Стабилизационная система для позвоночника
Содержание:
- Клинический пример №1
- Клинический пример №2
- Клинический пример №3
- Клинический пример №4
- Клинический пример №5
- Клинический пример №6
- Телескопические протезы тела позвонка
- Клинический пример №7
- Клинический пример №8
- Внешний вид импланта
- Получить консультацию о необходимости операции с использованием импланта
За последние десятилетия хирургия позвоночника совершила огромный прорыв в своем развитии, благодаря развитию и внедрению различных доступов – вентральных, дорзальных, переднебоковых, комбинированных; анестезиологии и реанимации, которые позволяют пациентам выдерживать многочасовые, травматичные операции со значительной кровопотерей и конечно же постоянному совершенствованию стабилизирующих систем.
В данном небольшом обзоре собственного опыта лечения заболеваний позвоночника хотелось бы уделить особенное внимание именно современным конструкциям для стабилизации позвоночника, отметить слабые и сильные стороны, продемонстрировать различные сочетания имплантов между собой в той или иной клинической ситуации. Медицинский рынок имплантов в нашей стране стремительно развивается, на арену выходят все новые конструкции, представляемые различными производителями, что обусловлено технологическим прогрессом, конкуренцией и огромной коммерческой составляющей.
Традиционно лидируют западноевропейские и американские производители, но все чаще в нашу ежедневную практику приходят азиатские импланты, произведенные в Китае, Южной Корее и т.д.
Самым первым телозамещающим протезом позвонка была собственная кость (аутокость из гребня подвздошной кости, участок ребра или малая берцовая кость), которая устанавливалась между телами позвонков в специальные пазы вместо удаленного. Дополнительная фиксация не проводилась, в связи с чем сохранялась опасность миграции аутокости, а пациент был вынужден соблюдать длительный постельный режим до образования надежного костного сращения. Это значительно снижало качество жизни пациента, было сопряжено с гиподинамическими осложнениями. Со временем появились устройства, которые способствовали неподвижному положению костного трансплантата, в результате чего пациент мог быть активизирован в раннем послеоперационном периоде. До сих пор собственная кость считается «золотым» стандартом в создании корпородеза.
Клинический пример
Представлены КТ пациента до и после оперативного лечения по поводу осложненного перелома пятого шейного позвонка. Выполнена корпорэктомия пятого шейного позвонка с комбинированным корпородезом аутокостью из подвздошного гребня и пластиной китайского производства.
Все большее количество клиник овладевает техникой «передних вмешательств на грудном и поясничном отделах позвоночника», где так же используется аутокость для межтелового корпородеза.
Клинический пример
На данных томограммах представлен нестабильный перелом тела Тн12 позвонка
Первым этапом выполнена ламинэктомия с транспедикулярной фиксацией китайской системой, а затем проведена корпорэктомия, корпородез аутокостью и тораколюмбальной пластиной китайского производства.
Клинический пример
Пациент с неспецифическим спондилодисцитом в грудном отделе позвоночника
Выполнена операция торакотомия, трансплевральная корпорэктомия, комбинированный корпородез аутокостью и пластиной Centaur фирмы Stryker
Как уже упоминалось, собственная кость считается идеальным материалом и «золотым» стандартом для протезирования тела позвонка и создания прочного корпородеза, но данная методика не идеальна и имеет ряд недостатков:
1. Взятие аутокости является самостоятельной дополнительной операцией, которая удлинняет время основного оперативного вмешательства.
2. Она является дополнительным ослабляющим фактором у ослабленных, пожилых пациентов (в том числе с опухолевым поражением позвоночника), является дополнительным источником кровотечения из костной раны.
3. Не всегда возможна и удобна операция взятия аутотрансплантата из гребня подвздошной кости у пациентов с переломом костей таза.
4. Возможна резорбция костного аутотрансплантата с развитием нестабильности оперированного сегмента. Все эти доводы подталкивают на создание искусственных металлических, керамических и др. заменителей тела позвонка.
