Транспедикулярная фиксация позвоночника рентген

24 Сентябрь 2019

16872

Транспедикулярная фиксация или ТПФ – операция, при которой позвонки фиксируются и стабилизируются при помощи специальных имплантов (транспедикулярных винтов). В каждом позвонке есть точка ввода винта, которую установил в 1985 году Рой Камилл – это точка пересечения поперечного отростка позвонка с верхнем суставным отростком. С помощью специальных инструментов в эту точку, вкручиваются винты определяя анатомически правильное расположение позвоночника, тем самым излечивая заболевание. Первые попытки установки имплантов были в 60-70 гг. прошлого века и с тех пор является «золотым стандартом» в лечения переломов и различных заболеваний позвоночника.

В «SL Клиника» выполняются все виды оперативного лечения, связыные с транспедикулярной фиксацией позвоночника по доступной стоимости с пребыванием в комфортабельном стационаре и с обеспечением тщательного врачебного контроля над протеканием восстановительного периода.

Особенно активно технология ТПФ развивалась в последние 20 лет, в течение которых было досконально изучены не только особенности монтажа металлоконструкций в позвоночник, но и точно определен перечень показаний и противопоказаний к ее применению. Поскольку транспедикулярная фиксация используется уже более полувека, современные хирурги обладают большой накопленной базой знаний, касательно возможных осложнений и степени ее эффективности в разных клинических случаях.

ТПФ выполняется под рентгеновским контролем, что позволяет хирургу точно контролировать каждое движение и избежать повреждения близкорасположенных анатомических структур. Чаще для этого используется ЭОП или КТ.

Очень важно при установки винтов соблюсти следующие моменты: отсутствие пространства между костью и винтом, исключение травматизации нервных и сосудистых структур или смежных дугоотросчатых суставов. Импланты устанавливаются согласно размерной линейки каждого позвонка и винта, бикортикально не касаясь замыкательных пластин.

Межтеловой кейдж для фиксации позвонков

Чтобы операция дала наилучший результат, часто используется межтеловой кейдж, который должен отвечать таким требованиям:

• обеспечивать стабильность тел позвонков;
• гарантировать сохранение нормальной высоты межпозвоночных дисков, что позволяет избежать компрессии нервов;
• быть изготовленным со специальным пространством через которое, можно вводить костный цемент, искусственную костнозамещающую крошку или препаратов увеличивающих рост костной ткани ;
• Корригировать и фиксировать боковой (сагиттальный) и передний (фронтальный) баланс позвоночника;
• Удерживать нагрузку которая ложиться на ось позвоночника.

Безусловно, предельно качественное выполнение ТПФ обеспечивается при применении устройств 3-го поколения. Современные имплантируемые кейджи позволяют надежно зафиксировать патологически измененный сегмент позвоночника и устранить болевой синдром, обусловленный его остаточной подвижностью.

Размер закрепляющих винтов для каждого больного подбирается индивидуально. Различают моноаксиальные и полиаксиальные винты, также разработаны варианты с боковой фиксацией стержня. Они вводятся по конвергентной монокортикальной методике, подразумевающей перфорацию позвонка только в точке входа винта.

Винты изготавливаются из титана, что гарантирует их высокую стойкость к различным деформирующим нагрузкам. Они оснащены поверхностными колпаками, обеспечивающими стабильность положения конструкции и ее защиту от перекоса. Все винты установленной системы объединяются специальными пружинистыми металлическими механизмами, что равномерно перераспределяет нагрузку на них.

Точка установки винта в корень дуги подбирается на основании расположения двух анатомических ориентиров – поперечного и суставного отростков позвонка. Непосредственно позвонок перфорируют с помощью специального зонда.

Операция – показания, противопоказания и реабилитация

Прежде чем приступить к операции, спинальный хирург осуществляет сбор анамнеза, назначает проведение КТ или МРТ для подбора оптимальной конструкции металлической системы. На основании полученных данных он планирует каждый шаг предстоящей операции. Пациент госпитализируется в клинику как минимум за сутки до хирургического вмешательства. В течение 12 часов до нее нельзя есть и пить. Непосредственно перед началом операции медперсонал устанавливает пациенту венозный катетер, предназначенный для введения препаратов и погружения больного в общий наркоз. Пациента переводят в операционный блок и просят лечь на стол на живот. Для обеспечения сохранения природного лордоза и устранения давления на органы грудной и брюшной полости перед процедурой под грудь больного укладывают валики. Это снижает давление в венах позвоночного канала, что приводит к уменьшению кровопотери.

