Трансфораминальное удаление грыжи диска поясничного отдела позвоночника

Преимущество местной анестезии — возможность контакта между пациентом и врачом во время операции. Естествен­ный мониторинг чувствительных и дви­гательных неврологических функций — лучшая профилактика неврологических осложнений операции. Однако при выра­женном болевом синдроме, страхе перед операцией эндоскопическое вмешатель­ство можно выполнять под общей анесте­зией.

Отсутствие послеоперационных болей в спине позволяет пациенту в течение не­скольких дней вернуться к повседневной активности (не связанной со значитель­ными физическими усилиями), а в тече­ние ближайшего месяца — и к физиче­скому труду. Столь быстрое восстановле­ние — еще один аргумент в пользу эндоскопического вмешательства. Более того, пациенты чувствуют себя после вмеша­тельства настолько хорошо, что их физи­ческую активность в ряде случаев прихо­дится ограничивать.

При трансфораминальном эндоскопи­ческом вмешательстве используется спе­циальный спинальный эндоскоп, кото­рый вводят через межпозвонковое отвер­стие. Процедура может выполняться под местной анестезией (атаралгезия), что очень важно для пациентов, имеющих противопоказания к общей анестезии (сердечная, дыхательная недостаточность и др.). В зону диска, где отсутствуют нер­вные корешки (так называемый треуголь­ник безопасности Камбина), последова­тельно вводятся игла, расширитель и рабочая гильза, через которую, в свою очередь, проводится эндоскоп и выпол­няется основной этап операции. На рис. С80, С81 и С82 (см. цветную вклей­ку) представлено моделирование эндо­скопического трансфораминального уда­ления грыжи диска.

Успех эндоскопической операции в значительной степени зависит от пра­вильного отбора пациентов. Оценивается положение секвестра и его состояние, а также анатомическое расположение поясничных позвонков по отношению друг к Другу и к подвздошному гребню. Чрескожная поясничная эндоскопия выпол­няется из заднебокового доступа, поэто­му в идеальном случае эта техника при­меняется при срединных, парамедиальных или заднебоковых грыжах без миграции фрагментов. Допускается сме­щение грыжевого фрагмента краниально до уровня начала межпозвонкового от­верстия или каудально до уровня середи­ны ножки позвонка. В последние годы разработана модификация доступа с бо­лее выраженным изгибом оси инструмен­та (боковой доступ). Это позволяет осу­ществлять манипуляции в эпидуральном пространстве и удалять менее доступные секвестры. Смещение секвестра за преде­лы указанных границ считается недости­жимым для заднебокового и бокового эн­доскопического доступа и служит показа­нием к другим видам вмешательств.

Особые трудности для заднебоковых и боковых эндоскопических вмешательств на дисках создает высокое положение подвздошного гребня. В большинстве случаев гребень не препятствует вмеша­тельству на уровне L4—L5, но обычно за­трудняет операции на уровне L5—S1. Оценить особенности расположения по­звонков и костей таза можно на спонди-лограммах, а также при КТ и МРТ на ак­сиальных изображениях, захватывающих подвздошный гребень. В случае затрудне­ний можно использовать доступ через подвздошный гребень, когда в нем созда­ется отверстие, через которое вводится рабочая канюля. Другое решение — час­тичная латеральная резекция фасеточно­го сустава с помощью фрез различных размеров.

Важное значение для успеха операции имеют консистенция грыжевого фраг­мента и его связь с окружающими тканя­ми. Наличие оссификаций, плотного рубцового сращения грыжи с задней про­дольной связкой и задней третью фиб­розного кольца могут существенно за­труднить удаление грыжи. Для выявления этих трудностей проводится предопера­ционная КТ.

Частота рецидивов грыжи после эндо­скопического заднебокового вмешатель-?ства меньше, чем после микродискэктомии. Дело в том, что при эндоскопическом доступе не повреждаются удержи­вающие пульпозное ядро структуры — дорсальные части фиброзного кольца и задняя продольная связка. Кроме того, при заднебоковом доступе возможна ре­визия полости диска и удаление внутридисковых свободных фрагментов, т. е. внутридисковая декомпрессия. Этот фак­тор дополнительно снижает вероятность рецидива после эндоскопической диск-эктомии. В нашей серии наблюдений ча­стота рецидивов грыжи (повторное вы­падение содержимого диска в просвет позвоночного канала) составила 3,8%. У других авторов этот показатель дости­гает 7%.

Повторное эндоскопическое вмеша­тельство по поводу рецидива грыжи вы­полняется точно так же, как и первона­чальное, поскольку рубцовый процесс, характерный для микродискэктомии, отсутствует. При микродискэктомии ре­цидив грыжи всегда сопровождается Рубцовыми сращениями между ее фраг­ментами, задней продольной связкой и перидуральной* клетчаткой. Вследствие спаечного процесса секвестр часто рас­полагается непосредственно в дефекте фиброзного кольца. В таком случае опе­рацией выбора может быть эндоскопи­ческое удаление грыжи заднебоковым доступом, который производится вне позвоночного канала.