Титановый сетчатый МЭШ является распространенным заменителем тела позвонка и используется для всех отделов позвоночника. Он представляет из себя участок трубки различного диаметра и длины (в зависимости от того, в какой отдел позвоночника будет имплантирован) с ромбовидными отверстиями. С учетом высоты межпозвонкового промежутка после выполненной корпорэктомии МЭШ моделируется (обрезается по необходимой длине), заполняется собственной костью или остеоиндуктивным материалом и устанавливается между телами позвонков. Самостоятельно МЭШ не может обеспечить ротационную стабильность в оперированном сегменте позвоночника, в связи с чем требует дополнительной фиксации передней или передне-боковой пластиной, установки транспедикулярной системы.
Клинический пример
Первым этапом проведена корпорэктомия третьего поясничного позвонка и корпородез МЭШем, заполненным аутокостью
Вторым этапом, с целью создания ротационной стабильности, компрессии позвонков проведена транспедикулярная фиксация.
Клинический пример
Пациентка с метастазом в рака молочной железы в первый поясничный позвонок
Выполнена корпорэктомия первого поясничного позвонка и комбинированный корпородез МЭШем и боковой пластиной Centaur фирма Stryker. Наряду с преимуществами, главным из которых является относительная дешевизна данного импланта, МЭШ так же не является идеальной конструкцией для переднего корпородеза и имеет на наш взгляд ряд недостатков:
1. Большинство отечественных МЭШей не имеют установочного инструментария для обрезания и моделирования по длине, что требует со стороны хирурга больших физических затрат с использованием подручного неприспособленного инструментария (различного вида кусачки и проволочные пилы).
2. При имплантации в свое ложе МЭШ может легко деформироваться и погнуться (не терпит подбивания импакторами).
3. МЭШи, лишенные торцевых площадок (чаще всего отечественные), имеют острые края, благодаря которым возможно продавливание замыкательных пластин опорных позвонков с нарушением стабильности в оперированном сегменте.
4. Требуют использования дополнительных фиксаторов.
Различные импланты из неорганических соединений – корундовая керамика, никелид титана, гидроксиапатиты.
Преимуществами данных телозамещающих изделий является хорошая биосовместимость с костной тканью и способность к ее прорастанию в имплант благодаря высокой порозности, относительная дешевизна, легкость при моделировании необходимой формы и размера. Данные импланты по своим характеристикам и своиствам схожи с аутокостью, но лишены такого ее недостатка, как возможное рассасывание, но к сожалению некоторые импланты данного вида достаточно хрупки и при имплантации могут крошиться и трескаться, кроме того, как и в ситуации с аутокостью требуют использования дополнительных устройств для фиксации – пластин, транспедикулярных фиксаторов и т.д.
Клинический пример
В данной конкретной ситуации выполнена дискэктомия С5-С6 и межтеловой корпородез имплантом из гидроксиапатита производство Франции и пластиной.
Телескопические протезы тела позвонка
Традиционно в условиях российского рынка лидируют западноевропейские и американские производители телескопических протезов тел позвонков.
Сами по себе данные устройства имеют огромное количество преимуществ перед своими конструктивными предшественниками:
1. Существует большое количество типов и размеров имплантов, прилагается высоко технологичный инструментарий для качественной установки.
2. Благодаря концевым площадкам с различными кифотическими и лордозными углами моделируют естественные изгибы позвоночника.
3. С помощью раздвижного телескопического устройства плотно фиксируются в своем ложе.
4. При необходимости легко демонтируются.
5. Имеют возможность малоинвазивной эндоскопической установки (протез тела позвонка Obelisk, Ulrich, Германия в комбинации с боковой пластиной Golden Gate) и т д и т п Но, к сожалению высокая стоимость часто лимитирует использование данных устройств в российской практической медицине. Кроме того, телескопические протезы тела позвонка так же требуют дополнительной фиксации с помощью пластин или транспедикулярных устройств для придания ротационной стабильности.
Клинический пример
Перелом тела первого поясничного позвонка
Вид операционной раны. На место удаленного тела позвонка, после декомпрессии установлен протез тела позвонка Obelisk, Ulrich, Германия
Протез дополнительно фиксирован тораколюмбальной пластиной.
Рентгенологический контроль после операции.
Клинический пример
Передний корпородез с использованием телескопического протеза тела позвонка Synex, фирма Synthes, США.
Внешний вид импланта
Протез помещен между телами смежных позвонков.
Интраоперационный рентгенологический контроль.
Таким образом перспективны направлением в имплантологии хирургии позвоночника является создание новых , универсальных протезов позвонка позволяющих быстро, удобно, надежно и одномоментно выполнять корпородез.