Ход операции

Анестезиолог вводит наркоз, после чего хирург:

1. делает разрез мягких тканей;
2. отделяет паравертебральные мышцы от остистых отростков и дуг позвонков;
3. при необходимости добиться спондилодеза выделяет поперечные отростки и укладывает костный имплантат;
4. ввинчивает самонарезающие винты выбранного размера и формы;
5. устанавливает поперечный стабилизатор;
6. ушивает рану.

После операции пациент остается под наблюдением в стационаре 5-7 дней. На протяжении этого времени, он начинает проходить следующий этап лечения – реабилитацию, завершение которой уже будет происходить в домашних условиях.

Показания

Подобное хирургическое вмешательство широко используется для лечения огромного числа заболеваний и повреждений позвоночника в любом отделе. В основном оно проводится в тяжелых ситуациях, когда возможности других методов исчерпаны или отсутствуют альтернативные варианты помощи пациенты.

Показаниями для ТПФ служат:

• нестабильные переломы;
• дегенеративные заболевания, в том числе остеохондроз;
• деформации позвоночника, в особенности сколиоз 3 и 4 степени;
• спондилолистез;
• стеноз позвоночного канала;
• повышенная подвижность сегментов позвоночного столба;
• псевдоартроз.

Практика показывает, что именно техника ТПФ имеет значительные преимущества над остальными при необходимости лечения переломов позвоночника. Она обеспечивает замыкание лишь короткого сегмента, перемещение в анатомически правильное положение и стабильную фиксацию за счет монтажа только одной конструкции. Это гарантирует возможность ранней мобилизации больного, при этом не требует внешней иммобилизации.

Нестабильность позвоночника считается одним из распространенных заболеваний и основным методом лечения является транспедикулярная фиксация подвижного сегмента, декомпрессивная ляминэктомия, дискэктомия с установкой между телами позвонков кейджа который фиксирует сегмент на 360 градусов (золотой стандарт). В подобных ситуациях метод обеспечивает надежный спондилодез у 80- 95% пациентов. ТПФ является одним из наиболее часто применяемых методов оперативного лечения заболеваний и травм в связи с тем, что современные хирурги стараются добиться спондилодеза на 360°. Достичь этого позволяет сочетание ТПФ с межтеловым спондилодезом, что обеспечивает высокую частоту костных сращений и отсутствие остаточной незначительной подвижности в передних отделах прооперированного сегмента. Поэтому при успешном завершении операции и правильном восстановлении пациенты гарантировано избавляются от болевого синдрома.

Транспедикулярная фиксация отличается:

• Малой травматичностью;
• Наличие быстрого сращения костей и возникновения спондилодеза. Данный фактор способствует надежной фиксации позвоночника и гарантирует отсутствие поломок в будущем ;
• невысоким риском повреждения нервов, кровеносных сосудов и дугоотросчатых суставов при правильности выполнения;
• малыми сроками госпитализации и последующей нетрудоспособности;
• легкостью реабилитации;
• возможностью ранней активизации.

При правильном проведении техника обеспечивает ярко-выраженные положительные результаты лечения в подавляющем большинстве ситуаций. С ее помощью возможно частичное или даже абсолютное восстановление функциональной способности позвоночника после перенесения серьезных травм, приведших к параличу. Она же позволяет устранить болевой синдром, сопровождающий заболевания, включая сколиоз.

Транспедикулярная фиксация относится к числу сложных хирургических вмешательств, требующих ювелирной точности от хирурга. Малейшая ошибка может спровоцировать череду осложнений, включая: воспаление в области установки винтаповреждение нервов и сосудов, что может привести к потере чувствительности тех частей тела, за который отвечал данный корешок и поломку имплантата. По этому при выборе нейрохирурга стоит обратить внимание на опыт и отзывы пациентов!

Противопоказания

ТПФ не рекомендуется выполнять при:

• ожирении 4 степени;
• тяжелом остеопорозе, сопровождающимся сильным истощением костной ткани;
• беременности на любом сроке
• индивидуальной повышенной чувствительности к материалам кейджей и винтов.

ТПФ не всегда может быть проведена при травмах верхних сегментов грудного отдела позвоночника, так как они отличаются малыми размерами.

Реабилитация

До полного восстановления пациенты должны отказаться от подъема тяжелых предметов и повышенной физической активности. Допускается выполнение легкой бытовой работы, пешие прогулки. Впоследствии с разрешения врача подключаются сеансы лечебной физкультуры. Специально подобранный комплекс упражнений поможет закрепить достигнутый результат и ускорить восстановление организма.

