Спондилография шейного отдела позвоночника

Диагностика травмы позвоночника и спинного мозга

Диагностический процесс начинается с анамнеза. Прежде всего, больного или его
сопровождающих следует подвергнуть подробному расспросу об обстоятельствах
травмы и ее механизме, одно это уже может дать представление о возможной
патологии.

При нырянии обычно повреждается шейный отдел позвоночника, как правило, с
нарушением проводимости спинного мозга; при падении с большой высоты —
грудопоясничный переход; при автодорожных авариях повреждения позвоночника могут
быть на самых различных уровнях; падение с высоты собственного роста или удар
спиной о лестницу влекут за собой переломы остистых или поперечных отростков и
т.д. При автоавариях или падениях с большой высоты практически всегда
повреждения позвоночника бывают сочетанными.

Первичный осмотр и пальпация области позвоночника могут дать
много информации: припухлость, сглаживание контуров, искривление линии
остистых отростков в сочетании с локальной или отраженной болезненностью
или дефекты (провалы) в проекции меж- и надостистых связок локализуют
патологию, а неврологический осмотр дает представление о степени и
уровне поражения спинного мозга.

При выраженных неврологических расстройствах у больного с подозрением
на повреждение позвоночника не следует активно выявлять степень
патологической подвижности позвонков, провоцировать болевой синдром
проверкой объема движений в шейном отделе позвоночника, производить
осевую нагрузку на позвоночный столб, т.к. все эти приемы могут
усугубить неврологический дефицит.

Спондилография – основной метод диагностики позвоночных повреждений

Спондилография остается основным методом
диагностики позвоночных повреждений и проводится в приемном отделении
непосредственно после поступления больного.

Она может быть отложена в
случаях травматического шока или психомоторного возбуждения, что бывает,
как правило, при сочетанных травмах. По выведении больного из этих
состояний спондилография делается с помощью передвижной
рентгеноустановки, непосредственно у постели больного. Исследование
проводится в положении больного на спине, назначаются снимки в двух
стандартных проекциях: фас и профиль, причем, начинать надо с боковой
рентгенограммы для любого отдела позвоночника и производить ее
латеролучом, поворачивая трубку рентгеноаппарата, а не больного на
столе.

При поступлении больного с полным нарушением
проводимости спинного мозга, когда утрачена болевая чувствительность, а
также в случаях сочетанных повреждений рекомендуется произвести
рентгенографию всех отделов позвоночного столба..

При подозрении на травму шейных позвонков производят до 5
рентгенограмм, начиная с боковой. Если при стандартных проекциях (фас, профиль)
диагноз неясен, назначают снимки через открытый рот, а также правую и левую
косые (3/4) проекции.

Для рентгенодиагностики повреждений на шейном уровне
необходимо добиться того, чтобы на боковом снимке были выведены все 7 шейных
позвонков, что бывает довольно трудно при толстой и короткой шее. Для того,
чтобы это условие было выполнено, следует оттянуть плечи больного за руки, а
иноща и придать некоторое вытяжение шейному отделу позвоночника (рис. 21). Если
не помогают эти приемы, то следует рентгенографию произвести лучом, направленным
косо к уровню поврежденного позвонка.

Рис. 21.
Правила боковой рентгенографии шейного отдела позвоночника.

Если прием оттягивания плеч или косого направления луча не
домотает для получения всех 7 шейных позвонков, можно использовать проекцию
Twining’s – рентгенография в положении пловца. Но при осложненном повреждении
нижних шейных позвонков эта укладка используется только в позднем или отдаленном
периодах травмы.

Боковую рентгенограмму шейных позвонков с функциональными
пробами – сгибание-разгибание – следует производить только в том случае, если
полностью исключается нестабильность поврежденных позвоночно-двигательных
сегментов, тем более производство таких рентгенограмм противопоказано при
выраженных неврологических нарушениях.

