Сколько времени длиться операция на позвоночнике

Операция на позвоночнике является серьезным хирургическим вмешательством, требующим высочайшего мастерства хирурга и правильной подготовки пациента. Хорошо спланированное и выполненное по протоколу, оно дает высокий шанс излечения, купирует болевой синдром, восстанавливает двигательную активность и улучшает качество жизни человека.

К оперативному лечению, ввиду его сложности и ответственности, прибегают в самых тяжелых случаях — при быстром прогрессировании заболевания, наличии осложнений и тяжелом течении, например, если был компрессионный перелом.

Операция проводится:

Планово. После тщательной диагностики, при отсутствии противопоказаний

Ургентно. По жизненным показаниям, после минимальной подготовки

Оперативное лечение позвоночника выполняется с помощью множества методов, различающихся объемом, доступом и другими характеристиками. Для каждой патологии существует свой перечень наиболее часто используемых, среди которых как открытые, так и эндоскопические техники:

Радиочастотная термоаблация

Нуклеопластика (лазерная, плазменная, гидро-, механическая)

Лазерная вапоризация

Эндоскопическое удаление грыжи диска

Микродискэктомия

Декомпрессивно-стабилизирующие операции предполагают выполнения декомпрессии ( интерламинэктомии, фораминотомии, гемиламинэктомии, ламинэктоми) с последующее стабилизацией:

Межостистая фиксация

PLIF (задний)

ALIF (передний)

XLIF (латеральный)

TLIF (трансфораминальный)

Отдельно выполняются операции выполняемые при слабости костной структуры позвонков ( остеопоротическй патологический перелом, гемангома позвонка, метастаз в тело позвонка:

Вертебропластика

Кифопластика

Эти вмешательства заключаются во введении костного цемента ( метакрилата) в пораженный участок тела позвонка через иглу чрезкожно под контролем ЭОПа

Есть и другие виды операций, используемые в современной хирургии при лечении проблем шейного, грудного, крестцового и поясничного отдела. Большинство из них — малоинвазивные эндоскопические, позволяющие быстро и безопасно устранить имеющийся дефект.

Показания к операции

Цервикальный отдел — самый подвижный и богато иннервированный в позвоночнике. Мышечный каркас здесь анатомически недостаточно сильный. Поэтому патология в шейном отделе (межпозвонковая грыжа, спондилолистез) широко распространена и в короткие сроки приводит к осложнениям — нарушению циркуляции крови, шуму в ушах, головокружениям, обморокам, болям, парезам и параличам верхних конечностей. В тяжелой стадии возможны потеря зрения и слуха, дыхательная недостаточность.

Поясничный отдел испытывает наибольшую нагрузку. Повреждение в нем приводит к иррадиирующей боли в ногах, парезу, параличу нижних конечностей, нарушению деятельности органов малого таза. Сильные боли в пояснице также нередко сопровождают патологию поясничного отдела. Без своевременного лечения изменения могут быть необратимыми.

Многопрофильный медицинский центр “Мирт” предлагает широкий спектр медицинских услуг — диагностика, денервация для снятия болевого синдрома, оперативная хирургия, реабилитация.

К нам приходят с вопросами: Опасна ли операция? Сильно ли после нее болит? Нарастет ли хрящ? На все вопросы пациента с удовольствием ответит оперирующий хирург с 10-летним опытом:

Оперативное лечение эффективно в 90% случаев

Восстановительный потенциал хрящевой и костной ткани у каждого разный

Болезненность бывает после любого хирургического вмешательства. С ней успешно удается справиться с помощью анальгетиков , назначаемых на 10-14 дней

Со своей стороны можем гарантировать, что приложим все усилия, и прооперируем быстро и точно. Читайте отзывы на сайте и приходите к нам лично!

Преимущества оперативного лечения в медцентре “Мирт”:

Эффективность, безопасность

Сохранение объема функций

Стационарное лечение 4-7 дней

Купирование болевого синдрома

Минимальная частота осложнений

Минимальная травматизация тканей

Короткий восстановительный период

Это четко распланированный и отлаженный процесс. Ход оперативного вмешательства осуществляется по заранее составленному протоколу под рентгенологическим и видеоконтролем. Изначально пациент проходит диагностику, чтобы выявить противопоказания. Если их нет, назначается дата операции.

