Tlif операция на позвоночнике
В 1985-м году был описан односторонний трансфораминальный доступ для выполнения межтелового спондилодеза. Данная операция была популяризирована в 90-х годах и получила название TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion). Хирургическое вмешательство производится через разрез, выполняемый в поясничной части спины. Для обеспечения наилучшего срастания применяется специализированная хирургическая техника.
В ходе операции к задней части позвонка крепятся стержни и болты, после чего в дисковое пространство с одной стороны позвоночника вводится спейсер. В межтеловом пространстве хирург размещает костный имплантат, ткань для которого берётся из тазовой кости пациента. По мере того, как имплантат приживается, происходит срастание двух соседних позвонков, что обеспечивает неподвижность между ними.
Процедура TLIF обладает рядом преимуществ, выгодно характеризующих её по сравнению с прочими видами поясничного спондилодеза:
- Достигается более выраженное сращение тел позвонков, поскольку между ними размещается костный имплантат – как в межтеловом пространстве, так и по задней поверхности позвоночника;
- При помощи спейсера, размещаемого между телами позвонков, выполняется восстановление высоты дискового просвета и расширение пространства, через которое выходят нервные корешки. Такое решение позволяет устранить их сдавливание и возникающие вследствие этого болевые ощущения;
- При TLIF хирург располагает возможностью введения спейсера и костного имплантата в дисковое пространство через боковой доступ. Необходимости оттягивать в сторону нервные корешки нет, а значит, снижается степень травматических повреждений тканей.
Равно как и в случае с прочими видами спондилодеза, пациент должен пройти тщательное медицинское обследование и подготовку к операции. Необходимо подробно сообщить врачу обо всех медикаментозных препаратах, которые пациент принимает в данный момент, и о наличии аллергии на медикаменты. Также на время лечения настоятельно рекомендуется отказаться от курения.
Поясничный спондилодез TLIF может быть показан пациентам, страдающих от болей в области поясницы, отдающих в нижние конечности, в случае, если консервативное лечение на протяжении полугода не даёт эффекта.
Также показаниями к TLIF являются такие состояния, как дегенеративные заболевания межпозвоночных дисков, спондилолистез или рецидив грыжи межпозвоночного диска.
Процедура
Хирургическое вмешательство производится через срединный односторонний доступ, заканчивать его рекомендуют одно/двусторонней транспедикулярной фиксацией или межсуставным междужковым артродезом. Для проведения операции применяются разнообразные кейджи.
При TLIF больного располагают на животе, нижние конечности должны быть согнуты в коленных суставах. Хирургу необходимо следить за тем, чтобы при укладке пациента сохранялся чёткий поясничный лордоз. После этого производится срединный разрез и выполняется субпериостальная скелетизация – от верхушки поперечного отростка до остистого отростка. Если хирург планирует проведение транспедикулярной фиксации, то к телу позвонка осуществляется траспедикулярное введение рентгеноконтрастных маркеров, позволяющих производить рентгенологический контроль. Врачи идентифицируют правильность положения и искомый уровень маркеров, после чего внедряют транспедикулярные шурупы. К таким шурупам может быть прикреплён дистрактор – это позволяет выполнить дистракцию межтелового промежутка. Тем не менее, данное решение не всегда является оправданным, поскольку дистракция разбалтывает шурупы в кости и, как следствие, снижает прочность фиксации.
На следующем этапе со стороны планируемой TLIF удаляют верхнюю часть верхнего суставного отростка и нижний суставной отросток – это действие производится при помощи кусачек Керрисона. Затем удаляется межсуставная часть дуги и верхняя часть нижней дуги, при этом верхняя дуга остаётся интактной. Обнажение межтелового пространства облегчается посредством удаления латерального края жёлтой связки. Далее хирург идентифицирует вышележащий корень дуги и выходящий спинальный корешок, производит коагуляцию эпидуральных вен. Дуральный мешок и корешок смещают медиально и защищают при помощи шпателя. Отверстие в диске иссекается скальпелем.
