Скелетное вытяжение при лечении переломов позвоночника

ВЫТЯЖЕНИЕ (extensio) – один из основных ортопедических методов лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата и их последствий – деформаций, контрактур, рубцовых стяжений.

Сущность Вытяжения заключается в том, что с помощью кратковременной или длительной тяги преодолевается мышечная ретракция, устраняется смещение отломков при переломе или же оказывается постепенное растягивающее действие на ту или иную область человеческого тела с целью устранения контрактуры, деформации. С помощью постоянного Вытяжения достигается удлинение конечности и удержание того или иного сегмента в нужном положении.

Рис. 1. Вытяжение при помощи двух кольев (по Гиппократу).

Рис. 2. Дуга Киршнера: 1 – дуга; 2 – спиценатягиватель (напрягающий ключ); 3 – спица; 4 – фиксирующий ключ. Рис. 3. Спица проведена через локтевой отросток и фиксирована дугой Киршнера.

Рис. 4. Скобы (клеммы) для скелетного вытяжения: 1 и 2 – скобы Шмерца; 3-6 – скобы конструкции Харьковского НИИ протезирования, ортопедии и травматологии им. проф. М. И. Ситенко; 7 и 8 – скобы Свердловского ин-та травматологии и ортопедии; 9 – скоба Коржа – Алтухова.

Лечение переломов, вывихов путем Вытяжения (рис. 1) было известно еще в глубокой древности. Гиппократ (4 в. до и. э.) описывает приспособления для лечения переломов путем насильственного растяжения. Позже мы находим подобные конструкции у К. Галена (2 в.), Ибн-Сины (Авиценна, 11 в.), Ги де Шолиака (Guy de Chauliac, 14 в.) и др. Однако все эти устройства и аппараты, основанные на действии рычагов, воротов, ремней, были рассчитаны на одномоментное Вытяжение.

Практическое применение метод Вытяжения как длительно и постепенно действующей силы нашел только в 19 в.

В 1839 г. в Америке Джеймс (James) предложил использовать для постоянного В. каучуковый липкий пластырь. Немецкий ученый Б. Барденгейер (1889) сформулировал основные положения этого метода. Он предложил боковые вправляющие тяги, современный, не раздражающий кожу липкий пластырь, ряд конструкций специальной аппаратуры.

Большой вклад в совершенствование метода, в его физиологическое и биомеханическое направление внес Цуппингер (G. Zuppinger), обосновавший значение среднефизиологического, полусогнутого, положения конечности, при к-ром возникает равномерное расслабление всех групп мышц и В. достигается меньшими грузами.

В 1907 г. Штейнманн (F. Steinmann) применил при лечении переломов бедра внутрикостное В. с помощью предложенного им гвоздя. Гвоздь проводили поперечно над мыщелками бедра. Это предложение послужило началом применения совершенно нового принципа передачи тяги непосредственно на кость- постоянного скелетного В.; метод быстро завоевал ведущее место среди всех разновидностей постоянного В.

В России лечение переломов скелетным В. впервые было применено, а затем усовершенствовано в Харькове, в Медико-механическом ин-те (ныне НИИ протезирования, ортопедии и травматологии им. проф. М. И. Ситенко). Здесь в 1910 г. К. Ф. Вегнером был применен гвоздь Штейнманна при переломе бедра.

Со временем методика и техника постоянного В. совершенствовались и все больше внедрялись в практику. Вместо грубого гвоздя Штейнманна, толщиной 3-4 мм, в 20-х годах нашего столетия были предложены дуга Киршнера (рис. 2 и 3), проволока по Гелинскому, по Клаппу, появился ряд скоб (или клемм) – Шмерца, Павловича, Маркса – Павловича, Велера, Коржа – Алтухова и др. (рис. 4).

Рис. 5. Стандартное положение конечности на шине Богданова при переломе бедра.

Рис. 6. Скелетное вытяжение при переломе бедра в нижней трети на шине Белера: 1 – периферический отломок смещен кзади; 2 – жесткая подушка, подложенная под нижнюю треть бедра, способствует устранению смещения отломка.

Для создания нужного положения конечности при В. стали применять различные шины и аппараты – Брауна, Белера, Озерова, Ситенко, Чаклина, Богданова и др. (рис. 5 и 6), за рубежом широко применяют шины, подвешиваемые к надкроватным рамам (шина Томаса и ее модификации). Для этой же цели в ряде клиник используют жесткие фигурные ортопедические подушки. Для устранения смещения отломков по ширине по периферии применяют вправляющие, фиксирующие и ротирующие петли.

