Шейный отдел позвоночника у детей 4 лет
IV. Особенности строения шейного отдела позвоночника у детей
Знание особенностей строения и биомеханики шейного отдела позвоночника у детей – ключ к пониманию лучевой картины и, соответственно, уменьшению диагностических ошибок.
Идея о «слабости» и «незрелости» шейного отдела позвоночника у детей опровергается статистикой травм этой области. Эпидемиологические исследования, проведенные в крупной детской больнице, дали частоту 1,3 поступивших с травмой шеи детей в год в течение 15 летнего периода [1]. По другим данным из 631 пациентов с травмой шейного отдела позвоночника было только 12 детей (1,9 %) [2]. Повышенная эластичность связок, лишенные дегенеративных изменений диски и дугоотросчатые суставы, очевидно, прекрасно адаптируют ребенка к подвижному, с большим количеством незначительных травм, образу жизни без тяжких последствий.
Мы предполагаем, что большинство описанных ниже особенностей являются основой обеспечения высокой подвижности, эластичности и прочности этой части тела ребенка.
Физиологическая гипермобильность второго шейного позвонка (рис. 4.1-4.4)
Обозначается в иностранной литературе как «псевдолюксация». Впервые данный феномен был описан независимо в 1952 году Townsend & Rowe и Bailey, а затем подтвержден множеством авторов, изучающих различные по численности группы детей [3, 4]. В отечественной практике часто указывается как «признак нестабильности», объясняющий природу таких симптомов как боль и дискомфорт в шее, головные боли и даже плохую успеваемость. Работ подтверждающих это в рамках доказательной медицины нет. Учитывая, что основной локализацией дегенеративных изменений у взрослых сегмент CII-CIII не является, гипермобильность в этой зоне в детстве не является «предвестником остеохондроза». Причиной такой подвижности является более горизонтальное положение фасеток дугоотросчатых суставов и связочная эластичность. При этом центром сгибания и разгибания в шее у детей является сегмент CII-CIII, а у взрослых CV-CVI. Можно предположить, что высокий центр сгибательных движений биомеханически обоснован в связи с относительно большой массой головы, что делает необходимым укорочение рычага относительно центра опоры для большей стабильности. До 8 лет смещение CII кпереди на функциональных рентгенограммах может достигать 2-4 мм [5]. Данный феномен также встречается на уровне CIII-CIV-CV. Может потребоваться дифференциальная диагностика с «переломом палача» (травматический передний вывих и переломом дуги аксиса) (рис 4.2, 4.3, 4.4).
Клиновидная форма тел шейных позвонков (рис. 4.1)
У детей наиболее выражена в CIII и CIV. Это может имитировать компрессионный перелом [3]. Наиболее подробно эта проблема изучена в работе L. Swischuk и соавт., которые проанализировали рентгенограммы 481 ребенка [6]. Авторы считали причиной клиновидности гипермобильность CII, приводящую к компактизации передних отделов тела CIII. Доказательством этому служило исчезновение деформации тела позвонка с уменьшением «псевдолюксации» в старшем возрасте. Частота такой клиновидности достигает 7,1 %.
Рис. 4.1. Спондилограмма здорового ребенка 6 лет.
1. Клиновидная деформация тела CIII.
2. Физиологическая гипермобильность CII (псевдолюксация).
3. Линия Swischuk касается основания остистого отростка CII (объяснения см. рис. 4.2
Рис. 4.2. Линия Swischuk (задняя спинальная линия) проводится между основаниями остистых отростков CI и CIII. В норме основание остистого отростка CII лежит (А) на или пересекается этой линией или отстоит от нее не более чем на 1 мм (В). При «переломе палача» основание остистого отростка CII смещается назад от линии более чем на 1,5-2 мм (С), (цит. по L. Swischuk Imaging of the Cervical Spine in Children. Springer, 2004, p. 22).
Рис. 4.3. Перелом «палача» (цит. по L. Swischuk Imaging of the Cervical Spine in Children. Springer, 2004, p. 102).
1. Тело CII смещено кпереди.
2. Перелом дуги CII.