Хирург кюретирует студенистое ядро, иссекает остатки фиброзного кольца возле отверстия в диске и удаляет остеофиты. Выполняется удаление хрящевых замыкательных пластин – на данном этапе применяются внутридисковые дистракторы, увеличивающие межтеловое пространство. Дисковый просвет промывают специальным антисептическим раствором. Далее применяется либо имитатор кейджа, либо измеритель для определения нужной высоты имплантата. Различные авторы применяют различные разновидности кейджей высотой от 8-и до 12-и миллиметров, многие из них размещают два кейджа. В последнем случае первый кейдж располагают ближе к противоположному краю позвонка, после чего выполняют установку второго кейджа. Следует отметить, что оба кейджа должны быть размещены симметрично, что существенно затрудняет установку имплантатов. Руководствуясь этим соображением, многие авторы рекомендуют применять один имплантат, имеющий схожую с бобом форму – он размещается посредине тела позвонка. После этого на шурупы устанавливают штангу и собирают предназначенную для осуществления транспедикулярной фиксации систему. В ране размещается дренаж, после чего она послойно зашивается. Ходить больному разрешают на 2-й день после проведения хирургического вмешательства.
Нужно отметить, что ряд авторов при TLIF рекомендуют размещать один кейдж в косом направлении – этому предшествует полная фасетэктомия. После этого они с этой же стороны выполняют одностороннюю транспедикулярную фиксацию.
Эффективность
Согласно статистическим сведениям, 71% опрошенных больных, перенёсших TLIF, полностью удовлетворены результатом вмешательства и, при необходимости, согласны на повторную операцию такого же рода. 12.5% пациентов результатом хирургического вмешательства удовлетворены, однако на повторную операцию согласия не дадут. 12.5% больных результатами лечения не были удовлетворены. Согласно той же статистике, после TLIF какие-либо осложнения наблюдаются у 9.7% пациентов, у 80.6% отмечается отличный результат, у 16.1% – удовлетворительный, и только у 3.2% неудовлетворительный результат.
Реабилитация
После выполнения операции TLIF пациент, как правило, находится в стационаре на протяжении двух-пяти дней. На следующий за хирургическим вмешательством день начинается постепенная мобилизация пациента (совершение лёгких движений) и физиотерапия, может использоваться специальный поясничный корсет.
Большинство людей, перенёсших TLIF, отмечают значительное уменьшение болевых ощущений и возвращение хорошего самочувствия. Операция может длиться от одного до 8-и часов, поскольку спондилодез может занимать гораздо большее время, чем обычная дискэктомия. Некоторые больные чувствуют эффект от хирургического вмешательства сразу после того, как они пробуждаются от наркоза. Тем не менее, укрепление ослабленных мышц и тканей, окружающих позвоночник, требует достаточно долговременной реабилитационной терапии. Для получения идеального результата пациент нуждается в индивидуальной, тщательно проработанной программе реабилитации.
Непосредственно после операции пациент переводится в отделение интенсивной терапии и реанимации, где он на сутки остаётся под присмотром опытных анестезиологов. Двигательная активность (вставать, сидеть, ходить и т. д.) запрещена. В течение этих суток также постоянно производится контроль показателей крови, на основании которых решаются вопросы о переливании крови и введении различного рода растворов и препаратов, корректирующих водно-электролитный баланс.
Лечение в первые сутки, как правило, представляет собой сочетание противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов, антибиотиков и наркотических анестетических средств. Любая пища противопоказана, больной может только пить негазированную минеральную воду.
На второй день удаляют мочевой и внутривенный катетер, выполняют перевязку, в ходе которой врач производит проверку состояния раны и удаление дренажей. При наличии сильного болевого синдрома следует обязательно поставить в известность медсестру. Пациент может сидеть и совершать короткие прогулки по палате/коридору (степень нагрузки определяет врач). В пищу можно принимать чай, сухари, негазированную минеральную воду, кефир, нежирный творог и йогурт.
С третьего дня необходимость в специальной диете отпадает, может продолжаться введение антикоагулянтов и антибиотиков. Производится разработка программы, детально описывающей физическую активность пациента в ближайшее время.
