Ревматоидный артрит позвоночника диагностика

Лучевая диагностика ревматоидного артрита позвоночника взрослых

а) Сокращения:

• Ревматоидный артрит (РА)

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:

• Локализация:

о Шейный отдел позвоночника: примерно 50-60% пациентов с РА:

– Атлантодентальное сочленение, мыщелки затылочной кости

– Дугоотростчатые и унковертебральные суставы

о Тяжесть поражения краниовертебрального сочленения (КВС) является фактором продолжительности и тяжести течения основного заболевания

2. Рентгенологические данные ревматоидного артрита позвоночника взрослых:

• Рентгенография:

о Эрозии зубовидного отростка, унковертебральных и дугоотростчатых суставов:

– Зубовидный отросток может быть полностью разрушен

о Для диагностики нестабильности выполняется рентгенография в боковой проекции в нейтральном положении, положении сгибания и разгибания

о Нестабильность С1-С2:

– Норма: расстояние между внутренним краем передней дуги С1 и зубовидным отростком (передний атлантодентальный интервал [ПАДИ]) < 2 мм:

Неврологическая симптоматика обычно развивается при увеличении ПАДИ > 9 мм

– Диаметр спинномозгового канала на уровне С2 < 14 мм (задний атлантодентальный интервал [ЗАДИ]) также коррелирует с развитием неврологической симптоматики

– Атлантоаксиальная нестабильность (ААН) развивается у 20-86% пациентов с РА

– Рентгенография в положении разгибания информативна в отношении решения вопроса о том, насколько паннус препятствует полной репозиции атлантоаксиального сегмента

о Приобретенная базилярная инвагинация (БИ): уменьшение расстояния между затылочной костью и С2:

– Является синонимом проседания черепа

– Эрозии мыщелков затылочной кости и боковых масс С1, создающие условия для смещения основания черепа вниз (проседания) относительно зубовидного отростка:

Зубовидный отросток может смещаться в просвет большого затылочного отверстия

С1 сохраняет нормальные взаимоотношения со скатом

Поражение крыловидных и апикальной связок

Наблюдается у 5-8% пациентов с РА

о Нестабильность может развиваться и на нижележащих уровнях шейного отдела позвоночника:

– Нередко можно увидеть многоуровневые подвывихи («лестница-стремянка»)

о Анкилозирования позвоночника у пациентов с РА не бывает

о Деструкция межпозвонковых дисков и смежных участков тел позвонков (очень редко)

3. КТ при ревматоидном артрите позвоночника взрослых:

• Костная КТ:

о Более четкая по сравнению с рентгенографией визуализация эрозий зубовидного отростка

о Может быть виден паннус вокруг зубовидного отростка, кальцификации его не бывает никогда:

– Паннус — опухолеподобное образование, окружающее зубовидный отросток и вызывающее его эрозии, а также эрозии унковертебральных и дугоотростчатых суставов

о Эрозии унковертебральных и дугоотростчатых суставов

4. МРТ при ревматоидном артрите позвоночника взрослых:

• Паннус:

о Низкая интенсивность сигнала (ИС) в Т1-режиме

о Гетерогенная ИС в режимах, чувствительных к жидкостному компоненту

о При исследовании в Т1 -режиме с КУ бывает сложно отличить выпот в полости суставов с различными формами паннуса:

– Гиперваскуляризированный паннус отличают от гиповаскуляризированного и фиброзного паннуса по Т2-ВИ

– Выпот в полости суставов и фиброзный паннус обнаруживаются у пациентов с отрицательными результатами рентгенологического обследования

– Корреляция между МР-данными и симптомами отсутствует

• Подвывихи позвонков могут приводить к стенозу спинномозгового канала:

о Часто обнаруживаются изменения спинного мозга, соответствующие миелопатии

5. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о Рентгенография шейного отдела позвоночника в положении сгибания/разгибания как метод диагностики нестабильности:

– КТ КВС в положении сгибания/разгибания

о Рентгенография кистей и/или стоп для подтверждения диагноза

о Тонкосрезовая КТ с сагиттальной и фронтальной реконструкцией как метод предоперационного планирования о МРТ показана пациентам с клиникой поражения спинного мозга

КТ позвоночника при ревматоидном артрите взрослых
(Слева) КТ, фронтальный срез: признаки проксимальной миграции зубовидного отростка. Проседание основания черепа может приводит к сдавлению зубовидным отростком ствола мозга и нарушению функции расположенных там центров автономной нервной системы, что проявляется лабильностью артериального давления, аритмиями и может заканчиваться внезапной смертью.

