Стандарты лечения грыж позвоночника

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2015

Категории МКБ: Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией (G99.2*) (M51.0+), Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией (M51.1)

Разделы медицины: Нейрохирургия

Общая информация

Краткое описание

Экспертным советом

РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан

от «30» ноября 2015 года

Протокол № 18

Выпячивание или выпадение фрагментов межпозвонкового диска в позвоночный канал, возникающее в результате дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника (спондилѐза) или травмы и приводящее к сдавлению нервных структур.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Грыжи диска поясничного и других отделов позвоночника с сохранением стабильности позвоночно-двигательного сегмента (оперативное лечение).

Код КЗГ:

Код протокола:

M51.0 – Поражения межпозвоночных дисков других отделов (в т.ч. поясничного) смиелопатией

M51.1 – Поражения межпозвоночных дисков других отделов (в т.ч. поясничного) с радикулопатией

Сокращения, используемые в протоколе:

ЛФК – лечебная физическая культура

МРТ – магнито-резонансная томография

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ЭКГ – электрокардиография

ЭНМГ-электронейромиография

Дата разработки протокола: апрель 2013 года (пересмотрен 2015 г.).

Категория пациентов: Пациенты нейрохирургического отделения с диагнозом грыжи позвоночного диска.

Пользователи протокола:нейрохирурги.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Облачная МИС “МедЭлемент”

Классификация

Клиническая классификация

По степени миграции в позвоночный канал:

1. Протрузия диска – смещение в сторону позвоночного канала и выбухание в позвоночный канал элементов фиброзного кольца межпозвоночного диска без нарушения целостности последнего.

2. Экструзия – выбухание в позвоночный канал элементов фиброзного кольца(с незначительным разрывом) и дегенерированного пульпозного ядра, но сохранением целостности задней продольной связки.

3. Пролапс – выпадение в позвоночный канал через дефекты фиброзного кольца фрагментов дегенерированного пульпозного ядра сохраняющих связь с диском.

4. Секвестрация – смещение по позвоночному каналу выпавших фрагментов дегенерированного пульпозного ядра.

По расположению во фронтальной плоскости:

1. Срединная (медианная)

2. Заднебоковая (латеральная)

3. Парамедианная

4. Фораминальная

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови (6 параметров) эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, гематокрит, тромбоциты, СОЭ, свертываемость

2. Биохимический анализ крови (определение мочевины, общего белка, билирубина, глюкозы, АлТ, АсТ)

3. Анализ крови на ВИЧ.

4. Анализ крови на гепатиты В, С

5. Общий анализ мочи

6. Определение группы крови и резус-фактора

7. ЭКГ

8. Консультация терапевта

9. Магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника.

10. Флюрография

11. Кал на яйца-глист

12. Кровь на микрореакцию

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. ЭНМГ (электронейромиография) по показаниям

2. Компьютерная томография

3. Рентгенография с функциональными пробами

4. Консультации специалистов по показаниям

Диагностические критерии

Жалобы на боли и нарушение чувствительности (гипестезия, гиперпатия) по ходу компремированного корешка. Возможен парез или плегия определенной группы мышц, нарушение функции тазовых органов. Консервативная терапия до 2 месяцев – без эффекта или носит кратковременный характер.

Физикальное обследование:

Корешковый болевой синдром (в зоне иннервации компремированного корешка); в ряде случаев – двигательные и чувствительные нарушения различной степени выраженности.

Лабораторные исследования:

Достоверных отклонений в клинических, биохимических анализах при отсутствии сопутствующей патологии не наблюдается.

Инструментальные исследования:

МРТ позвоночника – наличие грыжи диска с компрессией спинного мозга и (-или) корешков спинного мозга.

Показания для консультации специалистов:

При наличии сопутствующей патологии консультации соответствующих специалистов: при изменениях на ЭКГ – консультация кардиолога, терапевта, при эндокринной патологии – эндокринолога и другие.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:

Признак	Грыжа межпозвоночных дисков	Объемное образование спинного мозга	Последствие травмы спинного мозга
Неврологическая симптоматика	Корешковый болевой синдром, чаще с одной стороны.	Преобладает миелопатический синдром. Корешковый синдром в виде гипестезии, гиперпатии, снижения силы мышц в зоне иннервации дерматома.	Преобладает миелопатический синдром, снижение силы мышц, их гипотрофия.
МРТ признаки	Наличие грыжи межпозвоночного диска с компрессией спинного мозга или -(и) корешков.	Наличие объемного образования спинного мозга	Рубцово-атрофические изменения спинного мозга.
Начало	Постепенное	Постепенное	Острое. Факт травмы в анамнезе

Онлайн-консультация врача

Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!

Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб

Интерпретация результатов анализов, исследований

Второе мнение относительно диагноза, лечения

Выбрать врача

Лечение

Цели лечения:

Микрохирургическое удаление грыжи диска (использование операционного микроскопа, микрохирургического инструментария) с декомпрессией спинного мозга и (или) его корешков.

Немедикаментозное лечение:

Режим в течение суток постельный.

Активизация пациента на 2 сутки после операции.

Медикаментозное лечение

Основное медикаментозное лечение:

1. Антибиотикопрофилактика.

2. Обезболивающая терапия в послеоперационном периоде с первых суток (кетопрофен 100мг в/м, лорноксикам 8мг в/м) при боли в течение 5-10 суток.

Дополнительное медикаментозное лечение:

1. Коррекция нарушений микроциркуляции (пентоксифилин 100 мг в/в, алпростадил 20мкг в/в) 5-10 суток по показаниям при неврологическом дефиците.

2. Стимуляция синаптической передачи нервных импульсов (галантамин) по показаниям.