Выписка пациента осуществляется со строгой рекомендацией ограничить физическую активность на некоторый срок, также пациентам прописывают таблетированные обезболивающие препараты. Спустя несколько недель, больной должен прийти на контрольный приём к лечащему врачу. К повседневной деятельности (в случае, если она не связана с чрезмерными физическими нагрузками) пациент может вернуться уже через шесть недель с момента проведения операции.
Осложнения
Важно понимать, что после TLIF (равно как и после любого другого хирургического вмешательства) могут иметь место следующие осложнения:
- Осложнения, связанные с анестезией. Возникают при неправильной оценке анестезиологического риска, непредвиденной реакции на медикаментозные средства и нарушениях техники обезболивания. К данной категории относятся рвота, аспирация, регургитация, аллергические реакции, бронхо- и ларингоспазм, нарушения кровообращения и дыхания, осложнения при интубации трахеи, нарушение проходимости дыхательных путей, нарушение кровообращения и дыхания, анафилактическая реакция, апноэ и затянувшееся пробуждение, судороги, дрожь, нарушение моторики и чувствительности, осиплость голоса;
- Потеря крови. При миниинвазивных операциях данное осложнение встречается крайне редко, однако его нельзя исключать полностью. В отдельных случаях может потребоваться донорское переливание крови;
- Повреждение нервного корешка. Может привести к выпадению чувствительности, нарушению двигательной функции и, в некоторых случаях, к нарушению функции сфинктера;
- Перелом имплантов. При проведении операции могут быть использованы металлические пластины, пруты и винты, предназначенные для удержания позвоночника в нужном положении на протяжении заживления. После того, как сращение произошло, такие импланты могут быть удалены, однако в некоторых случаях они могут сломаться или изменить положение на неправильное до того, как произойдёт полное заживление. В этом случае потребуется повторная операция, целью которой будет замена импланта;
- Миграция кейджа. Данное осложнение относится к ранним послеоперационным нарушениям, которые возникают до сращения или же развития рубцовой ткани. В случае если кейдж сместился на существенное расстояние, могут иметь место повреждения спинного мозга и крупных сосудов. Как правило, для устранения данного осложнения и лучшей стабилизации сегмента требуется повторная операция;
- Развитие «ложного сустава». Возникновение движения между зафиксированными позвонками. Для устранения проблемы требуется повторная операция;
- Переходной синдром. Позвоночный столб сформирован из отдельных сегментов, общая работа которых распределяет нагрузку по всей длине столба равномерно. В случае если один или несколько сегментов не выполняют свою функцию, нагрузка на соседние сегменты увеличивается. В случае TLIF повышенные нагрузки на соседние с прооперированным сегментом части позвоночника могут спустя какое-то время привести к их повреждению – это осложнение и является транзитным синдромом.
Также среди неспецифичных осложнений TLIF могут наблюдаться инсульт, пневмония, тромбозы или инфаркт миокарда. Все указанные осложнения встречаются крайне редко – особенно в том случае, если операция выполняется опытным хирургом в соответствующим образом оборудованной клинике.
Материал оказался полезным?
Источник
24 Сентябрь 2019
12227
Спондилодезом называют хирургическое вмешательство, являющееся разновидностью артродеза. Целью операции является обездвиживание одного или нескольких позвоночно-двигательных сегментов. Это достигается за счет установки специальных конструкций, которые надежно фиксируют между собой подлежащие сращению позвонки. В результате они со временем они прочно срастаются, что полностью исключает возможность движения и развития на фоне этого болезненных ощущений.
Необходимость в выполнении спондилодеза возникает при многих патологиях позвоночника, которые не поддаются консервативному лечению. Поэтому обычно он сочетается с другими хирургическими вмешательствами. Спинальные хирурги «SL Клиника» помогут вам избавиться от проблем с позвоночником и провести спондилодез. Мы уже сумели помочь многим сотням больных с различными диагнозами, поможем и вам вернуться к полной движения жизни без боли.