(Справа) КТ, сагиттальный-срез: проседание основания черепа за счет проксимальной транслокации зубовидного отростка относительно большого затылочного отверстия. Также видны признаки эрозивных изменений зубовидного отростка и расширенный атлантодентальный интервал.

КТ, МРТ позвоночника при ревматоидном артрите взрослых
(Слева) КТ, сагиттальный-срез: эрозии вдоль задней поверхности зуба и расширение ПАДИ.

(Справа) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: отмечается расширение ПАДИ, связанное с воспалительным паннусом и эрозивными изменениями задней поверхности зуба, что соответствует установленному у данного пациента диагнозу РА.

КТ, МРТ позвоночника при ревматоидном артрите взрослых
(Слева) КТ, сагиттальный-срез (костный режим): выраженные эрозивные изменения передней дуги С1 и зубовидного отростка. Зубовидный отросток изменил свое положение и соприкасается со скатом.

(Справа) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: значительных размеров паннус вдоль дорзальной и вентральной поверхности зубовидного отростка, деформирующий дуральный мешок и оттесняющий спинной мозг кзади.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Серонегативная спондилоартропатия:

• Краевые эрозии передней покровной пластинки тел позвонков

• Костный анкилоз тел позвонков и дугоотростчатых суставов

2. Болезнь накопления дигидрата пирофосфата кальция (БНПК):

• Отложение кристаллов, вызывающее формирование вокруг зубовидного отростка воспалительного объемного образования

• Обычно присутствуют признака кальцификации мягких тканей:

о В области связок, межпозвонковых дисков, дугоотростчатых суставов и вокруг зубовидного отростка

3. Ювенильный идиопатический артрит:

• Анкилозирование тел позвонков, дугоотростчатых суставов, костные эрозии

• Нередко наблюдается замедление роста

4. Остеоартроз:

• Поражение синовиальных суставов позвоночника

• Остеофиты и сужение суставной щели

• В области зубовидного отростка может формироваться «псевдопаннус»

5. Подагра:

• Поражение позвоночника встречается редко

о Обычно оно ограничено межпозвонковым диском

• Поражение шейных позвонков может сопровождаться эрозирова-нием костной ткани и размягчением связочных структур

о Подвывихи позвонков могут становиться причинами сдавления спинного мозга

Рентгенограмма позвоночника при ревматоидном артрите взрослых
(Слева) Рентгенограмма в боковой проекции в положении сгибания: выраженное расширение ПАДИ. Причиной передне-задней нестабильности атлантоаксиального сочленения является воспалительная деструкция (на фоне синовита) поперечной связки атланта.

(Справа) На рентгенограмме этого же пациента в положении разгибания расширенный ПАДИ принимает нормальный вид. Однако, более надежным прогностическим фактором развития неврологической симптоматики является ЗАДИ. При уменьшении ЗАДИ
КТ позвоночника при ревматоидном артрите взрослых
(Слева) КТ, сагиттальный-срез: выраженные эрозивные изменения зуба. Эрозии зубовидного отростка нередко сопровождаются формированием переднего подвывиха в атлантоаксиальном сочленении. Также видно расширение ПАДИ. ЗАДИ значительно уменьшен, соответственно значительно сужено доступное для спинного мозга пространство.

(Справа) КТ, фронтальный срез: патологическое расширение предентального пространства и заполнение его мягкими тканями. Края зубовидного отростка эрозированы. Основной причиной разрушения костной ткани является паннус.

МРТ позвоночника при ревматоидном артрите взрослых
(Слева) При первоначальном МРТ выявлено быстро прогрессирующее проседание черепа и выраженные воспалительные изменения окружающих С1-С2 сочленение мягких тканей, при этом взаимоотношения между С2 и большим затылочным отверстием пока относительно сохранены. На уровне С5 видна крупная грыжа диска.

