Склероз позвоночника и армия

Перейдем к разбору следующей статьи «Постановления».

К пункту “а” относятся:

• инфекционный спондилит с частыми (3 и более раза в год) обострениями;
• травматическая спондилопатия (болезнь Кюммеля);
• спондилолистез III-IV степени (смещение больше половины поперечного диаметра тела позвонка) с постоянным выраженным болевым синдромом и нестабильностью позвоночника;
• деформирующий спондилез шейного отдела позвоночника, сопровождающийся нестабильностью;
• деформирующий спондилез грудного и поясничного отделов позвоночника, сопровождающийся глубокими пара- и тетрапарезами с нарушением функции сфинктеров, с синдромом бокового амиотрофического склероза, а также полиомиелитическим, каудальным, сосудистым, компрессионным, выраженным болевым синдромом и статодинамическими нарушениями после длительного (не менее 3 месяцев в год) стационарного лечения без стойкого клинического эффекта;
• фиксированные искривления позвоночника, подтвержденные рентгенологически клиновидными деформациями тел позвонков и их ротацией в местах наибольшего изгиба позвоночника (кифозы, сколиозы IV степени и др.) и сопровождающиеся резкой деформацией грудной клетки (реберный горб и др.) и дыхательной недостаточностью III степени по рестриктивному типу.

К пункту “б” относятся:

• остеохондропатии позвоночника (кифозы, структурные и неструктурные сколиозы III степени) с умеренной деформацией грудной клетки и дыхательной недостаточностью II степени по рестриктивному типу;
• инфекционный спондилит с редкими обострениями;
• распространенный деформирующий спондилез и межпозвонковый остеохондроз с множественными, массивными клювовидными разрастаниями в области межпозвонковых сочленений с болевым синдромом;
• спондилолистез I и II степени (смещение на 1/4 и 1/2 части поперечного диаметра тела позвонка соответственно) с болевым синдромом;
• состояния после удаления межпозвонковых дисков для освидетельствуемых по графам I, II расписания болезней.

Для умеренной степени нарушения функций характерны слабость мышц конечностей, быстрая их утомляемость, парезы отдельных групп мышц без компенсации их функций, а также слабость тазовых сфинктеров.

К пункту “в” относятся:

• фиксированные приобретенные искривления позвоночника, сопровождающиеся ротацией позвонков (сколиоз II степени, остеохондропатический кифоз с клиновидной деформацией 3 и более позвонков со снижением высоты передней поверхности тела позвонка в 2 и более раза и др.);
• ограниченный деформирующий спондилез (поражение тел 3 и более позвонков) и межпозвонковый остеохондроз (поражение 3 и более межпозвонковых дисков) с болевым синдромом при значительных физических нагрузках и четкими анатомическими признаками деформаций.

Для незначительной степени нарушения функций характерны двигательные и чувствительные нарушения, проявляющиеся неполной утратой чувствительности в зоне одного невромера, утратой или снижением сухожильного рефлекса, снижением мышечной силы отдельных мышц конечности при общей компенсации их функций.

Спондилез анатомически проявляется клювовидными разрастаниями, захватывающими всю окружность замыкательных пластинок, и деформацией тел позвонков.

Признаками клинического проявления хондроза является нарушение статической функции пораженного отдела позвоночника – выпрямление шейного (поясничного) лордоза или образование кифоза, сочетание локального лордоза и кифоза вместо равномерного лордоза.

Рентгенологическими симптомами межпозвонкового хондроза являются:

• нарушение формы позвоночника (нарушение статической функции);
• снижение высоты межпозвонкового диска;
• отложение солей извести в переднем участке фиброзного кольца или в пульпозном ядре;
• смещения тел позвонков (передние, задние, боковые), определяемые при стандартной рентгенографии;
• патология подвижности в сегменте (нарушение динамической функции);
• сохранение четких контуров всех поверхностей тел позвонков, отсутствие в них деструктивных изменений

При межпозвонковом остеохондрозе к перечисленным признакам добавляются краевые костные разрастания, образующиеся в плоскости диска и продолжающие площадки тел позвонков, а также субхондральный остеосклероз, который выявляется на рентгенограммах с отчетливым изображением структуры. Болевой синдром при физической нагрузке должен быть подтвержден неоднократными обращениями за медицинской помощью, которые отражаются в медицинских документах освидетельствуемого. Только совокупность перечисленных клинических и рентгенологических признаков ограниченного деформирующего спондилеза и межпозвонкового остеохондроза дает основание для применения пункта “в”.