Показания к проведению спондилодеза
Необходимости в устранении подвижности позвонково-двигательного сегмента возникает при спондилолистезе, нестабильности позвонков, что сопровождается сильными болями. Позвонково-двигательным сегментом позвоночника называют его структурно-функциональную единицу, в состав которой входят два смежных позвонка, расположенный между ними диск, а также фасеточный сустав и их связки.
Причины нестабильности позвонков чаще всего кроются в тяжелом остеохондрозе, при котором межпозвоночные диски сильно разрушены и полностью теряют свою функциональность. В результате этого у большого числа больных дополнительно обнаруживаются не только межпозвоночные грыжи, но и артроз фасеточных суставов, сдавливание спинного мозга и его нервных корешков.
Каждое из таких состояний сопровождается выраженными болями, которые практически в половине случаев не поддаются лечению консервативными методами. Поэтому в таких случаях пациентам назначается соответствующее ситуации оперативное вмешательство с последующим спондилодезом. Это может быть:
- фасетэктомия, показанная при тяжелом спондилоартрозе;
- декомпрессия дурального мешка, необходимая при сдавлении спинного мозга;
- менингорадикулолиз, применяемый при образовании спаек в области спинномозговых корешков.
Чаще всего пациентам проводится удаление межпозвоночных грыж и установка на место резецированных межпозвонковых дисков специальных кейджей. Только такой комплексный подход обеспечивает полное устранение болевого синдрома и надежную профилактику их возникновения в связи с поражением этого же позвонково-двигательного сегмента в будущем.
Показаниями к проведению спондилодеза после освобождения сдавленных нервов и удаления сильно поврежденных межпозвоночных дисков являются:
- смещение позвонков (спондилолистез);
- артроз фасеточных (дугообразных) суставов;
- рубцово-спаечный эпидурит;
- врожденная или приобретенная нестабильность позвоночника;
- тяжелый кифоз, сколиоз 3-4 степени;
- остеохондроз, сопровождающийся дискогенными болями;
- регулярно рецидивирующий корешковый синдром, обусловленный разными причинами;
- грыжи межпозвоночных дисков, приводящие к компрессии нервов или спинномозгового канала;
- новообразования в области позвоночника любого происхождения;
- стеноз спинномозгового канала;
- компрессионные переломы позвоночника, возникающие на фоне остеопороза;
- трещины, переломы и другие травмы позвоночника.
В каждом отдельном случае спинальный хирург строго индивидуально подбирает вид проводимых вмешательств и разрабатывает поэтапный план течения операции. Для этого ему требуются результаты лабораторных исследований, МРТ, КТ или рентгеновские снимки.
При разработке тактики оперативного лечения обязательно принимаются во внимание имеющиеся сопутствующие заболевания и материальное положение пациента. В «SL Клиника» вы можете пройти комплексную диагностику позвоночника и получить помощь ведущих нейрохирургов, регулярно проводящих декомпрессивно-стабилизирующие операции с высокими показателями успешности. Стоимость всех видов операций и методов диагностики приведена в прайсе.
Виды спондилодеза
Декомпрессивно-стабилизирующие операции способны выполняться через передний или задний доступ. Но чаще предпочтение отдается заднему, так как выполнение переднего доступа более сложно технически и сопровождается существенным травмированием мягких тканей, что влечет за собой риск сильного кровотечения и высокую вероятность возникновения осложнений.
При заднем типе хирург получает возможность проводить манипуляции на позвоночнике, рассекая кожу, фасции и раздвигая в стороны глубокие мышцы спины. Это позволяет меньше травмировать ткани, поэтому реже приводит к возникновению нежелательных последствий и обеспечивает более легкое и быстрое протекание реабилитационного периода. Проведение спондилодеза через задний доступ в подавляющем большинстве случаев стало возможным благодаря созданию титановых кейджей, в составе которых присутствует костная крошка. Это специальные имплантаты, устанавливаемые вместо удаленных межпозвонковых дисков. Они пришли на смену костным или искусственным имплантатам и значительно повысили безопасность и эффективность хирургического вмешательства.