(Справа) При исследовании через шесть месяцев отмечено быстрое прогрессирование проседания черепа с проксимальной транслокацией зубовидного отростка в большое затылочное отверстие с тяжелой компрессией цервикомедуллярного отдела спинного мозга.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Неизвестна, значительная роль отводится наследственному фактору

о Аутоиммунное заболевания:

– Продукция Т-клетками интерлейкина-17 —цитокина, способствующего развитию синовита

– Презентация антигенов В-клетками, продукция ими аутоантител и цитокинов

• Лабораторные данные:

о Повышение СОЭ, уровня С-реактивного белка (С-РБ)

о Обнаружение антител — ревматоидного фактора (РФ) и антител к антицитруллиновому пептиду (ААЦП):

– Антитела могут выявляться за много лет до клинической манифестации РА

– На ранних стадиях заболевания РФ может быть отрицательным:

В конце концов он становится положительным у 5% таких пациентов

Ложноположительные результаты исследования на РФ наблюдаются улиц старческого возраста, пациентов с системной красной волчанкой, саркоидозом, криоглобулинемией, циррозом печени, эндокардитом

2. Стадирование, степени и классификация ревматоидного артрита позвоночника взрослых:

• Критерии диагностики РА Американской коллегии ревматологов/ Европейской Лиги по борьбе с ревматизмом (2010):

о Целевая популяция: пациенты с клинически выраженным синовитом по крайней мере одного сустава, не объясняемым другими причинами

о Суставные поражения:

– Крупные ± мелкие суставы

о Серология:

– Выявление РФ, ААЦП

о Острофазовые реакции:

– С-РБ, СОЭ

о Продолжительность симптоматики:

– Острая или хроническая

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Воспалительная пролиферация синовиальной оболочки = паннус:

о Богатая остеокластами часть синовиальной оболочки приводит к разрушению костной ткани

• Ферменты, секретируемые синовиоцитами и хондроцитами, вызывают деградацию хрящевой ткани

4. Микроскопия:

• Утолщенная синовиальная оболочка, содержащая плазматические клетки, многоядерные гигантские клетки, полиморфноядерные лейкоциты и лимфоциты

КТ позвоночника при ревматоидном артрите взрослых
(Слева) КТ, сагиттальный-срез: выраженные эрозивные изменения в области зубовидного отростка, связанные, вероятно, с формированием паннуса. Также отмечаются выраженные дегенеративные изменения позвоночника с анкилозированием нескольких сегментов и кифотической деформацией.

(Справа) КТ, фронтальный срез: подвывих боковых масс С1 относительно С2 и мыщелков затылочной кости. Зубовидный отросток отсутствует. Эрозивные изменения видны в области унковертебральных и дугоотростчатых суставов, а также межпозвонковых дисков.

КТ позвоночника при ревматоидном артрите взрослых
(Слева) КТ, фронтальный срез: у этого же пациента виден винт, введенный из суставной колонны С2 в боковую массу С1, и опорный костный трансплантат по задней поверхности. На данном КТ-срезе, выполненном в раннем послеоперационном периоде, видно, что суставная щель дугоотростчатого сустава все еще открыта.

(Справа) КТ, фронтальный срез: у пациента с нестабильностью на фоне РА виден резецированный зубовидный отросток и следы перенесенного задне-бокового спондилодеза. Отмечается прогрессирующее эрозивное поражение унковертебральных суставов С3-С4. В проекции суставных щелей дугоотростчатых суставов видны фиксирующие винты.

МРТ позвоночника при ревматоидном артрите взрослых
(Слева) Т1-ВИ с КУ, сагиттальная проекция (пример тяжелой компрессии спинного мозга, по поводу которой принято решение о резекции зубовидного отростка): проксимальная транслокация зуба С2, проседание основания черепа и выраженное сдавление цервикомедуллярного перехода.