Эффективность эндоскопического уда­ления грыжевого секвестра зависит и от ширины позвоночного канала. Резко вы­раженный латеральный или циркуляр­ный стеноз, двусторонняя перемежающа­яся нейрогенная хромота, грубый парез служат противопоказаниями к эндоско­пическому вмешательству. Однако уме­ренно выраженный латеральный стеноз, как правило, не относится к абсолютным противопоказаниям и не исключает до­стижения хороших результатов.

Основное показание к эндоскопиче­ской дискэктомии — корешковый синд­ром, обусловленный сдавлением корешка грыжей диска. Однако при широком по­звоночном канале, срединном подсвязоч-ном расположении фрагмента пульпоз-ного ядра компрессии корешков может не быть. В подобных случаях основным проявлением грыжи диска служит хрони­ческий дискогенный болевой  синдром различной степени интенсивности. По­стоянное раздражение хорошо иннерви-рованной продольной связки и дорсаль­ной части фиброзного кольца приводит к интенсивной хронической боли в пояс­нице, которая трудно поддается лечению. Попытка использовать эндоскопическое вмешательство при данной патологии привела к появлению селективной эндо­скопической дискэктомии. Цель такого вмешательства — удаление внутридиско-вых фрагментов пульпозного ядра, ущем­ленного в дорсальных трещинах фиброз­ного кольца, лазерная и радиочастотная модификация и коагуляция дорсальных волокон фиброзного кольца, т. е. воздей­ствие на генератор боли. По данным Yeung, успех эндоскопического вмеша­тельства в сложных для лечения случаях составил 43% (отличные и хорошие ре­зультаты), а с учетом удовлетворительных результатов достигал 75%. Таким обра­зом, заднебоковое эндоскопическое вме­шательство в дорсальной части диска мо­жет служить эффективным методом лече­ния хронических дискогенных болей.

Межпозвоночная грыжа стала все чаще встречаться у людей разного возраста. Грыжа диска сдавливает нервы и спинной мозг, что сопровождается выраженным болевым синдромом и неврологической симптоматикой (онемение, слабость в конечностях). Если вовремя не начать лечение, заболевание может привести к стойкому неврологическому дефициту.

Чтобы понять, как появляется межпозвоночная грыжа, необходимо ознакомиться со строением позвоночника. Позвоночник является главной опорной структурой организма и состоит из цепи позвонков (33-34). Между позвонками находятся межпозвоночные диски, необходимые для гибкости и подвижности позвонков. Межпозвоночный диск в своем строении имеет ядро и фиброзное кольцо. Из-за чрезмерных физических нагрузок или травмы, может произойти микротрещина в фиброзном кольце. В течение жизни трещина разрастается и приводит к “выпячиванию” ткани ядра за пределы позвоночника. Таким образом, начинает формироваться межпозвоночная грыжа.

Клиническая картина

Врач, осматривающий пациента, должен наиболее точно определить уровень, на котором образовалась грыжа. Если у пациента жалобы только на боли в спине, и эта боль не “отдает” в руку или ногу, то такой симптом нельзя отнести к грыже межпозвоночного диска. Необходимо искать причины в мышцах спины, межпозвоночных суставах и связках. Грыжа позвоночного диска начинает развиваться, в первую очередь, из-за неправильной нагрузки на позвоночник, которая приводит к перенапряжению мышц. Мышцы не успевают отдохнуть, восстановиться, они спазмируются и у пациента появляются боли в спине. Параллельно с нарушением мышц и связок происходят дегенеративные изменения в суставах и дисках позвонков. При постоянном болевом синдроме, неспособность мышц и связок выдерживать нагрузки на позвоночный столб приводит к разрыву фиброзного кольца, и тем самым к появлению грыжи.

Наличие межпозвоночной грыжи требует незамедлительного лечения. В Федеральном Научно-Клиническом Центре ФМБА России операции по лечению межпозвоночной грыжи проводятся уже более 30 лет. Большой опыт врачей-нейрохирургов крайне важен при осуществлении оперативного вмешательства в организм, он гарантирует точность выполнения операции, снижая риск возможных негативных последствий. Все операции в ФНКЦ ФМБА проводятся согласно протоколам российской, американской и европейской ассоциаций нейрохирургов.

Показания к удалению грыжи межпозвоночных дисков

Если болевой синдром от межпозвоночной грыжи сохраняется в течение длительного времени, даже после назначенного лечения – это основное показание к удалению. Также, можно выделить следующие показания, при которых необходимо прибегнуть к хирургическому вмешательству:

• Большой размер грыжи;
• Неконтролируемое мочеиспускание;
• Слабость в руках или ногах;
• Онемение в конечностях;
• Атрофия мышц ног;

Противопоказания

Основным противопоказанием является наличие инфекционных заболеваний кожи, мышц и позвонков;

В нейрохирургическом отделении ФНКЦ ФМБА пациент может получить консультацию врача-нейрохирурга, пройти диагностическое обследование позвоночника и лечение обнаруженной патологии в самые короткие сроки. Врач-нейрохирург подберет оптимальный метод лечения межпозвоночной грыжи, учитывая клиническую картину заболевания и индивидуальные особенности организма пациента.