Транспедикулярная фиксация – сложное хирургическое вмешательство, методикой проведения которого досконально владеют только спинальные хирурги. Мы проводим операции на все отделы позвоночника включая L5-S1 и L4-L5.

Стоимость транспедикулярной фиксации от 410 000 руб и зависит от:

– Фирмы производителя имплантов;

– Клиники (где будет проведена операция) и класса палаты.

Цена включает в себя:

– Прибывание в клинике до и после операции;

– Импланты.

– Операцию;

– Наркоз;

– Послеоперационное наблюдение.

– Наблюдение и консультация на период реабилитации.

Все услуги клиники и стоимость приведены в прайсе

Источник

В настоящее время операции на позвоночнике перестали быть чем-то эксклюзивным и выполняются практически во всех отделениях нейрохирургии и во многих травматологических отделениях стационаров. Термин “нестабильность позвоночника” давно вышел за пределы лексикона узкого круга спинальных хирургов. И хотя данное понятие иногда трактуется слишком широко, нестабильность позвоночного сегмента, как патологическое явление, существует. В этой статье пойдет речь об одном интересном методе, позволяющем упростить операцию на позвоночнике.

Транспедикулярная фиксация (ТПФ) применяется, когда вследствие физических, дистрофических и любых других изменений позвоночник оказывается не в состоянии полноценно выполнять свои опорные функции. Это могут быть переломы, деформации и смещения позвонков, онкозаболевания с поражением его отдельных участков и т.д. Перед проведением операции проводится индивидуальный подбор поддерживающей конструкции с учётом состояния пациента и наличия у него патологий. В ходе оперативного вмешательства хирург производит закрепление проволочного каркаса на сегментах позвоночника специальными винтами, которые вводятся в ножку позвонка (педикулу), что, к слову сказать, и дало название этому методу.

Надёжная фиксация позвонков и позвоночного столба при помощи высокопрочных титановых винтов позволяет значительно сократить период реабилитации пациента, ускорить процесс восстановления его трудоспособности.

Методы ТПФ и их проблемы

Транспедикулярные системы на сегодняшний день достаточно разнообразны, однако все они преследуют лишь одну цель: наиболее корректным способом ввести винты в тело позвонка. Каждый установленный винт ни в коем случае не должен выходить за границы кортикального слоя позвонка, в противном случае он может повредить расположенные рядом нервные и сосудистые образования, а также окончательно повредить позвонок без возможности его дальнейшего восстановления. Определяющим в этом смысле становится выбор точек введения и углов отклонения траектории в аксиальной и сагиттальной плоскостях.

Для примера рассмотрим наиболее общие способы создания спондилодеза позвоночного столба.

• Техника свободной руки. Методика установки винтов, основанная на определении точек и углов введения по анатомическим ориентирам в режиме реального времени. Для проведения операции хирург полагается исключительно на свой личный опыт и навыки, поэтому качество вмешательства полностью зависит от уровня профессионализма врача. Кроме того, длительность такой операции сложно спрогнозировать, поскольку анатомия каждого позвоночника очень вариабельна. В каждом конкретном случае необходимо подбирать индивидуальные углы и точки введения, что увеличивает время операции, а значит и длительность пребывания пациента под наркозом, что никак нельзя назвать полезным.
• Рентгеноскопическая ассистенция. Способ проведения операции, при котором хирургическое вмешательство разбивается на этапы, между ними выполняется рентген-исследование оперируемого участка позвоночника для своевременного контроля траектории введения винтов и предотвращения их неправильной установки. Очевидно, что за время операции необходимо выполнить несколько рентген-снимков, что увеличивает лучевую нагрузку на пациента и персонал. Необходимость прерывать хирургическое вмешательство для выполнения снимка также создаёт риск нарушения режима стерильности.
• Современные технологии. Использование различных роботизированных и навигационных инструментов, интраоперационных систем контроля, позволяют значительно повысить точность установки винтов, сократить длительность операции. Основной недостаток подобных методик – это их традиционно высокая стоимость.

Наличие озвученных сложностей, необходимость повышения точности установки транспедикулярных винтов, уменьшения стоимости и длительности операции, вынуждают разрабатывать новые методики эффективного создания спондилодеза позвоночника.

Альтернативный метод

С целью достижения высокой точности установки транспедикулярных винтов более простыми методами врачом-нейрохирургом отделения нейрохирургии ФГБУ «Клиническая больница №1» Управления делами Президента РФ Калюжным Василием Геннадьевичем был предложен альтернативный способ проведения операции, который предполагает предоперационное планирование на основе обработки исследований, полученных с помощью компьютерной томографии (КТ). Суть этого метода заключается в нахождении оптимальной траектории введения винтов при помощи компьютерного моделирования операции. Для обработки снимков требуется специальное ПО, которое мы согласились разработать конкретно под эту задачу. Благо был большой опыт в подобной разработке для медицины.

