Скорая медицинская помощь при травмах позвоночника

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛЫ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА

АВТОРЫ: сотрудники кафедры травматологии и ортопедии ПСПбГМУ им. акад. И.П.Павлова – А.К. Дулаев, А.В. Дыдыкин и соавт.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Травма позвоночника – перелом позвонков в сочетании с повреждением или без повреждения спинного мозга вследствие воздействия механической энергии. Основная опасность для жизни при травмах позвоночника заключается в повреждении спинного мозга вследствие сдавления, кровоизлияния или разрыва с формированием паралича (чем выше локализация повреждения спинного мозга, тем выше опасность для жизни).

Шейно-затылочная травма – разновидность нейротравмы, отличающаяся специфическим механизмом повреждения черепа, субтенториальных и супратенториальных структур головного мозга, нервно-сосудистых структур верхнешейного отдела позвоночника и позвоночных артерий.

Верхне- и нижнегрудной отделы позвоночника значительно отличаются от среднегрудного отдела и имеют сходство с прилежащими шейным и поясничным отделами. При этом нижнешейный и верхнегрудной отделы (C6-Th3) с биомеханической точки зрения можно рассматривать как одну область.

Грудной отдел позвоночника отличается вентральным положением пульпозного ядра и более толстой жёлтой связкой. Грудной отдел позвоночника – более стабильная структура, чем шейный и поясничный отделы.

Код по МКБ-10 Нозологическая форма

S02.1 Перелом основания черепа

S12.0 Перелом первого шейного позвонка.

S12.1 Перелом второго шейного позвонка.

S12.2 Перелом других уточненных шейных позвонков

S12.7 Множественные переломы шейных позвонков

S 13.1 Вывих шейного позвонка

S 13.4 Растяжение и повреждение связочного аппарата шейного отдела позвоночника.

S22.0 Перелом грудного позвонка

S22.1 Множественные переломы грудного отдела позвоночника

S32.0 Перелом поясничного позвонка

S32.1 Перелом крестца

S32.2 Перелом копчика

КЛАССИФИКАЦИЯ

Повреждения позвоночника и спинного мозга классифицируют по следующим критериям:

По целости покровов: открытые, закрытые.

По нарушению целости кости или мягких тканей: перелом позвонков, повреждения связок, дисков или мышц.

По локализации: повреждения шейного, грудного, поясничного, крестцового, копчикового отдела.

По тенденции к горизонтальному смещению (понятие стабильности травмы): стабильные, нестабильные (вывихи, подвывихи, переломовывихи).

По сопутствующей неврологической симптоматике: неосложнённые, осложнённые с повреждением спинного мозга: сотрясение, ушиб, сдавление [костными отломками, вывихнутым позвонком, кровоизлиянием в вещество мозга (гематомиелия) или под оболочки (гематорахис)].

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностика:

Клинические проявления переломов тел позвонков зависят от степени разрушения повреждённой кости и от отдела, в котором произошло повреждение. Существуют признаки, характерные для компрессионных переломов тел позвонков любой дислокации, и симптомы, присущие повреждению того или иного отдела позвоночника. В анамнезе пациента присутствуют указания на травму с механизмом, характерным для повреждения тел позвонков: нагрузка по оси позвоночника в сочетании со сгибанием и ротацией. Основные симптомы травмы:

– боль в области повреждения;

– боль при движении головой, конечностями;

– потеря чувствительности (болевой и/или тактильной) в зависимости от уровня повреждения спинного мозга;

– нарушение функции позвоночника, преимущественно сгибания;

– парезы/параличи;

– признаки шока.

При внешнем осмотре отмечают характерные позы и другие защитные компенсаторные действия больного:

При переломах шейного отдела позвоночника больные вытягивают шею («гусиная шея»), стараясь уменьшить нагрузку на сломанный позвонок. Иногда пострадавший поддерживает голову руками при ходьбе («несёт собственную голову»), охватывая её с боков или же за затылочную и подбородочную области.

При переломах грудного и поясничного отделов отмечают стремление больного распрямить и вытянуть позвоночник, из-за чего фигура его становится неестественно прямолинейной («как аршин проглотил»). Попытка сесть вызывает боль в спине, поэтому пациент, упираясь руками в кушетку, старается распрямить позвоночник и приподнять таз. Таким образом, опора туловища идёт не на седалищные бугры, а на руки больного (поза Томпсона).

Оценку уровня повреждения спинного мозга проводят, основываясь на исследовании нарушений сегментарной иннервации:

При пальпации выявляют болезненность при надавливании на остистые отростки позвонков в зоне перелома. Следует отметить, что болезненность никогда не бывает локальной, а охватывает 3-4 позвонка, поскольку развивается сочетанное повреждение позвонка, межпозвонковых дисков и связок.