3. Основание остистого отростка CII смещено кзади от линии Swischuk более чем на 2 мм
Широкий сустав Крювелье (рис. 4.5-4.6)
Передний атлантодентальный интервал (ADI) – расстояние от заднего края дуги CI до передней поверхности зубовидного отростка. Достигает 4-5 мм у детей до 8 лет и 3 мм в более старшем возрасте [5]. Величина 10-12 мм является критической, так как дальнейшее расширение сустава Крювелье ведет к сдавлению спинного мозга [6]. «Правило трех» Still является важным показателем свободы для спинного мозга и не меняется в процессе роста [7]. Согласно правилу, зубовидный отросток занимает 1/3 позвоночного канала, 1/3 должна быть резервным пространством, 1/3 занимает спинной мозг. В любом случае расстояние передняя дуга атланта-зуб должно быть меньше расстояния зуб-задняя (SAC – Space Available for the Cord). Величина зуб-задняя дуга атланта менее чем 13 мм – признак сдавления спинного мозга (рис. 4.6)
Рис. 4.4. Истинный травматический передний вывих CII у ребенка 16 лет. Линия Swischuk не нарушена (дуга CII не сломана). Имеется разобщение суставных поверхностей CII-CIII. Смещение CII кпереди и вниз на Vi тела CIII
При обнаружении пороков развития с нестабильностью CI-CII или воспалительных процессов в этой области величину SAC необходимо уточнять по КТ, так как она может уменьшаться за счет гипертрофии связок зубовидного отростка. SAC может быть увеличено при пороках за счет spina bifida posterior CI, что является нередкой аномалией, компенсирующей ширину позвоночного канала и не нарушающей стабильности в атланто-аксиальном сочленении.
Необходимо учитывать не только абсолютную величину сустава Крювелье, но и ее увеличение на функциональных рентгенограммах, дельта не более 2 мм. Атланто-аксиальное сочленение не обеспечивает сгибание в шее, и переднезадний люфт в этом суставе должен быть минимален.
Псевдоперелом Джефферсона (рис. 4. 7)
Определяется на трансоральных рентгенограммах как выстояние суставных площадок атланта (до 6 мм) над суставными площадками аксиса. Типичный рентгенологический феномен у детей до 4 лет, но встречается и до 7-летнего возраста [9]. Связан с отсутствием окостенения латеральных поверхностей суставных фасеток CII.
Ядро окостенения верхушки зубовидного отростка (рис. 4. 7)
Визуализируется отдельно от тела у 26 % детей от 6 до 8 лет, что может имитировать перелом [2, 3].
Рис. 4.5. Боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника здорового ребенка 8 лет. Широкое переднее атланто-дентальное расстояние – ADI (сустав Крювелье) вариант нормы. Широкое заднее атланто-дентальное расстояние – SAC. ADI + зубовидный отросток < SAC. Правило Still не нарушено
Рис. 4.6. Передний вывих атланта после незначительной травмы у ребенка 9 лет на фоне порока развития позвоночника «зубовидная кость». ADI>SAC. Позвоночный канал резко сужен. ADI + зубовидный отросток занимают резервное пространство для спинного мозга – правило Still нарушено
Отсутствие лордоза у детей до 16 лет (рис. 4.8)
Закладка шейного лордоза, как и остальных сагиттальных изгибов позвоночника, происходит во внутриутробном периоде. Возрастной рентгенологической нормы для детей не существует.
Рис. 4.7. Трансоральная рентгенограмма здорового ребенка 4 лет. Вертикальными линиями ограничены видимые края суставных площадок CI и CII. Стрелкой указано отдельное ядро окостенения верхушки зубовидного отростка, расположенное в седловидной выемке основной части эпистрофея
Выпрямление сагиттального профиля шейного отдела позвоночника у взрослых является показателем патологии и чаще всего рассматривается как признак болевой контрактуры.
Отсутствие лордоза или легкое кифозирование в среднешейном отделе позвоночника обнаруживается на сагиттальных рентгенограммах в среднем положении головы у 14 % здоровых детей с 8 до 16 лет [7]. Делая заключение необходимо учитывать особенности укладки (рис 4.8 В)!
