Рентгенологические признаки нестабильности шейного отдела позвоночника

Нестабильность шейных позвонков – это достаточно редкое, но очень неприятное явление, которое встречается в любом возрасте и даже у новорожденных детей. Под этим термином подразумевают аномально высокую подвижность в шейном отделе позвоночника и увеличение величины смещения отдельных позвонков относительно друг друга при движениях в шее. К счастью, если данная проблема вовремя выявлена и предприняты все необходимые лечебные мероприятия, прогноз благоприятный – заболевание не оставляет после себя никаких негативных последствий, в противном случае исход бывает плачевным.

Особенности шейного отдела позвоночника

Шейный сегмент позвоночного столба состоит из 7 позвонков и является наиболее подвижным. Это на ряду с относительной хрупкостью шейных позвонков и особенностями их анатомии, большой постоянной нагрузкой (удерживают голову) приводят к их повышенному риску травм и различного рода заболеваний.

Первый шейный позвонок – атлант (С1) и второй – аксис (С2) выполняют очень важную функцию – они соединяют позвоночный столб с черепом. Атлант не имеет тела, в отличие от остальных позвонков, аксис имеет особенный зубовидный отросток, который соединяется с 1 позвонком и большим затылочным отверстием черепа. Благодаря сочленениям 1-го, 2-го позвонков и черепа человек может выполнять вращательные виды движений.

У других пяти шейных позвонков (С3, С4, С5, С6, С7) есть тело, которое несет опорную и защитную функцию, между позвонками находятся межпозвонковые диски, которые обеспечивают амортизацию при движениях, а также стабилизирующую функцию – удерживают в нужном положении соседние позвонки. Внутри позвоночного канала, который образован дужками позвонков, содержится спинной мозг с оболочками, проходят кровеносные сосуды и нервные волокна. Позвоночник укреплен связками (которые ограничивают гипермобильность при наклонах назад, вперед и в стороны), фасеточными суставами и мышцами.

Шейный отдел позвоночника
Строение шейного отдела позвоночника

Что такое мобильность и стабильность позвоночника

Позвоночник – это уникальная анатомическая структура, которая сочетает в себе одновременно стабильность и мобильность. Двигательная активность и амплитуда движений зависят от строения позвонка, высоты межпозвоночного диска и его состояния, прочности фиксирующего аппарата позвоночника и его возможных патологических изменений (связки, фасеточные суставы, мышцы).

Стабильность осевого скелета обеспечивает нормальное соотношение между позвонками, предохраняет его от чрезмерных и высокоамплитудных движений, которые могут вызвать боль, травмы, повреждения структур самого позвоночного столба, нервных волокон или спинного мозга. Основными анатомическими структурами, которые обеспечивают стабильность, являются межпозвоночный диск (фиброзное кольцо и пульпозное ядро), капсула межпозвонковых суставов и позвоночные связки.

Для упрощенного понимания стабильности в практику введено такое понятие как сегмент позвоночника – это два соседних позвонка, которые сочленены между собой межпозвоночным диском. Именно от стабильности отдельных сегментов зависит стабильность всего позвоночного столба.

В сегменте выделяют 2 опорных комплекса (по Холдсворту):

Передний, который состоит из передней и задней продольной связки позвоночника, передней и задней половины тела позвонка, передней и задней части фиброзного кольца межпозвоночного диска.
Задний, который содержит над- и межостистую, желтую связку, дужку позвонка и капсулу межпозвонкового сочленения.

Позвоночно-двигательный сегмент

Некоторые специалисты выделяют 3 опорных комплекса (по Дэнису). Разница заключается лишь в том, что передний (описанный выше) они разделяют на 2 – передний и средний, задний остается таким же.

Итак, становится понятно, от чего именно зависит стабильность позвоночного столба, и при повреждении каких именно анатомических структур она нарушается с развитием нестабильности.

