Рентгеновские снимки после операции на позвоночнике

КТ, МРТ в норме после операции на позвоночнике

Терминология:

• Обычные послеоперационные изменения лучевой картины, наблюдаемые при рутинном обследовании в раннем послеоперационном периоде, или хирургические осложнения?

о Лучевые методы исследования в раннем послеоперационном периоде не являются рутинными и чаще всего не назначаются

о Признаки отека тканей, формирующаяся в области вмешательства грануляционная ткань могут напоминать остаточные фрагменты/рецидив грыжи межпозвонкового диска о Скопление жидкости в зоне операции может напоминать инфицированную гематому

о Изменения костного мозга и жидкостные скопления после выполненного межтелового спондилодеза могут напоминать картину спондилодисцита

о «Скученность», контрастное усиление корешков конского хвоста напоминает картину арахноидита

• Лучевая картина в значительной степени меняется при наличии в зоне исследования металлических конструкций:

о Металлические артефакты на компьютерных томограммах

о Артефакты магнитной восприимчивости, искажение изображения, недостаточное насыщение жировой ткани на МР-томограммах

КТ, МРТ в норме после операции на позвоночнике
(Слева) Аксиальный КТ-срез: педикулярный винт L5, являющийся частью стабилизирующей конструкции, установленной в ходе заднего спондилодеза позвоночника по поводу спондилолитического спондилолистеза на уровне L5-S1 (обратите внимание на признаки хронического спондилолиза L5). Признаков дестабилизации винта, которая обычно характеризуется появлением зоны просветления вокруг винта, нет, за исключением не имеющего отношения к стабильности конструкции артефакта в области верхушки винта.

(Справа) Сагиттальный КТ-срез: случай спондилодеза L5-S1 с использованием межтелового кейджа . Межтеловое пространство заполнено зрелой костной тканью, что свидетельствует о формировании здесь прочного костного блока.

КТ, МРТ в норме после операции на позвоночнике
(Слева) Аксиальная КТ-миелограмма: характерная послеоперационная картина после выполненной в данном случае левосторонней гемиляминэктомии. Истинные размеры костного дефекта на данной томограмме оценить сложно. Здесь можно отметить только отсутствие слева желтой связки.

(Справа) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: ранняя послеоперационная картина после PLIF L5-S1: в межтеловом промежутке виден низкоинтенсивный кейдж, окруженный гиперинтенсивным ободком жидкости.

• Зоны просветления вокруг педикулярных винтов:

о Наблюдаются нечасто

о Не обязательно свидетельствуют о дестабилизации винтов

о Со временем могут исчезать

о Расширение этих зон может свидетельствовать о дестабилизации или формировании ложного сустава

• Ложный сустав:

о Не всегда интерпретируется как таковой вне зависимости от используемого метода диагностики

о При геометрически сложных ложных суставах КТ-картина не всегда позволяет поставить правильный диагноза

о Интактные и стабильные металлоконструкции ограничивают подвижность стабилизированного сегмента и не позволяют судить о формировании ложного сустава на основании функциональной рентгенографии в положении сгибания и разгибания

о Костная сцинтиграфия во многих случаях дает как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты

о Золотым стандартом диагностики (и лечения) остается хирургическая ревизия

• Жидкостное скопление в дорзальном отделе позвоночника может напоминать картину раннего послеоперационного псевдоменингоцеле:

о Тяжесть наблюдаемой лучевой картины сдавления дурального мешка эпидуральным жидкостным скоплением не позволяет судить о неврологическом статусе пациента

о Отрицательная неврологическая динамика (или отсутствие ожидаемой положительной динамики) после декомпрессивных вмешательств на позвоночнике может потребовать немедленного возвращения пациента в операционную и ревизионного вмешательства без назначения дополнительных лучевых методов диагностики, поскольку чувствительность этих методов в ближайшем послеоперационном периоде недостаточна для того, чтобы на их основании судить о показаниях к такому ревизионному вмешательству

– Также рекомендуем “Лучевая диагностика нормальных послеоперационных изменений позвоночника”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.9.2019

Источник

Для того, чтобы ответить на вопрос о вреде рентгенографического обследования различных отделов позвоночника нужно понять, что такое рентген и рентгеновское излучение.