Вопросы о необходимости операции с использованием импланта можно задать по телефону +7-903-526-78-77
Автор статьи: врач-нейрохирург Воробьев Антон Викторович
Почему стоит выбрать именно нас:
- мы предложим самый оптимальный способ лечения;
- у нас есть большой опыт лечения основных нейрохирургических заболеваний;
- у нас вежливый и внимательный персонал;
- получите квалифицированную консультацию по вашей проблеме.
Источник
Формирование грыж межпозвоночных дисков так же, как и хирургическое вмешательство на позвоночном столбе, в большинстве случаев осложняется развитием нестабильности пораженного сегмента или спондилолистезом. Чтобы устранить проблему, ортопедами разработано и продолжает внедряться множество ригидных и динамических стабилизирующих систем.
Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночного столба остаются самым актуальным вопросом современной медицины. С каждым годом показатели нетрудоспособности молодого населения и людей средних лет стремительно возрастают. Поэтому хронические боли в спине требуют адекватного консервативного или хирургического лечения и профилактики.
Чаще всего источниками болевого синдрома становятся грыжи межпозвоночных дисков, компрессия спинномозговых нервных корешков, стеноз позвоночного канала или нестабильность пораженного сегмента. Несмотря на стремительное развитие хирургических технологий, техник и инструментария, основной задачей оперативного вмешательства при лечении позвоночных грыж является устранение патоморфологических симптомов, ухудшающих качество жизни пациента.
Развитие дегенеративного изменения хрящевых тканей происходит последовательно и складывается из нескольких фаз. Одной из них является формирование нестабильности пораженного позвоночно-двигательного сегмента и смещение позвонка относительно соседнего (спондилолистез). Под нестабильностью некоторые специалисты подразумевают неспособность определенного участка позвоночника переносить типичные бытовые нагрузки без возникновения болевых ощущений.
В большинстве случаев излишняя мобильность позвонков развивается после открытой операции по удалению грыжи, а в некоторых случаях – и после малоинвазивных вмешательств. Таким образом, установка стабилизирующих систем и имплантов не только устраняет боль, но является и неотъемлемой частью хирургического лечения.
Особенности развития болезни
Симптоматика остеохондрозного заболевания и грыж межпозвоночных дисков неразрывно связана с поражением периферической и центральной нервной системы, которая чаше всего проявляется болевыми ощущениями, неврологическими и рефлекторными отклонениями, выпадениями чувствительности кожных покровов и пр. В силу анатомических особенностей строения организма грыжевые выпячивания в первую очередь образуются в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, реже – в шейном, и очень редко в грудном.
Поясничный и шейный сегменты – самые подвижные в теле человека. Они вынуждены претерпевать большие статические и динамические нагрузки. На шейном участке сочетаются воедино очень тонкий мышечный корсет, небольшая толщина межпозвоночных дисков и большое скопление жизненно важных структур (крупных кровеносных сосудов, нервных пучков, лимфатических узлов и пр.). Пояснично-крестцовый отдел поддерживает вес всего тела, координирует движения, отвечает за поддержание равновесия и содержит нервное окончание спинного мозга (конский хвост), который отвечает за иннервацию нижних конечностей.
Ответной реакцией организма на развитие дистрофических изменений в хрящевых и суставных тканях, формирование грыжевого выпячивания становится разрастание остеофитов (краевых костных наростов). Они как бы пытаются ограничить выпирание межпозвоночного диска за анатомически допустимые пределы.
На первоначальных этапах это приспосабливание увеличивает площадь опоры на пораженный диск и выполняет разгрузочную и некоторую стабилизирующую функции. Со временем разросшиеся и расширившиеся остеофиты начинают упираться в соседние позвонки, вызывая сдавливание нервных корешков, сильнейший болевой синдром и «сталкивают» тело соседнего позвонка вперед или назад относительно себя (спондилолистез).
Смещенный позвонок «стягивает» и деформирует вместе с собой все содержащиеся в нем структуры (спинной мозг, кровеносные сосуды, спинномозговые ответвления, межпозвоночные диски, суставный и связочный аппарат).
