Снимок мрт позвоночника кисты

Эндоскопия, лазер и криохирургия

Кисты позвоночника, как и любые другие кисты – это наполненные жидким содержимым образования. Стенками их может быть окружающая ткань (ложные кисты), или эпителиальная выстилка (истинные кисты). Причина врожденных кист – в нарушениях процесса эмбрионального развития, а приобретенных – в воспалении, травме или дегенеративно-дистрофических изменениях. Часто они становятся диагностической находкой, потому что в четырех из пяти случаев протекают бессимптомно.

Существует несколько видов кист, отличающихся локализацией, составом содержимого и клиническими проявлениями:

• периневральная киста. Возникает в оболочках спинномозговых нервов, в большинстве случаев в поясничном отделе. Достигнув крупных размеров, может вызывать боли в спине, по ходу сдавливаемых нервные корешков, а также чувствительные и двигательные расстройства в зоне их иннервации. Особо крупные образования провоцируют расстройство функции тазовых органов, слабость и онемение в нижних конечностях;
• киста Тарлова. Образуется в крестцовом отделе. Течет бессимптомно;
• периартикулярная киста. Локализуется в зоне межпозвонковых суставов – в суставной сумке (синовиальная) или за ее пределами (ганглионарная). Чаще встречается в шейном и поясничном отделах. Крупные периартикулярные кисты сопровождаются особо выраженными и стойкими симптомами компрессии корешков спинного мозга;
• аневризмальная киста. Располагается в костной ткани позвонка, чаще в дугах и отростках, реже – в теле. Является следствием расстройств кровообращения, наполнена кровью. Отличается видимыми наружными проявлениями – в проекции кисты возникает припухлость, кожа над ней имеет повышенную температуру и характерный сосудистый рисунок. Аневризмальные кисты больших размеров угрожают перелом позвонка и кровотечением, а мелкие нередко рассасываются самостоятельно.

Диагностика

Диагностика кист направлена в первую очередь на их дифференцировку с другими объемными образованиями позвоночника – доброкачественными и злокачественными опухолями, грыжами межпозвонковых дисков. Решить эти вопросы, а также оценить перспективы консервативного и хирургического лечения позволяют дополнительные методы обследования. По результатам неврологического осмотра назначают:

• магнитно-резонансную томографию;
• компьютерную томографию;
• ультразвуковое исследование;
• радиоизотопное сканирование (сцинтиграфию);
• миелографию – рентгеновское исследование с субарахноидальным введением контрастного вещества в спинномозговой канал;
• биопсию – в диагностически сложных случаях с целью получения материала для цитологического и гистологического исследования.

Методы лечения

Бессимптомные, случайно обнаруженные кисты лечить не надо, но необходимо их динамическое наблюдение.

Срочная операция показана при:

• сдавлении корешков конского хвоста с нижним парапарезом (слабостью в ногах);
• чувствительных нарушениях в аногенитальной зоне;
• функциональных тазовых расстройствах.

В остальных случаях лечение кист позвоночника начинают с консервативных мер. Конечно, они не устраняют кисты, но часто способствуют значительному уменьшению их клинических проявлений. Назначают:

• кратковременный постельный режим;
• нестероидные и стероидные противовоспалительные препараты;
• вазоактивные средства;
• диуретики;
• физиотерапию;
• эпидуральное введение кортикостероидных гормонов;
• некоторые приемы мануальной терапии;
• рефлексотерапию;
• ЛФК.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения в течение 4-6 месяцев, особенно если киста крупнее 1,5 см, показано хирургическое лечение. Если оно противопоказано, проводят стереотаксическую радиотерапию. Точная фокусировка лучевой энергии позволяет воздействовать на кисту без повреждения ткани спинного мозга. Это способствует запустеванию и рубцеванию патологической полости.

