Толперизон при грыже позвоночника

В.А.Парфенов
Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Основные причины поясничной боли
Поясничные боли (боли в нижней части спины) занимают одно из ведущих мест среди причин обращаемости в амбулаторной практике [1–4]. Они чаще всего вызваны рефлекторными (мышечно-тоническими) синдромами вследствие остеохондроза и спондилоартроза либо миофасциальными болями. Значительно реже поясничные боли обусловлены компрессией спинно-мозгового корешка и его сосудов (радикулопатия) вследствие грыжи межпозвоночного диска в заднем и заднебоковом направлении, развития спондилоартроза с гипертрофией межпозвонковых суставов и образованием остеофитов.
Причиной поясничных болей могут быть врожденные или приобретенные деформации (кифоз, сколиоз), смещения тел позвонков (спондилолистез), позвоночный стеноз, нестабильность позвоночника и наблюдаемый чаще у женщин в период менопаузы остеопороз, осложненный компрессионным переломом позвоночника. Перечисленные причины, которые в литературе обычно расцениваются как механические, составляют примерно 90–95% всех случаев поясничных болей в амбулаторной практике [2, 3].
В более редких случаях поясничные боли вызваны новообразованием, затрагивающим позвоночник (первичные и метастатические опухоли позвоночника, миеломная болезнь), сирингомиелией, деструкцией позвонков и поражением нервных корешков вследствие инфекционных процессов (остеомиелит, эпидурит), дисметаболических нарушений (гиперпаратиреоз, болезнь Педжета), переломами позвоночника и некоторыми другими заболеваниями. Боли в нижней спине возможны при различных соматических заболеваниях (поджелудочной железы, почек, органов малого таза) по механизму отраженных болей.  
Обследование пациента с поясничной болью
Для установления причины поясничных болей необходимо тщательное обследование больного, включающее выяснение жалоб, сбор анамнеза, соматическое, неврологическое, мануальное и ортопедическое обследования, а в части случаев и дополнительные исследования. Большое значение имеют мануальное и ортопедическое обследования, при которых определяются подвижность в поясничном отделе позвоночника, объем движений нижних конечностей, наличие локальной болезненности в спине и конечностях, напряжение мышц и болезненность при их пальпации.
В большинстве случаев диагноз в поликлинике устанавливается на основании соматического, неврологического, мануального и ортопедического обследований, если они выявляют типичную клиническую картину рефлекторного мышечного тонического синдрома или радикулопатии либо миофасциального синдрома и при этом нет признаков соматического, онкологического или воспалительного заболевания [1–5].
В Европейских рекомендациях [5] по обследованию пациентов с острой поясничной болью отмечается, что в большинстве случаев, когда нет признаков неврологических (поражения спинно-мозговых корешков или спинного мозга) или других специфических заболеваний, не требуется дополнительных методов обследования. Не следует проводить рентгенографию или магнитно-резонансную томографию (МРТ) поясничного отдела позвоночника всем больным с острой поясничной болью. Большое значение имеет оценка психосоциальных факторов, особенно у пациентов с частыми повторными эпизодами острых поясничных болей. В тех случаях, когда поясничные боли усиливаются или нет улучшения состояния в течение нескольких недель, требуется тщательное обследование пациента для исключения возможных заболеваний, скрывающихся под маской доброкачественных мышечно-тонических или миофасциальных синдромов.
Необходимо помнить о симптомах опасности при поясничной боли [3, 5]:
1) нетипичная картина болевого синдрома (отсутствие связи болей с движениями позвоночника; необычная локализация болей: в промежность, прямую кишку, живот, влагалище; усиление болей в горизонтальном положении и ослабление в вертикальном; связь болей с дефекацией, мочеиспусканием, половым сношением);
2) наличие в анамнезе недавней травмы спины или злокачественного новообразования;
3) лихорадка, симптомы интоксикации;
4) симптомы нарушения функции тазовых или поражения спинного мозга либо корешков конского хвоста;
5) признаки психического заболевания, при котором боли в спине могут быть его проявлением (соматоформное расстройство).