3. Купирование мышечно-тонического и спастического синдрома при центральных парезах и параличах баклофен 25мг. таб внутрь, С целью купирования нейропатической боли -карбамазепин 200мг внутрь.

4. Смесь Бойко внутривенно капельно в течение 3-5 днейпо показаниям с противоотечной и противовоспалительной целью, состав: натрия хлорид 0,9% 200 мл, дексаметазон 4-8 мг, аминофиллин 120мг, кетопрофен 100мг, дифенгидрамин 10мг.

5. По показаниям при наличии отраженного рефлекторного болевого синдрома – блокады паравертебральные, грушевидной мышцы и другие. Состав: лидокаин 2%-10 мл + бетаметазон 7,5мг.

6. С целью купирования нейропатической боли карбамазепин 200мг.

Другие виды лечения:

Со 2 суток занятия ЛФК под руководством инструктора. Со 2-3 суток после операции начинают физиотерапию по назначению врача физиотерапевта. Она включает (по показаниям) электростимуляцию, магнитотерапию, электрофорез, фонофорез (ультразвук), УВЧ терапию, лазеротерапию, иглорефлексотерапию, массаж и другие.

Хирургическое вмешательство: интерламинарный доступ с применением микрохирургического инструментария и операционного микроскопа, с удалением компремирующего агента без кюретажа межпозвонкового промежутка

Профилактические мероприятия:

1. Ограничение физической нагрузки, работы в наклон в течении 2 месяцев.

2. ЛФК постоянно, укрепление паравертебральных мышц.

1. Наблюдение невропатолога по месту жительства

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:

1. Регресс неврологической симптоматики (корешкового и (или) миелопатического) синдромов.

2. Заживление раны первичным натяжением.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Аминофиллин (Aminophylline)

Баклофен (Baclofen)

Бетаметазон (Betamethasone)

Галантамин (Galantamine)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Дифенгидрамин (Diphenhydramine)

Карбамазепин (Carbamazepine)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Лидокаин (Lidocaine)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(J01) Противомикробные препараты для системного применения

Госпитализация

Показания для госпитализации:

1. Плановая госпитализация. Наличие клинических проявлений (корешковый синдром, миелопатический синдром) при отсутствии эффекта от консервативной терапии и подтвержденное на МРТ-сканах наличие грыжи межпозвоночного диска на уровне поясничного отдела позвоночника. Отсутствие явлений нестабильности позвоночно-двигательного сегмента: люмбалгический синдром не выражен или не проявляется; сохранена высота межпозвоночного диска или его снижение до 50%; отсутствие краевой (вокруг межпозвоночного диска) жировой дегенерации; нет дегенеративно-деструктивные изменений гиалиновых пластин межпозвоночных дисков.

2. Экстренная госпитализация. Кауда синдром

Информация

Источники и литература

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1. 1) Handbook of Spine Surgery. Ali A Baaj, Praveen V. Mummaneni, Juan S. Uribe, Alexander R. Vaccaro, Mark S. Greenberg. – Thieme, New York – Stuttgart. – 2011. – 455 P. 2) European Manual of Medicin. Neurosurgery. W. Arnold, U. Ganzer, Christianto B. Lumenta, Concezio Di Rocco, Jens Haase, Jan Jakob A. Mooij. 2009. 3) KompendiumNeurochirurgie, Hölper, Soldner, Behr. 2.Auflage 2007 Prolnn-Verlag. 4) Вертебрология. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. ЭЛБИ-СПб; 2006, с.74 Дифференциальная диагностика в неврологии и нейрохирургии. Цементис С.А. 2007г.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1) Кисаев – Е.А.врач нейрохирургАО «Республиканский научный центр нейрохирургии».

2) Урунбаев Е.А – врач нейрохирургАО «Республиканский научный центр нейрохирургии».

3) Алейников В.Г – врач нейрохирургАО «Республиканский научный центр нейрохирургии».

4) Керимбаев Т.Т. – заведующий отделениемАО «Республиканский научный центр нейрохирургии».

Махамбаев Г. – главный внештатный нейрохирург УЗ Карагандинской области, заведующий отделением нейрохирургии КГП «Областной медицинский центр» г.Караганда

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение “MedElement”

Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение “MedElement”

Профессиональные медицинские справочники
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”, “Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Источник