Для дифференциальной диагностики с травматическими изменениями необходимо произвести рентгенограмму с разгибанием, на которой в случае нормы лордоз восстановится.
Частичное захождение передней дуги атланта на зубовидный отросток (рис. 4.9)
Наблюдается у 20 % детей от 1 до 7 лет на рентгенограммах в боковой проекции с разгибанием [6]. Захождение может достигать 2/3 передней дуги CI. Данный феномен объясняется хрящевым строением верхушки зубовидного отростка.
Расширение интерспинального расстояния CI-CII (рис. 4.10)
Расстояние между остистыми отростками – показатель целостности связочного аппарата в шее, и в норме не должно отличаться более чем в 1,5 раза в сегменте выше или ниже исследуемого [5, 6, 7]. У детей это расстояние может резко увеличиваться между CI-CII, что является обычной рентгенологической находкой в норме [5, 7].
А
Б
В
Рис. 4.8. Отсутствие лордоза у детей до 16 лет А – нормальный лордоз у подростка 14 лет.
Б – боковая рентгенограмма здорового ребенка 9 лет. Прямой сагиттальный профиль. Вариант нормы.
В – пологое кифозирование на уровне CII-CV у ребенка 6 лет. Снимок сделан лежа – видна поверхность стола, и голова наклонена вперед. Сагиттальный профиль связан с особенностью укладки
Рис. 4.9. Феномен захождения передний дуги атланта над зубовидным отростком на боковой рентгенограмме здорового ребенка 3 лет
Рис. 4.11. Расширение ретрофарингеального пространства в области взрывного перелома тела CV у ребенка 15 лет (указано стрелкой)
Рис. 4.10. Широкое интерспинальное расстояние CI-CII на рентгенограмме шейного отдела позвоночникам у здорового ребенка 6 лет
Тень паравертебральных тканей перед телами позвонков на боковых рентгенограммах (ретрофарингеальное пространство) – показатель кровоизлияния или отека в результате травмы (рис. 4.11).
Тень до 6 мм у детей на уровне CIII вариант нормы. Для снятия подозрения на травму необходимо повторить снимок на вдохе при разгибании шеи [7].
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Источник
Тела шейных позвонков (за исключением двух верхних) имеют в поперечном сечении квадратно-овальную форму. Верхняя поверхность тела позвонка вогнута, латеральные края направлены вверх и образуют крючковидные отростки. Нижняя поверхность тела позвонка выпуклая и наклонена книзу в направлении спина – грудь.
Эти вогнутости, имеют большое функциональное значение: при накладывании одного позвонка на другой, верхний позвонок как бы садится верхом на нижний и их соединение по типу разнонаправленной двояковогнутой линзы с прокладкой диском, способствует большему объёму движения в шейном отделе позвоночника.
Характерной особенностью всех шейных позвонков является наличие отверстия в поперечных отростках, образованного телом позвонка, передним бугорком, двумя поперечными отростками и поперечно реберной пластинкой. В этом отверстии проходит позвоночная артерия – (за исключением С-7), в поперечном отверстии которого проходит позвоночная вена. Сразу позади поперечного отростка и поперечного отверстия находится суставные отростки. Самый крупный из них С-7, в связи, с чем его называют так же выступающим позвонком, и он является одним из важных визуальных и пальпаторных ориентиров позвоночника. 7 шейный позвонок считается переходным, так как его верхние компоненты типичны для шейного отдела, а нижние для грудного.
Методика исследования шейного отдела позвоночника
Шейный отдел позвоночника можно ощупывать (пальпировать) в положении пациента лежа на спине, стоя или сидя с разогнутой шеей.
Необходимо обратить внимание на равномерность межостистых промежутков и состояния мышц.
Клинические формы Цервикалгии у детей
Патология шейного отдела позвоночника встречается в детском и подростковом возрасте в виде субклинической и клинически выраженных форм цервиколгии. Субклиническая форма – наиболее часто данная форма встречается у дошкольников. Как правило, дети сами жалоб не предъявляют. Патология выявляется только при объективном осмотре.
Визуально могут определяться сколиотическая деформация позвоночника 1 степени. Объем движения практически не изменен.