В тех ситуациях, когда такие симптомы имеются, необходимы дополнительные исследования, провести которые в большинстве случаев можно в амбулаторных условиях. Среди дополнительных методов исследования при болях в нижней части спины наиболее часто используют рентгенографию позвоночника в нескольких проекциях, общий анализ крови и мочи, компьютерную рентгеновскую томографию (КТ) или МРТ позвоночника, денситометрию, сцинтиграфию костей таза и позвоночника [1, 2, 5, 6].  
Врачебная тактика при поясничной боли
Врачебная тактика при острой поясничной боли основывается на терапии основного заболевания, которым в амбулаторной практике чаще всего становятся рефлекторные мышечно-тонические синдромы (на фоне остеохондроза, спондилоартроза) и миофасциальные боли. В этих ситуациях врачебная тактика заключается, с одной стороны, в ослаблении боли и как можно быстром возвращении пациента к активному образу жизни и, с другой – в предупреждении повторных обострений и хронического течения болевого синдрома.
В Европейских рекомендациях [5] отмечается, что в случае неспецифической поясничной боли (мышечно-тонический или миофасциальный синдром, дискогенная радикулопатия) целесообразно информировать пациента о доброкачественном характере его заболевания и высокой вероятности его быстрого разрешения. Постельный режим не рекомендуется, напротив, он замедляет выздоровление и отрицательно влияет на процесс реабилитации пациента. Необходимо избегать перенапряжения и чрезмерных нагрузок на позвоночник и мышцы (например, длительной сидячей работы). Пациенту рекомендуется продолжить активный образ жизни, быстрее вернуться к обычной деятельности. При острой поясничной боли не рекомендуются лечебная гимнастика, какие-либо специальные упражнения.
В качестве лекарственной терапии при острой поясничной боли используются анальгетики (парацетамол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты [2–5]. Не рекомендуется широкое использование массажа мышц спины, методов лечения ультразвуком, электролечения, вытяжения, поскольку их эффективность не доказана, а назначение может способствовать формированию “болевой” личности, хроническому течению болей [4, 5].
При поясничных болях часто применяют НПВП, которые обладают хорошим обезболивающим эффектом и выраженным противовоспалительным действием. В качестве НПВП применяется диклофенак, индометацин, пироксикам, напроксен, ибупрофен и другие лекарственные средства. Средние терапевтические дозы диклофенака составляют 50–100 мг для приема внутрь или в виде ректальных суппозиториев, максимальная суточная доза – 150 мг внутрь, для достижения быстрого эффекта используется внутримышечное введение препарата. В качестве НПВП, обладающих селективным подавлением циклооксигеназы-2, можно использовать мелоксикам обычно по 15 мг/сут в 1–2 приема или целекоксиб обычно по 200 мг/сут в 1 или 2 приема.
Для лечения болезненного мышечного спазма используются миорелаксанты внутрь или парентерально. Миорелаксанты уменьшают боль, снижают рефлекторное мышечное напряжение, улучшают двигательные функции и облегчают проведение лечебной физкультуры. Лечение миорелаксантами начинают с обычной терапевтической дозы и продолжают в течение сохранения болевого синдрома; как правило, курс лечения составляет несколько недель. Доказано, что при острой поясничной боли добавление к стандартной терапии (анальгетики или НПВП) миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряжения и улучшению подвижности позвоночника [3–5, 7]. В качестве миорелаксантов при болях в спине в нашей стране применяются толперизон и тизанидин.
При поясничных болях можно использовать втирание мазей, компрессы с 30–50% раствором димексида и новокаина. При ослаблении болей рекомендуют постепенное увеличение двигательной активности, упражнения на укрепление мышц [4, 5, 8].