Параллельно происходят дегенеративные изменения в мышечных тканях. Некоторые из них атрофируются, некоторые становятся гиперактивными, ухудшается осанка, биомеханика скелета, вырабатывается неправильный стереотип движений. Далее перераспределяется статическая и динамическая нагрузка на позвоночный столб (переходит с передних отделов на задние).
Основным направлением лечения в этой ситуации является стабилизация смещенного сегмента. Нетрадиционная медицина предлагает вправление позвонка с временной иммобилизацией патологической зоны жестким корсетом. Нейрохирурги выступают против таких методов и рекомендуют оперативное вмешательство с удалением грыжи и установкой стабилизирующих систем.
Классическая стабилизация
Современным малоинвазивным методом нейрохирургического удаления грыжи межпозвоночных дисков является операция трансфасеточным способом с использованием тубусных ретракторов. Ретрактор или расширитель тканей позволяет проводить манипуляции в трепанационном окне через небольшой разрез на коже и раздвинутые мышечные ткани. После декомпрессии оперируемого сегмента его стабилизация производится с помощью 2 пластин (ПИК) или РЕЕК-стержней.
Все действия хирургов осуществляются с контролем операционного микроскопа (удаление части сустава, грыжевого образования, визуализация нервного корешка). При этом существует возможность трехмерного обзора, который дает большую свободу в использовании различного хирургического инструментария, а это существенно влияет на качество оперирования.
После удаления грыжи устанавливается стабилизирующая система на средний и задний опорные столбы позвоночника, состоящая из титановых пластин, закрепляемых шурупами. Это ригидная транспедикулярная межтеловая конструкция. Кроме того, для подобных операций могут использоваться винтовые или телескопические кейджи, пластины и аутокость различной формы и размеров. Все импланты монтируются под контролем электронно-оптических преобразователей и рентгена.
Целью операции является устранение механических причин образования межпозвоночных грыж. Оперированный позвоночно-двигательный сегмент надежно закрепляется по возможности с сохранением биомеханики позвоночного столба. Примерно через сутки пациента начинают постепенно активизировать (он пробует садиться, вставать, ходить), через 3-4 дня выписывают из стационара. Вживление импланта происходит в течение 3-4 месяцев. В этот период рекомендуется ограничение физических нагрузок, особенно осевых и экстремальных.
Недостатки транспедикулярных конструкций
Установка классических межтеловых имплантов имеет ряд недостатков:
- Прежде всего, любая операция, подразумевающая скелетирование позвоночных дуг, остистых отростков и/или межпозвонковых суставов обязательно травмирует мышечный пояс спины. Это негативным образом сказывается на естественной биомеханике позвоночного столба.
- Практически любая операция связана с вмешательством в целостность позвоночного канала, тракцией дурального мешка и спинномозговых нервных корешков, что чревато образованием рубцов, спаек и локального вторичного болевого синдрома. Также болевые ощущения в раннем послеоперационном периоде препятствуют пациенту быстро вернуться к привычной социальной жизни и работоспособности.
- Спондилодез (операция по установке импланта, обездвиживание и сращение позвонков) является более инвазивным методом лечения позвоночных грыж и сопряжен с достаточно высоким риском хирургических осложнений.
- Установка стабилизирующих систем задним доступом обязательно связана с тракцией нервных корешков и дурального мешка, что в дальнейшем отражается на их функциональности.
- Основная цель операции (стабилизации) – образование костного блока между позвонками в патологической зоне. Этот процесс занимает приблизительно 4-6 месяцев и только после этого можно говорить об успешности хирургического вмешательства и завершении лечения.
- Как правило, стабилизационные системы устанавливаются в шейном и поясничном отделах, которые отличаются естественным лордозным изгибом позвоночника. При операциях с задним или заднебоковым доступом очень сложно полноценно воссоздать присущий пациенту лордоз, благоприятный для привычной биомеханики тела и стереотипа движений. В результате меняется походка и осанка.
- Смыкание и ограничение подвижности одного патологического позвоночно-двигательного сегмента меняет биомеханику всего отдела, а затем и всего позвоночника. Перераспределение нагрузки на вышележащий и нижележащий от установленной системы сегмент приводит к их быстрому изнашиванию и дегенеративным изменениям. В дальнейшем может понадобиться повторная операция и продление импланта на прилегающие позвонки.