Неострая форма цервикалгии – При не остром варианте, характерными являются жалобы больных. Более 80% детей жалуются на боли в области шейного отдела позвоночника. Интенсивность болевого синдрома колеблется от легкой незначительной до боли умеренной интенсивности. Причем наличие боли в случае ее слабой выраженности выявляется только при активном опросе детей. Боли появляются при длительной статической нагрузке, например во время уроков, уменьшаются при перемене положения головы и шеи или при разминке.
Часть детей предъявляет жалобы на чувство усталости в шее, которое сочетается с чувством усталости в надплечьях. Указанную жалобу вызывает длительная статическая нагрузка или однообразное вынужденное положение шеи и головы, исчезает, так же как и боль, при движениях, легкой разминке, т.е. выявляются все признаки функциональной патологии. Другой жалобой является жалоба на хруст в шее, появляющийся при совершении движения, как правило, не сопровождающийся болевыми ощущениями. Длительность описанных состояний различна – они могут быть кратковременными или длиться несколько суток.
Более 50% детей с цервикалгией жалуются на головные боли, связанные со статистической нагрузкой. Головная боль как проявление вертеброгенной патологии может быть двух видов – склеротомного и сосудистого характера. Склеротомные головные боли – локализуются в лобно – височной области, реже в области затылка, чаще симметрично. Провоцируются длительным вынужденным положением головы в состоянии антефлексии (продолжительный наклон головы вперед, например: на уроках или при приготовлении домашних заданий). Особенностью головной боли является то, что она появляется ближе ко второй половине дня, как правило, к концу 2-3-го урока, на фоне «Беспричинного» беспокойства ребенка, которое возникает в результате безуспешных попыток изменить положение головы.
Другой характерной чертой является быстрое исчезновение головной боли ( в течении часа) при перемене положения шейного отдела позвоночника и головы и отсутствие головной боли во время школьных каникул.
Головные боли вертеброгенного генеза – для которых характерны односторонность, распространение от затылка к лобной области, не отличаются значительной интенсивностью в детском возрасте. В большей степени детей с вертеброгенной цервиколгией беспокоит головокружение, связанное с движениями в шейном отделе позвоночника.
Острая форма Цервикалгии, или шейный прострел
Эпизоды шейного прострела наблюдаются достаточно часто в детском возрасте, но проходят, как правило, под диагнозами «ротационный подвывих», « миозит», «ранний, шейный остеохондроз».
Шейный прострел чаще встречается в возрасте 12-15 лет. Характерными являются два варианта начала заболевания. При одном варианте заболевания начинается остро во время совершения ребенком резкого движения (например, резкий поворот головы в сторону). При другом варианте острая цервикалгия развивается во сне – ребенок, проснувшись утром, чувствует боль в шейном отделе позвоночника и невозможность движений.
Во всех перечисленных случаях, родители ребенка, должны, незамедлительно обратится к лечащему врачу, для уточнения состояния и постановки диагноза. Удачным методом в лечении цервикалгии, является новый шаг в мануальной терапии Дефанотерапия – это оригинальный метод восстановления движений в гипомобильном участке позвоночника, разработанный кандидатом медицинских наук, ректором Института дефанотерапии в г. Москве Бобырем Анатолием Ивановичем.
Автор: Бобырь М.А.
Источник
Развитие позвоночника
В норме развитие позвоночника продолжается до 20-22 лет. Остеогенез разных отделов позвоночника осуществляется в следующем порядке: верхнешейный, среднегрудной, шейный, нижнегрудной, поясничный и крестцовый. Апофизы позвонков оссифицируются с 8 до 15-16 лет. Окостенение позвонка С2 происходит в возрасте 4-6 лет. Физиологические изгибы позвоночника намечаются в возрасте от 2 до 4 лет и в 6 лет становятся отчетливыми. Величина шейного лордоза уменьшается до 9 лет. С возрастом наблюдается изменение ориентации фасеток межпозвонковых суставов. В раннем детстве они имеют относительно горизонтальное расположение. Увеличение угла наклона до принятия горизонтального положения фасеток продолжается до 10 лет, после чего они способны ограничивать движение позвонков.
