Сдавление позвоночника у новорожденного

Повреждения спинного мозга у новорожденного ребенка

а) Повреждение спинного мозга у новорожденного ребенка. Повреждения спинного мозга все еще встречаются у новорожденных детей (Gould и Smith, 1984). Частоту оценить сложно. Towbin (1969) обнаружил повреждения спинного мозга более чем в 10% аутопсий. Этот показатель, конечно, слишком высок возможно, сюда включены случаи избыточного скопления или геморрагического вида эпидуральной жировой ткани, что является распространенной находкой (Friede, 1989). Большинство очагов поражает как нижний шейный, так и верхний грудной отделы спинного мозга с ягодичными родами или верхнюю шейную область с головным предлежанием (MacKinnon et al., 1993).

Повреждения позвоночника не характерны. Может обнаруживаться разрыв мозговых оболочек и тяжелое разрушение ткани мозга, с последующим выраженным глиозом, кавитацией и деструкцией проводящих путей или клеток, которые могут оказать влияние на весь мозг или его часть. Наблюдались вторичные некрозы в результате циркуляторных расстройств (Adams et al., 1988а).

Патология спинного мозга в основном встречается при ягодичном предлежании и при накладывании акушерских щипцов. Основными механизмами являются чрезмерная продольная тракция или ротация. Важным фактором явлется переразгибание головки плода. При пренатальной постановке диагноза показано проведение кесарева сечения, что помогает избежать травмати-зации спинного мозга. Caterini et al. (1975) обнаружили, что 15 из 73 детей с переразгибанием головки в ягодичном предлежании при вагинальных родах, умерли или имели тяжелое повреждение спинного мозга, тогда как ни у одного из 35 таких новорожденных посредством кесарева сечения проблем выявлено не было. Впрочем, есть сообщения и о нескольких случаях параплегии вследствие фетального переразгибания шеи у новорожденных при оперативных родах (Maekawa et al., 1976, Weinstein et al., 1983).

В таких ситуациях повреждения являются пренатальными и, вероятно, обусловлены сосудистой недостаточностью из-за растяжения спинномозговых сосудов (Young et al., 1983).

Клинические проявления разнообразны. Случается быстрая смерть от респираторной недостаточности. Наиболее характерная картина включает параплегию с выраженной гипотонией, имитирующей нервно-мышечные расстройства, иногда в сопровождении парадоксальных дыхательных движений и дыхательной недостаточности. Живот мягкий и вздутый, мочевой пузырь растянут, опорожняется при мягком надлобковом нажатии. Однако отмечаются симптомы повреждения пирамидного тракта (иногда только вторично) и прослеживается уровень нарушения чувствительности. Могут поражаться верхние конечности, особенно самые нижние корешки плечевого сплетения. Гипотония может сохраняться или трансформироваться в мышечную спастичность.

МРТ при родовой травме спинного мозга

Диагноз определяется не сразу (Rehan и Seshia, 1993), поскольку чрезмерная компрессия, врожденные опухоли, нервно-мышечные заболевания и вторичные некрозы спинного мозга из-за интраартериальной пупочной катетеризации (Munoz et al., 1993) могут иметь схожие симптомы. Соматосенсорные вызванные потенциалы помогут найти решение при неоднозначном сенсорном дефиците (Bell и Dykstra, 1985). Нейровизуализация подтверждает диагноз с возможностью уточнения. Для ультрасонографии не требуется транспортировки новорожденного, этот метод исследования позволяет выявить и большинство повреждений (Babyn et al., 1988, MacKinnon et al., 1993, Rehan и Seshia, 1993). MPT обладает лучшей разрешающей способностью (Lanska et al., 1990, Rossitch и Oakes, 1992, Minami et al., 1994) и безусловно превосходит КТ миелографию с метризамидом (Adams et al., 1988а).

Прогноз неблагоприятный при сохранении дефицита, появлении респираторных осложнений и затрудений мочевыведения (De Leon et al., 1995). Наличие дыхательных движений в первый день ассоциировалось с легкой инвалидностью, в то время как отсутствие дыхательных движений в первый день и слабое или незаметное восстановление моторной функции в первые три месяца сопровождались стойкой тотальной зависимостью от механической вентиляции и тетраплегией (MacKinnon et al., 1993). В редких случаях более ограниченные повреждения могут вызывать неполные неврологические признаки, т.е. лишь легкую спастичность конечностей. Такие случаи могут прогрессировать до истинной сирингомиелии (Yamano et al., 1992). Поскольку эффективного лечения не существует, основное внимание направлено на профилактику.