(Справа) Исследование выполнено после операции: зубовидный отросток резецирован из трансорального доступа, что позволило уменьшить выраженность сдавления цервикомедуллярного перехода. Также данному пациенту был выполнен окципитоспондилодез.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина ревматоидного артрита позвоночника взрослых:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Боль и скованность движений в утренние часы:

– Атлантоаксиальный подвывих может становиться причиной болевого синдрома в подзатылочной области, связанной с компрессией спинномозгового нерва С2

о Радикулопатия

• Другие симптомы/признаки:

о Шейная миелопатия:

о Нарушение работы центров автономной нервной системы, сопровождающееся лабильностью артериального давления, аритмиями, угнетением дыхания или приводящее к внезапной смерти

о Поражение передних спинномозговых артерий, сопровождающееся неврологическим дефицитом, вертебробазилярной недостаточностью или транзиторными ишемическими атаками

о Патологические переломы

2. Демография:

• Возраст:

о Заболевание манифестирует в любом возрасте, однако наиболее часто — в среднем возрасте

• Пол:

о В три раза чаще болеют женщины:

– Мужчины составляют лишь 25% пациентов с РА, однако они подвержены большему риску тяжелого поражения шейного отдела позвоночника

• Эпидемиология:

о Частота РА в популяции составляет 0,3-1,5%

о Поражение позвоночника наблюдается у 33% пациентов с РА:

– При этом поражение шейного отдела позвоночника наблюдается у 1 7-86% из них:

Наиболее часто поражается КВС

3. Течение заболевания и прогноз:

• Нестабильность КВС сопряжена с более высоким уровнем осложнений и смертности:

о РА может начинаться с клиники ААН и прогрессировать до БИ

• Неврологическая симптоматика является плохим прогностическим признаком, поскольку с ее появлением резко возрастает уровень смертности

• После стабилизирующих вмешательств перизубовидный паннус уменьшается в размере

4. Лечение ревматоидного артрита позвоночника взрослых:

• Медикаментозная терапия:

о Глюкокортикоиды

о Болезнь-модифицирующие препараты, замедляющие прогрессирование заболевания:

– Ингибиторы фактора некроза опухолей, метотрексат, циклоспорин

– Иммунотерапия, например, с использованием инфликсимаба, при неэффективности первоначально назначенной терапии метотрексатом

• Показания к хирургическому лечению ААН:

о Болевой синдром, миелопатия, сдавление спинного мозга, клинически значимое сдавление позвоночной артерии

о ПАДИ > 8-10 мм

о Ранее стабилизирующее вмешательство при ААН может предотвратить развитие БИ/проседания черепа

о При атлантоаксиальном подвывихе показан трансартикулярный спондилодез С1-С2

• Показания к хирургическому лечению БИ:

о Нейропатия нижних черепных нервов (IX—XII пара)

о Миелопатия, боль, клинически значимое сдавление позвоночной артерии, деформация

о Тяжелая компрессия шейно-медуллярного перехода:

– Шейно-медуллярный угол < 135° свидетельствует о запущен-ности процесса

• Трансоральная одонтоидэктомия для декомпрессии спинного мозга

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:

• Рентгенография в положении сгибания/разгибания зачастую технически невыполнима ввиду выраженного ограничения подвижности шейного отдела позвоночника:

о Не следует ошибочно интерпретировать отсутствие признаков нестабильности в таких случаях как свидетельство стабильности позвоночника

• Кальцифицирующее образование в области зубовидного отростка, сопровождающееся эрозиями зубовидного отростка, для РА не характерно:

о Является признаком кристаллической артропатии, обычно БНПК

ж) Список использованной литературы:

1. Gyllenhammar Т et al: Young patients with hypertrophic cardiomyopathy, but not subjects at risk, show decreased myocardial perfusion reserve quantified with CMR. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. ePub, 2014

2. Ichida F: Cardiovascular events in pregnancy with hypertrophic cardiomyopathy. CircJ.ePub, 2014

3. Yurube T et al: Accelerated development of cervical spine instabilities in rheumatoid arthritis: a prospective minimum 5-year cohort study. PLoS One. 9(2): e88970, 2014

4. Maron BJ et al: The 25-year genetic era in hypertrophic cardiomyopathy: revisited. Circ Cardiovasc Genet. 7(4):401-4, 2014

5. Choy E: Understanding the dynamics: pathways involved in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). 51 Suppl 5: v3-v11, 2012

6. Landi A et al: Pannus regression after posterior decompression and occipito-cervical fixation in occipito-atlanto-axial instability due to rheumatoid arthritis: Case report and literature review. Clin Neurol Neurosurg. Epub ahead of print, 2012