В современных нейрохирургических центрах по поводу кист выполняют малоинвазивные вмешательства с использованием эндоскопической, микрохирургической техники, лазерных и криохирургических технологий. По показаниям применяют легкие, прочные, полностью биосовместимые имплантаты из полимерных материалов и сплавов для обеспечения максимального и долгосрочного сохранения функций позвоночника.

Для ликвидации кист позвоночника и освобождения нервных структур от сдавления проводится:

• чрескожная аспирация кисты. Под контролем нейронавигации кисту пунктируют и отсасывают из нее жидкость. Для снижения риска рецидива в нее вводят препараты, способствующие склеиванию ее стенок и облитерации (запустеванию) полости;
• радикальное иссечение кисты – более надежный способ предотвратить в дальнейшем рецидив. Нейронавигационная система позволяет сделать короткий, не более 3 см, разрез для доступа к кисте точно в области ее проекции. Далее мышцы и связки на пути к ней раздвигаются и мягко фиксируются. В работе используют операционный микроскоп с 8-кратным увеличением для гарантированного удаления всех составляющих кисты и сохранения здоровых структур.

Высокотехнологичные методики

В зависимости от локализации кисты и степени вовлечения костной ткани для обеспечения стабильности позвоночно-двигательного сегмента применяют резекцию с последующим спондилодезом (жестким соединением с соседним позвонком) и без него. В варианте со спондилодезом используют керамические или металлические стабилизирующие имплантаты (кейджи);

• эндоскопическое удаление кисты позвоночника проводится через разрез не более 1,5 см с помощью видеокамеры введенного через него эндоскопа и микрохирургических инструментов;
• лазерная коагуляция кисты. Источник лазерного излучения доставляется и точно позиционируется в области кисты. Под действием лазера ее содержимое испаряется, а стенки коагулируются и сближаются. В дальнейшем в этой зоне образуется небольшой соединительнотканный рубец, не оказывающий негативного влияния на спинной мозг и нервные корешки.

Значительное увеличение изображения операционного поля при эндоскопическом удалении или использование операционного микроскопа при малоинвазивном открытом доступе позволяют сверхточно и деликатно выделять кисты из окружающих их спаек, избегая повреждения корешков и образования свищей.

В ходе операции ведется непрерывный мониторинг состояния спинного мозга, корешков и функций сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки с помощью соматосенсорных и двигательных вызванных потенциалов, электронейромиографии. Если операция проводится под местной анестезией, эти данные дополняются результатами выполняемых пациентом инструкций хирурга и его сообщениями о самочувствии. Все это позволяет свести практически к нулю риск непреднамеренной операционной травмы.

Техническое оснащение, высокая квалификация специалистов ведущих нейрохирургических центров развитых стран, приверженность современным малоинвазивным хирургическим технологиям позволяют получать в этих клиниках отличные результаты лечения кист позвоночника. Более чем в 95% случаев удается достичь полного прекращения болей и восстановления функций нервных структур с минимальным риском рецидива кисты.

Диагностика арахноидальной кисты по КТ, МРТ, УЗИ

а) Терминология:

1. Сокращения:

• Арахноидальная киста (АК)

2. Синонимы:

• Менингеальная киста

3. Определения:

• Интраарахноидальная заполненная ликвором киста, не сообщающаяся с желудочковой системой

б) Визуализация:

1. Общие характеристики арахноидальной кисты:

• Лучший диагностический критерий:

о Внемозговая киста круглой/овоидной формы, резко отграниченная от окружающих структур, сигнал от которой имеет ликворную интенсивность/характеризуется подавлением, подобно сигналу от ликвора

• Локализация:

о Средняя черепная ямка (СЧЯ) (50-60%)

о Мостомозжечковый угол (ММУ) (10%)

о Супраселлярная арахноидальная киста (ССАК) вариабельного типа (10%):

– Не сообщающаяся = киста мембраны Лилиеквиста

– Сообщающаяся = кистозное расширение межножковой цистерны

о 10% имеют другую локализацию:

– Конвекситальная поверхность головного мозга

– Пластинка четверохолмия

– Позадимозжечковая локализация

• Размеры:

о Варьируют от нескольких мм до 5 см и более

• Морфология:

о Резко отграниченная от окружающих структур полупрозрачная киста

о Проявляет признаки внемозгового объемного образования:

– Смещает кору

– «Искривляет» границу серого и белого вещества

2. КТ признаки арахноидальной кисты:

• Бесконтрастная КТ:

о Обычно имеет ликворную плотность:

– Гиперденсное при наличии кровоизлияния в полость кисты (редко)

о Может «растягивать», истончать/ремоделировать кость

• КТ с контрастированием:

о Контрастирование отсутствует

• КТ ангиография:

о Смещение средней мозговой артерии (СМА) кзади при арахноидальной кисте (АК) СЧЯ

• Цистернография позволяет выявить сообщение с субарахноидальным пространством:

(а) МРТ, FLAIR, аксиальный срез: у девятилетнего ребенка с судорожными приступами определяется крупное объемное образование с ликвороподобной интенсивностью сигнала, которое слегка «растягивает» среднюю черепную ямку и смещает височную долю кзади.

(б) МРТ, ДВИ, аксиальный срез: у этого же пациента в области объемного образования наблюдается отсутствие ограничения диффузии. Обычно сигнал от АК соответствует таковому от СМЖ на всех последовательностях, полностью подавляется на FLAIR, без признаков ограничения диффузии на ДВИ.

3. МРТ признаки арахноидальной кисты:

• Т1-ВИ:

о Внемозговое скопление жидкости с четкими краями изоинтенсивного по отношению к СМЖ сигнала

• Т2-ВИ:

о Изоинтенсивный по отношению к СМЖ сигнал

• PD-ВИ:

о Изоинтенсивный по отношению к СМЖ сигнал

• FLAIR:

о Полное подавление сигнала

• Т2* GRE:

о Участки «выцветания» изображения при наличии кровоизлияния (редко)

• ДВИ:

о Ограничение диффузии отсутствует; характеристика сигнала практически идентична содержимому желудочков

• Постконтрастные Т1-ВИ:

о Контрастирование отсутствует

• МР-ангиография:

о Смещение кортикальных сосудов в сторону от костей черепа

• МР-венография:

о Могут наблюдаться аномалии венозного оттока

• МР-спектроскопия:

о Может являться предиктором патологического состояния при >90% внутричерепных кистозных образований со схожим внешним видом

4. УЗИ признаки арахноидальной кисты:

• В-режим:

о Полезен для обнаружения анэхогенных арахноидальных кист (АК) у младенцев возрастом < 1 года

5. Ангиография:

• Смещение СМА, сильвиева треугольника кзади при арахноидальной кисте (АК) СЧЯ

6. Радионуклидная диагностика:

• ОФЭКТ:

о Может наблюдаться гипоперфузия в смежных с кистой отделах головного мозга

7. Рекомендации по визуализации:

• Лучший инструмент визуализации:

о МРТ с получением FLAIR, ДВИ

• Советы по протоколу исследования:

о Рассмотрите возможность проведения:

– Магнитно-резонансной цистернографии:

CISS, FIESTA (высокоразрешающие для визуализации стенки кисты, смежных анатомических структур); особенно при оценке супраселлярных кист

Позволяет дифференцировать арахноидальную кисту (АК) от расширенного субарахноидального пространства

– Визуализации и количественной оценки ликворотока с помощью МРТ:

Фазово-контрастная 2D-кино-MPT (для поиска сообщения между АК и смежным субарахноидальным пространством)

(а) Томограммы при классической арахноидальной кисте (АК) задней черепной ямки: отмечается изоинтенсивный по отношению к СМЖ сигнал на T1-ВИ и Т2-ВИ. Сигнал от кисты полностью подавляется на FLAIR, признаков ограничения диффузии на ДВИ не наблюдается.