При параплегии необходим постоянный уход и реабилитация. Доказательств эффективного использования метилпреднизолона у взрослых со спинномозговыми повреждениями получено не было (Hurlbert, 2001).

Зарегистрировано несколько случаев вероятно раннего пренатального повреждения спинного мозга, возможно, сосудистого генеза. Степень поражения была различной от полного (Karpati et al., 1986) до сегментарного поражения, обычно в шейном отделе (Darwish et al, 1981). Ramesh et al. (1989) описали сегментарное сужение дорсального мозга в сочетании с пороками позвоночника и врожденную параплегию, которую они объясняли ранним инсультом в развивающемся спинном мозге и позвоночнике. Bode et al. (1994) сообщали о врожденной гипоплазии продолговатого мозга.

б) Инфаркт спинного мозга. Инфаркт спинного мозга вследствие катетеризации пупочной артерии (очень редко пупочной вены) с или без введения лекарств и жидкостей, является очень редким, но драматическим событием (Munoz et al., 1993), вероятно связанным с прогрессирующим тромбозом или спазмом, затрагивающим главные ветви передней спинномозговой артерии. Такой несчастный случай описан после небрежного интраартериального введения вязкого материала во время внутримышечной инъекции. Отмечен случай нетравматичного внутримозгового кровоизлияния (Mutoh et al., 1989, De Leon et al., 1995).

в) Повреждения нервов, сплетений и корешков. Патология плечевого сплетения, наиболее характерного повреждения периферических нервов в неонатальном периоде, описана в главе 20. Другие поражения нервов, также описанные в главе 20, являются редкими в период новорожденности. Типичным примером может служить повреждение срединного нерва как результат попыток катетеризации лучевой или плечевой артерии на запястье или локте для контроля за газами крови (Раре et al., 1978). Другие примеры — повреждение лучевого нерва в результате подкожного жирового некроза плеча (Koenigsberger и Moessinger, 1977) и паралич гортанного нерва, возможно, связанный с патологией внутриутробного положения с ротацией и латеральной флексией головы, вызвавшей сдавление верхней ветви нерва между щитовидным хрящем и щитовидной железой и возвратного нерва перстневидным хрящом (Chappie, 1956). Паралич области иннервации правого гортанного нерва описан после экстракорпоральной мембранной оксигенации у новорожденных с тяжелым респираторным дистрессом (Schumacher et al., 1989).

Диафрагмальный паралич связан с повреждением плечевого сплетения в 80-90% случаев. Если паралич изолированный, то диагностируется как причина неонатального респираторного дистресса по результатам рентгенологического исследования органов грудной клетки, при котором выявляют подъем одного или обоих куполов диафрагмы (Alvord et al., 1990, Zifko et al., 1995). Часто требуется искусственная вентиляция и позже показана пликация диафрагмы.

– Также рекомендуем “Пороки развития ЦНС у ребенка – причины, патогенез”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 27.11.2018

Источник

Медицинский эксперт статьи

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Травма позвоночника у детей встречаются относительно редко.

По отношению ко всем переломам, встречающимся в детском возрасте, они составляют 0,7-1,3%.

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6]

Что вызывает травмы позвоночника у детей?

Основной вид насилия – сгибательный как следствие падения с высоты или падения тяжести сверху на плечи пострадавшего. Более частой клинической формой травмы позвоночника являются компрессионные клиновидные переломы тел позвонков. Значительно реже наблюдаются переломы остистых и поперечных отростков и совсем редко – изолированные переломы дужек. По данным исследований, на 51 пострадавшего ребенка с повреждением позвоночника изолированный перелом дужки наблюдался лишь у одного, в то время как компрессионные переломы тел позвонков имелись у 43 детей. Чаще всего переломы локализуются в средне-грудном отделе. Чаще встречаются не единичные, а множественные переломы. Упомянутые выше особенности находят объяснение в анатомо-функцпональных особенностях детского позвоночника и в особенностях взаимоотношений ребенка с внешней средой.

Позвоночник у детей: анатомо-функциональные особенности

Скелет ребенка более богат органическими веществами, что придает ему значительную гибкость и эластичность. Тела его позвонков содержат большое количество хрящевой ткани, группирующейся в области зон роста. Чем меньше ребенок, тем меньше в теле его позвонка содержится губчатой кости. Хорошо выраженные, высокие, эластичные межпозвонковые диски с высоким тургором являются прекрасными амортизаторами, защищающими тела позвонков от воздействия внешнего насилия. Наименьшей относительной высотой обладают среднегрудные межпозвонковые диски. Согласно данным А. И. Струкова, в телах верхних и средних грудных позвонков костные балки расположены преимущественно вертикально и имеют короткие горизонтальные анастомозы, в то время как в телах нижних грудных позвонков сеть вертикальных балок тесно переплетается с не менее хорошо выраженной сетью горизонтальных балок, что и придает телам нижних грудных позвонков большую прочность. Наконец, тела средних грудных позвонков расположены на вершине физиологического грудного кифоза. Эти три анатомические предпосылки – меньшая высота межпозвонковых дисков, архитектоника тел позвонков, расположение на высоте кифоза – и являются причиной наиболее частых переломов тел средних грудных позвонков.