Что такое рентгенографическое обследование

Рентгенография – медицинское обследование внутренних органов человека, при котором на обследуемый орган направляется рентгеновское излучение. Проходя через тело рентгеновское излучение по-разному поглощается костями и мягкими тканями. При этом кости поглощают излучение сильнее, а значит на фотопленке или цифровой матрице, они будут выглядеть темнее. При этом снимок в одной проекции не дает точной информации о расположении опухолей позвоночники или того как он искривлен. Для получения точной информации необходимо сделать снимки минимум в двух проекциях.

Вреден ли рентген позвоночника

Компьютерная томография также использует для сканирования тела рентгеновское излучение. При этом в отличие от обычного рентгена, во время КТ делается целый ряд снимков с шагом в несколько миллиметров, а компьютерная обработка снимков дает возможность получить объемное изображение с высокой точностью.

МРТ позвоночника

Воздействие рентгеновского излучения на организм человека

Недостатком рентгена позвоночника или других органов является то, что рентгеновское излучение при прохождении ткани организма вступает во взаимодействие с молекулами и приводит к их повреждению (ионизации), что может негативно сказаться на здоровье человека, вызывая:

Изменения состава крови, которые проходят со временем;
Необратимые отклонения состава крови;
Заболевания кроветворных органов;
Появление злокачественных новообразований;
Генетические заболевания потомства и пр.

Однако важно учесть, что все органы подвержены негативному влиянию рентгеновского излучения не в равной степени. Например, костный мозг и молочная железа подвергаются в 4 и 5 раз соответственно большему риску. Поэтому, если говорить о вредоносном воздействии на позвоночник, то риск негативных проявлений в несколько раз ниже, чем при рентгенографии или КТ других органов.

Магнитно-резонансная и компьютерная томография

Пару слов о дозах

Говоря об опасности или безопасности рентгена позвоночника невозможно обойти вниманием такую вещь, как доза излучения. Измеряемая в мЗв доза говорит о том, сколько излучения прошло через ваш организм и чем эта доза выше, тем выше риск повреждений и развития нежелательных последствий.

Полученная при рентгенографическом исследовании доза облучения зависит от того, фиксируются результаты аналоговым способом, на фотографическую пленку или цифровым методом, при помощи матрицы, аналогичной той, что используется в цифровых фотоаппаратах или фотокамерах мобильных телефонов. Матрицы оказываются в несколько раз чувствительнее, что позволяет в такое же количество раз снизить мощность излучения.

Магнитно-резонансная и компьютерная томография позвоночника

Приведем реальные цифры.

Отметим, что при КТ этих отделов позвоночника доза облучения составляет около 5 мЗв.

При рентгене шейного отдела позвоночника мощность излучения составляет 0,2 мЗв при аналоговой и 0,03 мЗв при цифровой регистрации. Во время рентгена грудного отдела позвоночника эти показатели составляют 0,5 мЗв и 0,06 мЗв, а в случае поясничного отдела 0,7 мЗв и 0,08 мЗв соответственно.

Насколько опасна полученная при рентгене позвоночника доза излучения?

Чтобы понять это нужно учесть, что за год обычной жизни (то есть без проведения флюорографий, КТ и рентгенов) человек получает от 2 до 3 мЗв. Цифры разнятся, т.к. этот показатель сильно зависит, например, от высоты над уровнем моря.

Услуга МРТ

Указанная цифра состоит из:

Космического и солнечного излучения 0,3-0,9 мЗв;
Природного фона почвы 0,25-0,6 мЗв;
Излучения стройматериалов от 0,3 мЗв;
Дозы, получаемой из воздуха 0,2-2 мЗв и пр.

Кстати, во время 10 часового полета на высоте 12 км пассажир самолета получает дозу облучения, равную 0,03 мЗв.

Проведя простое сравнение полученных цифр, мы увидим, что по полученной дозе перелет из России в США вполне сравним с рентгеном позвоночника с цифровой регистрацией данных, излучение стройматериалов и воздуха наносит намного больше вреда.