9ûH=iQ`Ð¯9r‰ÅS Å6ÚT‹LÍ’«Ï×”ÉŒ1{‘!Sa·9rCÚˆg:’Í«ìTµ’SîCÔ¯yUD¸$^Á§k^ÂÓtÍ¼˜O×¼dËtÍk¶N×¼žëty‰Ÿ®MÅŸ5ºìe5ºeºæ6ÊtmZ¼O«³x^VšéèÈ ãÐèÈÝK¹ BuŸ-/Xš|¹ˆ˜-z=ÔiY@¶BÂü§ª©Qõò¢*Žâ«ˆV¿jÓbÓ]’ï¦rÅC}Ýq©û5·r?)ê$·Q³Kn£aï½÷èÃ/}%áé?}º¾Üœ_~¹Ù8MüÚk-þ±ùáúÃÍÈŽGO·g›×Îª©Óç?^l}v}ùÝ³©çÓíöúñcB«÷˜ç¹lÛ>·Ù&¶Â-úûÜf¶Äâ(õ•úJ=e¥}½éO»F=£žÑ®Qßh×ˆc´kÄÉÔÏÔËÔËÔËÔËÔË´[¨Wh·P¿P¿P¿P¿pü…8…öñ*ñ*qêŒãù;·•íÜß3wn[aK½fl3[â4â´Æ-xxxxxxxxxx}ÆóŒœÛÄVØ*ÛÌ¶°l[â$â$â$â-žwSKž©Ü|&¾Ÿ|SòM…øä’wHW¶Ä#¿”üRòKíæ{Ú#¿|˜[Ú#Ï”òMÉ7%ß”|óÚ=·ÄÉ787y§ä’wJÞ)y§ä’wJÞ)y§äVâ’Jþi%^%ù¨ä£ßŠÍ-ñÈK%/•¼TòRÉK%/•¼TòRÉK%/•¼TòRÉK%/•|TòQÉG#oŒ¼1òÆÈ#o,e¶…í~c;ÃXßŒõÍXßŒ¼3òÎÈ;#ïŒ¼3òÎÈ;#ïŒ¼3òÎÈ;Sâ±þëŸ)ñXuÐÈS#¿Œü2òÅX¯Œ¼1òÆÈ#oŒ¼1òÆÈ#oŒ¼1òÆÈ#oŒ¼1òÆÈ#oŒ¼0òÂgcœq6ÆÙgcý1Æ;³¾dÖ-çï3ãž÷Ì¸fÆ53®™qÍŒcf3ã˜ÇÌ8fÆ/3¯³Ý|&ó;Óÿ™þÏÌïÌüÎÌïÌüÎÌëÌ8eÆ)3N™qÊŒSfœ2ã”§Ì8eÆ)ÏqÂ-ßNN‹üg>Û×ù8õœ”äÑ§/’RåÓ=ýÓ`ì¯ƒým°ì_û×Áþm°êÿÇ³ëß~¼~vz~½½ú&|ðää‹«ÍåÕÉÕë×ÇÓÿ’O6W/¯·’gëëÍåúìÝo/^¼ãvî:væ9,ýåôÅw-›Ÿkîb}¹~µy~º>¿µ˜]‹gùÆ’Ü%åœ£¿˜¥«tkI]KÿÂN¾`ËvcïnÐæ”ò°¹õÙúßë«o”ÝeØpÆxµyùr=M:.D¸Ø^^ŸnÏ§a¼Òy‹Úƒõl´ ¥ÑŠ-FKZii´¨¥2EþóßÕ_W’«¯¾Z}?ýûê«£÷Žýzô‡£xôä¨}â-õèwø(GqVæ Í1>¾»úvu±šxúÆëyñýö»óç›ËwÞ6ëC1~ÖT~:»~lù-IïËíÅ×ÛNþ”y¹_œm×Ï¯N$¦|œâ±ßÊöwÅÞ¹Iü7²v¾>È¯Ö«g«ÓÕùêzµ]]¾Ál?X=‹¾À§ÍêÿŸàïôûÇ¯É’è·Áç-“îÅêdr`=zo%¯;ê’ðÞoŽòQ]1″¼àÇðÉDÏØ˜‡›A¨ÃiõêÇÍÙöêÙöbs¼9NéòôÅéóãï·-/OÏ_?ûf}~¾9;.·zbÁLoã~7’ú/»À¬Ï^l/O¯_ÝØ»{»2ïºtÌè]Nê£·™£u_†odGë¾ŒÖ}û2Z÷eônVFoge4Òwã6o»6 +pGšnN´xÒ$îø”;ráN[xÒ#Üé wp2ï€÷ ãóõ×gûyˆ’ºÜBÍûçŸB=Ý‹Svzö¦Þ”{7có ô][d(ñT(ñT(q÷Ÿ¸ûOJí&6ig§:¼ SÿöFÿÏ.Öç{Tl%«”q•:¬òeâYZâYZâYZâYZâKê;Æ¾ÅÂG§ç/ßjá”¯¿ z-,SÇOÞÿûSŽ»9j³’©öq•è¤:²@g “íI©ûÂÝo’…GðóÑùxõ˜Ò&½®I=/7Ý/½.³Ä‡ ‰”‡~ÂC?áC‰7%}WgçT>Ò”¦½®.Ðitú¸ŽÄa/…ç§_#E¬å!