В чем суть нестабильности позвоночника

При развитии нестабильности может увеличиваться амплитуда нормальных движений, которые свойственны данному отделу позвоночника, либо могут появляться новые виды и направления двигательной активности в поврежденном сегменте. Оценить нестабильность можно по величине смещения позвонков.

Очень важно различать эти два понятия:

смещение позвонка – это рентгенологический симптом, то есть он не всегда проявляется какими-то либо патологическими признаками и может протекать абсолютно бессимптомно, часто является случайной находкой при рентгенографии шейного отдела;
нестабильность позвонков – это уже клинический термин, который, помимо рентгенологических признаков (смещения), сопровождается различной выраженности симптоматикой (боль, неврологические расстройства, напряжение мышц, нарушение нормальной амплитуды движений).

В норме гипермобильность определяется возрастом человека и расположением позвонка. Так, у ребенка амплитуда движений значительно превышает соответствующие показатели у взрослых.

Как проявляется патология

Как уже было сказано, нестабильность позвонка должна быть не только зафиксирована на рентгенограмме, но и иметь какие-то клинические проявления. В противном случае речь идет только о смещении позвонков. Рассмотрим основные диагностические критерии данной проблемы.

Рентгенологические признаки

Для выявления нестабильности рентгенограмма может выполняться в 3 позициях – стандартная боковая проекция, и функциональные снимки, которые делают в положении максимального сгибания и разгибания позвоночного столба в шее.

Признаком нестабильности является:

нарушенная непрерывность и плавность задней линии тел позвонков;
межпозвонковые суставы становятся не параллельными;
изменение высоты межпозвонковых дисков;
подвывихи позвонков;
уменьшение размера межпозвоночного канала.

Критерии нестабильности шейных позвонков
Рентгенологические критерии нестабильности субаксиального шейного отдела позвоночника

Неврологические симптомы

В случае развития такой патологии сужается канал внутри позвоночника, что приводит к раздражению спинного мозга, его оболочек и нервных корешков. Все это сопровождается развитием ряда неврологических нарушений, которые можно объединить в 3 группы:

корешковые синдромы – проявляется в виде цервикалгии (хронической боли в области шеи), цервикаго (острого болевого синдрома в виде прострела), радикулопатии корешков шейного отдела спинного мозга;
спинальные синдромы – нарушения в работе отдельных сегментов спинного мозга, что может выражаться в виде чувствительных и двигательных расстройств;
мышечно-нейродистрофические синдромы – в эту группу можно отнести такие нарушения, как кардиальный синдром, синдром позвоночной артерии, плечелопаточный эпикондилит, хроническая боль в плечевом и локтевом суставе, синдром передней лестничной и малой грудной мышцы, пр.

Боль в шее – основной признак нестабильности шейных позвонков

Другие признаки нестабильности

Среди других признаков нестабильности шейных позвонков следует отметить болевой синдром (присутствует почти в каждом клиническом случае). Боль при такой патологии носит ирритативный характер, то есть вызвана раздражением нервных корешков, а также рефлекторный (возникает из-за патологического спазма мышц шейного отдела в ответ на нестабильность). Как правило, болевые ощущения не постоянные, а носят периодический характер, усиливаются или появляются после физической нагрузки.

Может возникать деформация позвоночника, усиление шейного лордоза с формирование гиперлордоза, ограничение нормальной амплитуды движений в шее.

Таблица

Практически всегда выявляется напряжение шейных мышц. Такая картина наблюдается в начале болезни. По мере прогрессирования патологии в мышцах исчерпываются энергетические запасы, развивается их переутомление и дистрофические изменения. Вследствие таких нарушений уменьшается интенсивность кровотока в мышцах, развивается их гипотония и частичная атрофия. Мышцы теряют свою опорную и защитную функцию, что может сопровождаться необходимостью дополнительной опоры для головы.

На практике выраженность нестабильности шейного позвоночника оценивают в балльной системе, приведенной в таблице 1.

Виды и причины нестабильности

В зависимости от причины нестабильности, выделяют несколько ее разновидностей.

