Секвестрированная грыжа позвоночника что нельзя делать

Секвестрированная грыжа диска

Секвестрированная грыжа диска представляет собой самую тяжелую форму поражения межпозвонкового диска. При этой патологии большой фрагмент пульпозного ядра (упруго-эластической консистенции – по цвету, форме, консистенции и размерам секвестр похож на небольшую креветку) выпадает за пределы межпозвонкового диска через разрыв в фиброзном кольце, попадает в просвет позвоночного канала, целиком отрывается от диска, и может сместиться вверх или вниз, при этом смещая нервные корешки кзади, нервные корешки при этом сильно натягиваются, и могут ущемиться в узких местах.

Чаще всего пациент может точно указать время и место, когда произошла секвестрация – как правило, такая грыжа возникает в момент резких движений – подъема тяжестей, или неловкого поворота, падения – после секвестрации люди испытывают настолько сильнейшую боль, что они могут кричать, или даже потерять сознание. При этом боль усиливается при малейших движениях. Больные с секвестрированной грыжей, как правило, надолго «застывают» в той позе, которая кажется им менее болезненной – чаще всего это поза «на четвереньках», потому что в таком положении напряжение корешков чуть меньше, а размер межпозвонковых отверстий чуть больше – и только тогда защемленному нервному корешку становиться хоть сколько-нибудь легче. Обезболивающие препараты лишь ненадолго и не полностью уменьшают боль, даже наркотические анальгетики.

Симптомы

Боль от секвестрированной грыжи диска настолько сильна, что когда пациенты узнают о возможности избавиться от боли оперативным путем – не задумываясь соглашаются на операцию, и готовы на все, лишь бы избавиться от этой боли, и чтобы эта боль никогда не повторилась.

Симптомы секвестрированной грыжи зависят от уровня пораженного сегмента позвоночника.

В шейном отделе

– наиболее часто поражаемые сегменты C5-C6 и С6-С7 – интенсивные боли в руке, по задней поверхности плеча, с иррадиацией боли в область плечевого сустава, область лопатки; чувство онемения и слабость в одном или нескольких пальцах кисти

В грудном отделе

– редкая локализация – боли локализуются в грудном отделе позвоночника, усиливаются на вдохе, или при кашле, чихании; часто такие боли называют межреберной невралгией; эти боли часто можно принять за боли в сердце.

В поясничном отделе

– наиболее часто секвестрация встречается в сегментах L4-L5, L5-S1 – боли локализуются в ягодице, по задней или задне-боковой поверхности бедра, голени, могут доходить до лодыжки или пятки. Развивается онемение в стопе, по нарудной поверхности голени, часто отмечается слабость в стопе – больной не может встать на носочки или на пятки; ходит прихрамывая на одну ногу; часто неожиданно развивается сколиоз; крайняя степень выраженности болей в спине – когда больному кажется чуть менее болезненным только одно положение – тогда любое, даже малейшее изменение положения тела – приводит к резкому усилению боли, и пациент стремится лечь на бок, или встать на четвереньки, или занять то положение, в котором боль не такая сильная.

Грозное осложнение секвестрированной грыжи – развитие синдрома «конского хвоста» и нарушение функции тазовых органов – в этом случае развивается острая задержка мочи и стула; данное осложнение необходимо своевременно распознать, чтобы установить уретральный катетер. Если вовремя не наладить отток мочи, то возможны такие тяжелые состояния, как пиелонефрит, или даже разрыв мочевого пузыря – а эти тяжелые состояния сами по себе требуют длительного лечения или же операции, совершенно никак не связанных с заболеванием позвоночника.

При выявлении синдрома «конского хвоста» проводится экстренное хирургическое вмешательство, направленное на устранение остро развившейся ишемии нервных корешков вследствие сдавления и ущемления грыжей. К сожалению, восстановление после дебюта синдрома «конского хвоста» продолжается несколько месяцев, и часто бывает неполноценным.