При переломах тел поясничных позвонков может возникать перитонизм или ложный перитонит. Он развивается через 2-3 сут. после травмы и проявляется парезом кишечника, задержкой стула и газов, метеоризмом, болями в животе, которые выходят на первый план, затушёвывая проявления травмы позвоночника. Развивается перитонизм рефлекторно и из-за забрюшинных гематом. Излившаяся из сломанного позвонка кровь раздражает брюшину, что ведёт к симуляции клинической картины повреждения внутренних органов.

Критерии стабильности травмы: больной в сознании, не жалуется на боль в позвоночнике, отсутствует неврологическая симптоматика, нет ригидности мышц спины, пациент подвижен.

Критерии нестабильности травмы: отсутствие сознания, боль хотя бы в одном из отделов позвоночника, ригидность мышц спины, снижение болевой и/или тактильной чувствительности, наличие параличей и/или парезов, расстройство функции тазовых органов, наличие симптомов шока.

Признаки поперечного повреждения спинного мозга:

– Обездвиженность, потеря чувствительности и тонуса конечности.

– Отсутствие защитных реакций даже при воздействии очень сильных болевых раздражителей.

– В некоторых случаях нарушение сознания, непроизвольное мочеиспускание или дефекация.

– Снижение АД.

Признаки спинального шока: бледность кожных покровов, тёплые конечности, артериальная гипотензия, брадикардия, брадипноэ, параличи.

Лечение: (А,1++)

Больного следует уложить на спину на щите или другой жесткой ровной поверхности. Следует как можно меньше изменять положение больного. Обязательно наложение иммобилизационного воротника, применение лопастных носилок и вакуумного матраса. По возможности вводят анальгетики. Обезболивание выполняют путём введения наркотических или ненаркотических анальгетиков в сочетании с антигистаминными препаратами (2 мл 50% р-ра метамизола натрия, 1-2 мл 1-2% р-ра тримеперидина с 1-2 мл 1% р-ра дифенгидрамина) и транспортируют пострадавшего в стационар в лежачем положении на спине при переломах тел позвонков и на животе при повреждении дуг и отростков позвонков.

Дальнейшее ведение пациента:

Любое подозрение на спинальную травму является показанием к экстренной доставки больного стационар.

ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (СтОСМП)

Диагностика (А, 1++)

Клинико-рентгенологические, компьютерно-томографические (КТ), спирально-компьютерно-томографические (СКТ), магнитно-резонансно-томографические (МРТ), электрофизиологические исследования позволяют достаточно полно представить характер повреждений, возникающих при определённых механизмах травмы в различных отделах, в соответствующих позвоночных сегментах.

Лечение (А, 1++)

Пострадавшего необходимо в экстренном порядке тщательно обследовать для установления наличия, вида и характера имеющегося повреждения позвоночника и спинного мозга, определения сопутствующей патологии и общего состояния пациента. У пациента со стабильным соматическим статусом при подвывихе, вывихе, переломовывихе, оскольчатом переломе позвонка, особенно осложнённом повреждением, компрессией спинного мозга и спинномозговых корешков, посттравматическую деформацию позвоночника необходимо срочно устранить посредством одномоментного закрытого вправления либо скелетного вытяжения, что более эффективно и чаще применяется в клинической практике. Посредством форсированной тракции большими грузами (массой до 18 кг) на скелетном вытяжении обычно удаётся устранить посттравматическую деформацию, дислокацию позвонков при различных вывихах. После вправления вывиха позвонка, подтверждённого контрольной рентгенографией, КТ, груз на вытяжении уменьшают до 4-6 кг. Затем скелетное вытяжение продолжают в заданном положении в стабилизационном режиме в течение нескольких дней. В этот период пациент нуждается в тщательном постоянном наблюдении, контроле стабилизирующего скелетного вытяжения. В то же время осуществляют симптоматическое и системное лечение в зависимости от повреждения спинного мозга и спинномозговых корешков, клинических проявлений сопутствующих повреждений и заболеваний.