Виды динамических систем
Наблюдая недостатки классических межтеловых стабилизирующих систем, вертебрологи и ортопеды пришли к выводу, что необходимо разработать конструкцию, которая совместит в себе ограничение патологической подвижности пораженных сегментов и обеспечит сохранение их физиологических и функциональных свойств.
На сегодняшний день разработано множество динамических имплантов, базирующихся на принципах биомеханики и предназначенных для передней и задней межтеловой фиксации позвоночного столба.
Методика установки межостистых имплантов достаточно проста, она не занимает много времени и несущественно увеличивает продолжительность операции по удалению грыжи.
К современным и часто используемым стабилизирующим системам относятся:
- Импланты Coflex изготавливаются из титанового сплава и представляют собой U-образную пружину с парой крепежных элементов на каждой стороне скобы. Конструкция фиксируется на остистых отростках пораженного позвоночно-двигательного сегмента при помощи специальных крепежей. Имплантат увеличивает высоту заднего опорного столба позвоночника, в незначительной степени увеличивает высоту средних отделов (межпозвоночных пространств) и не изменяет высоту переднего опорного столба. Угол естественного лордоза остается прежним, патологическая подвижность сегмента устраняется, в то время как объем движений не уменьшатся.
- Импланты Diam изготавливаются из силикона, который покрыт лавсановой оболочкой. Система крепится к позвонкам 2 крепежными лигатурами и по форме напоминает бабочку. Она устанавливается в межостистый промежуток пораженного сегмента, где снижает его патологический лордоз, снимает излишнюю нагрузку с фасеточных суставов и расширяет просвет позвоночного канала.
- Протез с имитацией межпозвоночного диска Маверик является следующим поколением за имплантами Charite и ProDisc. Он изготовлен из сплава кобальта, хрома и молибдена, и состоит из 2 компонентов (верхней и нижней пластины), между которыми вплавлен шарнирный механизм. Пластины крепятся в тела позвонков специальными стержнями. Предыдущие модели системы покрывались полиэтиленовыми прокладками, которые намного быстрее изнашивались, чем металл. За счет специального сплава и высокого качества полировки протеза, Маверик не теряет свои качества подвижности на протяжении всей жизни пациента. Еще одной особенностью импланта является смещенный кзади центр ротации, что обеспечивает более естественную биомеханику человеческого тела и снижает нагрузки на межпозвонковые суставы. Все поверхности протеза, которые соприкасаются с телами позвонков, покрыты специализированным раствором кальциофосфата. Это обеспечивает более качественный процесс вживления импланта и его остеоинтеграцию.
Динамические системы такие как «связка Бронсарда», «лигаментопластика по Графу», динамическая фиксация системой Dynesys» и прочие конструкции не нашли широкого применения.
Автор: К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь
Читайте так же
Иван
2017-09-15 17:12:38
Выражаю огромную благодарность клинике Бобыря на Алексеевской. Всё организовано на высшем уровне. Персонал клиники отзывчивый, к пациентам относится дружелюбно и с пониманием. Заблаговременно напоминают о записи, а в случае невозможности прийти на сеанс, по звонку, спокойно, без лишней… Читать дальше
Цуканова Екатерина
2014-09-17 10:42:12
Огромное спасибо доктору Торопцеву Дмитрию Анатольевичу за индивидуальный подход и за легкость его рук. После прохождения курса лечения полностью исчезли боли в шейном отделе и спине (несмотря на наличие грыж). Отдельного слова заслуживает персонал клиники – невероятно отзывчивые, ориентированные… Читать дальше
Людмила
2019-01-26 12:53:49
Вот уже много лет я привожу свою дочь в эту клинику.С первого посещения к нам отнеслись с пониманием и по сей день помогают всем,чем только можно Огромное спасибо нашему массажисту Руслану и конечно Михаилу Анатольевичу за помощь. Читать дальше
Катя
2013-11-16 06:14:48
Здравствуйте! Проходила лечение в клинике Бобыря из-за болей в шее и прострела в лопатке. До этого лечилась у невролога, колола Медикалм, Мильгамму, Мовалис, пила Цлебрекс, но ничего не помогало. В декабре попала на прием к Сорокину С.Д. (клиника находится на Алексеевской). При себе на момент… Читать дальше
Врачи клиники Бобыря стаж работы от 10 лет
Источник