МРТ в Москве

Исходя из приведенных данных становится понятно, что, хотя вред от рентгена позвоночника есть, он не намного больше, чем вред от полетов на самолете или от жизни в городе с обилием стройматериалов и точно не стоит того, чтобы из-за потенциальной опасности отказываться от обследования. Нужно всегда помнить, что опасность рентгеновского излучения намного ниже, чем последствия плохой диагностики заболеваний позвоночника, неверной постановки диагноза и ошибок в определении места возникновения проблемы, которые могут привести к тяжелым осложнениям, инвалидизации и даже смерти пациента.

Напоследок несколько советов:

Не стоит злоупотреблять рентгеном позвоночника. Делать его нужно только по назначению врача.
При возможности выбирайте клиники, использующие самое современное оборудование и цифровую регистрацию.

Уточните у врача как можно минимизировать последствия воздействия рентгеновского излучения.

Источник

Лучевая диагностика осложнения операции на позвоночнике

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Ятрогенные осложнения

2. Определения:

• Патология спинного мозга, неврологический дефицит, несостоятельность или неправильное положение металлоконструкций, косвенно или напрямую связанные с ранее проведенным хирургическим вмешательством (в т. ч. со связанными с ним изменениями биомеханики)

• Ранние осложнения: различные причины: о Гематома и сдавление спинного мозга:

– Эпидуральная

– Субдуральная (может распространяться из задней черепной ямки при вмешательствах в этой области)

– Интрамедуллярное кровоизлияние (редко связано с оперативным вмешательством)

– Гемосидероз (хронические последствия кровоизлияний)

о Инфаркт спинного мозга:

– Реконструктивные вмешательства по поводу аневризмы аорты с последующей окклюзией или эмболизацией передней спинномозговой артерии

– Реконструкции/эмболизация по поводу сосудистой мальформации позвоночника

– Прямая интраоперационная травма спинного мозга

– Вторичный инфаркт на фоне сдавления спинного мозга гематомой

– Гипоперфузия/сердечная тампонада

– Редко: гиперэкстензионная травма спинного мозга, связанная с дефектами укладки пациента на операционном столе

о Неправильное положение трансплантата/металлоконструкций:

– Выпадение/смещение трансплантата со сдавлением спинного мозга

– Неправильное введение педикулярных винтов со сдавлением спинного мозга/дурального мешка

о Осложнения спинальной анестезии:

– Посткатетеризационная гематома

– Блокада чревного сплетения (химическая токсичность препарата)

– Неправильное положение эпидурального катетера и интрамедуллярное введение анестетика

о Инфекция:

– Коллапс костного трансплантата и сдавление спинного мозга

– Сдавление спинного мозга абсцессом

– Редко: интрамедуллярный абсцесс

• Поздние осложнения:

о Ускоренная дегенерация межпозвонкового диска (смежного позвоночно-двигательного сегмента) с формированием гры-жи/стеноза

о Псевдоменингоцеле/утечка СМЖ

о Арахноидит

о Перидуральный фиброз

о Рецидивирующая грыжа диска

о Нестабильность

– Биомеханические изменения с ускорением дегенерации

• Отдаленные осложнения (не в зоне операции):

о Общехирургические риски: риски анестезии, кровопотеря и/или гиповолемия, инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен, нозокомиальная пневмония

о Внутричерепное кровоизлияние:

– Редкое осложнение, среди интракраниальных кровоизлияний как осложнений хирургических вмешательств на позвоночнике чаще встречаются кровоизлияния в полушария мозжечка

о Послеоперационная ишемическая нейропатия зрительного нерва

– Диагноз ставится клинически

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Новые патологические изменения, развивающиеся после операции и не входящие в круг обычных послеоперационных изменений

• Локализация:

о Шейный, грудной и поясничный отдел позвоночника

• Размеры:

о Вариабельны и зависят от характера патологии:

– Инфаркт: может захватывать несколько сегментов

– Прямая травма: более локальные изменения

о Кровоизлияние также может распространяться на несколько сегментов

• Морфология:

о Вариабельная и зависит от этиологии изменений:

– Инфаркт: веретеновидное утолщение спинного мозга в остром периоде

о Гематома выглядит в виде линейно растянутого в краниокаудальном направлении изменения сигнала