Для прочтения рентгенограмм шейных позвонков в боковой
проекции можно пользоваться мнемоническим правилом ABCS — расположение кривых,
проведенных по элементам позво- ночника: alignment bones, cartilage, soft tissue
spase (линия контуров костей, хрящей и мягких тканей (рис .22).

Рис. 22.
Мневмоническое правило ABCS

Две первых линии а и b должны быть
параллельны, нормальным считается отклонение линии от основного курса менее чем
на 2,7 мм. Отклонение на 3,5 мм и более считается патологическим и
свидетельствует о разрыве одной из связок. О повреждении связок можно судить и
по оценке угла между шейными позвонками, при появлении угла больше 11°
разрыв связок несомненен. Линия, образованная верхушками остистых отростков,
наиболее неправильная из-за того, что выступают остистые CII
и CVII.

Для корректной оценки рентгенограммы необходимо, чтобы
проекция была строго боковой. При патологии в Шейном отделе линии суставных
отростков расходятся, и уровень этого Расхождения соответствует уровню
повреждений. Линии b к с очерчивают контуры позвоночного канала.
При травме уменьшение Размеров канала до 10-13 мм указывает на обязательное
повреждение опинного мозга. Встречается врожденная узость позвоночного канала,
можно определить при измерении расстояния между линиями ab и
bc. При этом, если ab:bc > 1, то ширина
канала нормальная, если же ab:bc < 1, то это абсолютно узкий канал. При
ab:bc = 1 узость канала отсительна.

На боковой рентгенограмме при травме шейного отдела
позвоночника на любом уровне, прежде всего, оценивается ширина превертебральных
мягких тканей. В норме она должна укладываться в схему, представленную на рис.
23 (без пересчета с учетом рентгенографического увеличения — примерно в 1,3
раза).

Рис. 23. Ширина
контура превертебральных тканей на боковой рентгенограмме в норме (по данным
обследования 50 здоровых лиц)

Снимок в прямой проекции оценивается по линии остистых
отростков, они расположены по средней линии с приблизительно равными
промежутками. Увеличение расстояния между остистыми примерно в 1,5 раза
свидетельствует об уровне повреждений.

Из-за наложения латеральных масс тел на суставные отростки
пространства между ними увидеть не удается. При нормальной рентгенограмме линия
суставных отростков представляет собой длинную плавную волнистую полосу
затемнения. Изменение плавности волнистой линии суставных отростков является
патологическим признаком.

При спондилографии грудного или поясничного отделов следует
использовать пленки больших форматов, с тем, чтобы захватить позвонки на
возможно большем протяжении, поскольку локальная болезненность, а иногда и
деформация от поврежденных надостистых связок располагаются на 2-3 сегмента выше
или ниже уровня повреждения тела.

Для того чтобы на рентгенограмме размеры позвонков
получились близкими к истинным, фокусное расстояние от трубки до кассеты с
пленкой должно быть 1 м 80 см.

• Следующая страница:
  Люмбальная пункция с ликвородинамическими
  пробами

• Предыдущая страница:
  Шесть клинических
  фаз в течении травматической болезни спинного мозга

Перльмуттер О.А.
Травма позвоночника и спинного мозга.

Дата публикации (обновления):
01 апреля 2016 г. 18:13

.

Цервикальный спондилез – распространенное дегенеративное заболевание шейного отдела позвоночника. Считается, что развитие спондилеза связано с возрастными изменениями в межпозвоночных дисках. Клинически наблюдается несколько синдромов. К ним относятся: боль в шее и плече, субокципитальная и головная боль, корешковые симптомы и цервикальная спондилогенная миелопатия. По мере дегенерации диска, механические нагрузки увеличиваются и происходит образование остеофитов , которые формируются вдоль вентральной части спинального канала.