Анатомо-функциональные особенности верхнешейного отдела позвоночника
В шейном отделе позвоночника имеются характерные особенности строения и функции.
Первый шейный позвонок – атлант (С1) и второй – аксис, или эпистрофей (С2), осуществляют соединение позвоночника с черепом и образуют атлантоаксиально-затылочный комплекс. У позвонка С 1 нет тела, но имеются передняя и задняя дуги, ограничивающие просвет позвоночного канала. Верхняя поверхность позвонка С1 имеет слегка вогнутые суставные отростки, которые соединены с мыщелками затылочной кости. У позвонка С 2 имеется тело, которое переходит в зубовидный отросток. Он выступает вверх, сочленяется с внутренней поверхностью передней дуги атланта и достигает уровня большого затылочного отверстия. Позвонок С 1 соединяется с мыщелками затылочной кости. Между позвонками С 1 и С 2 имеются три сустава: два парных сустава между С1 и С2 и один между зубовидным отростком С 2 и дугой позвонка С1.
Функционально эти суставы объединяются в комбинированный сустав, в котором возможны вращательные движения головы вместе с позвонком С1. В атлантоокципитальном и атлантоаксиальном сочленениях происходит примерно половина всех движений шеи.
В позвоночнике осевая и ротационная нагрузки ложатся на тела позвонков и межпозвонковые диски. Объединенные в единую структуру, они обеспечивают вертикальное положение тела, выдерживают осевое давление, поглощают и распределяют ударную нагрузку. Межпозвонковые диски соединяют позвонки между собой и обеспечивают стабилизирующую функцию позвоночника. Фиксация межпозвонкового диска к телу позвонка осуществляется волокнами фиброзного кольца. Пульпозное ядро распределяет нагрузку, приложенную к позвоночнику. Межпозвонковые суставы, укрепленные суставными сумками, не несут осевой нагрузки. Они определяют направление движения позвонков. Связки позвоночника фиксируют позвонки и межпозвонковые диски между собой и оказывают влияние на амплитуду движений позвоночника. Передняя продольная связка препятствует разгибанию позвоночника, задняя продольная, надостистая, межостистая связки, а также пульпозное ядро ограничивают сгибание позвоночника, межпоперечные связки лимитируют боковые наклоны. Изо всех связок позвоночника наиболее прочной является передняя продольная. С возрастом их прочность снижается.
Растяжимость связок сильнее всего выражена в местах максимального физиологического кифоза и лордоза, где происходит амортизация вертикальных нагрузок на позвоночник. Наибольшая растяжимость имеется у задней продольной связки в шейном отделе позвоночника, что обусловливает большую подвижность. Способность позвонков к смещению связана с их локализацией и направлением действия сдвигающего усилия. Смещение на уровне вершины лордоза и кифоза происходит в направлении выпуклости искривления. Подвижность всего позвоночника представляет собой сумму движений отдельных сегментов, которая в среднем колеблется в пределах 4°
Движение позвоночника осуществляется вокруг трех осей:
1) сгибание и разгибание вокруг поперечной;
2) боковые наклоны вокруг сагиттальной;
3) ротационные движения вокруг продольной.
Возможны круговые движения по всем трем осям, а также движения вдоль вертикальной.
Мобильность и стабильность позвоночника
Позвоночник сочетает в себе свойства мобильности и стабильности. Мобильность зависит от особенностей строения позвонков, величины межпозвонкового диска, механической прочности структур, обеспечивающих стабильность в данном отделе. Самой подвижной частью позвоночника является его шейный отдел. В нём одна половина всех движений осуществляется в атлантоаксиальном и атлантоокципитальном сочленениях, а другая – в нижнешейном отделе.