2. Рентгенологические данные:

• Рентгенография:

о Позволяет оценить положение металлоконструкций

3. КТ при осложнении операции на позвоночнике:

• Бесконтрастная КТ:

о Позволяет оценить положение конструкций, трансплантатов, степень объемного воздействия на спинной мозг

4. МРТ при осложнении операции на позвоночнике:

• Т1-ВИ:

о Инфаркт:

– Некоторое утолщение спинного мозга, снижение интенсивности сигнала

– В острейшем периоде интенсивность Т1 -сигнала может быть нормальной

о Гематома:

– Изо- или гипоинтенсивность сигнала в остром периоде

– Гиперинтенсивность сигнала при подострой гематоме

• Т2-ВИ:

о Инфаркт:

– Гиперинтенсивность Т2-сигнала серого вещества

– Картина «змеиного глаза» в виде гиперинтенсивности Т2-сигнала центральных участков спинного мозга – является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении купирования моторных нарушений в верхних конечностях

о Кровоизлияние:

– Изо- или в значительной степени гипоинтенсивное в острую фазу

• T2*GRE:

о Инфаркт:

– Могут наблюдаться эффекты магнитной восприимчивости вследствие кровоизлияний

о Кровоизлияние:

– В остром периоде характеризуется гипо- или изоинтенсивным сигналом

• Т1-ВИ с КУ:

о Инфаркт:

– В остром периоде накопления контраста обычно не бывает

о Информативность исследования с контрастированием в раннем послеоперационном периоде спорна, хотя визуализация жидкостных образований в этом режиме может быть более оптимальной

о Накопление контраста в зоне миеломаляции, линейное → фокальное

5. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:

• Миелография:

о Вторичный после МРТ метод диагностики послеоперационных осложнений

– Может назначаться при наличии противопоказаний к МРТ (аневризмальные клипсы, водители ритма)

– Может выявляться неспецифическое увеличение объема спинного мозга при инфаркте или экстрадуральный дефект наполнения при эпидуральной гематоме

6. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о МРТ

• Протокол исследования:

о Т1-ВИ, Т2-ВИ, GRE-изменения сигнала паренхимы спинного мозга, деформация спинного мозга, эпидуральные жидкостные скопления

МРТ при осложнении операции на позвоночнике
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: усиление интенсивности сигнала передних участков паренхимы спинного мозга. Ранее пациенту выполнено удаление грыжи диска из задне-латерального доступа с односторонней стабилизацией сегмента педикулярными винтами. Предположительной причиной наблюдаемых изменений стала окклюзия артерии Адамкевича.

(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ: патологическая гиперинтенсивность Т2-сигнала передних 2/3 поперечника спинного мозга, что типично для инфаркта в зоне кровоснабжения передней спинномозговой артерии. Основным механизмом развития такого инфаркта является окклюзия артерии Адамкевича.

МРТ при осложнении операции на позвоночнике
(Слева) На послеоперационной рентгенограмме после окципитоспондилодеза С0-С5 по поводу ревматоидного артрита с коллапсом боковых масс С1 и диффузным поражением субаксиальных сегментов шейного отдела позвоночника определяется относительно удовлетворительное положение металлоконструкций (по сравнению с менее оптимистичной МР-картиной).

(Справа) На сагиттальном Т2-ВИ у этого же пациента визуализируются многочисленные металлические артефакты после окципитоспондилодеза С0-С5 и крупное жидкостное скопление в области ляминэктомии, оттесняющее спинной мозг кпереди. Обратите внимание на признаки миеломаляции на уровне С4. Выраженных искажений изображения, связанных с металлоконструкциями, не видно.

МРТ при осложнении операции на позвоночнике
(Слева) Сагиттальное Т1-ВИ после многоуровневой ляминэктомии. Спинной мозг сдавлен эпидуральной гематомой, вентральная поверхность его деформирована за счет задних остеофитов тел позвонков. Обратите внимание на дренажный катетер.

(Справа) Сагиттальное Т2-ВИ этого же пациента. Дорзальная эпидуральная гематома характеризуется высокой интенсивностью сигнала и на протяжении нескольких сегментов сдавливает дорзальную поверхность спинного мозга. Обратите внимание на хорошо видимый листок твердой мозговой оболочки.