Если все же невозможно провести операцию задним доступом, выбирают передний. Он предполагает выполнение разреза на передней поверхности шеи, а при необходимости провести операцию на поясничном отделе хирург формирует доступ к позвоночнику через брюшную полость. Подобное в основном практикуется при:
- оскольчатых переломах позвоночника;
- сколиозе;
- ряде дегенеративно-дистрофических заболеваний.
Также существуют отличия в методах фиксации позвонков при спондилодезе. При выборе переднего метода нейрохирург стабилизирует тела позвонков. Если же выбрана методика задней фиксации хирург работает с остистыми и поперечными отростками позвонков.
Но особенно результативным, по данным проведенных исследований, является межтеловой спондилодез. Поскольку тела позвонков значительно лучше снабжаются кровью, имеют большее количество клеточных элементов и отличаются высоким потенциалом к образованию новой костной ткани, имплантированные между ними объекты приживаются значительно лучше, чем установленные между отростками позвонков. При таком способе фиксации успешного спондилодеза удается добиться в 96% случаев. В противном случае позвонки могут не срастись, что приведет к сохранению болей в спине, а в дальнейшем к тяжелым последствиям.
Спондилодез шейного отдела позвоночника
При выраженных дегенеративно-дистрофических изменениях в позвонках шейного отдела чаще всего проводится задний цервикоспондилодез с применением транспедикулярной фиксации. При необходимости стабилизации в одном положении могут подлежать 1, 2 или большее количество позвоночно-двигательных сегментов. Но этот метод требует высокого уровня профессионализма от нейрохирурга, так как сопряжен с риском повреждения нервных волокон и кровеносных сосудов.
При обнаружении высокой вероятности развития подобных осложнений на этапе предоперационной подготовки предпочтение отдается установке металлических конструкций для фиксации заднего опорного комплекса позвоночно-двигательного сегмента. Они позволяют соединить отростки позвонков, что приводит к спондилодезу.
Также может выполняться спондилодез через передне-боковой доступ. Показаниями к его проведению выступают серьезные травмы шейного отдела. В подобных случаях метод фиксации позвонков выбирается для каждого пациента индивидуально на основании результатов МРТ. Высокой эффективностью при оперативном лечении переломов шейного отдела позвоночника отличается межтеловой цервикоспондилодез, сопряженный с установкой передней фиксирующей пластины.
В результате проведенного хирургического вмешательства в большинстве случаев удается добиться полного устранения болевого синдрома, что позволяет пациентам вернуться к повседневной деятельности. В отдельных случаях возможно периодическое возникновение незначительного дискомфорта, не влияющего на трудоспособность человека.
Спондилодез поясничного отдела позвоночника
В подавляющем большинстве случаев операции на поясничном отделе позвоночника выполняются задним доступом с выбором межтелового способа фиксации позвонков. Вмешательство через передний доступ осуществляют исключительно в сложных клинических случаях и при оскольчатых переломах.
Существует несколько способов проведения межтелового спондилодеза поясничного отдела:
- передний (ALIF);
- задний(PLIF);
- трансфораминальный(TLIF).
Чтобы иммобилизация позвоночно-двигательного сегмента была максимально надежной, нередко операция дополняется выполнением транспедикулярной фиксации. В таком случае устанавливаются специальные металлические конструкции, которые еще более упрочняют скрепление тел позвонков.
Передний межтеловой спондилодез
Методика ALIF позволяет получить предельно удобный доступ к межпозвонковым дискам и телам позвонков. Благодаря этому нейрохирургу удается свободно удалить диск, устранить патологическое сдавливание нервных корешков и спинномозгового канала, установить кейдж. При необходимости хирург производит монтаж дополнительных фиксирующих конструкций.
При применении техники ALIF удается обойти нервные пучки, что исключает вероятность их повреждения и развития соответствующих осложнений. Но она предполагает необходимость перемещения кровеносных сосудов, что может спровоцировать открытие кровотечения.
Задний межтеловой спондилодез
Метод PLIF подразумевает удаление отростков с двух сторон от позвонка. После этого осуществляется радикальная дискэктомия. По обеим сторонам позвонка устанавливаются кейджи.