Перед вмешательством делается легкая премедикация, чтобы снять чувство тревоги

Проводится обезболивание. Это современный комбинированный севофлюрановый наркоз. За состоянием пациента следит анестезиолог

Выполняется доступ к операционному полю. При эндоскопических методах размер разреза — 2 см. При декомпрессивно –стабилизирующих вмешательствах размеры разреза больше

Проводится обработка участков кости, декомпрессия сдавленных нервных корешков, удаление пульпозного ядра

Заключительный этап – стабилизация , зависит от вида операции

Проводят контрольную диагностику. Если достигнута цель операции, то накладывают швы

В среднем, работа операционной бригады занимает 1,5-4 часа. Сколько длится, зависит от объемов, степени сложности, доступа и какая выбрана металлоконструкция для вмешательства. Высокотехнологичные эндоскопические методики позволяют сократить длительность лечебного процесса.

Из операционной пациент поступает в палату интенсивной терапии или в стационар. Наблюдение от 4 до 7 суток. Нельзя сидеть. Нужен корсет. На время лечения выдается больничный лист.

Пациенты нашего многофункционального центра “Мирт” часто интересуются, можно ли избавиться от болезни без операции? Безусловно, но далеко не в каждом случае. При значительном стенозе или секвестрированной грыже, консервативно вылечиться не удастся.

Многие попадают к нам, когда время уже упущено — дегенеративно-дистрофические процессы или травмы стали причиной сильного болевого синдрома, параличей и обездвиживания. Впереди инвалидность. В этом случае консервативное лечение, такое как таблетки или инъекции, не будет иметь эффективности, и рекомендована операция.

Современная оперативная хирургия тяготеет к малоинвазивным процедурам. У них хорошая статистика выздоровления. Поэтому бояться операции не стоит.

В зависимости от степени сложности и обширности хирургического вмешательства пребывание в стационаре займет от 4 до 7 дней. При микрохирургическом или эндоскопическом удалении грыжи и, вставать пациенту можно в первые сутки. В более сложных случаях — лишь на 2-3-е сутки.

Нельзя держать спину согнутой, делать крупно-амплитудные движения. В первые две недели все движения должны быть спокойные, размеренные, чтобы не спровоцировать расхождение швов или отторжение вживленных эндопротезов.

Восстановление в послеоперационный период занимает от 2 до 12 мес. Необходимо принимать препараты, рекомендованные лечащим врачом. Придерживаться специальной диеты.

Трудоспособность восстанавливается спустя 2 мес. Некоторым может быть рекомендован легкий труд и сокращенный рабочий день. Категорически запрещены на срок до года любые тяжелые физические нагрузки, в том числе — занятия спортом.

Это комплекс процедур, направленный на восстановление полноценного объема движений в позвоночнике. Благодаря проведенной операции удален дефект, мешавший его функционированию, теперь важно убрать последствия, восстановить выносливость и двигательную активность. В этом помогает реабилитация и восстановление позвоночника.

От этих процедур во многом зависит успех лечения — отсутствие осложнений, рецидивов, скорость восстановления тканей. Необходима реабилитация даже после малоинвазивных хирургических вмешательств, поэтому, посещая наш центр, так важно слушать и выполнять все предписания врача-реабилитолога.

Цели периода реабилитации у каждого свои. Если обобщить, они сводятся к:

Уменьшению болезненности

Стимуляции заживления раны

Профилактике возможных осложнений

Восстановлению объема движений и выносливости

План реабилитации для каждого пациента создается индивидуально. Одним нужно восстановить объем функций, а другим — буквально учиться ходить заново. Несколько недель нельзя сидеть, поэтому многие процедуры выполняются лежа или стоя.

После операции восстанавливается чувствительность, и может усилиться боль. Ощущение, как будто горят ноги. Обязательно нужно рассказать об имеющейся симптоматике лечащему врачу и реабилитологу. Используя разные подвиды реабилитационной терапии, можно избавиться от дискомфорта!

Физиотерапия

Стимулирует регенеративные процессы, ускоряет ранозаживление, способствует обезболиванию, улучшает микроциркуляцию и остеосинтез. В нашей клинике применяется УВТ, лазеро- и ультразвуковая терапия, гало- и прессотерапия, озоно- и электролечение, квантовая и ударно-волновая методики, магнитотерапия и компьютерное вытяжение позвоночника.