Стабильность позвоночника – это способность поддерживать такие соотношения между позвонками, которые предохраняют его от деформации и боли в условиях действия физиологической нагрузки. Основными стабилизирующими элементами позвоночника являются фиброзное кольцо и пульпозное ядро межпозвонкового диска, связки позвоночника и капсула межпозвонковых суставов. Стабильность всего позвоночника обеспечивается стабильностью отдельных его сегментов. Позвоночный сегмент представляет собой два смежных позвонка, соединенных межпозвонковым диском. В сегменте выделяют несколько опорных комплексов, которые выполняют стабилизационную функцию. По Холдсворту, в позвоночнике имеется два опорных комплекса
Нестабильность позвоночника
Нестабильность представляет собой патологическую подвижность в позвоночном сегменте. Это может быть либо увеличение амплитуды нормальных движений, либо возникновение нехарактерных для нормы новых степеней свободы движений. Показателем нестабильности позвоночника является смещение позвонков. Смещение позвонков является рентгенологической находкой, в то время как нестабильность позвоночника представляет собой клиническое понятие. Смещение позвонков может протекать без боли, а нестабильность характеризуется болью.
У нестабильности имеются характерные признаки:
1. Нарушение несущей способности позвоночника происходит при воздействии внешних нагрузок, как физиологических, так и избыточных. Позвоночник теряет свою способность сохранять определенные соотношения между позвонками.
2. Нестабильность свидетельствует о несостоятельности опорных комплексов, которые предохраняют позвоночник от деформации, а спинной мозг и его структуры защищают от раздражения.
3. Нарушение проявляется в виде деформации, патологическим перемещением позвонков или разрушением элементов позвоночника. Нестабильность вызывает боль, неврологические расстройства, напряжение мышц и ограничение движений.
Существуют факторы, которые предрасполагают к избыточной подвижности позвоночных сегментов. В норме для шейного отдела позвоночника избыточная подвижность определяется действием двух факторов: возраста и локализации позвонка. Амплитуда подвижности позвоночника у детей больше, чем у взрослых. Повышенная подвижность сегмента С2-С3 наблюдается до возраста 8 лет. У детей избыточная подвижность наблюдается в верхнешейном отделе позвоночника в 65% случаев, что связано с отсутствием межпозвонкового диска на уровне С1-С2. У детей наиболее подвижным является сегмент С2-С3. Нарушения на этом уровне диагностируются в 52% случаев нестабильности позвоночника.
Основным симптомом нестабильности является боль или дискомфорт в шее. В шейном отделе позвоночника у больных с нестабильностью в атлантоокципитальном сочленении ирритативная боль может носить периодический характер и усиливаться после физической нагрузки. Боль является причиной хронического рефлекторного напряжения шейных мышц. У детей нестабильность является причиной развития острой кривошеи. В начале заболевания имеется повышенный тонус паравертебральных мышц, который приводит к их переутомлению. В мышцах происходят нарушения микроциркуляции, развитие гипотрофии и снижение тонуса. Появляется чувство неуверенности при движениях в шее. Нарушается способность выдерживать обычную нагрузку. Возникает необходимость в средствах дополнительной иммобилизации шеи вплоть до поддержки головы руками. В клинике нестабильность шейного отдела позвоночника у взрослых измеряется с помощью балльной системы оценки клинических признаков.
Посттравматическая нестабильность
Развивается в результате травмы, к которой относятся перелом, переломовывих и вывих позвонков. При повреждении позвоночника действуют сгибательный, сгибательно-вращательный, разгибательный и компрессионный механизмы повреждения. Первые два механизма действуют при автодорожных и спортивных травмах и составляют 70% от общего числа повреждений позвоночника. Разгибательный механизм возникает при резком запрокидывании головы и встречается при хлыстовидной автодорожной травме. Компрессионный механизм связан с резкой нагрузкой по оси позвоночника и действует при падении с высоты. Посттравматическая нестабильность осложняет около 10% случаев переломов и переломовывихов позвонков. После травмы нестабильным оказывается тот сегмент позвоночника, в котором произошло повреждение либо переднего, либо заднего опорного комплексов. Посттравматическая нестабильность дает спинальную или корешковую симптоматику. При травматическом повреждении смещение позвонков больше 3,5 мм и увеличение угла между замыкательными пластинками тел смежных позвонков более 11° трактуется как результат грубого повреждения связочного аппарата. Повреждение заднего опорного комплекса со смещением тела позвонка до 2 мм и суставных отростков до 1/3 может считаться благоприятным вариантом течения нестабильности. В то же время полное разрушение переднего опорного комплекса со смещением тел позвонков 2 мм и более считается неблагоприятным в плане прогноза течения. У таких больных есть основания для прогрессирования нестабильности.