Сравнительно редко возникает необходимость в хирургическом лечении (удаление грыжи межпозвоночного диска), которое обсуждается при симптомах компрессии нервного корешка (или, что встречается очень редко, при компрессии корешков конского хвоста), а также при длительном (более 3–4 мес) отсутствии эффекта от консервативного лечения и наличии большой грыжи межпозвоночного диска [2, 4, 5, 8].
В качестве профилактики обострений остеохондроза и спондилоартроза, миофасциальных болей рекомендуют избегать провоцирующих факторов (подъем больших грузов, ношение тяжелой сумки в одной руке, переохлаждение и др.), регулярно заниматься лечебной гимнастикой [2, 4, 5, 8].  
Толперизон в лечении поясничных болей
Применение толперизона обосновано признанием важной роли мышечного спазма в патогенезе поясничной боли. Боль различного генеза (вследствие поражения межпозвонковых дисков, дугоотростчатых суставов позвоночника, самих мышц и других причин) повышает активность двигательных нейронов спинного мозга, что приводит к мышечному спазму, который в свою очередь играет значительную роль в поддержании самой боли. Патологически повышенный мышечный тонус имеет различные механизмы усиления боли: непосредственное раздражение болевых рецепторов мышц, ухудшение их кровоснабжения, что приводит к образованию порочного круга, ведущего к усилению мышечного спазма и сопровождающей его боли. Миорелаксанты разрывают порочный круг “боль Ж мышечный спазм Ж боль” и вследствие этого способны ускорять процесс выздоровления.
Толперизон (толперизон) оказывает преимущественно центральное миорелаксирующее действие, он стабилизирует клеточные мембраны, влияет на поток энергии натрия через мембрану нервных клеток, тем самым снижает амплитуду и частоту активных потенциалов; подавляет вольтажные кальциевые каналы, что способствует снижению выделения нейромедиаторов. Снижение мышечного тонуса при приеме препарата связывается с угнетающим влиянием на каудальную часть ретикулярной фармации, подавлением спинно-мозговой рефлекторной активности, центральным н-холинолитическим действием. Препарат обладает умеренным центральным аналгезирующим действием и легким сосудорасширяющим влиянием. В амбулаторной практике толперизон обычно назначают внутрь по 150 мг 3 раза в сутки. Толперизон хорошо переносится даже пожилыми пациентами, его можно использовать в комбинации с различными лекарственными средствами.
В течение последних 10 лет проведены несколько двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, которые показали эффективность и безопасность применения толперизона при поясничных болях [9–11]. Важным преимуществом толперизона перед другими миорелаксантами является отсутствие седативного эффекта и мышечной слабости при его приеме [11]. Назначение толперизона в амбулаторной практике возможно в тех случаях, когда пациент продолжает водить автомобиль или его деятельность требует сохранения быстрых реакций и внимания.
В одном из последних двойных слепых плацебо-контролируемых исследований показана эффективность толперизона (препарат Мидокалм) у больных с острой поясничной болью [9]. В исследование были включены 225 пациентов в возрасте от 18 до 60 лет, у которых боль в пояснице появилась не раньше 5 сут до начала исследования. При обследовании на 7-й день лечения в группе лечения толперизоном отмечено достоверное преимущество при оценке качества жизни пациентов, и эта положительная тенденция сохранялась до окончания исследования. В группе лечения толперизоном также отмечена тенденция к сокращению времени нетрудоспособности.
Нами проведено исследование эффективности толперизона (Мидокалм) у пациентов с острой поясничной болью (не более 7 дней с момента заболевания) трудоспособного возраста, которые обратились к неврологу за консультацией в одну из поликлиник Москвы [12]. В течение 4 мес в исследование были включены 60 пациентов (43 женщины и 17 мужчин) в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 41,8 года) с острой болью в поясничной области. Все пациенты, включенные в исследование, получили лечение по принятым стандартам терапии острой поясничной боли в виде анальгетиков и НПВП. Кроме того 30 пациентов дополнительно принимали толперизон по 150 мг 3 раза в сутки (группа лечения толперизоном), остальные 30 пациентов получали только стандартное лечение без толперизона. Сравниваемые группы больных не различались исходно по полу, возрасту и выраженности болевого синдрома, оцениваемого по визуальной аналоговой шкале.