Пациентам с клинической картиной спинального шока, сопровождающегося триадой известных симптомов (артериальная гипотензия, брадикардия, гипотермия), назначают метилпреднизолон по следующей схеме. Препарат при введении в начальной дозе 30 мг/кг не позднее 8 ч после травмы, а далее – 5,4 мг/ч в течение суток уменьшает отёк, препятствует увеличению зоны некроза спинного мозга, способствует восстановлению спинального кровотока. С большим положительным эффектом используют бетаметазон – препарат для купирования спинального шока. Обладая противовоспалительным эффектом, бетаметазон улучшает кровообращение в повреждённом спинном мозге, проводимость и генерирование нервных импульсов, уменьшает развитие восходящего отёка спинного мозга. При проведении гормональной терапии, а также для профилактики стрессовых язв желудка и двенадцатиперстной кишки в обязательном порядке назначают в суточной дозировке блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин и др.) путём непрерывного введения через шприц-дозатор.

Пациентам со стабильным статусом, сохраняющейся после вправления на вытяжении позицией позвонков в зависимости от характера травмы, поражения спинного мозга, количества травмированных позвоночных сегментов, сопутствующих повреждений и заболеваний, соматического состояния скелетное вытяжение при консервативном лечении заменяют внешней иммобилизацией шейного отдела в достигнутом положении жёстким воротником или краниоторакальным корсетом, реже – галоаппаратом.

Дальнейшее ведение пациента:

Показаниями к экстренному хирургическому вмешательству при ПСМТ считают вывих позвонка с неполным неврологическим повреждением, когда дислокацию фасеток не удаётся устранить закрыто на скелетном вытяжении, и/или неполное неврологическое повреждение с признаками нарастания неврологического дефицита при наличии деформации позвоночного канала и компрессии спинного мозга. В остальных случаях хирургическое вмешательство можно отложить.

27.05.2017 | 18:41:16

Источник

Объём и тактика диагностических мероприятий

Выяснить жалобы, обратить внимание на:

характер болевого синдрома:
локализацию боли;
продолжительность боли;
интенсивность боли;
иррадиацию боли;
зависимость появления / усиления боли от движений активных / пассивных;
двигательные расстройства.
потерю чувствительности;
возраст пациента.

Обратить внимание на пациентов, имеющих клинические проявления алкогольного и/или наркотического опьянения.

Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на условия и давность (минуты, часы, сутки) получения травмы, наличие сопутствующей патологии, отягощающей течение травмы.

Провести объективное обследование. Оценить ведущий синдром, определяющий тяжесть состояния пациента:

острой дыхательной недостаточности;
травматического (нейрогенного) шока;
угнетения сознания.

Оформить «Карту вызова СМП». Описать исходные данные по основной патологии (локальный статус).

Оценить:

качество дыхания;
уровень нарушения сознания;
объём кровопотери;
величину зрачков;
мышечный тонус конечностей;
уровень нарушения чувствительности;
целостность кожных покровов;
глубину открытых повреждениях.

Обратить внимание на:

область повреждения: шейного, грудного, поясничного, крестцового, копчикового отдела позвоночника;
характер ссадин, кровоподтеков, ран в области травмы;
смещение остистых отростков позвонков, видимое при осмотре и определяемое при пальпации;
патологическая подвижность шейного отдела позвоночника при травме шейного отдела позвоночника;
боли в области живота и напряжение мышц передней брюшной стенки (травма поясничного отдела позвоночника).

Выявить синдром поражения спинного мозга:

парез/паралич конечностей;
нарушение поверхностной и глубокой чувствительности;
арефлексию;
паралич мочевого пузыря и сфинктера прямой кишки;
приапизм.

Топическая диагностика спинальной травмы с повреждением спинного мозга

Уровни поражения спинного мозга:

Отсутствует диафрагмальное дыхание – C3-C4
Невозможность поднять плечи – выше C5
Невозможность движений в локтях – выше C6
Невозможность движений пальцев – выше C7-C8
Чувствительность выше сосков сохранена – ниже T4
Чувствительность выше пупка сохранена – ниже T10
Невозможность движений в бедренном суставе – выше L2
Невозможность приподнять стопу – выше L5

Регистрировать ЭКГ: оценить сердечный ритм, ЧСС и др.

Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД, ЭКГ, пульсоксиметрия.

Сообщить через фельдшера ППВ:

в приёмное отделение ЛПУ об экстренной госпитализации пациента в тяжёлом состоянии;
в РОВД.

Объём и тактика лечебных мероприятий

Помощь направить на:

лечение дыхательной недостаточности;
устранение боли;
лечение травматического шока и острой кровопотери;
устранение отёка мозга.

Остановить наружное кровотечение любым доступным способом.

Восстановить и поддерживать проходимость ВДП.

Выполнить иммобилизацию шейного отдела позвоночника с целью профилактики вторичной травмы.

Придать пациенту положение, соответствующее виду травмы, тяжести состояния и области повреждения.

Провести бережное перекладывание пациента, не допуская перегибания позвоночника.