Массаж медицинский

Позволяет восстановить утраченную чувствительность, стимулирует кровообращение, позволяет разработать мышцы.

Пассивная механотерапия

С помощью специальных медицинских роботов мягко и безболезненно разрабатываются неподвижные конечности. Рекомендовано после параличей.

Кинезитерапия

В нашем центре действует сразу два направления — работа на многофункциональных тренажерах и нейромышечная активация. С их помощью осуществляется стабилизация позвоночника за счет активации мышечной цепи — группы глубоких и поверхностных мышц (поперечной мышцы живота, многораздельной мышцы), осуществления правильных движений, формирования двигательного стереотипа и обезболивания.

Занятия протекают безболезненно, комплексно и с постоянным прогрессом — увеличением дозированного лечебного действия. Это позволяет добиваться поставленных целей в короткие сроки.

Специалисты нашего центра хорошо знают и любят свою работу, ежедневно помогая сотням человек возвращаться к привычному образу жизни. Благодаря помощи профессионалов МЦ “Мирт” срок восстановительного лечения минимален, и уже скоро вы сможете наслаждаться всеми красками жизни!

Это немаловажная часть реабилитации после операции. Упражнения улучшают тонус, кровообращение. Занятия проводятся в зале МЦ “Мирт” на тренажерах и с помощью специального оборудования.

Пациентам необходимы и домашние занятия. Посильная лечебная гимнастика, зарядка, соблюдение режима активности, богатая питательными веществами и витаминами диета. Возможно, потребуются сеансы психотерапии, особенно — после серьезных травм позвоночника.

Комплекс из всех доступных методов и активное сотрудничество врача и пациента на всех этапах после операции — залог быстрого и полноценного выздоровления.

Записаться на прием и узнать больше об оперативной хирургии позвоночника в нашем многофункциональном центре можно по телефону +7 (4942) 334-911. Звоните, будем рады помочь!

Микродискэктомия в поясничном отделе позвоночника – 1- сегмент – 35 000 руб.
Микродискэктомия в поясничном отделе позвоночника – каждый последующий сегмент – 5 000 руб.
Пункционная лазерная нуклеопластика в поясничном отделе позвоночника (каждый последующий сегмент) – 5 000 руб.
Пункционная лазерная нуклеопластика в поясничном отделе позвоночника 1 сегмент – 30 000 руб.
Пункционная лазерная нуклеопластика в шейном отделе позвоночника 1 сегмент – 50 000 руб.
Пункционная лазерная нуклеопластика в шейном отделе позвоночника каждый последующий сегмент – 7 000 руб.

Источник

Удаление грыжи позвоночника – это необходимая мера оказания помощи больному, когда консервативное лечение не дало результатов или состояние опасно для здоровья человека. Показанием к такому радикальному методу является потеря чувствительности и подвижности нижних конечностей, нарушения работы выделительной системы или риск паралича и инвалидности. Решение применяет консилиум врачей-нейрохирургов на основании истории болезни пациента и с учетом его общего состояния.

Когда назначается операция?

Межпозвоночная грыжа достаточно распространенное заболевание, которое диагностируется у людей разного возраста. На ранних стадиях назначается консервативная тактика борьбы с проблемой, а именно прием медикаментов, массаж, лечебная физкультура. Если они оказались неэффективны, то операция неизбежна. Но применяется она, если у больного есть абсолютные или относительные показания. К ним относятся:

Полное выпадение пульпозного ядра (секвестрированное) с последующей компрессией нервных окончаний и появление острого болевого синдрома. Если не провести хирургическое вмешательства, есть риск развития паралича.
Снижение или полная потеря чувствительности ног. Больной не может нормально согнуть или разогнуть стопы. Такое нарушение нервной системы не позволяет отложить радикальный способ лечения, так как приводит к более серьезным осложнениям и атрофии мышц.
Прогрессирование патологии. При каких размерах грыжи нужна операция? Если она расположена в шейном отделе, то 3–4 см, если в другом месте, то 10–12 мм. У пациента нарушены процессы дефекации, появляется эректильная дисфункция, затруднено мочеиспускание. Не назначение хирургического вмешательства приводит к необратимым поражениям.