Степень сколиоза определяется рентгенологом по рентгенограммам на основании измерения углов сколиоза: I степень – 1 – 10 градусов, II степень – 11 – 25 градусов, III степень – 26 – 50 градусов, IV степень – более 50 градусов (по В.Д.Чаклину).

К пункту “г” относятся:

• искривления позвоночника, в том числе остеохондропатический кифоз (конечная стадия заболевания);
• изолированные явления деформирующего спондилеза и межпозвонкового остеохондроза без нарушения функций.
• Бессимптомное течение межпозвонкового остеохондроза (грыжи Шморля) не является основанием для применения настоящей статьи, не препятствует военной службе, поступлению в военно-учебные заведения и училища.
• Характер патологических изменений позвоночника должен быть подтвержден многоосевыми, нагрузочными и функциональными рентгенологическими и другими исследованиями.

Итак, рассмотрим основные положения данной статьи, в которых при вынесении экспертного решения принимает участие врач-рентгенолог.

1. Диагностика и экспертиза спондилолистеза.

Сначала необходимо сказать, что спондилолистеза без спондилолиза не бывает, т.е. изначально должна быть аномалия развития поясничного отдела позвоночника. Под спондилолизом понимают дефект в межсуставной части дужки позвонка в виде щели, которая может быть с одной или с обеих сторон. Дефект появляется на уровне нижних суставных отростков V или IV (реже) поясничных позвонков как результат нарушения развития. Дефект лучше выявляется на боковой рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника, однако с экспертными целями рентгенологическое исследование проводится в двух стандартных проекциях (прямой и боковой). Клинически спондилолиз может себя никак не проявлять, однако способствует смещению тела позвонка кпереди. Такое смещение на почве спондилолиза носит название спондилолистеза. По боковым рентгенограммам определяют степень смещения тел позвонков. При этом отмечают смещение вышележащего позвонка относительно нижележащего. Измеряют диаметр тел позвонков и по нему определяют степень спондилолистеза. Различают четыре степени спондилолистеза:

• I-я степень – смещение до ¼ диаметра тела позвонка;
• II-я степень – смещение более ¼ до ½ диаметра тела позвонка;
• III-я степень – смещение от ½ до ¾ диаметра тела позвонка;
• IV-я степень – смещение более ¾ диаметра тела позвонка до полного смещения.

Рис.1. Спондилолиз и спондилолистез (схема)

2. Диагностика и экспертиза межпозвонкового остеохондроза, деформирующего спондилеза.

Рентгенологическое исследование проводится обязательно в двух взаимноперпендикулярных проекциях отдельно для шейного, грудного, поясничного отделов позвоночника. В «Постановлении» перечислены основные рентгенологические признаки хондроза и остеохондроза позвоночника, как то: нарушение формы позвоночника (нарушение статической функции); снижение высоты межпозвонкового диска; отложение солей извести в переднем участке фиброзного кольца или в пульпозном ядре; смещения тел позвонков (передние, задние, боковые), определяемые при стандартной рентгенографии; патология подвижности в сегменте (нарушение динамической функции); сохранение четких контуров всех поверхностей тел позвонков, отсутствие в них деструктивных изменений, при межпозвонковом остеохондрозе к перечисленным признакам добавляются краевые костные разрастания, образующиеся в плоскости диска и продолжающие площадки тел позвонков, а также остеосклероз замыкательных пластин тел позвонков, который выявляется на рентгенограммах с отчетливым изображением структуры. Необходимо отметить количество сегментов соответствующего отдела позвоночного столба в которых определяются патологические изменения. Их должно быть не менее трех в каждом из отделов позвоночника. Меньшее количество сегментов не является основанием для применения данной статьи.

