором сергозина. Для удаления мочи производят
надлобковую пункцию мочевого пузыря. Кожу над лобком по средней линии
смещают пальцем на 1,5-2 см кверху, и тонкую иглу вкалывают строго
перпендикулярно коже на глубину 5-6 см (одновременно производя местную
анестезию). Если моча не вытекает, то ее отсасывают шприцем. Перед
пункцией необходимо убедиться (перкуторно или пальпацией) в том, что
мочевой пузырь выстоит над уровнем лобковых костей.
Лечение
разрывов мужского мочеиспускательного канала только оперативное.
Накладывают надлобковый свищ, через который вводят два катетера до места
разрыва: один катетер проводят из мочевого пузыря, а другой – через
дистальную часть мочеиспускательного канала. Наружный катетер проводят в
мочевой пузырь, и на нем зашивают разрыв мочеиспускательного канала
кетгутом.
Рану на промежности
зашивают до дренажей, введенных в парауретраль-ную клетчатку. Катетер на
2-3 нед. оставляют в мочеиспускательном канале. В надлобковый свищ
вводят дренаж для постоянного отведения мочи.
Повреждение прямой кишки происходит
при введении клистирного наконечника или при преступных ранениях через
анальное отверстие, реже – изнутри при переломах костей (крестца или
копчика во время репозиции отломков через прямую кишку).
Повреждения прямой кишки подразделяют следующим образом. 1. Внутрибрюшинные ранения:
а) проникающие;
б) непроникающие.
2. Внебрюшинные ранения:
а) проникающие;
б) непроникающие.
Клинически
внутрибрюшинные проникающие ранения прямой кишки характеризуются
симптомом “острого живота”, что является показанием для срочной
лапаротомии.
При внебрюшинных
повреждениях прямой кишки отмечаются выделение крови из заднего прохода,
позывы на дефекацию. Во время обследования прямой кишки пальцем
обнаруживаются рана ее стенки и кровь на перчатке.
Инструментальное (ректоскопом) обследование прямой кишки при подозрении на ее ранение не рекомендуется.
Если
ранение прямой кишки происходит чрескожно рядом с задним проходом, то
можно наблюдать выделение крови и кишечного содержимого через рану.
Вскоре
после ранения (через несколько часов) в параректальной клетчатке
развивается гнойно-некротический процесс. Общее состояние больного
ухудшается (появляются тревога, повышение температуры тела, нарушение
сна, спутанность сознания).
В
некоторых случаях возникает рефлекторный спазм сфинктера заднего
прохода, что способствует переполнению прямой кишки и проникновению
кишечного содержимого через рану в параректальную клетчатку. Из наружной
раны выделяется ихорозное содержимое с каловым запахом.
Гнойно-некротический процесс может осложниться пиемией, сепсисом,
анаэробной инфекцией.
Лечение. Хирургическая
тактика при внебрюшинном ранении прямой кишки зависит от локализации
ранения и заключается в хирургической обработке раны и дренировании
параректальной клетчатки салфетками с мазью Вишневского.
Делают попытку зашить рану прямой кишки через расширенную чрескож-ную рану трехрядным швом.
Когда
входное раневое отверстие находится на ягодице или на бедре,
дренирование параректальной клетчатки целесообразно осуществить через
па-раректальные дополнительные разрезы со стороны промежности. Отведение
кишечного содержимого осуществляют через насильственно расширенный
задний проход и резиновую трубку или через противоестественный задний
проход, наложенный на сигмовидную кишку.
Источник