Отсутствие положительной динамикой после консервативного лечения также является основанием для операции. Перед ее назначением пациенту необходимо сдать общие клинические анализы, пройти электрокардиограмму, рентген и МРТ. Аппаратные исследования позволяют с высокой точностью определить размеры образования, визуализируют хрящи и позвонки, что упрощает процесс проведения хирургического вмешательства и повышают шансы на благоприятный исход.

МРТ позвоночника
Рентгеновский снимок перед проведением операции позволяет определить точное расположение грыжи и ее размеры

Надо ли бояться? В чем опасность?

Операция при грыже позвоночника позволяет эффективно вылечить патологию, существенно улучшить состояние больного. Уже после ее проведения многие пациенты отмечают прогресс в восстановлении функций конечностей, возвращение чувствительности, полное купирование боли, нормализации работы органов малого таза. Поэтому пребывание человека в стационаре после хирургического вмешательства не превышает и недели.

Своевременное удаление межпозвоночной грыжи позволяет вернуть трудоспособность пациента и избежать осложнений. После реабилитации человек возвращается к обычной жизни. Но хирургия привлекается только в крайних случаях, так как несет в себе определенные риски:

Ни один врач не даст 100% гарантию результата операции.
Устранение грыжи ведет к сокращению размера хряща, что существенно повышает нагрузку и на соседние позвонки.
Реабилитация после операции длится не один день, даже если она была щадящей. Длится она примерно полгода, и в этот период не исключается вероятность появления осложнений.

Если пациенту срочно требуется операция, то врач предоставляет ему выбор согласиться или отказаться. Следует помнить, что промедление опасно серьезными осложнениями, поэтому медлить с принятием решения нельзя и стоит понимать, какие последствия может привести отказ.

Повысить шансы на успешное проведение операции может качественное профессиональное обследование, а также консультация сразу с несколькими специалистами в области нейрохирургии и анестезиологии. Правильная подготовка не гарантирует благоприятный исход хирургического вмешательства, но также повышает вероятность.

Разновидности оперативного вмешательства

Операция по удалению грыжи проводится нейрохирургом на основании полученных данных анализов. Какая именно манипуляция позволит добиться нудного результата, решает врач индивидуально. Современная хирургия использует множество методик, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки. Основные виды операций:

дискэктомия,
ламинэктомия,
эндоскопическое удаление,
микрохирургия,
нуклеопластика,
лазерная операция.

Крайне важно правильно выбрать методику удаления грыжи, учесть ее тип, локализацию, размер и другие моменты, способные повлиять на ход операции или здоровье пациента в будущем. Каждая разновидность хирургического вмешательства заслуживает отдельного рассмотрения.

Операция на позвоночнике
Дискэктомия является устаревшим способом лечения, но по-прежнему используется в современной медицине

Дискэктомия

Такая разновидность удаления грыжи поясничного отдела позвоночника или другой ее локализации считается современной медициной устаревшей. Объясняется это тем, что способ довольно травматичный, болезненный и имеет массу недостатков. Проводится он при помощи скальпеля, которым делается рассечение кожи, через него удаляется либо весь диск, либо его часть, отростки, влияющие на спинной мозг и артерии. Осуществляется операция с использованием общего наркоза. После проведения на коже остается разрез примерно в 7–8 см.

Основными особенностями представленной методики выделяют:

низкая стоимость проведения с привлечением опытных специалистов;
небольшая вероятность рецидива после удаления диска (всего 3%);
медленное восстановление двигательных функций конечностей и позвоночника (зависит от площади повреждения);
необходимость проведения антибактериальной терапии и наблюдения в течение 10 дней в стационаре для исключения воспалительного процесса.

Удаленный межпозвоночный диск со временем заменяется соединительной тканью, поэтому повторное развитие грыжи крайне маловероятно. К такому способу часто прибегают, если другие методики недоступны для пациента.

Ламинэктомия

Такая операция межпозвоночной грыжи поясничного отдела назначается, если есть большой риск осложнений. Устранение сдавливания нервных окончаний избавляет пациента от сильной боли. Кроме выпяченного диска, удаляют и дужку позвонка. Проводится манипуляция под общей анестезией. Сколько длится операция? На все действия обычно требуется около 2–3 часов. Вместо разрушенной части может устанавливаться имплантат.