В зависимости от показаний и цели применения В. различают два его вида – кратковременное (одномоментное) и длительное (постоянное). Кратковременно В. осуществляется руками хирурга или специальными аппаратами для вправления Соколовского, Эдельштейна, Чижина и др. Обычно одномоментное В. применяют, когда необходимо только вправление отломков при переломах (см.) или суставных концов костей при вывихах (см.). Большое значение имеет кратковременное В. в транспортной иммобилизации (см.) как этапное лечение при переломах бедра, обеспечивающее удержание отломков в фиксированном положении.

Длительное (постоянное) В. осуществляют с помощью специальных материалов, инструментария, аппаратуры и грузов. Целью постоянного В. является вправление отломков (репозиция), их удержание (ретенция) в достигнутом положении до наступления консолидации и раннее восстановление функции.

Рис. 7. Клеевое вытяжение по Шеде при переломе правого бедра. Фиксация контрлатеральной конечности и тазового пояса способствует принудительному сохранению необходимого положения ребенка.

Применяют два метода постоянного В.- клеевое и скелетное. Клеевое В. не позволяет развить достаточную силу тракции и как самостоятельный метод лечения применяется в основном у детей. У детей до 3 лет клеевое В. в вертикальном положении (по Шеде) показано при переломе бедра (рис. 7). Клеевое В. применяют также, когда нужно создать покой конечности после ушиба, нек-рых оперативных вмешательств.

Получившие распространение в 60-70-х годах 20 столетия дистракционные аппараты Сиваша, Гудушаури, Илизарова и др. по сути являются аппаратами для постоянного В., или растяжения (distractio), т. к. сила тяги прикладывается к дистальному и проксимальному костным фрагментам или сегментам (см. Дистракционно-компрессионные аппараты).

Методика и техника применения скелетного вытяжения. Для создания силы тяги при постоянном В. применяют грузы, к-рые подвешивают с помощью различных рам и блоков, винтовые механизмы, закрутки, пружины.

Существенно важно постоянное В. проводить в так наз. среднефизиологическом положении конечности, при к-ром возникает равномерное расслабление всех групп мышц, в т. ч. и антагонистов (принцип Цуппингера). В среднефизиол. положении В. конечности требует значительно меньших грузов, не вызывает судорожных сокращений отдельных перерастянутых групп мышц.

Каким бы способом ни осуществлялась скелетная тяга, она не обеспечивает всех условий В. Скелетная тяга является только основным звеном в общем комплексе мероприятий, к-рые суммированы в более широком понятии «система постоянного скелетного В.». Сюда входит: правильная укладка больного и поврежденной конечности, точное направление тяг, величина груза, противовытяжение, сочетание скелетной тяги с клеевой тягой на других сегментах, применение дополнительных вправляющих, ротирующих и фиксирующих петель и ряд других деталей. Только использование всей системы постоянного В. может обеспечить выявление высоких качеств , этого функционального и высокоэффективного метода лечения травматологических и ортопедических больных. Сочетание достаточной силы тяги с ее постепенностью, дозированностью и непрерывностью составляет основной принцип метода. Постоянное В. осуществляют на жесткой металлической кровати. Через систему блоков грузы от спицы или скобы, а также от петель с помощью надкроватных рам и штанг выводят за пределы самой кровати (рис. 6). Противовытяжение осуществляют приподнятием ножного конца кровати, лифчиками, петлями и пр. Вначале грузы на основной скелетной тяге дозированно, но быстро увеличивают до полного устранения смещения отломков по длине или до вправления вывиха, что определяют исследованием больного (измерение, пальпация, рентгенол, контроль). Для удержания отломков достаточен груз меньше максимального ориентировочно на 1/3. Величина груза индивидуальна и зависит от степени смещения отломков, возраста больного, давности перелома и его локализации.

При переломовывихах и вывихах в шейном отделе позвоночника скелетную тягу за череп (теменные бугры или скуловые дуги) осуществляют при помощи специальных скоб. Вытяжение за голову можно также проводить петлей Глиссона.

Рис. 8. Типичные места применения скелетного вытяжения на нижней конечности (на большой вертел наложена скоба, через другие кости проведены спицы).