Оксигенотерапия по общим правилам.

Обеспечить гарантированный венозный доступ, адекватную программу инфузионной терапии.

На рану наложить асептическую повязку.

Обеспечить пассивное согревание пациента.

Стабилизировать гемодинамику, поддерживать САД не ниже привычного для пациента, не выше 160 мм рт. ст.

При стабильном АД:

р-р Натрия хлорида 0.9 % – 500 мл со скоростью не менее 20 кап/мин.

При АД менее 120 мм рт. ст.:

р-р Натрия хлорида 0.9 % до 800 мл струйно + коллоидный р-р 400 мл.

При отсутствии эффекта в течении 10 минут инотропная поддержка:

Допамин 200 мг в р-р Натрия хлорида 0.9 % – 500 мл, ввести в/в капельно со скоростью 20 капель в минуту (30-40 мг/час) до подъёма САД не менее 90 мм рт. ст. Контроль АД через 5 мин. При необходимости скорость введения увеличить.

Провести адекватное обезболивание в зависимости от:

выраженности болевого синдрома;
индивидуальной переносимости болевого синдрома;
тяжести состояния;
длительности транспортировки:

одним из ненаркотических аналгетиков:

Налбуфин 20 мг в/в или
Буторфанол (Стадол) 2-4 мг в/в или
Трамадол (Трамал) 200 мг в/в или
Лорноксикам (Ксефокам) 16 мг в/в;

одним из наркотических аналгетиков:

Фентанил 0,005 % – 2 мл (0,1 мг) в/в струйно или
Кетамин 5 % -2 мл (100 мг) в/м (при подозрении на ЧМТ кетамин не применять, т. к. он повышает ВЧД).

Для снижения побочных эффектов кетамина ввести:

Атропин 0,1 % – 0,5-1 мл (0,5-1 мг) 1 мл в/в струйно и
Диазепам (Седуксен) 2 мл (10 мг) в/в струйно.

Для усиления и пролонгирования эффекта обезболивания можно применить:

Кеторолак 30 мг в/м или
Кетанов (Кетопрофен) 50-100 мг в/м.

Провести противоотёчную терапию:

Дексаметазон 8-12 мг/кг в/в или
Преднизолон 3-6 мг/кг в/в.

Перевести на ИВЛ по показаниям.

Особенности транспортировки:

стабилизировать шейный отдела позвоночника во всех случаях травмы;
при извлечении из автомобиля фиксировать позвоночник на щите, устройством для фиксации шейно-грудного отдела позвоночника и т. п.;
при невозможности фиксации позвоночника извлекать из автомобиля используя прием Раутека («спасательный захват»);
перекладывать атравматичным способом;
при повороте фиксировать голову, шею и спину пациента щитом;
для перекладывания на щит использовать ковшовые (лопастные) носилки;
при извлечении из узкого пространства использовать натаскивание на щит;
транспортировать в положении на спине, на щите;
допускается транспортировка на животе, на мягких носилках, подложив под грудь и лоб пострадавшего валик.

Выполнить транспортировку пациента на носилках с фиксацией.

Экстренная госпитализация в профильное отделение ЛПУ.

Источник

Травмы позвоночника

Позвоночник человека состоит из позвонков, соединенных между собой дисками и суставами. Отростки всех тел позвонков в совокупности образуют позвоночный канал. В нем находится спинной мозг.

Протяженность спинного мозга – от первого шейного позвонка до второго поясничного. Ниже второго поясничного позвонка от спинного мозга отходят спинномозговые корешки, образующие «конский хвост». Спинной мозг имеет сосудистую, паутинную и твердую мозговые оболочки. Твердая мозговая оболочка распространена на весь позвоночный канал и образует как бы мешок для спинного мозга.

Позвоночник является опорно-двигательной структурой, обладает определенной подвижностью и прочностью, позволяющей переносить физиологические нагрузки. При воздействии на позвоночный столб механических сил, превышающих ресурс его прочности или подвижности, происходят повреждения как его структур, так и заключенного в него спинного мозга.

Компрессионные переломы характеризуются снижением высоты тел позвонков, их клиновидной деформацией, т. е. происходит сплющивание тела позвонка. Травматические деформации затрагивают тела, дужки позвонков, межпозвоночные диски. В результате происходят нарушение функции позвоночного столба и деформация просвета позвоночного канала. Осколки тел, дужек позвонков, выпавшие межпозвоночные диски оказываются в просвете позвоночного канала и сдавливают спинной мозг, спинно-мозговые корешки. Сдавление спинного мозга способно вызывать и кровоизлияние в просвет позвоночного канала во время травмы. При грубых травмах позвоночника может происходить полный или частичный разрыв спинного мозга. Это, в свою очередь, приводит к неврологическим расстройствам различной степени выраженности.