Диагностика

Золотой стандарт диагностики секвестрированной грыжи – это магнитно-резонансная томография (МРТ). Исследование позволяет видеть взаимное расположение спинного мозга, нервных корешков, межпозвонковых дисков и грыж дисков, идентифицировать секвестр, особенно в случае миграции его вверх или вниз.

​секвестрированная грыжа диска

Дополнительную информацию об остеофитах, аномалиях позвоночника, а также для подтверждения данных МРТ и возможности 3D-моделирования операции (так называемое – предоперационное планирование) – возможно при анализе данных КТ в программах 3D-реконструкции.

Немаловажное значение имеют результаты функциональных проб, позволяющие прогнозировать протяженность фиксации позвоночника, выбрать вид фиксирующих устройств, или – в отдельных случаях – отказаться от фиксаторов и выполнить малоинвазивную декомпрессию.

Также используются методы электронейромиографии, и соматосенсорных вызванных потенциалов для дифференциальной диагностики и локализации наиболее значимого уровня – при многоуровневых поражениях.

План диагностики и принятие решения по тактике лечения дегенеративных изменений позвоночника лучше всего доверить хирургу с большим опытом хирургических вмешательств на позвоночнике, постоянно и много оперирующему. Потому что только тот врач, который видел и лечил осложнения, возникшие вследствие поздно начатой и неадекватно подобранной терапии, – не будет затягивать с операцией там, где она просто необходима. А в тех случаях, где операция не нужна – покажет на экране монитора почему не надо оперировать и подскажет где лучше проходить дальнейшее лечение.

Лечение

Секвестрированные грыжи чаще всего подлежат хирургическому лечению – выполняется операция «секвестрэктомии» (в этом случае удаляется только секвестр, операция относительно менее травматична, но при этом сохраняется 50% риск рецидива грыжи на этом же уровне) или «микродискэктомии» (удаляется не только секвестр, но и производится кюретаж полости диска, что позволяет снизить вероятность рецидива до 1-2%). В случае сегментарной нестабильности – выполняется операция ригидной или динамической фиксации позвоночника.

Видеофрагмент операции – удаление секвестра грыжи диска.

по форме, размеру и консистенции грыжа напоминает небольшую креветку, спрятавшуюся под корешком

Безоперационное лечение грыж – сводится к обезболиванию ненаркотическими и наркотическими анальгетиками, с помощью блокад; медикаментозной стимуляции кровотока в компримированном корешке, что приводит к стиханию боли на период воздействия лекарств, но не устраняет самой проблемы – компрессии нервных структур. Эффект от такого лечения напрямую зависит от размера грыжевого выпячивания – там, где межпозвоночная грыжа имеет небольшой размер, и, соответственно – нет показаний к операции – процедуры эффективны, и пациенты быстро выздоравливают от боли в спине. Также это лечение проводится пожилым пациентам или лицам с противопоказаниями к операции.

Безоперационное лечение грыж – достаточно часто проводится в коммерческих клиниках, поскольку не требует больших затрат на оснащение, большинство проводимых процедур не требует высокой квалификации персонала, и гарантированно приводит к обезболивающему эффекту, зачастую – кратковременному (пока действует анестетик), что вынуждает пациентов обращаться за помощью вновь и вновь; также такое лечение не требует больших затрат и от пациента, напуганного даже самой мыслью о вероятности операции на позвоночнике – он скорее будет готов отдать любые деньги, лишь бы не оперироваться; но за такой «страусиной политикой» порой затягивается хирургическое лечение там, где есть 100% показания к операции.

Поэтому при малейших сомнения в эффективности терапии – необходимо выполнить «свежее» МРТ и проконсультироваться у спинального хирурга.