Посттравматическая нестабильность встречается во всех возрастных группах. У детей нестабильность развивается как последствия интранатальной травмы шейного отдела позвоночника при акушерском пособии, во время которого происходит повреждение связок шейного отдела позвоночника, так и в результате постнатальных компрессионных переломов тел позвонков с нестабильным повреждением межпозвонковых дисков и связок. У взрослых после травмы позвоночника в зоне повреждения обнаруживается снижение высоты межпозвонковых дисков, патологическая подвижность и смещение позвонков, вызванное повреждением диска и разрывом связок. При изолированных переломах позвонков, которые не сопровождаются разрывом связок и смещением позвонков, имеется остаточная стабильность, обусловленная сохранностью опорных комплексов позвоночника.
Дегенеративная нестабильность
Дегенерация межпозвонковых дисков происходит при остеохондрозе позвоночника. Дегенеративно-дистрофические изменения заключаются в разволокнении фиброзного кольца и фрагментировании ткани диска, что приводит к уменьшению его фиксирующей способности. Дегенерация межпозвонкового диска может быть как первичной (на основании нарушения метаболизма хряща), так и вторичной, обусловленной нарушением статики позвоночника. При нагрузке на сегмент позвоночника с дегенерированным неполноценным диском происходит образование патологической подвижности и смещение позвонков, которое называется дегенеративным спондилолистезом или псевдоспондилолистезом. Смещение позвонка вызывает перегрузку в заднем опорном комплексе с развитием дегенеративного спондилоартроза. При смещении позвонков в обоих опорных комплексах развиваются обширные изменения, откуда исходят болевые импульсы. В 85% случаев нестабильность с выраженной дегенерацией дисков наблюдается на уровнях С3-С4, С4-С5 и С5-С6.
Послеоперационная нестабильность
Послеоперационная нестабильность позвоночника связана с нарушением целостности опорных комплексов во время хирургического вмешательства. На практике послеоперационная нестабильность чаще всего наблюдается после ламинэктомии, объем которой оказывает существенное влияние на стабильность позвоночника. Односторонняя ламинэктомия является относительно щадящей операцией, в то время как двусторонняя ламинэктомия с резекцией суставных фасеток значительно ухудшает опороспособность позвоночника. Снижение несущей способности заднего опорного комплекса приводит к перераспределению нагрузки в позвоночнике, в результате чего увеличивается нагрузка на тела позвонков и межпозвонковые диски, что способствует дальнейшему прогрессированию их дегенерации спустя значительный промежуток времени после вмешательства. Развитие и прогрессирование послеоперационной нестабильности позвоночника связаны с воздействием нескольких факторов:
1) неадекватной нагрузкой на позвоночник в послеоперационном периоде;
2) продолжающейся дегенерацией дисков и рецидивами грыжи;
3) ошибками и недостатками в хирургической технике в виде неоправданно большого объема резекции костных и связочных структур и отсутствия фиксации позвоночника;
4) развитием нестабильности на уровне, смежном с уровнем операции. Спондилодез после ламинэктомии может привести к перегрузке сегментов в пределах от 60 до 180%, которые расположены выше и ниже уровня фиксации позвоночника.
Для ликвидации послеоперационной нестабильности требуется проведение повторных операций, которые по сложности не уступают первичному вмешательству.
Диспластическая нестабильность
Диспластическая нестабильность позвоночника развивается на почве диспластического синдрома. Признаки дисплазии обнаруживаются в теле позвонка, межпозвонковом диске, межпозвонковых суставах и связках позвоночника.
Нестабильность на нижнешейном уровне связана с врожденной неполноценностью межпозвонкового диска. Проявлением дисплазии является эксцентричное положение пульпозного ядра, сужение межпозвонкового диска, нарушение целостности и параллельности замыкательных пластинок, а также клиновидность тел позвонков. При дисплазии изменение структуры коллагеновых волокон приводит к нарушению процесса гидратации ткани пульпозного ядра, что вызывает нарушение механических свойств межпозвонкового диска, снижение жесткости фиксации позвонков, нарушение соотношения между пульпозным ядром и фиброзным кольцом. Эти изменения приводят к развитию нестабильности позвоночника на уровне от С1 до С7.