Иногда их заменяют расширяющимися имплантатами. Поскольку они обладают меньшими размерами, нейрохирургу достаточно провести медиальную двустороннюю фасетэктомию (удаление фасеточных суставов) и удалить только студенистое ядро диска. Такие имплантаты оснащены винтами. Их раскручивают специальным ключом, благодаря чему кейджи прочно фиксируются в заданном положении.
Огромным преимуществом методики является возможность произвести циркулярный спондилодез в течение одной операции. Но ее выполнение сопряжено с риском повреждения нервов, так как для получения доступа к межтеловому пространству хирург должен отодвинуть их. Главной опасностью этого является развитие пареза, паралича и нарушения работы кишечника и мочевыделительных органов, что может привести к недержанию мочи и каловых масс.
Трансфораминальный спондилодез
Методика TLIF признана наименее травматичной. Она подразумевает удаление межпозвоночного диска и осуществление спондилодеза со стороны наиболее выраженного стеноза.
Трансфораминальный спондилодез позволяет сохранить целостность задних опорных структур позвоночника и выполнить весь запланированных объем даже при присутствии значительных рубцовых изменений.
Противопоказания
Спондилодез не может быть выполнен при:
- тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы;
- недавнем перенесении инсульта или инфаркта;
- острых инфекционных заболеваниях;
- обострении хронических заболеваний;
- образовании свищей неясного происхождения;
- нарушениях свертываемости крови;
- варикозном расширении вен.
Традиционно оперативное лечение показано только больным от 12 до 60 лет. В остальных случаях возможность хирургического вмешательства рассматривается группой специалистов.
Особенности реабилитации
Спондилодез не принадлежит к числу простых хирургических вмешательств. Первые сутки после нее пациент проводит в палате интенсивной терапии под постоянным медицинским контролем. Если в течение этого времени отсутствуют признаки развития осложнений, наблюдается положительная динамика, его переводят в обычную палату и разрешают вставать и самостоятельно передвигаться на небольшие расстояния.
Выписка из стационара осуществляется в разные сроки, что определяется видом проведенных операций и обширности выполненного спондилодеза. Пациент получает подробные инструкции по правилам поведения в период реабилитации, направления на посещение физиотерапевтических процедур и занятий ЛФК.
Для ускорения репаративных процессов пациентам назначается прием индивидуально подобранных лекарственных средств, а также ношение ортопедического корсета.
В среднем для окончательного восстановления организма требуется от 2 до 4 месяцев. В течение всего этого времени запрещается выполнять тяжелую физическую работу, поднимать тяжести, длительное время сидеть.
При точном выполнении всех полученных рекомендаций пациенты возвращаются к полноценной жизни и не страдают от ограничения подвижности, особенно при выполнении моно- и бисегментарного спондилодеза. Незначительные трудности могут возникнуть только при сращении нескольких позвоночно-двигательных сегментов во время наклонов.
Спондилодез в «SL Клиника»
«SL Клиника» это – комфортабельные приемные, процедурные, палаты, современное диагностическое оборудование и оснащенные операционные по последнему слову техники . Мы постоянно совершенствуемся и стараемся создать наилучшие условия лечения для больных с разными заболеваниями позвоночника.
Стоимость спондилодеза от 410 000 руб и зависит от:
– Заболевания позвоночника ( смещение позвонков или сужение позвоночного канала и т.д.)
– Фирмы производителя имплантов;
– Клиники (где будет проведена операция) и класса палаты.
– Количества позвонков, которые надо стабилизировать.
Цена включает в себя:
– Прибывание в клинике до и после операции;
– Импланты.
– Операцию;
– Наркоз;
– Наблюдение и консультация на период реабилитации.
Все услуги клиники и стоимость приведены в прайсе.
Наши спинальные хирурги помогают избавиться от боли и добиться высокого качества жизни уже более 10 лет. Регулярно осваивают новые методики консервативного и хирургического лечения, что позволят им объединить опыт и современные подходы к лечению.
Не терпите боли в спине, обращайтесь в «SL Клиника».
Источник