в) Дифференциальная диагностика осложнения после операции на позвоночнике:

1. Эпидуральная гематома:

• Объемное образование линейной формы, оттесняющее низкоинтенсивный листок твердой мозговой оболочки

2. Субдуральная гематома:

• Дольчатого вида экстрамедуллярное образование, ограниченное по периферии хорошо видимым листком твердой мозговой оболочки

3. Грыжа диска:

• Фокальное образование, связанное с межпозвонковым диском

4. Дислокация/неправильное положение трансплантата:

• Рентгенография/КТ являются простыми и информативными методами исследования, позволяющими быстро и точно оценить положение трансплантата

5. Абсцесс:

• Контрастирующееся по периферии мягкотканное образование, не накаливающий контраст центральный жидкостный компонент

6. Субдуральная гидрома:

• Доброкачественное субдуральное скопление ликвора, которое может распространяться до уровня шейного отдела позвоночника после вмешательств на задней черепной ямке

• Может формироваться после люмбальной пункции/операции на позвоночнике

7. Фиксированный спинной мозг:

• Фокальная деформация спинного мозга с формированием спаек между спинным мозгом и твердой мозговой оболочкой в зоне вмешательства

• Изменение положения спинного мозга необходимо отличать от его дислокации, связанной с внешним объемным воздействием (гематомой)

МРТ при осложнении операции на позвоночнике
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ, пациент после PLIF L4: некорректное положение межтелового импланта на уровне L4-L5 с признаками сдавления вентрального листка твердой мозговой оболочки.

(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ, этот же пациент: некорректное положение заднего края импланта Я относительно вентрального листка твердой мозговой оболочки и выходящего на этом уровне корешка.

МРТ при осложнении операции на позвоночнике
(Слева) Сагиттальный КТ-срез: признаки дислокации межтелового кейджа на уровне L2-L4 с внедрением верхнего края кейджа в тело L2 и смещением нижнего его края в эпидуральное пространство на уровне L3-L4. Также здесь видны тени винтов (фиксация латеральной позвоночной пластиной).

(Справа) На сагиттальном Т2-ВИ этого же пациента межтеловой кейдж характеризуется отсутствием сигнала, однако видимые артефакты все же позволяют предположить, что нижний край импланта на уровне L3 проникает в спинномозговой канал.

МРТ при осложнении операции на позвоночнике
(Слева) Сагиттальный КТ-срез с КУ, пациент с гетеротопической оссификацией, которому выполнена широкая фасетэктомия на уровне L5 слева с транспедикулярной стабилизацией сегмента. Сравните эту томограмму со следующей.

(Справа) Через два года после операции у этого пациента послеоперационный дефект вновь заполнен костной тканью и напоминает по форме дугоотростчатый сустав, отмечается умеренный стеноз неврального отверстия.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Послеоперационное осложнение

• Инфаркт: мягкая, бледная, отечная паренхима спинного мозга с формирующейся со временем достаточно четкой границей с нормальной тканью спинного мозга

2. Микроскопия:

• Острый инфаркт: ишемизированные нейроны с признаками цитотоксического, вазогенного отека, отек эндотелиальных клеток + астроцитов

МРТ при осложнении операции на позвоночнике
(Слева) Сагиттальный КТ-срез, пациент с переломом зубовидного отростка С2 II типа: признаки перфорации винтом верхушки зуба и продолжения винта за пределы задней кортикальной пластинки отростка в область премедуллярной цистерны.

(Справа) Аксиальный КТ-срез: проволочный шов после фиксации перелома, по данной картине можно предположить, что проволока перфорирует дорзальный листок твердой мозговой оболочки и, возможно, спинной мозг тоже. В связи с разрывом проволоки у данного пациента развилось массивное субарахноидальное кровоизлияние.

МРТ при осложнении операции на позвоночнике
(Слева) Аксиальный КТ -срез: педикулярный винт перфорирует переднюю стенку позвонка и верхушка его находится в непосредственной близости от аорты. После этого обследования пациент был вновь взят в операционную и положение винта было скорректировано.