Диспластические изменения могут поражать любой из элементов позвоночника. Врожденное недоразвитие сумочно-связочного аппарата формирует синдром заднего опорного комплекса, описанный А.В.Демченко у подростков. Диспластические изменения приводят к раннему развитию дегенеративного процесса в молодом возрасте с нарушением стабильности позвоночника. Врожденная асимметрия межпозвонковых суставов, или тропизм, проявляется в изменении размеров и положения суставных фасеток. Изменение плоскости межпозвонковых суставов является причиной изменения жесткости заднего опорного комплекса, перераспределения нагрузки на оба опорных комплекса, ранней дегенерации позвоночного сегмента, которая осложняется его нестабильностью. Недоразвитие суставных отростков приводит к перерастяжению капсулы сустава, смещению суставных поверхностей, сужению межпозвонковых отверстий, разболтанности межпозвонковых суставов, уменьшению жесткости заднего опорного комплекса и увеличению нагрузки на передний опорный комплекс. Непропорционально большие суставные отростки приводят к увеличению жесткости заднего опорного комплекса, что способствует росту нагрузки на эту часть позвоночника.
В зрелом возрасте дисплазия межпозвонковых суставов является причиной развития диспластического остеохондроза, который может привести как к нестабильности позвоночника, так и к спондилоартрозу.
Консервативное лечение
В основе консервативного лечения лежит регулируемый процесс фиброзирования межпозвонкового диска в нестабильном сегменте позвоночника. Ношение головодержателя способствует развитию фиброза диска и остановке прогрессивного смещения позвонков. У взрослого пациента развитие фиброза может привести к постепенному избавлению от боли. Как правило, лечение нестабильности позвоночника начинается с применения консервативных методов. Консервативные методы лечения показаны у больных с нестабильностью незначительной степени выраженности, которая не сопровождается резким болевым синдромом и спинальной симптоматикой. К консервативным методам лечения относятся следующие:
1) соблюдение щадящего режима;
2) ношение мягкого или жесткого головодержателя;
3) прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);
4) новокаиновые блокады при обострении болевого синдрома;
5) массаж и лечебная физкультура мышц спины;
6) физиотерапия (электрофорез, ультразвук).
Оперативное лечение
Основными принципами хирургического лечения нестабильности шейного отдела позвоночника являются стабилизация позвоночника и декомпрессия нервных структур. Операция позволяет ликвидировать компрессию нервов и создать условия для анкилоза позвоночника. У оперативного лечения имеются следующие показания:
1) безуспешное лечение болевого синдрома в течение 1-1,5 мес.;
2) стойкая корешковая и спинальная симптоматика, вызванная компрессией нервных структур экзостозами, грыжей диска, гипертрофированной желтой связкой;
3) подвывих на почве нестабильности;
4) непереносимость отдельных видов консервативного лечения (НПВП, физиотерапии и т.д.);
5) частые обострения болевого синдрома с короткой ремиссией.
Выбор метода оперативного лечения зависит от типа нестабильности. При тяжелой посттравматической нестабильности с подвывихом позвонков наиболее надежная стабилизация позвоночника достигается при комбинации вмешательства передним и задним доступами. Комбинированное вмешательство дает возможность использовать преимущества каждого из подходов. Задним доступом осуществляется широкая ламинэктомия с целью декомпрессии всех нервных структур. Передним доступом делается спондилодез, благодаря которому достигается стабилизация позвоночника.
Подводя итог написанному, хочу призвать коллег не устанавливать диагноз
Нестабильность шейного отдела позвоночника у детей – да и взрослых – без особых на это клинических причин (исходя только из рентгенологических признаков, которые могут быть особенностью детского организма). Диагноз до ужаса пугает родителей и родственников, приводит к назначению неправильного лечения, которое не только не помогает, а часто ухудшает клинику.
Здоровья Вам и Вашим РОДНЫМ!
Источник