– Также рекомендуем “КТ, МРТ позвоночника при ювенильном идиопатическом артрите”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.8.2019

Источник

Ревматоидный артрит позвоночника Следите за собой, при проявлении симптомов незамедлительно поспешите к специалисту

Ревматоидный артрит является наиболее изнурительным типом заболеваний позвоночного столба. Он затрагивает более 1,5 миллиона взрослых. Пик развития дегенеративной патологии приходится на возраст 30–60 лет. Женщины страдают в 3 раза чаще от проявлений заболевания, нежели мужчины. Ревматоидный артрит позвоночника обычно поражает суставы в области шеи, поясницы, реже сочленения в грудном отделе и крестцовом.

Причины дегенеративной патологии

Точная причина ревматоидного артрита пока неизвестна, но ученые определили факторы, способствующие развитию заболевания. Они считают, что сочетание факторов связано с инициированием начала ревматоидного артрита. К ним относят:

дисфункцию иммунной системы;
ревматоидный фактор;
возраст;
пол;
наследственность;
бактериальную или вирусную инфекцию;
окружающую среду;
ожирение.

Иммунная система, как правило, защищает организм от антигенов, которые включают различные типы бактерий, вирусов и токсинов. При столкновении она вызывает воспалительную реакцию на вещества, чужеродные для организма. Такой ответ — это один из способов, с помощью которого организм борется, чтобы избавиться от вредоносных микроорганизмов. Однако при ревматоидном артрите иммунная система по неизвестным причинам считает нормальные клетки и ткани антигенами, атакуя их, вызывая развитие аутоиммунного заболевания.

Ревматоидный фактор (РФ) — это иммуноглобулиновые антитела IgM, иначе говоря, белки, которые вырабатывает иммунная система. Около 80% пациентов с РА имеют более высокий уровень РФ. Немалую роль в развитии РА играет возраст. Аутоиммунная патология способна развиться даже у детей, но пик приходится на 30–60 лет. У женщин заболевание чаще диагностируется. В развитие недуга могут быть вовлечены изменения на гормональном фоне. При беременности наступает ремиссия. Исследования показывают, что вещества, выделяемые в кровь железами внутренней секреции, присутствующие в период вынашивания плода, влияют на симптомы РА, в частности, молекулы иммунной системы, интерлейкин-12 и фактор некроза опухоли-альфа подвержены гормональным изменениям.

По мнению исследователей, ревматоидный артрит не является наследственным, но некоторые генетические маркеры — лейкоцитарные антигены или HLAS, играют определенную роль в развитии болезни. Люди с этими маркерами имеют в 5 раз больше риск развития РА. Как и в случае с ревматоидным фактором, наличие генетических маркеров не означает, что у человека будет развиваться РА.

Клиническая картина заболевания

Ревматоидный артрит обычно поражает суставы шейного и поясничного отдела, несколько реже заболевание проявляется в грудном и крестцовом отделе. Проявляться заболевание начинает постепенно.

Таблица. Симптомы ревматизма.

Отделы	В каких суставах локализуется?	Признаки заболевания
Шейный	C1–C7, чаще поражает атлант и С1–С2.	Патологический процесс в шейном отделе начинается с затылочной области. Проявляется головокружением, болью в шее, 30 минутной скованностью, покалыванием и чувством онемения на задней поверхности. В шее начинает колоть, отдает в нижнюю область головы и плечи. При ревматоидном артрите шейного отдела позвоночника сужается просвет позвоночного канала вследствие смещения дужки позвонка. Со временем развивается мышечная слабость, хруст, слабость и судороги в верхних конечностях. Кожа становится припухлой, покрасневшей в зоне поражения. С течением времени шея становится неподвижной, появляются остеофиты.
Грудной	D1–D12	Боли по типу межреберной невралгии, нарушается походка, появляется сутулость и проблемы с мочеиспусканием. Пациенту тяжело дышать. Болевой синдром переходит на мышцы и суставы рук. С прогрессированием заболевания появляется дискомфорт в груди, нарушается работа сердца.
Пояснично-крестцовый	L1–L5 (поясничный), L5–S1	РА этого отдела позвоночника протекает практически бессимптомно. Болезненность появляется при переходе дегенеративного процесса на крестцово-подвздошное сочленение. Она усиливается при ходьбе, наклонах и повышенной нагрузке. К признакам артрита пояснично-крестцового отдела относят: ● утончение костей; ● сужение суставной межпозвоночной щели; ● участки эрозии; ● защемление нервных корешков; ● парестезии; ● жжение; ● колющие боли; ● слабость в ногах или даже частичный паралич (парапарез); ● усталость и нехватка энергии; ● лихорадка; ● бессонница. При локализации ревматоидного артрита в пояснично-крестцовом отделе появляются гриппоподобные признаки.