ž‰ÖÁ”‘Ð=L»×äŽe~P0œU’n‹,ï0″mVég•Ü>õ´äo¿Å¡õÇØÈÍãCVÙcõ>óQ‹ð(^æ£ö¾ÍrÞ»6oÕY%x¸-²$|¸ |h$¢;œÛ›ÆœÌçS”;r¤Ñµ¾>Çê·BœÜ¡9©ex2ÈÏßë ®Š|`#-±Ln×,îdY›UÊá,”¾ÌRŸUÚÁ”²¸ÇÆ}þäƒIáIÑ²ÌŸºËM‡ÏÒæÚ¤‡oôDó2K°Õ3-ƒ•`uF°ÃÝÛö˜¼×½¤)ŸßŠÉB÷îH¤u`Ò3‰´î^K‹,år Ù_’õÇÙ_ ¹†ÜBî¡ÄPæH[â>‡ó… á‹bm™ÃmÇ2¸§-ó*d6àðºÌ’ù-RBñ7C™#m‡ß×¸Çä}îåspáóoÉù¼c™õÃ’]gåx¸{³.³$ÂÖæPK¨s¹Èr¸{Û”÷º-¬åkòÚcþ1÷î8•Öœ:”(¬n¹/²$|Bø””ðEá‹Â!”/BHÙÝ«åÃ-Ä6q!´´@GèèÖùRø‰”×HÑïÛCçCÓ=cÉC”)P÷0í>ð%&¹}é2/Ëªº»é®ñp®·ùž±¦Ã³ªÚ2Ksþ¾eRû¤Ç=6îñg>œã±M}ÿè!UÐQUÈ£ eT¡Ž*´Q…>¸ñPÇ: ; G; ‡; Ç; sŽ¹ÇüîÄç½Ó@]{PAFtTÁFò¨BU¨£ mT¡»•§›ÊÓMå JzËcâ[¸öÂÝ³èî l§ö·{Ë«î9w*ïoŸÿ¸×Z[f-Í*uÌšÄeÖdVéƒÖd™µ)Q¾ƒ¥ál‰û^wÝ[“‘ °·5´à?Eþã4ÿÅXðß¡ù’ƒÿäÌù¦Ÿ™ÿ™´ÿ@:¼íøÓþ”4óç¼þ³gÿ¡²W7‹>7NÆ’µ€kûÿ Ózµ endstream endobj 910 0 obj >stream hÞœšËŽ,· †_Eo0%‰EÀð”€F¼8ˆ³²JoØœ…ß>Uu¦á©¾kÑ#¦^R*Mõ6ÊVz³2Ã,µÆè¥U-ûVÚˆ±-¾~oE¶ÉØ‹hŒR”ïö®E§2Ž2z¬#Î…qcô2·^ºleê`¬Å7¾/¸ò=é¥nëÂD±@K6ÔÊ`2cÅJm=&ÙbE·R-iZ™LìY%RŠa Ò«â]Wª¡ýu4″+‡¡Oª5´«31$Î†d’R§!y Ð+’} yhi[EòLøÑ‡µŠdþÜ*_ìƒ8¶ŠdD´¶ZZ¯HFMë[ë¥É†dLi+ª†dÝŒ¹M#^f’$ãRa¡!ÙÜnËæ‰ä¹V/»×` îx‹ãŽGª'(I$ZÝ#²A_±F†¯*|ãO²…·À%ò: ¦laœ©B(ì”- ¸”xËªñcðñ€óK•±(ÕÎ‡ ñîkd$6Œ”>Y+g× ]+Èk…ÏX+ˆ°µ’d‹’%3V`ƒw…€JW`Œ{¥QÁ^la…¢Ò`¯ÀÆÞ¨$Ã` väÖ¾VzQY+H-µ’d ß©0¢‹vB£ƒrjL ŠLM-ßLHšPf:¡Œ°ªŽ0¡ÐÔÉ¹€›¬Ø0!{‘ôQÃx‰^båh#ä8e½Ç *n”ß`ˆÅ¤²¡EòßIÌ’¢6,2C@‡ ]½cD} D¾”:F‹ ‘=R-¶EŒa9Á0*Êj a5Ì ê¬E® ®5ÊNøX´Ü”%Ÿô X¡ L”,È2%HBé™ÎH5’£q’s&JÏŒ`¥g‰#Ž6ÃJÏ@(½@(½Yƒ½”LïÁ2[dÒ›!cŒ¢ôæ”,¦Ìð ~Ñ’ƒž˜éb’äÌEÖ¡”þ:.2ÁJ$Ïˆ!Œ™3Šˆœ+ï80©ð”Î,Ø¢#U1Åé•Lzñ¶ÅŸ” †Áåâ½j0±øÎ,¾Kéy5O ‡»†@pŒó°P¡ŽÛX¥P|F¹à›3•¨¹¯â@²¯½ -ÐÌlÆC?ÞjÐ™êc†ËÚbÏ aF9Åïçëµ¤T 3)t÷-¸;›Ñ’cøæ›·¿þCC.‹ÔÅõÏ·/kÜÊßÞ¾üŒ§köãÛ-·¿ÿñÛOo?þþßÿýë÷ï~ùé?ß~»£G}õ!}Š”ÒC…P%è½ ,díY &iDÚïU!%ª”6÷5 Ga’¼”‘p1XíàƒRY žö;$|cDöqÆøQŒb~x(F¿Ââ¨s’}ÿ ·í9#þòë¿ÿx¨Ì.)«;b$•ù%emGÌœ²Gq”>É4Y€e´1z©œJ9†rîä ÉÉ’£$gÇ¬À¶¥5‹8©˜/ 5hY@Ï$Ð,`d-Ì,À³€™[2Ó/-èY€dšŒ,àÖ- kË†µeÃÚ²>hÖÍú Y4K ÍRã€SOùÐãÓqK[YÓfÖ’FX1³ˆÅ