Подготовка к операции по удалению межпозвоночной грыжи

ФНКЦ ФМБА обладает всем необходимым диагностическим оборудованием, что дает возможность подготовиться к операции в центре всего за один день. Комплексное обследование включает в себя.

• МРТ;
• КТ;
• Рентгенографию с функциональными пробами (для исключения нестабильности одного из позвонков).

• Лабораторные анализы:

  • Биохимический анализ крови;
  • Общий анализ крови;
  • Анализ мочи;
  • Анализ крови на инфекционную группу;
  • Общий анализ мочи.

Важно отметить, что результаты анализов крови должны быть получены накануне перед операцией. Перечень лабораторных и инструментальных анализов может быть расширен исходя из индивидуальных особенностей организма и состояния здоровья в целом. Перед операцией необходима консультация терапевта и анестезиолога. За 8 часов до операции нужно отказаться от приема пищи.

Проведение операции

Существует два способа хирургического лечения грыжи – микрохирургическое удаление грыжи диска и эндоскопическое.

Микрохирургическое удаление проводится через 3 сантиметровый разрез с применением микроскопа и микрохирургического инструментария.

Эндоскопическая операция выполняется через 1,5 сантиметровый разрез с помощью эндоскопа.

В зависимости от размеров и локализации грыжи диска операция проводится под общим наркозом или в сознании. Длительность операции составляет от 30 до 70 минут. Удаление грыжи осуществляется в положении на боку или на животе. После выполнения разреза ткани раздвигаются с помощью специального расширителя, что делает их неподвижными. В созданный врачом канал вводится специальный эндоскоп, через который видно область оперируемого участка и “выпячивание”, которое сдавливает нервные корешки. Аппарат дает возможность визуализировать зону, где необходимо удалить грыжу, и изображение выводится на монитор. При появлении кровотечения врач-хирург останавливает его с помощью коагуляции (прижигания сосудов). Врач удаляет “выпячивание” и поврежденные структуры позвоночника, восстанавливает целостность фиброзного кольца, что не дает грыже возникнуть снова.

В нейрохирургическом отделении ФНКЦ ФМБА активно проводятся операции с использованием эндоскопической техники, что значимо сокращает длительность восстановительного периода и сроки нахождения пациентов в стационаре!

Восстановление после операции

Болевой синдром после удаления грыжи исчезает практически мгновенно – это дает возможность быстро вернуться к обычной жизни. Тем не менее, восстановление после проведенных манипуляций требует специальных профилактических мер, которые необходимо соблюдать для исключения развития осложнений.

Правильное восстановление включает в себя несколько этапов:

• Контроль состояния у лечащего врача;
• Посещение необходимых физиотерапевтических процедур (ЛФК, массаж, магнитотерапия). Они назначаются через 4-5 дней после операции и проводятся курсами процедур.

• Самостоятельное восстановление в домашних условиях, а именно:

  • Первые 1,5 месяца требуется ношение фиксирующего корсета;
  • Рекомендуется избегать резких движений, которые могут привести к травматизации позвоночника (резкие наклоны, поднятие тяжелых предметов);
  • Необходимо отказаться от передвижения в транспорте. Если это необходимо, положение должно быть “полулежа”.
  • Растяжка рук и ног с 7-х суток до 1.5 месяцев.

Послеоперационные швы снимаются на 7-10 сутки, затем требуется амбулаторное наблюдение у невролога. Через 4 недели можно присаживаться на 5-10 минут для употребления пищи, но с последующим постельным режимом на протяжении 2 часов. При нормальном самочувствии сидеть без ограничений можно на 45 сутки после удаления грыжи. К работе можно приступить через 2-3 месяца, но полное восстановление организма происходит примерно через 4-6 месяцев после операции.

Достичь наилучшего результата можно путем соблюдения плана физиотерапевтических процедур, назначенных врачом. На базе ФНКЦ ФМБА имеется центр восстановительной медицины и реабилитации, где каждый пациент может получить квалифицированную помощь реабилитологов. Пациенту может быть назначена лечебная физкультура для расслабления мышц спины и брюшного пресса, а также мануальная терапия. Для адекватного восстановления мышц, необходимо провести 10 сеансов массажа. План процедур разрабатывается вместе с врачом-физиотерапевтом, реабилитологом, исходя из показаний, а также состояния пациента в послеоперационном периоде.

Стоимость операции

Цена операции по удалению межпозвоночной грыжи зависит от ряда факторов:

• Выбранная методика и дополнительные манипуляции, назначенные специалистом;
• Расположение грыжи (поясничный / шейный / грудной / крестцовый отделы, позвоночника)
• Вид используемой анестезии;
• Срок пребывания в палате (нахождение в палате занимает несколько суток, но по показаниям лечащего врача срок может быть увеличен).

Точную стоимость удаления грыжи позвоночника можно узнать на очном приеме врача- нейрохирурга, когда врач ознакомится с результатами проведенных исследований, изучит историю болезни и назначит тактику лечения.