Ревматоидный артрит развивается постепенно. Это можно отследить по количеству гемоглобина в крови, скорости оседания эритроцитов, С-реактивного белка.

Диагностика

Чтобы диагностировать ревматоидный артрит, врач проведет несколько экзаменов и тестов. Ревматические заболевания выявляют путем физического осмотра и применения инструментальных методов обследования. На физическом осмотре врач будет оценивать вас тщательно, исследовать позвоночник, уделяя особое внимание болезненным участкам. Доктор попросит пациента сделать несколько упражнений для оценки подвижности больной части.

Цель неврологического теста — оценить боль и симптомы, связанные с нервной системой. У пациентов с ревматоидным артритом обнаруживают:

нарушение моторной и сенсорной функции;
боль;
онемение;
парестезии;
мышечные спазмы;
проблемы с кишечником и мочеполовой системой.

Обязательно проводят лабораторные анализы. Проверяют наличие воспалительного процесса в организме, уровень ревматоидного фактора в крови. Обязательно проводят анализ синовиальной жидкости.

Инструментальная диагностика ревматоидного артрита:

Рентген. Снимки дают доктору понять насколько сильно прогрессирует заболевание. Однако, рентгеновские лучи не очень эффективны, если необходимо осмотреть диски и нервные окончания.
МРТ. Магнитно-резонансная томография используется для создания подробных изображений или фрагментов позвоночного столба. МРТ выявляет структуру мягких тканей, таких как спинной мозг, диски и нервы.
Миелограмма. Диагностическую процедуру назначают, если подозревается сжатие спинного мозга. Специальный контрастный краситель вводится в дуральный мешок позвоночника (защитная мембрана). После инъекции он смешивается со спинномозговой жидкостью и циркулирует через весь позвоночный столб. Затем проводится серия КТ-сканирований или МРТ, которые предоставляет доктору подробные изображения нервных структур.
Сканирование позвоночника. Врач может заказать эту процедуру по разным причинам, например, узнать больше о переломе или опухоли. Первым шагом является внутривенная инъекция радиоактивного химического вещества, называемого индикатором. Через некоторое время специальная камера снимает позвоночник, чтобы точно определить изменения.

Только после получения всех результатов анализа доктор может поставить окончательный диагноз и подобрать соответствующее лечение.

Лечение заболевания

Ревматоидный артрит следует лечить комплексно. Цель терапии — ингибирование воспалительного процесса, облегчение боли и поддержание функций позвоночника. Таких целей можно достичь только при начале раннем лекарственном лечении. В целом, терапия основана на нескольких столпах:

препараты;
инъекции;
физиотерапия;
питание.

В первую очередь используются нестероидные противовоспалительные препараты («Диклофенак», «Ибупрофен», «Лорноксикам», «Мовалис»), глюкокортикоиды и модифицирующие болезнь вещества. В зависимости от природы и тяжести боли используют такие медикаменты, как «Парацетамол», «Новаминсульфон» или опиоиды (если заболевание на последней стадии и обычные НПВС, а также анальгетики не помогают).

При поражении позвонка ревматоидным артритов пациентам назначают витамины группы В, охлаждающие обезболивающие мази и гели, разогревающие средства. При таком заболевании следует использовать воротники, шины или корсеты. Ортопедические приспособления стабилизируют позвоночный столб, облегчают подвижность в период обострения. Заниматься лечебной физкультурой можно только во время ремиссии, обсудив это с лечащим доктором. Первые сеансы проводят под руководством опытного инструктора, потом разрешается их проведение в домашних условиях.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Поделиться статьей:

Источник