{04!@B A A ½Xóê &&&èbî’ xxxÅ¹#±ä+irâÈEG/º¡8Zq´*¤Ý‹£VÑæEßg.Îœ¹8sÑæÕ9KQSQKQKQ;S3S*S*S”SSSSSó™é`?¥2ß[¦d¾WŠ³( ƒ…¡ÂPa¨0TŒþ¢öE×)ºN%}¿˜ýEÛ)f{^÷æ¾XÐ¾Ùÿ½$.ÚHùÄGÁÀV[¶ lÕ€¸Š»D©¢ŸØ*°U`«ÀVâ Qô-¢¿Ÿ¢0 r>/Filter/FlateDecode/Index[0 1 109 1 111 4 116 454 913 1]/Length 179/Size 914/Type/XRef/W[1 2 1]>>stream hÞbb &&æ^&fñ-H0€æÿ .ŒK,Áü ¤Îý âòÀ¹_@^Dâ3ˆËG¤o@ŠEáÜ× ® ]Ç”$ ‹$o!ud€ ùŒÃ’`.%‹ÞtAÈKéd£%Ý=ÈôHüã YÛ6Á!†˜.€j8š™F M”(Ñ, þ ;6 t€^ýÿÙÈ5à¿”þm€ ·91u endstream endobj 1 0 obj >/data 599 0 R/OCProperties>/OCGs[618 0 R]>>/Pages 2 0 R/StructTreeRoot 109 0 R/Type/Catalog>> endobj 2 0 obj > endobj 3 0 obj >/Box[0 0 594.96 842.04]/Parent 2 0 R/Resources>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/XObject>>>/StructParents 0/Tabs/S/Type/Page>> endobj 5 0 obj > endobj 6 0 obj > endobj 7 0 obj > endobj 8 0 obj [9 0 R] endobj 9 0 obj > endobj 10 0 obj > endobj 11 0 obj > endobj 12 0 obj > endobj 13 0 obj > endobj 14 0 obj > endobj 15 0 obj [16 0 R] endobj 16 0 obj > endobj 17 0 obj > endobj 18 0 obj > endobj 19 0 obj > endobj 20 0 obj > endobj 21 0 obj > endobj 22 0 obj [23 0 R] endobj 23 0 obj > endobj 24 0 obj > endobj 25 0 obj > endobj 26 0 obj >/Box[0 0 594.96 842.04]/Parent 2 0 R/Resources>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/XObject>>>/StructParents 11/Tabs/S/Type/Page>> endobj 28 0 obj > endobj 29 0 obj > endobj 30 0 obj > endobj 31 0 obj [32 0 R] endobj 32 0 obj > endobj 33 0 obj > endobj 34 0 obj > endobj 35 0 obj >/BS>/F 4/Rect[401.26 688.25 501.79 702.05]/StructParent 12/Subtype/>> endobj 36 0 obj >/BS>/F 4/Rect[358.66 611.85 449.98 624.5]/StructParent 13/Subtype/>> endobj 37 0 obj >/BS>/F 4/Rect[307.95 497.01 400.45 509.66]/StructParent 14/Subtype/>> endobj 38 0 obj >/BS>/F 4/Rect[451.21 131.8 534.58 144.44]/StructParent 15/Subtype/>> endobj 39 0 obj >/Box[0 0 594.96 842.04]/Parent 2 0 R/Resources>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/XObject>>>/StructParents 16/Tabs/S/Type/Page>> endobj 41 0 obj >/Box[0 0 594.96 842.04]/Parent 2 0 R/Resources>/Font>/ProcSet[/PDF/Text]/XObject>>>/StructParents 17/Tabs/S/Type/Page>> endobj 43 0 obj > endobj 44 0 obj [45 0 R] endobj 45 0 obj > endobj 46 0 obj > endobj 47 0 obj > endobj 48 0 obj > endobj 49 0 obj > endobj 50 0 obj >/Box[0 0 594.96 842.04]/Parent 2 0 R/Resources>/Font>/ProcSet[/PDF/Text/ImageC]/XObject>>>/StructParents 1/Tabs/S/Type/Page>> endobj 