Источник

7 Январь 2020

29595

Секвестрированная грыжа – тяжелое осложнение остеохондроза, являющееся последней стадией развития межпозвоночной грыжи любого отдела позвоночника. Под этим термином подразумевается отделение части пульпозного ядра диска в позвоночный канал, тесно граничащий с самой чувствительной к любым влияниям анатомической структурой – спинным мозгом. Тут же расположены многочисленные нервные корешки, компрессия которых чревата парезами или параличами.

Анатомия диска

Секвестрированные грыжи диагностируются у 10% больных с ранее поставленным диагнозом протрузия или межпозвонковая грыжа.

Что такое секвестрированная грыжа

В норме старение межпозвоночных дисков происходит равномерно и постепенно. Но под действием отягчающих факторов, к числу которых принадлежат малоподвижный образ жизни, ожирение, тяжелая физическая работа, нагрузка на них распределяется неравномерно. Результатом становится развитие остеохондроза, очаговых дистрофически-дегенеративных изменений дисков и как следствие сначала протрузии, а затем и грыжи.

Патогенез развития грыжи диска

Она может иметь различную локализацию. Поэтому различают медианные, фораминальные, парамедианные межпозвоночные грыжи. Если отрицательное действие внешних факторов не устраняется, происходит отделение части пульпозного ядра – секвестра. Он получает возможность свободно перемещаться по позвоночному каналу, что существенно осложняет диагностику заболевания и лечение, а также представляет серьезную опасность для спинного мозга.

Виды грыж по расположению

При этом после отделения секвестра автоматически запускается процесс некротизации межпозвонкового диска, так как происходит нарушение единственного механизма его питания – диффузного. Сам секвестр так же начинает претерпевать изменения. Он обезвоживается, его концы заостряются и приобретают черты травмоопасных режущих граней.

Поскольку отделившаяся частица хряща может как подниматься вверх, так и спускаться вниз, она легко может сдавить дуральный мешок, спровоцировать воспалительный процесс, присоединение отека, а главное – стеноз спинного мозга, его травму и сдавление нервных корешков. Это создает риск:

• нарушение кровоснабжение в невральных структурах;
• компрессии и ишемии нервов;
• развития стойкого паралича;
• появления сильных болей.

Секвестрированная грыжа диска

Даже локальный воспалительный процесс способен стать причиной нарушения функций спинного мозга. Ведь он неизбежно сопровождается отеком, который приводит к повышению давления в центральном канале, реактивной ишемии, эпидуриту, нарушения проводимости по нервным волокнам , парезу или параличу.

Секвестрированная грыжа может быть следствием межпозвоночной грыжи любого отдела позвоночника. Поскольку чаще всего они образовываются в поясничном и шейном отделе, секвестрированная грыжа так же чаще всего берет начало от грыжи диска L4-L5, L5-S1, C5-C6.

Симптомы

Основным признаком перехода грыжи в последнюю стадию своего развития является быстрое нарастание неврологической симптоматики. При этом ее характер напрямую зависит от того, в каком отделе позвоночника изначально происходил дегенеративно-дистрофический процесс.

При секвестрированной грыже шейного отдела наблюдается острая и сильная боль в шее, голове, отдающая в плечевой пояс и руки, скачки артериального давления, слабость в пальцах рук, появления онемения кожи. Клиническая картина нередко напоминает спинальный инсульт, т. е. также присутствует нарушение чувствительности и подвижности рук. Если все же секвестрированная грыжа спровоцировала поражение спинного мозга, будут наблюдаться:

Остеохондроз позвоночника

• быстро нарастающее снижение восприимчивости к болевым и температурным раздражителям в одной половине тела или обеих;
• резкая слабость в ногах или половине тела;
• полное отсутствие чувствительности ниже точки расположения секвестрированной грыжи, паралич и расстройство мочеиспускания.

В грудном отделе секвестрированные грыжи возникают редко, из-за наличия реберного корсета состоящего из двенадцати пар ребер и мышечно- связочного аппарата грудной клетки.