Часто при спондилезе встречаются, связанные с этим состоянием, дегенеративные изменения в фасеточных суставах, гипертрофия желтой связки и окостенение задней продольной связки. Все это может способствовать поражению чувствительных к боли структур (например, нервов, спинного мозга), что создает различные клинические синдромы. Спондилотические изменения часто наблюдаются у людей старшей возрастной группы. Тем не менее, только у небольшого процента пациентов с рентгенографическими признаками цервикального спондилеза отмечается симптоматика.

Лечение спондилеза шейного отдела позвоночника обычно консервативное; наиболее часто используемые методы лечения – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), физические модальности и модификации образа жизни. Иногда проводится оперативное лечение.

Хирургическое лечение рекомендуется при шейной радикулопатии с наличием стойкой симптоматики и отсутствием эффекта от консервативного лечения.

Показания для хирургического лечения цервикальной спондилогенной миелопатии несколько противоречивы, но большинство клиницистов рекомендуют оперативную терапию при наличии умеренной и тяжелой миелопатии.

Эпидемиология

Цервикальная спондилогенная миелопатия является наиболее распространенной причиной нетравматического спастического парапареза и квадрипареза. Почти у 23,6% пациентов с нетравматическими миелопатическими симптомами, отмечалась цервикальная спондилогенная миелопатия.

Цервикальный спондилез чаще встречается у мужчин.

Результаты исследований с помощью рентгенографический данных показали, что спондилезные изменения наиболее распространены у лиц старше 40 лет. В конце концов, более 70% мужчин и женщин страдают в зрелом возрасте спондилезом, но радиографические изменения более выражены у мужчин, чем у женщин.

Причины шейного спондилеза

Кости и хрящевые ткани в шее склонны к износу, что может привести к развитию шейного спондилеза. Наиболее вероятные причины развития состояния:

• Костные шипы (остеофиты)

Эти разрастания костей являются результатом того, что организм в ответ на увеличение нагрузок пытается увеличить количество костной ткани для того, чтобы усилить позвоночник. Однако дополнительные костные образования могут оказывать давление на нервные структуры с формированием болевых проявлений.

• Дегенерация дисков

Между позвоночными костями располагаются диски, которые представляют собой толстые подушечки, которые поглощают векторы силы при подъеме тяжестей, скручивании и других действий. Материал внутри этих дисков может со временем высыхать. Это приводит к тому, что костные поверхности позвонков начинают соприкасаться при движении, что может стать источником боли. По данным клиники Мейо, процесс дегенерация ,как правило, начинается примерно в 40 лет.

• Грыжа межпозвоночного диска

В межпозвонковых дисках могут образоваться трещины, что позволяет амортизирующему материалу диска вытекать. Выбухающие диски могут оказывать компрессионное воздействие на корешки или спинной мозг с развитием определенной неврологической симптоматике (боли, нарушения чувствительности, мышечная слабость).

• Травма

Если у пациента были повреждения шеи, например, хлыстовая травма во время ДТП – это ускоряет дегенеративные процессы.

• Уплотнение связок

Плотные связки, которые соединяют позвоночные кости друг с другом, могут с течением времени стать еще более жесткими, что влияет на мобильность двигательных сегментов шеи.

• Избыточная нагрузка

Некоторые профессии или хобби связаны с повторяющимися движениями или подъемами тяжестей.

Факторы риска

Наибольшим фактором риска развития шейного спондилеза является старение. Цервикальный спондилез, как правило, связан с инволюционными изменениями в суставах шеи. Грыжа диска, дегенерация и костные разрастания (остеофиты) – все это связано с инволюционными изменениями в организме.

Другие факторы риска:

• травмы шеи
• работа, связанная с подъемом тяжестей, которая создает дополнительную нагрузку на шею
• длительное удерживание шеи в неудобном положении или повторение в течение дня одних и тех же движений шеи
• генетическая детерминированность
• курение
• избыточный вес и неактивность

Симптомы шейного спондилеза

У большинства людей с наличием спондилеза шейного отдела позвоночника могут не отмечаться значительные симптомы. Если же появляются симптомы, то они могут быть вариабельны (легкие или тяжелые), острые и хронические.