(б) Сигнал от супраселлярной арахноидальной кисты (АК) на Т2-ВИ изоинтенсивен по отношению к СМЖ. Пульсация ликвора в кисте на FLAIR полностью не подавляется. На КТ-цистернограмме в расширенном боковом желудочке отмечается разбавление контрастного вещества ликвором, в то время как в несообщающейся аоахноидальной кисте (АК) контраст отсутствует.

в) Дифференциальная диагностика арахноидальной кисты:

1. Эпидермоидная киста:

• Фестончатые края

• Проникающий характер роста:

о Медленное распространение по направлению в цистерны СМЖ

о Окружает, «погружает» в себя сосуды/нервы:

– Арахноидальные кисты (АК) смещают, но обычно не «погружает» в себя сосуды и черепные нервы

• Отсутствие подавление сигнала на FLAIR

• Ограничение диффузии (яркий сигнал) на ДВИ

2. Хроническая субдуральная гематома:

• Сигнал не идентичен СМЖ

• Часто имеет двусторонний характер, серповидной формы

• ± контрастирование мембраны

• Выполните диагностический поиск очагов «выцветания» изображения на Т2*:

о Кровоизлияния при АК: < 5%

3. Субдуральная гигрома:

• Часто двусторонняя

• Полулунная или плоская форма

4. Другие неопухолевые кисты:

• Порэнцефалическая киста:

о Окружена участком глиоза мозговой ткани, а не компримированной корой

о Часто травма, инсульт в анамнезе

• Нейроэнтерическая киста:

о Встречается редко; наиболее частая локализация = позвоночник, задняя черепная ямка

о Жидкостное содержимое нередко содержит белковый компонент

• Нейроглиальная киста (глиоэпендимальная) киста:

о Встречается редко

о Обычно внутримозговая локализация

(а) У пациента с травмой головы при первичной визуализации (снимок не представлен) была обнаружена арахноидальная киста средней черепной ямки. При повторной МРТ, проведенной через несколько дней после появления сонливости и развития прогрессирующей правосторонней мышечной слабости, было выявлено кровоизлияние в полость кисты. Обратите внимание на уровень раздела жидкость-жидкость между свежей кровью и СМЖ в полости арахноидальной кисты (АК).

(б) МРТ, Т2-ВИ, более краниальный аксиальный срез: у этого же пациента выявлено образование субдуральной гематомы. У пациентов с арахноидальной кистой (АК) высок риск развития СДГ. Внутрикистозное кровоизлияние наблюдается нечасто.

в) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Старая концепция = «расщепление» или дивертикул развивающейся паутинной мозговой оболочки

о Новая концепция (АК средней черепной ямки):

– Нарушение процесса сращения лобной и височной мозговых оболочек (эндоменинкс), что лежит в основе формирования сильвиевой борозды

– Они остаются разделенными и формируют «дупликатуру» паутинной оболочки

о Возможные механизмы:

– Активная секреция жидкости стенками кисты

– Медленное расширение полости за счет пульсации ликвора

– Накопление СМЖ за счет однонаправленного (клапанного) потока

о Редко: АК могут развиваться как осложнение шунтирования

• Генетика:

о Обычно спорадическое, несиндромное, редко семейное заболевание

о Наследственные нарушения метаболизма

– «Липкие» лептоменинкс: мукополисахаридозы

• Ассоциированные аномалии:

о Височная доля может казаться (или быть) гипопазированной (при АК СЧЯ)

о Субдуральная гематома:

– 5% при арахноидальной кисте (АК) средней черепной ямки о Синдромная АК:

– Акрокаллезный синдром (кисты в 1/3 случаев), синдромы Айкарди, Палистера-Холла

о Гигантская перивентрикулярная АК может вызвать гидроцефалию и может сочетаться со:

– Стенозом отверстия Монро

– Стенозом/окклюзией сильвиева водопровода

2. Стадирование и классификация арахноидальной кисты:

• Классификация арахноидальной кисты (АК) средней черепной ямки по Галасси: увеличивается по мере ↑ размеров/масс-эффекта и ↓ сообщения с базальными цистернами:

о Тип 1: мелкая, веретенообразная арахноидальная киста (АК); ограничена передними отделами СЧЯ

о Тип 2: распространение кверху по ходу сильвиевой борозды; смещение височной доли

о Тип 3: гигантская арахноидальная киста (АК), полностью заполняет СЧЯ; смещение лобной/височной/теменной долей

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Содержащая жидкость киста с полупрозрачной мембраной,

• Листки паутинной мозговой оболочки, раздутые заполняющей их СМЖ

4. Микроскопия:

• Вариабельный гистологический состав стенки, что может объяснять причину роста части таких кист:

о В 50% случаях – ткань, напоминающая паутинную мозговую оболочку

о В 17% случаев – более толстая стенка, состоящая преимущественно из фиброзной соединительной ткани

о В 33% случаев содержит реснитчатые клетки

• Воспаление и опухолевая трансформация отсутствуют

д) Клиническая картина:

1. Проявления арахноидальной кисты:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Часто бессимптомные, обнаруживаются случайно

о Симптомы варьируют в зависимости от размеров и локализации кисты:

– Головные боли, тошнота, нейросенсорная тугоухость, гемифациальный спазм/тик

– ССАК могут вызывать обструктивную гидроцефалию

• Другие признаки/симптомы:

о Изредка разрыв арахноидальной кисты (АК) СЧЯ вызывает повышение внутричерепного давления, что требует шунтирования

2. Демография:

• Возраст:

о Арахноидальные кисты (АК) обнаруживаются в любом возрасте

о В 75%-у детей (развитие симптомов, если оно происходит, может быть отсроченным)

• Пол:

о М:Ж = 3-5:1, особенно при локализации в средней черепной ямке

• Этническая принадлежность:

о Сообщения отсутствуют

• Эпидемиология:

о Самая частая врожденная внутричерепная кистозная аномалия

о 1 % от всех внутричерепных объемных образований

о 2% от всех случайных находок при диагностической визуализации у пациентов с судорожным синдромом

3. Течение и прогноз:

• Возможно медленное увеличение в размерах (однако обычно этого не происходит)

• Возможна спонтанная декомпрессия

4. Лечение:

• Обычно не проводится:

о Большинство арахноидальных кист (АК) обнаруживаются случайно

• Резекция (возможна эндоскопическая)

• Фенестрация/марсупиализация

• Шунтирование (частым вариантом является кисто-перитонеальное)

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:

• Лучшими последовательностями для определения этиологии кистозных внутричерепных объемных образований являются FLAIR, ДВИ

ж) Список литературы:

1. De Keersmaecker В et al: Outcome of 12 antenatally diagnosed fetal arachnoid cysts: Case series and review of the literature. Eur J Paediatr Neurol. 19(2): 114-121, 2015
2. Adrien J et al: Petrous and sphenoid arachnoid cysts: Diagnosis and management. Head Neck. Epub ahead of print, 2014
3. Balak N: The Sylvian fissure, cistern and arachnoid membrane. Br J Neurosurg. 28(1):98-106, 2014
4. Liu Z et al: Arachnoid cysts with subdural hematoma or intracystic hemorrhage in children. Pediatr Emerg Care. 30(5):345-51, 2014
5. Rabiei Ketal: Diverse arachnoid cyst morphology indicates different pathophysiological origins. Fluids Barriers CNS. 11(0:5, 2014
6. Adeeb N et al: The intracranial arachnoid mater: a comprehensive review of its history.

– Вернуться в оглавление раздела “Лучевая медицина”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 7.4.2019