Секвестрированная грыжа межпозвонковых дисков L4-L5, L5-S1

Чаще всего образуется секвестрированная грыжа в поясничном отделе позвоночника, причем на уровне L4-L5, L5-S1. Поскольку спинной мозг заканчивается на уровне 2-го позвонка поясничного отдела изначально угроза его поражения отсутствует. Но при этом существует другая опасность – повреждение структур конского хвоста. Он представляет собой сплетение нервов, визуально напоминающий собранные в одну точку волоски. Каждый из них отвечает за иннервацию определенной области, в результате секвестрированная грыжа диска L4-L5 и L5-S1 может вызывать:

Грыжи диска L4-L5, L5-S1

• мощные стреляющие боли, усиливающиеся при чихании, кашле, плаче или натуживании;
• распространение болей на ягодицы, промежность, передние, задние и боковые поверхности бедер, голеней, колени и стопы;
• онемение, снижение или полную потерю чувствительности зон, за иннервацию которых отвечает пораженный нерв;
• снижение выраженности сухожильных рефлексов;
• уменьшение мышечной силы нижних конечностей;
• нарушение контроля над опорожнением мочевого пузыря и прямой кишки;
• половое бессилие у мужчин.

Чем выше расположен секвестр, тем большую опасность он представляет.

Появление симтомов кауда синдрома(слабость в ногах, нарушение мочеиспускания, дефекации, появление онемение в промежности) – повод для немедленного вызова бригады скорой помощи и госпитализации больного в нейрохирургический стационар для проведения экстренной операции.

Диагностика

Лучшим методом обнаружить проблему считается МРТ. Но для получения объективных данных, оценки секвестрированной грыжи по размеру и степени влияния на окружающие структуры необходимо выполнение исследования на томографе с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. или выше.

Аппарат МРТ

В качестве дополнительного метода исследования может использоваться компьютерная томография. Рентген же окажется бесполезным, поскольку сможет показать строение только костных структур.

Лечение секвестрированной грыжи

Присутствие секвестра в позвоночном канале – это «мина замедленного действия». Подвижное образование с острыми кромками представляет постоянную угрозу и может приводить к стойкой инвалидизации. Поскольку в нем не происходят обменные процессы, секвестр очень медленно рассасывается, поэтому консервативное лечение при секвестрированной грыже редко проводится в виду ее неэффективности и опасности в связи с развитием осложнений.

Строение межпозвонкового диска

Любые попытки «вправить» секвестр опасны и не способны увенчаться успехом. Замена хирургического вмешательства консервативными методами очень редко дает плоды, но больше усыпляют бдительность больного. Сохранение угрозы поражения спинного мозга и нервов конского хвоста на фоне продолжения выполнения движений с большой амплитудой приводит к развитию осложнений, что становится поводом для экстренной операции и повышения риска инвалидизации.

Таким образом, при секвестрированной грыже операция становится единственной возможностью сохранения двигательной способности больного и устранения постоянной угрозы. В рамках подготовки к ней назначаются инъекции НПВС, миорелаксанты и ношение полужесткого корсета. Иногда для купирования очень сильных болей выполняются блокады, но они способны смазать симптоматику, вследствие чего больной не сразу сможет заметить признаки начала развития осложнений.

Развитие ишиаса при грыже диска

Если в ходе этого периода все же начинается развитие осложнений, требуется экстренное оперативное вмешательство. О подобном говорят:

• сильные боли, не поддающиеся устранению с помощью лекарств;
• увеличение зоны онемения и нарастания парестезии;
• усиление слабости в руках, ногах;
• возникновение признаков местного воспалительного процесса.

При неосложненной секвестрированной грыже операция проводится под общим наркозом следующими видами операций:

• удаление секвестра;
• удаление видоизмененного диска;
• установка вместо него протеза или имплантата для сохранения функций позвоночника в полном объеме (если это невозможно, выполняется спондилодез).