Для оценки стадий и степени выраженности остеохондроза предлагается классификация Зекера:

• 1-я стадия (+) – незначительные изменения лордоза в одном или нескольких сегментах;
• 2-я стадия (++) – изменения средней степени тяжести, а именно: выпрямление лордоза, незничительное снижение высоты диска, умеренно выраженные передние и задние экзостозы или артроз унковертебральных сочленений в шейном отделе;
• 3-я стадия (+++) – выраженные изменения, как во 2-й стадии, но со значительным сужением межпозвонковых промежутков, сужением отверстий.
• 4-я стадия (++++) – значительный выраженный остеохондроз с сужением межпозвонковых отверстий и позвоночного канала.

Деформирующий спондилез патоморфологически, а следовательно, и рентгенологически характеризуется костеобразованием под передней продольной связкой в местах ее прикрепления к телам позвонков и на уровне межпозвонковых дисков, сохраняющих нормальную высоту. По мере нарастания оссификации под передней продольной связкой образуется клювовидной формы костный вырост, направляющийся к соседнему позвонку, огибая межпозвоночный диск. Часто от соседнего позвонка навстречу ему образуется такой же костный вырост. В зависимости от распространенности и выраженности деформирующего спондилеза различают три стадии.

• 1-я стадия (незначительные изменения): костные разрастания не выходят за плоскость площадки тела позвонка, распологаясь на уровне краевого лимбуса у боковой, предне-боковой или передней поверхности. Размер их 2-3 мм.
• 2-я стадия (выраженные изменения): костные разрастания выходят за пределы плоскости площадки и огибают межпозвоночный диск. Размер их 3-7 мм. Если они формируются от двух смежных и идут навстречу друг другу, то вследствии движений в сегменте может образовываться неоартроз.
• 3-я стадия (резко выраженные изменения): продолжающееся окостенение под передней продольной связкой приводит к образованию мощной костной скобы, соединяющей тела смежных позвонков и полностью фиксирующей сегмент. Размер костных разрастаний может превышать 7 мм.

Особых трудностей рентгенологическая диагностика остеохондроза и деформирующего спондилеза особых трудностей не вызывает. Интерпретация рентгенологической картины затрудняется в случае сочетатания остеохондроза и спондилеза, что в практике встречается далеко не редко. На этом остановимся ниже в примерах описания рентгенограмм.

3. Экспертиза сколиозов так же вызывает определенные трудности. Поэтому ниже остановимся на классификации степени сколиоза, методике рентгенологического исследования, способах определения степени искривления позвоночного столба.

Для классификации степени сколиоза используется классификация В.Д.Чаклина:

• Первая степень – искривление позвоночника 1 – 10º, проявляется стоя. В положении лежа может исчезать;
• Вторая степень – угол искривления позвоночника 11 – 25º. Боковое искривление заметно, но деформация не фиксирована. Имеется начальная форма торсии и ротации тел позвонков.
• Третья степень – угол искривления позвоночника 26 – 50º. Выраженный сколиоз с фиксированной торсией и ротацией тел позвонков. Умеренно выраженный реберный горб. Имеется компенсаторное искривление позвоночника.
• Четвертая степень – угол искривления позвоночника более 50º. Кифосколиоз с резко выраженной деформацией позвоночника, тяжелой торсией. Неподатливый реберный горб, смещение органов грудной полости.

При рентгенологическом исследовании пациентов с патологией позвоночника используется методика рентгенографии соответствующего отдела позвоночника в двух взаимноперпендикулярных проекциях в положении лежа на графическом столе. С экспертными целями исследование пациента в положении стоя для выявления первой степени сколиоза является нецелесообразным, т.к. первая степень сколиоза не изменяет категорию годности пациента. С диагностическими целями рентгенографию в положении стоя используют обязательно.

После проведения рентгенографии врач-рентгенолог на сухих, качественных рентгенограммах проводит графический расчет сколиоза. Как показала практика, при определяемых приблизительно искривлениях позвоночника до 15-25º для графического расчета лучше использовать методику Фергюссона (или ее модификации).

При значительных искривлениях позвоночного столба целесообразно применять методику графического расчета по Коббу.