Анатомические особенности тел позвонков ребенка находят свое отображение и на спондилограммах. Согласно данным В. А. Дьяченко (1954), тела позвонков новорожденного имеют яйцевидную форму и отделены друг от друга широкими межпозвонковыми промежутками, которые в поясничном отделе равны высоте тел, а в грудном и шейном несколько меньше высоты тел соответствующих позвонков.

На профильной спондилограмме детей этого возраста строго по середине их дорсальной и вентральной поверхностей имеются характерные щелевидные выемки, напоминающие губы закрытого рта (Г. И. Турнер). Эти углубления являются местом вхождения межсегментарных сосудов, в основном vv. basivertebrales. В более поздние периоды жизни ребенка эти щели определяются только на вентральной поверхности тел. В нижних грудных и верхних поясничных позвонках эти щели прослеживаются до 14-16 лет.

У ребенка в возрасте l,5-2 лет на профильной спондилограмме тела позвонков представляются правильными четырехугольниками с закругленными углами. В последующем округлые края тел позвонков претерпевают изменения и приобретают ступенчатую форму, которая обусловлена образованием хрящевого валика. Такие «ступенчатые» позвонки наблюдаются у девочек до 6-8 лет, у мальчиков – до 7-9 лет. К этому возрасту в хрящевых валиках появляются добавочные точки окостенения, которые рентгенологически, по С. А. Рейнбергу, становятся видимыми в 10-12-летнем возрасте.

Наиболее хорошо они выражены в передних отделах. Их появление весьма вариабельно как по срокам, так и по локализации. Сплошное окостенение этих хрящевых валиков обнаруживается к 12- 15 годам, частичное слияние с телами позвонков – к 15-17 годам, а полное сращение с телами позвонков – к 22-24 годам. В этом возрасте на спондилограммах тела позвонков представляются в виде прямоугольного четырехугольника, причем на задней спондилограмме поверхности этого прямоугольника несколько вдавлены.

Симптомы травмы позвоночника у детей

Клиническая диагностика переломов позвоночника у детей бывает затруднена в связи с укоренившимся представлением о том, что переломы позвоночника в детском возрасте почти не встречаются.

Тщательно собранный анамнез и детальное выяснение обстоятельств травмы позволят заподозрить наличие перелома. Привлечь внимание врача должны такие сведения из анамнеза, как падение с высоты, чрезмерное сгибание при кувыркании, падение на спину. При падении на спину сгибательный компрессионный перелом тел позвонков, по-видимому, объясняется моментальным рефлекторным сгибанием верхнего отрезка туловища, что и приводит к компрессии тел. Этот момент форсированного сгибания в анамнезе выявляется с трудом, так как проходит незаметным для пострадавшего и обычно не фигурирует в его рассказе.

Как правило, у детей возникают неосложненные, более легкие формы травмы позвоночника.

Наиболее характерной жалобой пострадавших являются боли в области травмы позвоночника. Интенсивность этой непровоцированной боли в первые часы после травмы может быть значительной и выраженной. Боли усиливаются при движениях.

При осмотре могут быть отмечены ссадины и кровоподтеки самой различной локализации. Обычно общее состояние пострадавших вполне удовлетворительное. В отдельных, весьма редких случаях отмечается бледность кожных покровов, учащение пульса. При повреждении поясничных позвонков могут быть боли в животе, напряжение передней брюшной стенки. Из местных симптомов наиболее постоянны локальная болезненность. которая усиливается при движениях и при пальпации остистых отростков, а также различной степени ограничение подвижности позвоночника. Осевая нагрузка на позвоночнике вызывает болезненность только в первые часы и дни после травмы. На 2-3-й сутки этот симптом, как правило, не выявляется.

Могут иметь место быстро проходящие корешковые боли и симптомы сотрясения спинного мозга. В значительной части случаев все эти симптомы исчезают к 4-6-му дню, и состояние пострадавшего ребенка настолько улучшается, что у врача не возникает мысли о травме позвоночника.