Удаление секвестра и диска

Для удаления отделившейся части пульпозного ядра могут использоваться микродискэктомия, открытая дискэктомия и ламинэктомия. Вид оперативного вмешательства подбирается на основании положения секвестра в позвоночном канале. Если результаты МРТ показывают относительную доступность, проводится минимально травматичная операция – микродискэктомия.

Она подразумевает выполнение разреза до 2 см в проекции локализации секвестрированной грыжи. Нейрохирург последовательно обнажает позвонки и фасеточные суставы. Затем он отодвигает желтую связку и сдавленный нерв и .удаляет секвестр.

Операция микродискэктомия

Если он расположен в труднодоступном месте, врачам приходится прибегать к более травматичным процедурам. Дискэктомия аналогична микродискэктомии, но предполагает создание крупного доступа. Это расширяет операционное поле и существенно увеличивает возможности хирурга, но реабилитация будет более длительной, а восстановительный период до 3-х недель. Если же добраться до секвестра сильно мешают дужки позвонков может проводиться их удаление, т. е. ламинэктомия.

Протезирование и спондилодез

Удаление межпозвоночного диска приводит к образованию свободного пространства между телами позвонков. Для закрытия этого дефекта может применяться методика транспедикулярной фиксации, т. е. установки подобранного по размеру кейджа в образовавшуюся полость и фиксация его титановыми конструкциями к телам позвонков.

Самым доступным способом сохранить целостность позвоночника является проведение спондилодеза, т. е. сращения позвонков между собой. Но применение этой методики ограничивает подвижность прооперированного позвоночно-двигательного сегмента, пациент не теряет возможность наклоняться или поворачиваться с нормальной амплитудой, но на мостик встать не сможет.

Протез диска M6L

Для сохранения естественной биомеханики позвоночника используют протезирование диска. Лучшими эндопротезами сегодня считаются М6. Они полностью биосовместимы и позволяют совершать все те же движения, что и нормальный межпозвоночный диск. Они сконструированы по его образу и подобию, но требуют от хирурга точного владения методикой установки. При этом при их монтаже практически отсутствуют риски развития нежелательных последствий, а высокая крепость и износостойкость обеспечивают отсутствие необходимости в дальнейшем проводить повторную операцию для замены протеза.

Восстановление и реабилитация

Когда удаление секвестрированной грыжи осталось позади, начинается восстановительный период. Что делать в это время, врач подробно расскажет каждому пациенту. После операции пациент вынужден оставаться в стационаре 5-7 дней. Хотя иногда требуется находиться под медицинским наблюдением более длительное время. Вставать и ходить пациентам обычно разрешается через 3 часа после операции, но сидеть можно на следующий день.

Зачастую для ускорения восстановительных процессов назначаются:

• физиопроцедуры (магнитотерапия, электрофорез, фонофорез);
• медикаментозная терапия для уменьшения болей и риска инфицирования раны;
• ЛФК.

Магнитотерапия при грыже диска

Одним из важнейших компонентов реабилитации являются индивидуально подобранные упражнения при секвестрированной грыже. Они направлены на укрепление мышечного корсета, что позволит уменьшить и равномерно распределить нагрузку на все межпозвоночные диски. При ежедневных занятиях вероятность образования грыж в других позвоночно-двигательных сегментах снижается, а организм быстрее восстанавливается.

Нередко требуется ношение бандажей для уменьшения нагрузки на прооперированный участок позвоночника. Также несколько месяцев потребуется избегать серьезных физических нагрузок, резких движений и продолжительного сидения. Для оценки качества протекания восстановительного периода пациенты должны периодически проходить контрольные осмотры у нейрохирурга.

Таким образом, секвестрированная грыжа довольно опасна и может становиться причиной необратимой инвалидности. Но своевременное ее удаление с выполнением реконструктивно-пластической операции позволяет добиться полного устранения болей, неврологических нарушений и восстановления двигательной функции в полном объеме.

Источник