(Справа) На миелограмме поясничного отдела позвоночника в прямой проекции видны помпа для введения лекарственных средств и признаки неполного ликворного блока с отсутствием контрастирования субарахноидального пространства ниже уровня L4-L5 и интрадуральным дефектом наполнения вследствие арахноидита.

МРТ при осложнении операции на позвоночнике
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: признаки ремоделирования костной ткани на фоне применения rh-BMP-2 в виде очагов костной резорбции, многочисленных мелких кистовидных образований и участков гиперинтенсивного Т2-сигнала в тела L5 и S1 позвонков. Обратите внимание на ровные границы очагов, хорошо выраженную переходную зону, нормальную картину костного мозга вокруг очагов без признаков его отека.

(Справа) На сагиттальном PD FSE МР-И на фоне костного ремоделирования после применения rh-BMP-2 отмечается усиление сигнала нескольких очагов, свидетельствующее о солидной их природе. Подобная картина не свидетельствует о несостоятельности костного блока.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина осложнения после операции на позвоночнике:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Инфаркт:

– Передний спинальный синдром, проявляющийся параличом, утратой болевой/температурной чувствительности, тазовыми нарушениями

– Задний инфаркт спинного мозга характеризуется утратой проприоцептивной/вибрационной чувствительности, парезами и нарушениями функции сфинктеров

о Острая послеоперационная эпидуральная гематома: клиника развивается в первые 24 часа после операции:

– Вновь развивающийся неврологический дефицит

– Респираторный дистресс + вялый тетра па рез/плегия

о Подострая послеоперационная гематома (редко): клиника развивается через 3-5 дней после операции:

– Проявляется выраженным болевым синдромом с иррадиацией боли в конечности

• Особенности клинической картины:

о Вновь развившийся сразу после хирургического вмешательства неврологический дефицит

2. Демография:

• Возраст:

о Дети и взрослые

• Пол:

о М = Ж

• Эпидемиология:

о Послеоперационные эпидуральные гематомы обычно связаны с многоуровневыми вмешательствами + коагулопатиями в предоперационном периоде

3. Течение заболевания и прогноз:

• Синдром острой ишемии спинного мозга характеризуется неблагоприятным прогнозом с формированием стойкого неврологического дефицита:

о В той или иной мере выраженное регрессирование симптоматики менее чем в 20% случаев

• Дисфункция автономной нервной системы, боль, парестезии и депрессивные расстройства являются достаточно распространенными последствиями, в значительной степени препятствующими реабилитации пациентов

4. Лечение осложнения после операции на позвоночнике:

• Экстренное ревизионное вмешательство с целью эвакуации гематомы и коррекции положения трансплантата/имплантов

• Инфаркт спинного мозга в отсутствие его сдавления извне: поддерживающая терапия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• МРТ + КТ для оценки состояния мягких тканей (кровоизлияние, ишемия) и костных структур/имплантов

2. Советы по интерпретации изображений:

• Кровоизлияние в острейшем периоде может характеризоваться в Т1+Т2 неспецифическим «жидкостным» сигналом, и определить его бывает возможно только по признакам объемного воздействия на смежные структуры

ж) Список использованной литературы:

1. Willson МС et al: Postoperative spine complications. Neuroimaging Clin N Am. 24(2):305-26, 2014

2. Di Silvestre M et al: Complications of thoracic pedicle screws in scoliosis treatment. Spine (Phila Pa 1976). 32(15):1655-61,2007

3. Deen HG et al: Early complications of posterior rod-screw fixation of the cervical and upper thoracic spine. Neurosurgery. 59(5): 1062-7; discussion 1067-8, 2006

4. Okuda S et al: Surgical complications of posterior lumbar interbody fusion with total facetectomy in 251 patients. J Neurosurg Spine. 4(4):304-9, 2006

5. Fayyazi AH et al: Accuracy of computed tomography in assessing thoracic pedicle screw malposition. J Spinal Disord Tech. 17(5):367-71,2004

6. Uribe J et al: Delayed postoperative spinal epidural hematomas. Spine J. 3(2): 125-9, 2003

– Также рекомендуем “КТ, МРТ осложнения миелографии”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.9.2019

Источник