Основные преимущества данной методики является:

большой процент успешно прооперированных пациентов;
отлично убирает сильные боли и нормализует кровоток;
немного времени уходит на заживление (всего несколько суток);
пребывание в стационаре 3–5 дней.

Назначается такая операция, если размеры грыжи превышают 10 см. Но есть у нее и свои отрицательные стороны. К ним относят повышенные риски появления закупорки кровотока или повреждения нервных окончаний в процессе и риск развития инфекции после операции.

Операция на позвоночнике
Операция грыжи позвоночника лазером проводится у пациентов любого возраста

Эндоскопия

Лечение межпозвоночной грыжи эндоскопическим способом пользуется большой популярностью благодаря минимальным рискам. Проводится хирургическое вмешательство за счет задействования микроскопического инструмента и спинального эндоскопа с камерой. Вводится он в небольшой разрез и способен существенно увеличить картинку происходящего. Основными особенностями такой методики являются:

отсутствие повреждений и мышечной ткани, что ускоряет процесс заживления;
восстановление в течение 2–3 недель после проведения операции;
минимальная травматичность, позволяющая выписать пациента на следующий день после проведения;
возможность лечить таким способом пациентов разного возраста.

Но такая методика не является универсальной, так как не применяется, если грыжа расположена неудобно для воздействия. Поэтому по поводу использования эндоскопа, необходима дополнительная консультация. К тому же риск рецидива тут выше, обычно он составляет 10%. Хирургическое вмешательство такого вида довольно дорогостоящее и многим пациентам просто недоступно.

Микродискэктомия

Такая нейрохирургическая операция грыжи крестцового отдела позвоночника или другой локализации сводится к проникновению в район сдавленного нерва, и устранению компрессии. Разрез кожи при этом не превышает 4 см, что ускоряет восстановление после операции. В процессе хирург задействует новейшие инструменты и микроскоп, что позволяет провести все действия качественно. Проводится вмешательство под местной анестезией.

Основными плюсами ее выделяют:

возможность оперировать пациентов любого возраста;
через один разрез удаляется сразу несколько патологий;
короткий восстановительный период;
длительность зависит от сложности и стадии развития патологии;
эффективное устранение болевого синдрома;
через 4 недели человек уже может выполнять несложные физические действия.

Грыжа пояснично-кресцового отдела удаляется таким способом весьма эффективно, но риск рецидива составляет 15%. К тому же операция обходится не дешево (от 70 тысяч рублей), поэтому для многих пациентов подбираются более доступные способы.

Дисковая нуклеопластика

Самый современный способ избавления от позвоночной грыжи. С ее помощью удаляют патологию под местным наркозом с малоинвазивной инновационной технологии. Процедура проводится с использованием рентген-аппарата, который обеспечивает контроль процесса и специальных игл (их размер составляет от 2 до 3 мм). Они вводятся в поврежденный участок и за счет воздействия лазерного или плазменного излучения разрушают дисковое вещество. Результатом является снижение давление на нерв и эффективное купирование болевого синдрома.

Среди преимуществ методики выделяют большое количество положительных отзывов пациентов, которым ее делали, минимальные риски возможных осложнений и короткая продолжительность (все действия занимают всего 40 минут). Больного выписывают домой уже через несколько часов после проведения.

Лазерная дископлактика

Операция во многом напоминает описанную выше процедуру, но если нуклеопластику можно проводить только если размер грыжи не больше 7 мм, то к лазерной методике прибегают и в других случаях. Лазерное воздействие проводится на малых мощностях, и совместно с хирургическим вмешательством. В этом случае получается полная реконструкция поврежденного диска.

Пациент на каталке
Несколько недель после операции пациент перемещается только на каталке

Период после операции

Хирургическое вмешательство не проходит без последствий для организма, поэтому после него пациенту некоторое время нужно для восстановления. Первые две недели являются послеоперационным периодом, в течение этого времени врач наблюдает за больным и принимает необходимые меры для исключения развития воспалительного процесса или других осложнений.

Основными рекомендациями врача в этот период будут:

ношение поддерживающего корсета, назначенное время в день;
категорически запрещено пребывание в сидячем положении, перемещение допускается только на каталке;
поднятие любых тяжестей недопустимы, особенно весом больше 3 кг;
нельзя без ведома врача заниматься самолечением, принимать настойки или делать компрессы с травами или мазями;
не рекомендуется нахождение в одной позе более 4 часов, положение следует менять медленно каждые 20–25 минут;
недопустимы резкие движения, напряжение отдельных участков тела;
использование только ортопедического матраса и подушек;
прием ванны или душа только через три дня после проведения вмешательства.