Распространенным симптомом является боль вокруг лопатки. Некоторые жалуются на боль по ходу руки и пальцев. Боль может усиливаться:

• в положении стоя
• в положение сидя
• при чихании
• при кашле
• разгибание шеи

Другим распространенным симптомом является мышечная слабость. Слабость мышц затрудняет подъем рук или захватывание предметов.

Другие распространенные симптомы включают:

• скованность, которая постепенно увеличивается
• головные боли, которые чаще всего возникают в задней части головы
• нарушения чувствительности в верхних или нижних конечностях

Симптомы, которые встречаются реже, часто включают нарушения координации движений и потерю контроля функций мочевого пузыря или кишечника. Такая симптоматика требует экстренной медицинской помощи.

Когда нужно обратиться к врачу?

Если у человека внезапно появилось онемение или покалывание в плече, руках или ногах, или если пациент потерял контроль функции кишечника или мочевого пузыря, то необходимо обратиться за медицинской помощью как можно скорее!

Если дискомфорт и боль начинают нарушать повседневную деятельность, то необходимо пройти консультацию врача-невролога. Несмотря на то, что спондилез является частью инволюционных изменений, тем не менее существуют различные методы лечения позволяющие улучшить самочувствие и уменьшить симптомы .

Диагностика

Постановка диагноза «спондилез шейного отдела позвоночника» требует дифференциальной диагностики с другими состояниями с аналогичными симптомами. Диагностика заболевания основана на данных физического осмотра , результатах визуализации и нейрофизиологических исследований .

Физический осмотр

Вначале врач выясняет наличие симптомов, их интенсивность, локализацию, историю заболевания. Затем проводится неврологическое обследование, которое включает изучение рефлексов, тестирование мышечной силы, определение сенсорного дефицита и диапазона движения в шее. Врач может провести анализ ходьбы для того, чтобы определить, насколько поврежден спинной мозг.

Если врач подозревает шейный спондилез, то для верификации диагноза он назначает визуализационные тесты и нейрофизиологические исследования.

Методы визуализации

• Рентгенографию можно использовать для визуализации костных шпор и других аномалий.
• КТ может предоставить более подробные изображения шеи.
• МРТ-сканирование, которое создает изображения с использованием радиоволн и магнитного поля, помогает врачу обнаружить компрессию нервных структур.
• Миелограмма – при этой процедуре используется введение контраста в определенные участки позвоночника. Затем используется КТ-сканирование или рентгенография для получения более подробных изображений этих областей.
• ЭМГ (ЭНМГ) используются для проверки функциональности нервных волокон, метод проверяет электрическую активность нервов и проведение импульсов до мышц.
• ЭНМГ определяет скорость и силу сигналов, которые посылает нерв. Это позволяет определить наличие и уровень повреждения нервных волокон.

Лечение спондилеза шейного отдела позвоночника

Задача лечения шейного спондилеза – это снижение болевых проявлений, уменьшение риска постоянного повреждения и восстановление нормального образа жизни пациента. Нехирургические методы обычно очень эффективны и позволяют избежать хирургического вмешательства..

Методы лечения спондилеза шейного отдела позвоночника включают иммобилизацию шеи, фармакологическое лечение, модификации образа жизни и физические модальности (например, тракцию, манипуляции, упражнения).

•Иммобилизация шеи (с помощью мягкого воротника или жесткого ортеза) часто используется в качестве неоперативного метода лечения боли в области шеи и / или субокципитальных болевых синдромов, вызванных спондилезом и цервикальной радикулопатией.

По мере улучшения симптомов воротник необходимо носить только во время напряженной работы. В конце концов, можно прекратить ношение воротника.

Более жесткие ортезы и устройства могут лучше ограничивать движение шейного отдела позвоночника, но они могут уменьшить мышечный тонус и вызывать скованность шеи. Использование ежедневной программы упражнений для шеи позволяет ограничить потерю мышечного тонуса.