Наложение любых скелетных тяг необходимо рассматривать как чистую хирургическую операцию, требующую строгого соблюдения всех правил асептики. Места проведения спицы или введения браншей скобы анестезируют до надкостницы 1 % раствором новокаина. При проведении спицы необходимо обращать внимание на то, чтобы она располагалась перпендикулярно к продольной оси сегмента и проходила через центр кости. После введения спицу натягивают в специальной дуге с винтовым механизмом и прочно фиксируют в состоянии натяжения. Груз соединяют со скобой или дугой. Скелетное В. практически можно проводить на любом уровне всех сегментов конечности, за крыло таза, но как спицы, так и скобы для избежания повреждения крупных сосудов и нервных стволов накладывают преимущественно в типичных безопасных местах: над мыщелками бедра, через бугристость большеберцовой кости, за большой вертел, локтевой отросток над надмыщелками плечевой кости, за метафиз большеберцовой кости, за лодыжки и пяточную кость (рис. 8).

С 60-х гг. 20 в. для создания постоянства силы В. широко применяют демпферирование. Пружина, вставленная между скобой и блоком, демпферирует (гасит) колебания силы В. и тем самым обеспечивает покой в зоне перелома и предотвращает рефлекторные сокращения мышц.

Противопоказанием к скелетному В. может служить инфицированность кожных покровов в типичных местах наложения спицы, скобы – тогда их следует наложить дистальнее, – а также расстройства психики больного, дебильность, эпилепсия. С большой осторожностью следует применять этот метод в старческом возрасте, когда длительный постельный режим в положении на спине может привести к развитию тромбоэмболических осложнений, гипостатической пневмонии, пролежням и т. д.

Осложнения: перелом спицы (из недоброкачественной стали), прорезывание спицы в остеопоротичной кости, инфицирование тканей в области введения спицы или скобы. Во всех случаях необходимо извлечение спицы, скобы и введение новой спицы или скобы в другом месте.

Подводное вытяжение – лечебный метод, сочетающий физ. воздействие воды (пресной, минеральной) на организм с приемами В. Действие воды при t° 36-37° на проприоцепторы способствует снижению тонуса поперечнополосатой мускулатуры, вследствие чего увеличивается расстояние между позвонками и расширяются межпозвоночные отверстия, через к-рые проходят спинномозговые корешки. Кроме того, снижение мышечного тонуса при подводном В., обеспечивая устранение мышечных контрактур, способствует устранению сосудистого спазма и улучшению кровообращения в поврежденной области. Подводное В. широко используется в ортопедической и неврологической практике с целью уменьшения протрузии диска при дискогенных болевых синдромах, пояснично-крестцовом и шейно-плечевом радикулитах, обусловленных остеохондрозом позвоночника; при смещении межпозвоночного диска, искривлении позвоночника, а также при контрактурах тазо-бедренного, коленного и локтевого суставов и при нек-рых рефлекторных расстройствах. Методы подводного В. малоэффективны при наличии рубцово-спаечного инфекционного процесса, реактивном эпидурите, резко выраженном деформирующем спондилезе, болевом синдроме, обусловленном диспластическими изменениями в позвоночнике, при сосудистых нарушениях спинного мозга (миелопатиях), а также после оперативного удаления грыжи диска. Подводное В. относительно противопоказано при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудисотй системы, почек, печени, желчного пузыря.

Методика вертикального В. с грузом в бассейне впервые была применена венгерским врачом Молл ом (К. Moll) в 1953 г. при дископатиях. В Советском Союзе метод подводного вертикального и горизонтального В. разработан в Центральном ин-те травматологии и ортопедии; существенный вклад в разработку этой проблемы внесли сотрудники 1-го ММИ, а также ряда леч. учреждений Сочи, Пятигорска, Нальчика, Пярну.

Рис. 9. Подводное вертикальное вытяжение с помощью головодержателя.

Вертикальное подводное вытяжение проводится с помощью различных простых приспособлений (круг из пенопласта, деревянные параллельные поручни) и более сложных конструкций в специальном бассейне длиной 2-3 м, шириной 1,5-2 м и глубиной 2 – 2,2 м при температуре воды 36-37°. При шейном остеохондрозе первоначально подводное В. начинают с 5-7-минутного погружения в воду, обычно без груза, используя головодержатель (рис. 9); последующие процедуры дополняют применением груза 1-3 кг на поясничный отдел в течение 8-15 мин. При хорошей переносимости груз в дальнейшем увеличивают до 8-10 кг. В случае появления болей, головокружения вес груза снижают. При грудном и поясничном остеохондрозе используют плечедержатели. После первоначальной адаптации при грудном остеохондрозе груз на поясничный отдел постепенно увеличивают с 2 – 5 до 8-15 кг, а продолжительность процедуры до 10-15 мин.; при поясничном остеохондрозе применяют груз от 2-8 до 15-30 кг, тогда как продолжительность подводного В. возрастает с 10 до 30 мин. После процедуры рекомендуется отдых в положении лежа на жесткой постели в течение 30-40 мин., затем – фиксация поясницы специальным поясом или корсетом. Общее число таких процедур составляет 15-20 на курс. Кроме пассивного В. с грузом, применяют установки, с помощью к-рых сила тяги дозируется с помощью прибора. При артрозах тазо-бедренного сустава, после оперативного вправления вывиха бедра груз подвешивают на манжетах, укрепляемых выше голено-стопного сустава.