На сегодняшний день общепринятым стандартом для хранения, передачи и визуализации медицинских исследований является DICOM. С такими DIданными как раз и работает наша программа. Полученные в результате КТ-обследования снимки, как правило, располагаются в аксиальной плоскости параллельно друг другу. Однако врачу в целях предоперационного контроля также важно видеть общую картину особенностей позвоночника и в других плоскостях. Для решения этой задачи используется мультипланарная реконструкция (МПР) – специальная обработка исходных данных, в ходе которой можно получать изображения в сагиттальной, фронтальной или любой произвольной плоскости.

В ходе планирования операции врач выбирает проблемный позвонок и подбирает срез в аксиальной плоскости. Также отображается дополнительно срез во фронтальной плоскости и трёх сагиттальных. Кроме того, для более детальной оценки, коррекции точек и траектории введения винтов делается набор из девяти срезов в горизонтальной плоскости с интервалом 2 мм по вертикали. Такая методика помогает всесторонне учесть анатомические особенности конкретного позвонка, чтобы исключить хирургические ошибки во время проведения операции.

Далее пользователь прочерчивает на проблемном позвонке линии траектории введения винтов AC и DF. Точки B и E – это точки ввода винтов в позвонок, а получившиеся отрезки A-B и D-E определяют их будущее положение. Во всех плоскостях отображается проекция винтов, что позволяет дополнительно скорректировать траектории их введения, которые в одной плоскости могут быть оптимальными, но в других – оказаться нежелательными или даже опасными.

Определившись с положением обоих винтов, врач размечает на снимке точку H на остистом отростке, которая нужна для определения точек C и F. Программа автоматически определяет длины нужных отрезков, которые выводятся в миллиметрах. Зная точки введения винтов (B и E), а также нужные расстояния от остистого отростка (отрезки C-H и H-F), врач во время операции может определить траектории, по которым необходимо сверлить штифт-канал, чтобы установить винты в нужном положении.

Выполнив в ходе мультипланарной реконструкции коррекцию с учётом трёхмерности позвонка, врач получает разметочные карты предстоящей операции, которые можно распечатать на обычном принтере. Таким образом, непосредственно в операционную хирург попадает с подробным планом, что и как необходимо делать.

В процессе операции происходит рассечение подкожной клетчатки в области проблемного участка и осуществляется доступ к позвонку. Далее происходит разметка: в соответствии со снимком при помощи штангенциркуля по обе стороны от остистого отростка определяются точки, которые вместе с известными точками введения винтов образуют траектории, по которым контролируется положение инструмента для формирования штифт-канала. Далее происходит сверление и непосредственное введение транспедикулярных винтов.

Фото из операционной

Измерение расстояния между инструментом для формирования штифт-канала и верхушкой остистого отростка для контроля угла вхождения в аксиальной плоскости

Еще одно фото из операционной

Для уточнения качества проведённой операции и создания картины реабилитационного прогноза всем пациентам в обязательном порядке выполняется послеоперационный КТ-контроль.

Преимущества альтернативного метода ТПФ

По сравнению с существующими методами восстановления функций позвоночника при помощи транспедикулярных винтов предлагаемый метод показывает сразу несколько важных преимуществ.

• Высокая точность установки винтов – около 97,1 % корректного введения, что сопоставимо с навигационными способами проведения подобных операций.
• Сокращение длительности операции за счёт предварительного планирования и разметки при помощи эффективных компьютерных технологий.
• Существенное сокращение лучевой нагрузки на пациента и персонала за счёт отсутствия необходимости постоянного рентген-контроля, характерного для других методик.
• Возможность дополнительного выявления анатомических и патологических образований благодаря предоперационному КТ-контролю.

Таким образом, предлагаемый метод транспедикулярной фиксации позвоночника позволяет относительно простыми средствами выполнить операцию по восстановлению функций опорно-двигательного аппарата с хорошей точностью, сопоставимой с аналогичными показателями более сложных методик. В 2017 г. получен патент RU2620355C1 – Способ установки винтов для транспедикулярной стабилизации позвоночника.

Несмотря на развитие технологий в области медицины, не стоит полагаться на то, что любая проблема может быть решена на операционном столе. Лучше заранее побеспокоиться о собственном здоровье и не доводить дело до критического состояния. И тогда не придется, например, укреплять позвоночник сверх того, чем это было предусмотрено природой.

Источник