По принципу наличия или отсутствия повреждения спинного мозга травмы позвоночника соответственно разделяют на осложненные и неосложненные.

Среди травм спинного мозга выделяют следующие:

– сотрясение спинного мозга – обратимое состояние, при котором неврологическая симптоматика повреждения спинного мозга при лечении проходит в течение нескольких часов;

– ушибы спинного мозг характеризуются более грубыми неврологическими нарушениями, которые лечат в течение длительного времени; они способны частично сохраняться долгие годы или до конца жизни, а также и нарастать до определенного уровня; сюда же можно отнести и сдавление спинного мозга гематомами или костными отломками;

– разрыв спинного мозга с повреждением проходящих в нем проводящих путей и нервных клеток; бывает частичным или полным.

Повреждение позвоночника в сочетании с нарушением целостности кожи – открытая травма; при повреждении твердой мозговой оболочки говорят о проникающей травме позвоночника.

Заподозрить наличие травмы позвоночника и спинного мозга позволяет уточнение деталей механизма травмы.

Причины

Травмы позвоночника могут происходить при прямом воздействии травмирующего фактора (прямой сильный удар в область спины). При воздействии сверхнормальной нагрузки на позвоночник в продольном направлении, например при прыжках с большой высоты, возникают компрессионные переломы тел позвонков. Они случаются и при чрезмерном сгибании или разгибании позвоночника. Высока вероятность травмы позвоночника при падениях с высоты, дорожно-транспортных происшествиях, падении на голову тяжестей, нырянии в водоемах.

Симптомы

Пострадавшие предъявляют жалобы на боли в области позвоночника. Наиболее часто травмам с переломами подвержены поясничный и нижнегрудной отделы позвоночника. Различные вывихи, подвывихи, переломовывихи позвонков нередко встречаются в шейном отделе позвоночника. Выраженной неврологической симптоматикой сопровождаются осложненные травмы шейного и грудного отделов позвоночника.

Неврологическая симптоматика повреждения спинного мозга проявляется нарушением разных видов чувствительности, движений, функций тазовых органов, т. е. можно наблюдать снижение силы в конечностях или полное отсутствие движений, снижение или полное выпадение чувствительности кожи на туловище, конечностях. Сперва после травмы отмечаются задержка мочи и непроизвольная дефекация. При грубом повреждении спинного мозга у мужчин появляется длительная эрекция. Конкретные проявления неврологической симптоматики зависят от уровня повреждения позвоночника. Место нарушенной чувствительности на теле служит ориентиром для определения уровня повреждения спинного мозга.

При повреждении спинного мозга на уровне шейного отдела позвоночника в результате развития восходящего отека могут появиться нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, что приводит к смерти. При повреждениях поясничного отдела позвоночника возникают нарушения функций тазовых органов (дефекации, мочеиспускания), парезы нижних конечностей.

Неотложная помощь

При травмах позвоночника и спинного мозга необходима немедленная госпитализация в специализированный стационар.

Неосложненная травма позвоночника при неправильной транспортировке и недостаточном обездвижении пострадавшего способна стать осложненной за счет смещения костных отломков позвонков и повреждения спинного мозга, поэтому важно правильно оказать первую помощь пострадавшему. При подозрении на травму позвоночника нельзя изменять положения больного. Если это и производится, то очень осторожно, с участием нескольких человек. Нельзя пытаться разогнуть или «поправить» позвоночник. Перевозка пострадавшего осуществляется на щите или жестких носилках.

При выраженном болевом синдроме применяют анальгетики: до 4 мл 50 %-ного раствора метамизола натрия внутримышечно или внутривенно, 2 мл (30 мг в 1 мл) кеторолака внутримышечно и др. Для предотвращения отека спинного мозга внутримышечно вводят 20-40 мг фуросемида, но при обязательной катетеризации мочевого пузыря. Дальнейшее лечение проводят в специализированном стационаре.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Скорая медицинская помощь при травмах позвоночника

Объём и тактика диагностических мероприятий

Топическая диагностика спинальной травмы с повреждением спинного мозга

Объём и тактика лечебных мероприятий

Особенности транспортировки:

Читайте также

Травмы

10.7. Травмы

Родовые травмы

Травмы головы

Травмы лица

Новогодние травмы

Травмы и их классификация

Травмы головы

Травмы

Спортивные травмы

Травмы лица

Травмы уха

Травмы позвоночника