52 0 obj >stream ÿØÿà JFIF ` ` ÿá”†Exif II* ‘?x Éin ž zr d” et ¤ ¬ ( =”1 2 ´ 2 æ i‡ ú 0 aÄ ‘ aÄ ‘ Adobe Photoshop Elements 12 Editor 12.0 Macintosh 2015:09:20 18:46:42 0221 Í ‘ É ß ~ † ( g Ž ð H H ÿØÿí Adobe_CM ÿî Adobe d€ ÿÛ ” ÿÀ ” ÿÝ ÿÄ? 3 !1AQa”q2’¡±B#$RÁb34r’ÑC%’Sðáñcs5¢²ƒ&D”TdEÂ£t6ÒUâeò³”ÃÓuãóF'”¤…´•ÄÔäô¥µÅÕåõVfv†-¦¶ÆÖæö7GWgw‡-§·Ç×ç÷ 5 !1AQaq”2’¡±B#ÁRÑð3$bár”CScs4ñ%¢²ƒ&5ÂÒD”T£dEU6teâò³”ÃÓuãóF”¤…´•ÄÔäô¥µÅÕåõVfv†-¦¶ÆÖæö’7GWgw‡-§·ÇÿÚ ? õT’I%)$’IHŸ’S.®‡ÒÜæ4tfßQÚ}·{VgT}Ôfadã´]q6c·¸4½¶]cØ÷{Zì²zžÿ ð^§øoFµ1Õ/,éÙuŸ…OühÈµ%6sr[‰‰~Sš^Üzßih‰!/Ú’ú«%Ÿº!auŽ¶¢Ñ%Ž©î0E}é³ü;?9.·Õ˜z6{=š8öµ»ñìsAsÖ¹Ö1-ãíýíö.#(6çLKZ ®Âf-k÷ooÑþgûi”™ŽÝ¿k_>iÀ:Y¿ïF/o›õ·§P(ô²×ØÝ¾ÀSý·úŸŸ¿{Y^ßðhƒë_Eôq¬u¯oÚØË+g¦÷8˜ÏSÓkÚÏÒWek…cÜìâïMÙ•²HÑ±»YýßØC¡äý…ÞÖ±¤=CkŸñL÷Nº0}î~£CaCê÷¸ŸZºnnmx²Ãyp-lhÛWÚ~»mú>ÏæÖÈ^sÐ.ÝO×osw´¸2·½ÛlÅ;ZÊš×Úö·ÙújÛúJ×p:³]>ž&SÚ?;Ñs?èßéYÿ AI`ßBÚÃ’SâÜHÇOëÜÇ˜ß¤š›k¾¦]S·×kCØáÁk†æ¹feõ|êñlº®sm.6ÞêšÆ´};Ê®»!Í§ùÇ×èï}uþ‹ü©¸ØXøÌ¨Ú*emï40?ûPœÊ$’IJI$’SÿÐõT’I%)$’IN~Wüµ€%¾-@ið°ýœ³ÿ mê8c×{eœl-mÃ¼¸Sézn²¸Ýö†³ÔÆÝôÙüç£’c1Ð~²þ¬-˜}^°i”®ü|†íÚß§úOIÿ ØY9TW‡FEŒq°-Ðö‡Ÿ~9§’=˜»ñ}:E8þ¶EX™U}-ü7Ú}d-“N·Ö·ô ÓÏN¿ˆ}•Öæm®Ú¸n AÀ¥{ÜûïìÚ1ÙíüÝÂÿ ¨]‡×˜óÿ €5r½_ÑƒC‡é3ÞN÷]nUŸø#_ÿ ¢É¹ðñ”W™³3]#þ6Oý¡êí’¤ÙÔ»OÑq{?éµF©šˆä-éÙ¹6AÚæ»Osú’ô%êUˆ»°§úsúçþú£þ_óš€oôó;3úMµ”Œ=Æ{‹-é¶»ù>§£³þ/ûkÐr2*Æ¡÷ÜíµÖ q’OöZÙ{ÜïÌc>šóÌÆn™Ó3Y µ¹2`v6WÛ*öþ~Ö·%v}júÅxD¸š_’ËX×Ðëô?ƒ{-$qß^ÿ Lê&Ç_ŒqÛèºÖá`}Côwz^Ö]T³Õ«{ÿ ž«ÒºÏÒzgèâÆôŒoóƒ ÿ ëlnî?”¹«èû>>öÙ±÷¶Ö†KŽßWßÓú÷¹ùú´¾üßGú«öZW_]l’ÀÑà €žØÙ$²:w_nWBgWÉ§ÐÜç³ÐÞ©/m®ÃªªžæQêY’kXÚý•þ’ÝŠçIÎ=G¥áõ_¤rè®ÿ Oví¾£[fÏR¿nï§µ$¶ÒI$”ÿ ÿÑõT’I%)$Å:JsúÜ7 Øï£]´¹ÑÎÁm~°þÝ£@Å°Vì;÷æ†ì’+~í[Z«¢Ü3ê>ÿ Î€ûnõ¯ÕÀ°aã8Åy,mž$VÛ2Ã?ë-cW]ŸðKë7P»7)½z¥þÜ†÷8zÅµçwêõÓúÆo³ù¯FŸÒú-ãZ ²dgèéÝsrž~±uš0ñÞlÃmbªÞ ‡PÒ×gçi»Û•¶¬oì[üÕé¾·¹ïëv7S²š`s Œ»,:~oï.¯£tzzV6À}‹`äÞD¸ ¾ÆK½þðñ¯¶Û9N°ÿ ´u¾®ó¨ÇÇ°6t•cÐÑ#w·~vK”5®ò?”_$…ËçœÄWôÁŒ˜çúa¼‡çóÞöß”šY Äbãð5;[“âcúG*XLÿ ;okïÊ÷H©·õZôn¦ªm^e|û¿yEÇ˜ÿ ¤Õ†²ˆï!ÿ MÝÇÂ»?ê™eøyWÝC»¶[p},ÿ ¢Ë««þ£æ3;§Qƒa9?cm›*ß~Œv>úZ=;,³ -6›«oé¿ë¹-¨¹Þ™{Ë-ŽÃÕª«ß·ó¿Ÿ}È_Y:±ì=g§þÕ8Ý%ÌtOÅÝ-cÚÝÿ l£o§™Sìÿ ‡«2QuÃˆ7!#$uôÎ=eúCúÑfö:Û«¹…ÎªËëiµÁÍYe´úÌcéúucàaýŸÙW§u-¿ü?ÚL°ÕÔ¾®Û›£2ðbÛ8mômÈhŸÐdû??ú5ë R6#T6Wê¶#)¦ËíÍÆÆôq²EN¬YeŸjvQetU»)öSgø¿›þr×«½¤âtn›GNÃN;Cˆhs G©o¤Ê˜û]þÍžõp§I*I$’SÿÒõT’I%)2t’SÏ}mêÆÇ¯‡3í’Êï-‘æÕ]om-_fÒßs˜Ç²††ü¬«tŸÔpKólÁ}¹’lµ{kqõ_ê‡ûþÓ”wérwÁÂ!3êÝõõF°Þ ¦ÇdÖç`el¶ëÜý¿iÎ½Ï§Óßú=;mý5″Ð¯·ªæ´U”Ëñ#í¶ãK®›èÈ¯ôLÿ ¹?dû/ü:h›:VÁˆeÅ1Ã_$wúÇúíöÛ×-QŠ €ë,uÎn¦ªégþÍ.6µ[Òº×Qe•1-‘[œêžw¾ë_xôÚ/c(þ™í{ò6~úê:¶O[Ãé¹9/· ëvÝ¬°äl©›ïuŽc°…™OÔçúf’}µØÖ¸