При графическом расчете сколиоза по Фергюссону проводятся прямые линии по остистым отросткам двух нейтральных позвонков по обе стороны вершины искривления. Угол между этими линиями и является искомым. При графическом расчете сколиоза по Фергюссону в модификации Риссера прямые линии проводятся не по теням остистых отростков, а по точкам геометрических центров тел позвонков.

При графическом расчете сколиоза по Коббу вначале проводятся линии, параллельные верхним или нижним площадкам тел нейтральных позвонков по обе стороны от вершины искривления. Угол между перпендикулярами, восстановленными к этим линиям, является углом искривления.

На рисунке 2 представлены методики графического расчета степеней сколиоза позвоночника:

Рис. 2 А – по Фергюссону; Б – по Коббу; В – по Фергюссону-Риссеру.

Несколько слов необходимо сказать о рентгенологической экспертизе болезни Шейермана-Мау (юношеского кифоза). Под действие пункта «в» статьи 66 подходит «…остеохондропатический кифоз с клиновидной деформацией 3 и более позвонков со снижением высоты передней поверхности тела позвонка в 2 и более раза». Исходя из этого требования, при экспертизе проводится рентгенологическое исследование грудного отдела позвоночника в двух стандартных проекциях. На боковых рентгенограммах выявляется клиновидная деформация тел позвонков со снижением высоты в передних отделах. Врачу-рентгенологу необходимо на рентгенограммах измерить высоту передних и задних отделов тел деформированных позвонков, определить степень деформации. В описательной части протокола рентгенологического исследования, прежде чем описывать клиновидную деформацию тел позвонков, обязательно указываются размеры высоты задних и передних отделов тел позвонков отдельно для каждого деформированного позвонка. В заключении указывается степень деформации (1/2 или 1/3 высоты тела позвонка)

Примеры протоколов рентгенологических исследований позвоночника и экспертных заключений по ним.

Пример 1. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях физиологический шейный лордоз выпрямлен (сглажен). Определяется неравномерное снижение высоты межпозвонковых промежутков, склероз замыкательных пластин тел позконков. Губовидные костные разрастания передних отделов тел СIV –CVII позвонков.

Заключение: картина остеохондроза шейного отдела позвоночника второй стадии в сегменте СIV –CVII.

Пример 2. На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях физиологический поясничный лордоз выпрямлен. Неравномерно снижена высота межпозвонковых промежутков, выраженный склероз замыкательных пластин тел позвонков, губовидные костные разрастания передних отделов тел LII–LV позвонков. Массивные клювовидные костные разрастания боковых отделов тел LIII–LIV позвонков.

Заключение: картина дегенеративно-дистрофических изменений поясничного отдела позвоночника в виде остеохондроза, деформирующего спондилеза второй стадии в сегменте LII–LV.

Пример 3. На рентгенограммах грудного отдела позвоночника определяется S-образный сколиоз позвоночниого столба: в верхнегрудном отделе выпуклостью вправо с ведущим ThIV позвонком. Угол искривления 15º. В нижнегрудном отделе выпуклостью влево с ведущим ThVIII позвонком. Угол искривления 16º. Определяется умеренная ротация тел ThVII–ThIX позвонков в виде ассиметрии теней суставных отростков на прямой рентгенограмме.

Заключение: картина S-образного сколиоза грудного отдела позвоночника второй степени по Чаклину.

Пример 4. На рентгенограммах грудного отдела позвоночника определяется усиление кифоза. В нижне-грудном отделе тела ThVII – ThX позвонков клиновидно деформированы за счет снижения высоты передних отделов до 1/3 высоты тела позвонка. Высота задних отделов тела ThVII позвонка 26мм, передних 17 мм, ThVIII 27мм и 17 мм, ThIX 28мм и 16мм, ThX 28 мм и 16мм соответственно. Контуры замыкательных пластин четкие, волнистые. Высота межпозвонковых промежутков неравномерно снижена. Структура тел позвонков сохранена.

Заключение: болезнь Шейермана-Мау со снижением высоты передних отделов тел ThVII – ThX до 1/3.