На фоне проводимого лечения положительный результат терапии отмечен в обеих группах пациентов. Все пациенты в конце лечения были выписаны на работу в удовлетворительном состоянии. Однако продолжительность заболевания в группе пациентов, леченных толперизоном, составила в среднем 12,9±2,6 дня, а в контрольной группе достоверно больше – 22,3±3,4 дня (p<0,05). Средняя длительность пребывания на больничном листе составила в группе пациентов, леченных толперизоном, 10,3±1 день и была достоверно ниже, чем в контрольной группе, в которой она достигла 17,7±3,3 дня (p<0,05). Полученные данные показывают, что у пациентов с острой поясничной болью, вызванной мышечно-тоническим или миофасциальным синдромами, включение в комплексную терапию толперизона в дозе по 150 мг 3 раза в сутки приводит к ускорению выздоровления и уменьшению длительности пребывания на больничном листе, что имеет большое социально-экономическое значение.
Таким образом, острые поясничные боли в амбулаторной практике чаще всего вызваны рефлекторными мышечно-тоническими (вследствие остеохондроза и спондилоартроза) и миофасциальными синдромами. Целесообразно информировать пациента о благоприятном прогнозе заболевания, для уменьшения боли использовать анальгетики и НПВП. Включение в терапию толперизона в суточной дозе 450 мг может привести к более быстрому выздоровлению и уменьшению сроков временной нетрудоспособности. Для предупреждения хронического течения поясничных болей и их рецидива рекомендуются активный образ жизни, избегание подъема значительных тяжестей и статических перегрузок, лечебная гимнастика.

Литература
1. Богачева Л.А., Снеткова Е.П. Боль в спине: клиника, патогенез, принципы ведения, принципы ведения (опыт работы амбулаторного отделения боли в спине). Боль. 2005; 4: 26–30.
2. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боли в спине и конечностях. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под редакцией Н.Н.Яхно. М., 2005; 2: 306–31.
3. Bogduk N, McGuirk B. Medical management of acute at chronic low back pain. Amsterdam: Elsevier, 2002.
4. Waddel G. The back pain revolution. Churchill Livingstone. 1998.
5. van Tulder M, Becker A, Bekkering T et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006; 15 (Suppl. 2): 169–91.
6. Russo RB. Diagnosis of low back pain: role of imaging studies. Clin Occup Environ Med 2006; 5: 571–89.
7. Shen FH, Samartzis D, Andersson GB. Nonsurgical management of acute and chronic low back pain. J Am Acad Orthop Surg 2006; 8: 477–87.
8. Dugan SA. The role of exercise in the prevention and management of acute low back pain. Clin Occup Environ Med 2006; 5: 615–32.
9. Ласло Х., Мелинда М., Жолт С., Иштван З. Лечение острой поясничной боли Мидокалмом. Результаты международного мультицентрового рандомизированного двойного-слепого плацебо-контролируемого клинического исследования. Рус. мед. журн. 2003; 5: 246–9.
10. Dulin J, Kovacs L, Ramm S et al. Evaluation of sedative effects of single and repeated doses of 50 mg and 150 mg tolperisone hydrochloride. Results of a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Pharmacopsychiat 1998; 31: 137–42.
11. Pratzel HG, Alken R-G, Ramm S. Efficacy and tolerance of repeated doses of tolperisone hydrochloride in the treatment of painful reflex muscle spasm: results of a prospective placebo-controlled double-blind trial. Pain 1996; 67: 417–25.
12. Гурак С.В., Парфенов В.А., Борисов К.Н. Мидокалм в комплексной терапии острой поясничной боли. Боль. 2006; 3: 27–30.