©ß[óz†`é½H‹lµ®}††¸-ûÝ]¬`ÿ 7ô^ÝŸAQÂú¿×*’§æcµì¹µåÒ{ô/~;¶f3Ò¾]ÎÇÈýjÕõ3êÃ:{ÿ i>Áyº-Š iafïéº§n÷±Ìk=_QWÇ¢Qù‡ïñK¿ÍçøoÝòÆ¸…r±åñûy1ŸWªröñpGåâŒž:I+n’I$”ÿ ÿÓõT’I%)$’IM†šº¶ÿ ›s-ÆpžäªÉn5ÿ öâæ}l¿Ø×ŠËnÓö;YT?ÒetŠï÷zÕ·Ö³Ú¿™²Ê0ÿ ÒoÇ©t½LdtÚä;*Aî6S’iÙýmž›ÿ àìõA˜TÝU÷µUU˜ÍÀ ºÇ¾ÂáS©õëMö¿u?de?¢»fgô_Ð%²m}xË5ôÚq)úW¿ÔÆÚ”Ê¿öqØLVºþ=xŸV†%BŸ²Ó_‰ ¶†7þ¥ea°uß¬m;½L.šÚÃLÈp¥ÇÒ²[íÛ››[ÿ “Çéôÿ ¦Zîm}6€â vMn3ûµå?þ… ‡i ûdn9§Ó‡’?à_ýÜžý˜É†²Dwõ2}Cþo¤ÒÔºq’èýž²O…yb½Î?ÚC®«1‹k~®¢ª˜âà¿~E¶ÿ j·1;Xê@¼˜DséäÊÝýgÑvÕ:ù± â½×Š^Ü|,êŸÇ¿m}µ#í5íeáã5[ëN»¦æ`RËc‡6Am”_.±›éý+~û¿Kþ}Ÿ¢~‡UÀgRéÖâîÚç€ê¬ýÛE´[ý‹XÇ.S£u6×M8™£8XÃ»V²»…´ítÿ ÜÑû=ïþjºŸþM´¼Çäß’‡!½¦4þô7ÿ šéâeš3ò¬{›c:v=özeÃÔ`´cd·ïuÞúÛOóûý;u>-èÖ×LÆ~’OÇÇyÝeUµ¶;™|~’ßÚ³ræ›8}BúïXøØV1ÙúOpwÚ}5¯}?àìûWÙ½,oÖ+ÇÇ®¿GÒ¯® ÈæH¹óŽ±Òz‡Sué÷dQ³{FóŽ÷c¹Ûßµ•2Ëþè+½/2üÜ6äßKqÜ÷85µ·Ðvµþ?£÷ÿ %gcô¥Š/f7RUuÙY-h ÒdÛö†úÆË]êÓFûkôÙèz»ÿ œWzGK6¼€lõmËÈ³*â+`}’¸SKK½6{?~ÇÙo©}¯õ-Is}$’IOÿÔõUK;/&»¨ÅÄ-ddotØâÖ2ºÀßs¶µÎ·m¶ÐÏA¿ÎzŸÎ{Ç9isˆhI: Çé™ÍêVüšÀcRÊè$÷zÇ×}®¨ý¬e8þ‡³ý’ø_VŠR éÝ³öëð›=WÓmÊ· çþìVýÿ coîXûí£ý%Õ¿ÑõÑ”‘ÝØö²æŽ][ƒ†¿Ô%RÊèøYZÖ|¦kN] 2Öä¾=ìýú.õ1îÿ U‰%Ös¨Ãê(äÙ]:ëfË,kÿ FÖÖÀ×û¬ß½ß¹ÿ Q]˜?X~°Ž¤æôüE/Ñî’Ó}¬’ÜÇ=ÍÝƒÓÿ jrÙeßÌÕ_ó~µÌþ’Ô²º”oÌÇsš*ôì»Ñi°µÓSÏÛmm´okíõ1ÿ MèþõÛUŒn«ÓzP~%:ú, ´”Q›æúÙ?h{7ûëoéïÿ Fšlé°üXä%+£×ôåÿ zË¡ätN-‘(ûm6^÷2Ó¬ 7Ù^®ôë•ÑKÐÕZÎúÃÔ0º§SÁÁm…ØÌ±¦÷°8™{_cêÛ[}mÎÄ¥ìÿ Ð¿S÷Bz†f’Ó2~oÇ”)Ë™èY6æuÌ®³öko`kœÖ±Õ ‘ÝµÓ½ÖÝ]~Ülþ”†ÑOàä¡Œ $@¯êCÕ’)Õäõë+!õ:âêÞ5òl-ÿ bÆ³ù xÿ e³¦ujïqmµ8_S@q.k’ëeµlªÜ{þÏ½ÿ ñŠYZ_xÑÙ.¶×¬Mwígüo·þ¸¶~ªe=K&”Žü¦æQ¹ÕÖkc;ÙëÙCv;í7ïo©ê(b.~vÒÄ³QùeÅÿ 8=/IúÁ€îŸPÊ½µßTÓhvžêý’í£c}Fl»þ¸¹ÝC§ãõ:ózUáù-c½#!-7ôUÞ_îkþÑOê·âìý=×üßøK¿U32º}¹]/ìÖäXßpc]SÓLa]¿Õ¶¦¹Î˜-þ‹ô¥AúÛÓ²ïÎÇëUaÙ[êum²›ßLXXíõ6¯G”÷ºÛ?šô½4ì†g§æütÞŸ†G-Ë”ç n^Ü}ì¿”üœx¿IQúßÖ©Ç~ex1s,¢Ülw;Öª[³ôŽ¾†lÝô°»ƒÕñº¿NfU#ôv±ÜµísL{;õÔ0:ÇX¦ÚñjÉÏpÊuìvKE/ÇkÙ.ÁýlÖíïõ)}žê¡«Ðßê~wêçÕ¬ÜnŸörªcÿ IkÈºÊ˜Ã¬úÙm¹Ÿám£ÕÄ½¸Ž^2 ˜YÒø”9»Bxø#Ìòá-e¼Pýÿ {×þÑßÈê½7Û.È¬[0)ißkîW^û¬ò+Ûºèc²*¢· ï”ÇéìÝ”ßÕñìÿ ƒô²*ÿ »?áÌl