Переломы поперечных отростков характеризуются ограничением и болезненностью при движениях ногами, болями при попытке изменить положение в постели. Переломы остистых отростков отличаются наличием ссадин и кровоподтеков на уровне перелома, локальной болезненностью, иногда определяется подвижность сломанного отростка.

Диагностика травмы позвоночника у детей

При диагностике компрессионных переломов тел позвонков у детей спондилография приобретает особо важное значение, так как нередко является единственной возможностью своевременно поставить правильный диагноз. Наиболее достоверным рентгенологическим симптомом компрессионного перелома тела позвонка является снижение высоты тела сломанного позвонка. Это снижение может быть весьма неубедительным и спорным, едва заметным, но может быть и значительным вплоть до снижения высоты тела наполовину его нормальной высоты. Снижение высоты может быть равномерным, охватывающим всю протяженность тела или ограничиваться его вентральными отделами. Снижение высоты может наблюдаться по типу скошенности замыкательной пластинки с некоторым кажущимся уплотнением ее за счет смятия субхондрального слоя кости. Может наблюдаться уплотнение костных трабекул тела позвонка. Наблюдается сползание замыкательной пластинки кпереди, чаще краниальной, с образованием выступа. А. В. Распопиной описан симптом асимметричного расположения сосудистой щели или ее исчезновение на сломанном позвонке. Все эти симптомы выявляются на профильной спондилограмме. Передняя спондилограмма представляет значительно меньшую диагностическую ценность.

В дифференциально-диагностическом отношении следует помнить о врожденных клиновидных позвонках, апофизитах и других некоторых аномалиях развития позвонков, которые могут быть ошибочно приняты за переломы.

При рентгенодиагностике переломов поперечных и остистых отростков следует помнить о добавочных точках окостенения, которые могут быть ошибочно приняты за переломы.

trusted-source [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Лечение травмы позвоночника у детей

Лечение должно обеспечить разгрузку тел сломанных позвонков и предотвратить их дальнейшую деформацию. При правильном и своевременном лечении происходит восстановление формы сломанного позвонка. Чем ребенок меньше, чем более выражены потенции роста, тем быстрее и полноценнее происходит восстановление анатомической формы сломанного позвонка. Обычно нет необходимости проводить обезболивание тела сломанного позвонка, так как у детей эта процедура значительно болезненнее, чем испытываемые ими боли.

Проводимое лечение заключается в укладке пострадавшего ребенка на жесткую постель в положении на спине с легкой разгрузкой вытяжением по наклонной плоскости тягой за подмышечные впадины. Под область перелома подкладывают плотные мешочки для реклинации. Дети требуют постоянного внимания со стороны персонала, так как довольно быстро по исчезновении болей считают себя здоровыми и не соблюдают лечебного режима. Их можно укладывать и на мягкую постель в положении на животе. Лучше сочетать эти два положения. Перемена положения вносит разнообразие в жизнь ребенка, н он легче мирится с вынужденным пребыванием в постели. С первых дней проводят лечебную гимнастику по описанным выше комплексам.

Длительность пребывания ребенка в постели зависит от степени компрессии сломанного тела, количества поврежденных позвонков и возраста пострадавшего. Этот срок колеблется от 3 до 6 недель. В вертикальное положение ребенка переводят в специальном реклинирующем облегченном корсете. Следует как можно дольше удерживать детей от позы в положении сидя. Сроки ношения реклинатора и занятия лечебной физкультурой в среднем равны 3-4 месяцам. Они должны индивидуализироваться в каждом отдельном случае и диктуются самочувствием ребенка и данными контрольной спондилографии. При переломах отростков лечение проводят покоем на жесткой постели в течение 2 недель.

В этих случаях по соответствующим показаниям следует осуществлять весь комплекс необходимого лечения. При осложненных переломо-вывихах может возникнуть необходимость в закрытом вправлении сместившихся позвонков, в ревизии содержимого позвоночного канала, в оперативной стабилизации позвоночника. Стабилизация, и зависимости от уровня и характера смещения, а также возврата больных, осуществляется или проволочным швом, или металлическими пластинками с болтами или пластинками с болтами в сочетании с задним спондилодезом. В каждом отдельном случае все эти вопросы решаются строго индивидуально с учетом особенностей определенного больного.

Следовательно, переломы позвоночника в детском возрасте имеют ряд особенностей, которые определяются анатомо-физиологическими особенностями строения детского позвоночника. Вместе с тем у детей могут иметь место и «обычные», свойственные взрослым людям, травмы позвоночника, которые и должны лечиться соответствующими методами и способами с учетом особенностей и отличий детского организма.

Источник