Рис. 10. Подводное вытяжение на тракционном щите.

Горизонтальное подводное вытяжение при локализации процесса в поясничном отделе позвоночника производят путем продольной тракции позвоночника или провисания туловища в обычной или большой ванне (длина 2-2,5 м, ширина 0,9-1 м и глубина 0,7 м), на тракционном щите (рис. 10). Больного фиксируют с помощью лифа, лямки к-рого прикрепляются к скобкам у головного конца щита. На поясничную часть больного накладывают полукорсет с лямками, к к-рым с помощью металлических тросиков, переброшенных через систему блоков, за бортом подвешивают груз. При первых трех процедурах груз не применяют, а используют вес больного для провисания туловища. В дальнейшем используют груз в течение 4-5 мин., постепенно увеличивая его до 5 кг; в конце процедуры также постепенно уменьшают вес груза. С каждой последующей процедурой груз увеличивают на 5 кг, так что к 4-5-й процедуре он достигает 20-30 кг. Оптимальный груз для женщин – 35-40 кг, для мужчин – 40-50 кг, продолжительность процедур в пресной воде 20- 40 мин., в минеральной- 15-20 мин. При поражениях шейного отдела позвоночника используют петлю Глиссона, груз уменьшают до 4-8 кг (реже до 12 -15 кг), а продолжительность процедуры до 8-10 мин. В. проводят в положении небольшого сгибания головы. Процедуры проводят ежедневно или через день, всего 10-16 процедур.

При незначительно выраженном кифозе подводное В. позвоночника достигается провисанием туловища в пресной или минеральной воде под действием веса больного. Плечевой пояс фиксируют при помощи кронштейнов, укрепленных у головного конца ванны, ноги в области голеностопных суставов закрепляют с помощью эластичных бинтов, и тело больного в воде провисает в позе гамака. Процедуру проводят ежедневно, всего 12-20 раз. Все виды подводного В. можно сочетать с другими методами физ. терапии (ЛФК, массаж, ультразвук, грязь и др.). Иногда при остром болевом синдроме предварительно применяют фонофорез гидрокортизона или анальгина (см. Ультразвуковая терапия), УФ – эритемные дозы, диадинамические токи.

Библиогр.: Волков М. В. Метод вертикального подводного вытяжения с грузом в ортопедической практике, Ортоп, и травмат., JVb 4, с. 87, 1965; Гавриленко Б. С. Применение подводного вытяжения в комплексном лечении пояснично-крестцовых радикулитов, в кн.: Физические и курорт, факторы и их лечебн. применение, под ред. Г. А. Горчакова и др., в. 4, с. 73, Киев, 1970; Каплан А. В. Закрытые повреждения костей и суставов, М., 1967, библиогр.; Каптелин А. Ф. Методы вытяжения позвоночника у больных с дискогенным болевым синдромом, Ортоп, и травмат., 3, с. 13, 1972; Корж А. А., Скоблин А. П. и Эльяшберг Ф. Е. К истории скелетного вытяжения, там же, № 3, с. 81, 1971; Лечение вытяжением в воде при заболеваниях позвоночника, сост. М. В. Волков и А. Ф. Каптелин, М., 1966; Митюнин Н. К. и Ключевский В. В. Демпферирован-ное скелетное вытяжение, Ярославль, 1974, библиогр.; Новаченко Н. П. и Эльяшберг Ф. Е. Постоянное вытяжение. М., 19 72, библиогр.; Pуцкий А. В. Постоянное вытяжение в травматологии и ортопедии, Минск, 1970, би блиогр.; Уотсон- Джонс Р. Пере ломы костей и повреждения суставов, пер. с англ., М., 1972; Böhler L. Die Technik der Knochenbruchbehandlung, Bd 1 – 2, Wien – Dtisseldorf, 1953-1957.

A. А. Корж; H. И. Стрелкова (физиотер.).

Источник