Организму необходимо некоторое время после операции для восстановления здоровья. Поэтому важно также обеспечить правильное питание, а именно включить в рацион достаточное количество микроэлементов, белков, жиров. Меню обычно согласуется с лечащим врачом, так как многие блюда будут еще долгое время под запретом.

Реабилитация пациента

Последующее восстановление длится от 2 месяцев до полугода, она преследует цель полностью вернуть подвижность конечностей и позвоночника, исключить появление боли или дискомфорта, избавить пациента от остаточных неврологических реакций. Все мероприятия направлены на стабилизацию показателей, укрепление мышечного тонуса. Проводится она под руководством опытного специалиста. Обычно назначаются следующие виды воздействий:

Лечебная физкультура. Больному назначается комплекс упражнений, которые улучшат кровообращение в мышечной ткани, укрепят их, повысят тонус, возобновят нормальное движение суставов.
Физиотерапия и массаж. Требуется далеко не всем, но в некоторых случаях позволяет улучшить психоэмоциональное состояние, укрепить организм и повысить его выносливость.
Прием медикаментов. На фоне занятий пациенту необходимо принимать лекарства, направленные на исключение развития осложнений и улучшающие общее состояние организма.
Посещение санаториев и лечебных центров.

Подбирается программа реабилитации исходя из возраста человека, выбранной разновидности оперативного лечения, наличия других заболеваний и продолжительности послеоперационного периода. И также важно понимать, как пациент перенес такое радикальное воздействие. Если тяжело, восстановительный период будет дольше и с более щадящим режимом вначале.

Основной целью всех выбранных реабилитационных мероприятий является возвращение человека к нормальной жизни. Поэтому для каждого пациента составляется своя индивидуальная программа, рассчитывается курс наращивания нагрузки и продолжительность.

Отзывы

Когда человека одолевают сомнения относительно радикального лечения грыжи, специалисты рекомендуют ему ознакомиться с отзывами пациентов, которые уже прошли такую терапию.

Марина:
Грыжа поясничного отдела мучала больше 5 лет, причем лечилась самыми разными способами. Некоторые виды терапии давали результат, но он почти всегда был временным. Поэтому лечащий врач после очередного приступа сказала о необходимости операции, а именно микродискэктомии. Проводили ее с использованием эпидуральной анестезии. Восстановилась после нее достаточно быстро, и уже забыла о грыже. Жаль, что не сделали сразу, а заставили такое долгое время мучатся с грыжей.

Андрей:
Когда грыжа достигла размера в 12 мм, врач сказал, что консервативные методы лечения уже не помогут и требуется операция. Я долго не мог решиться, пока однажды после падения самостоятельно не смог встать, после этого все сомнения исчезли. После хирургического вмешательства стало гораздо лучше, все рекомендации выполнял усердно и постепенно уже стал забывать, что такое невыносимая боль в спине. Операция, по сути, спасла мне жизнь.

Валентина:
Начали беспокоить боли в спине, но сразу даже подумать не могла, что это грыжа, думала, что перенапряжение, да и прошедшие роды дают о себе знать. Но после обращения к специалисту и МРТ, стало ясно, что это грыжа. Сразу рекомендовали сделать операцию. Я сначала долго сомневалась, но когда стала сильно хромать и уже потребовалась трость, я решилась. Еще длится восстановительный период, но самочувствие уже намного лучше. Применяли лазер, он один из самых прогрессивных, поэтому и другим я его настоятельно рекомендую.

Отзывы пациентов не только подскажут, где делают лучше такие операции, но и чего стоит опасаться. Поэтому перед выбором клиники следует внимательно изучить спектр ее услуг, убедиться в ее репутации и опыте специалистов в области хирургии.

Операция при грыже позвоночника является серьезным вмешательством в работу внутренних систем, поэтому всегда есть риск осложнений или неудачного исхода. Но отказ от нее также чреват последствиями, порой куда более серьезными, чем проведение воздействия на выпяченный диск с привлечением современных методик и инновационных инструментов.

Источник