Фармакологическое лечение включает в себя несколько вариантов.

• НПВП являются основой фармакологического лечения. Они эффективны в снижении биологических эффектов воспаления и боли. Их использование должно контролироваться на предмет появления неблагоприятных эффектов, таких как гастропатия, почечная токсичность, гипертония, повреждения печени и кровотечения. Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), такие как целекоксиб, могут снизить риск желудочно-кишечной токсичности, но они увеличивают риск сердечнососудистых осложнений.
• Антидепрессанты. Эти медикаменты показаны при наличии хронических болевых синдромов
• Мышечные релаксанты, такие как каризопродол и циклобензаприн, также могут быть эффективны у пациентов со спазмом в мышцах шеи.
• Опиоиды – эти препараты могут назначаться пациентам с интенсивной болью. Кроме того, для пациентов пожилого возраста с наличием противопоказаний для применения НПВП опиоды могут быть разумной альтернативой , но с учетом развития зависимости ,их необходимо использовать осторожно .
• Стероиды. Использование стероидов противоречиво. У некоторых пациентов с тяжелой радикулопатией пероральный прием стероидов может быстро уменьшать боль и интенсивность симптоматики. Прием стероидов может также иметь хороший эффект у пациентов с прогрессирующей шейной спондилогенной миелопатией . Эпидуральные инъекции стероидов могут помочь пациентам с корешковыми симптомами.
• Препараты для лечений нейропатической боли. Такие препараты, как габапентин, могут быть достаточно эффективными при хронической боли, обусловленной шейным спондилезом.

•Модификации образа жизни (например, обучение механике тела, методы релаксации, осознание позы, эргономика и / или изменения на рабочем месте) могут облегчить симптомы.

Физические терапия относятся к числу самых старых методов лечения заболеваний позвоночника.

• Тракционная терапия. Механическое растяжение шеи с помощью специализированного оборудования позволяет увеличить расстояние между позвонками, уменьшить компрессию корешков и улучшить циркуляцию в эпидуральном пространстве.

•Мануальная терапия. Манипуляции, которые используются врачами мануальными терапевтами и остеопатами, были описаны еще 4000 лет назад. Этот метод остается популярным методом лечения болей в спине.

Методы варьируются и включают в себя низкоскоростные манипуляции с большой амплитудой; высокоскоростные манипуляции с малой амплитудой (например, толчки или импульсная манипуляция) и маневры.

Противопоказаниями для проведения мануальной терапии являются: переломы позвонков, дислокации, инфекции, злокачественные опухоли, спондилолистез, миелопатия, различные ревматологические и соединительно-тканевые расстройства и наличие объективных признаков компрессии нервного корешка.

•ЛФК. Упражнения, которые используются для лечения болей в шее , включают в себя изометрические упражнения для укрепления шеи, на растяжку и гибкость шеи и плеч , физические нагрузки для укрепления спины и аэробные упражнения.

Другие часто используемые методы лечения включают тепло, холод, иглоукалывание, массаж, инъекции в триггерные точки, чрескожную электрическую нервную стимуляцию и низкоинтенсивный холодный лазер. Большинство пассивных модальностей, используемых для лечения остеохондроза шейного отдела позвоночника, выполняются физиотерапевтами и врачами ЛФК и наиболее эффективны в комбинации с другими методами лечения.

хирургическое>

Если имеется тяжелая симптоматика, которая резистентна к проводимым консервативным методам лечения, то может потребоваться операция. Хирургические процедуры включают удаление костных шипов (остеофитов), части костей позвонков или грыжи диска для того, чтобы ликвидировать механическое воздействие этих образований на нервные структуры.

Хирургическое лечение спондилеза шейного отдела позвоночника требуется достаточно редко . Тем не менее, врач может порекомендовать операцию , если есть сильные боли и двигательные нарушения .