ì÷~-ÑÇ}79-^ì‹-ûGèoû=¬nB©Òq©ÇÂ¬Rácmý.ðÝ;ýÍôªÿ K¶º)ÿ J¸œÌ6R¡×2ìÂéy5ik+w¦|ïenþÃÝ¹=-Xî¯N8³ml¥÷>±ç2¦zŸ±Ÿ¤Ûü¿øµ.±†ìî™”ˆÃ¶· ÌÇ¼{ªÿ ÁÔ”v4æuZz}]¼pq2i©›DýRÏ¥ëûÿ ã7åÎ]’z›úæC›{§H,i>Ïßý§µth,‰#~?+ÿÖôž²àÞ’œãÃqí&’³à³zC…]FŠ¬ëºuF³3·Ñ±þ¿ý¹öšíµwëÂŽ‰›aïKØ?¬ñé3þ›ÕcXÁÎéÙŽE”}†ÇÀö¾ÃSñ1íe·5øîÿ †»«%ó¯Õ×µ®}Ock{šCl ÒFk^Ïoò-wAªš«Ëf1dŒF †×MYŸÎs³™-ëlÿ w©bÓQªªêµTÆ×[ kÐ@Ek~‹Q^Ír_XÛ-{°ë.uø¶ïuU°¿võG¨ænc/Ù•M»1Ÿgë?d³ô6.µqýO‹ú-x¶¶Ù’Ç¿ìo²D;ÑÄ¶Í®«Ö¿vÑ[ú0¿UÇõýKýLŸÒ²Ù€bAë£¯õo¦³×2Ewµžž÷,{G©gÚ²n¬º»22l¾Ë?Cú ©ô)«ùµÏýsÉûOR~3Fúñ(-{x¬‹ò»þ ¼&èW¥ùë¦ÂÈ§êýY$2ª1[mÅºêY²»ùWÙ‰PÈamÝG(c?Gk¿hgû¾‹ëc±ié{ÿ î¢lÎ•õúE‡9#ûÄS«ÿ @rr¬5Þ÷6 Ô-jÒG£]m‰öú¹”c·sXÀç×`sZ4ú[s¶îú^«ýjÿ á}OôŠ¦SÞìcc`8µ·:þåä³÷¿ÁÓKê2‡’ë´g:Ýîpò^ëË¡õÖ¡¥´@¯m÷Iîþ©å7#¢SYvçbŒO‹kþŽíßêb;ßí¬O¬$dØü-ã6ãkè²²6¹®.±Öd7ÔªÊ/éÖd?ÒÌ§ùÜk+Â¿Ö³ÐEèOë ý%ÓèdÀÇc÷áÇïz˜¾¾’©þ”¦+ßY1ë·?Õevcí¸ä¶ÝÅ¥ŒôÜ7VÊïß_»ô»ÚÊ¶};šScG¦…ÐOLY¦_Þ‡WC¢äzôÛé;v%øÎ–qµ”ß½®Úæ¹™M¾®c?šZ+ê«Ì|¦TÊYml©†4`ÇÆ5Ë™eì²ÏMÍõ.ªû*¿ùÿ ð‹q9″läbÐÃ×s-}›2˜æ4D¿ôÔÆ1ò7zLÏ«*Êöÿ 7o«þžÏSX•UfÁik}F’Ö¾=Á®-sÚû®ØÄ,üÆabY’ð_° ÚÛôž÷]4³þëÊ«þ[ÒNÏ;Ó^’ÑohŠò™eB~‹-ûFE5¸iô*;WT¹ÁŒzSzWl®ÃM» ßmoØßgèýwû?à-D€êÇá-ý/ÿ×ô^¿Šì¾™Cg{ªq`o%Íý#ý§³jžðú-M¥ÐÛ¨µŒ;H’ kÛ¡ýß¦ÕqsÕ5ýªŽ˜9Ný$D:ú¿ãpýÏoúLþØí±Ýd >Y=^uÌ·Ë/¨†»Mõ¸ÓSûõ¶ÏÐÙþŽßøÊ}K*ª·=¶9 ½”±Ñ¨Ýô ÿ )ìÖVÄû.pêŒ×6ãM•Wg¤M³ÒÅ{Ïøj¿Yôìölgú+}Kâ©Õ1.ËÁ²š+ÈöÙŽ÷ h¶§6üwXÑôªõ«g¨ßôi ‹’wPÊ§êÍuúYåŒ¾½”XßŠ}FÒSEA¹×zŒ«ô•âÐö~¶…õ¿ÑÂn?NÅdUÓñH¨KÉ?fÇÝûön©Î·þ?ÔVþ¯àÙ›E·6Æõk.³í”ý?F’Û_o¯àßSí™~-G«_óÖýžšWÁõ.vWÛº…Ùñ5ÙwªK×7ÛùÛñpýOúõj)Ýw?ôCS1ËæÈvýÜpõðÿ ß9ÙLkÃê >°÷PÐØÿ ]8nú¿:Ûšˆ,Æ›v’ê0YÇÐË¥•°ÿ #õªö{“c°ýªŒg’`’ÇéôŸ~[ëüŸbÙ‹]véÆô^›Ž5-½®oîþ¯gÑÿ F£®´j×Cåý¿â½FVGêÎR§sszk V½”¼·ûmm’çÙEØÕçPÏÏý-ö¡Y=Nî¦Ê³ŠçU[[‡w¥x¬Œ‹íÆþf=îÇÜÊ?Lç×ú›º«o«ùYLÄêÝ>á”j}ô ÀÞm`û&O¢voÝ^5″oÙüúŸMèÄõ¨éNŽ‰5Ûs¡ÌÚi¯Ó™SÚß~>PßêÚ|_S§ÝüÝ*hÞ‡¾’óoc²#!úC‡ þ¼KþùézNÀÃôœC±ö]s‡Ëël×k7mÝ³ÔØÏSùÅu%5¯ik”µÂñ=°‡:Œêßn

Источник