Посттравматическая форма

Перелом позвонка
Переломы позвонков часто осложняются развитием посттравматической нестабильности позвоночника

Развивается после перенесенной травмы позвоночного столба в шейном отделе – переломов, вывихов позвонков. Встречается примерно в 10% случаев подобных травм и осложняет период выздоровления. Прогноз зависит от вида травмы и части опорного комплекса сегмента позвоночника, который разрушен. К сожалению, у таких пациентов часто наблюдается прогрессирование нестабильности, что требует срочного оперативного вмешательства.

Проявляется данная форма нестабильности корешковыми и спинальными синдромами. Встречается во всех возрастных группах и часто наблюдается у новорожденных вследствие родовых травм.

Дегенеративная форма

Развивается вследствие дегенеративно-дистрофических изменений позвоночного столба (остеохондроза и сопутствующих патологий). При этом страдает основная часть переднего опорного комплекса сегмента позвоночника – межпозвоночный диск. По мере прогрессирования патологических изменений и снижения высоты хрящевой ткани диска развиваются нарушения и в заднем опорном сегменте, что еще больше усугубляет патологический процесс и способствует увеличению нестабильности.

Послеоперационная форма

Возникает при нарушении целостности определенных структур опорных комплексов сегментов шейного позвоночника вследствие хирургических вмешательств. Чаще всего подобное нарушение фиксируют после выполнения операции ламинэктомии. Чтобы избавиться от такой проблемы, необходима повторная операция.

Ламинэктомия
Операция ламинэктомии позвоночника может осложняться развитием послеоперационной нестабильности

Диспластическая форма

Развивается на фоне диспластического синдрома (недоразвитие определенных структур опорно-двигательного аппарата из-за аномального строения соединительной ткани), который носит врожденный характер. Признаки диспластического процесса можно обнаружить в тканях позвонков, межпозвоночных дисков и суставов, связках.

Лечение при нестабильности шейных позвонков

Лечение, в зависимости от симптомов нестабильности и ее вида, может быть как консервативным, так и оперативным. Как правило, в большинстве случаев достаточно комплекса консервативных мероприятий для устранения гипермобильности, избавления от боли и стабилизации больного сегмента позвоночника.

Консервативное лечение

К методикам консервативного лечения относят:

охранный режим для шейного позвоночника, избегание повреждающих движений;
длительное применение мягкого или жесткого фиксатора для шеи, головодержателя;
медикаментозная терапия с применением анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, миорелаксантов, лекарственных блокад, глюкокортикостероидов;
массаж и лечебные упражнения для укрепления мышц шеи и поддержания их нормотонуса;
физиотерапевтические процедуры;
нетрадиционные методики терапии (постизометрическая релаксация, мануальная терапия, иглоукалывание, народные средства).

Шейный корсет
Мягкий головодержатель для лечения нестабильности шейных позвонков практически не мешает повседневной деятельности

Хирургическое лечение

Основа операций при нестабильности позвоночника – это обеспечение стабилизации поврежденного сегмента и декомпрессия структур нервной системы.

Показания к хирургическому лечению:

отсутствие эффективности консервативной терапии на протяжении 1-1,5 месяца;
выраженный болевой синдром, которые не купируется медикаментозными средствами;
наличие стойких корешковых и спинальных синдромов;
развитие подвывиха позвонка на фоне его нестабильности;
невозможность применять консервативные методы лечения (противопоказания или непереносимость);
частые обострения болевого синдрома и других признаков нестабильности, которые значительно снижают качество жизни пациента.

Для обеспечения стабилизации позвоночника выполняют операцию переднего или заднего спондилодеза.

Суть операции спондилодеза позвоночника

Выбор методики оперативного вмешательства зависит от конкретной клинической ситуации и вида нестабильности. В некоторых случаях (особо тяжелых) хирург может принять решение о комбинации этих двух операционных методик стабилизации.

Таким образом, нестабильность шейного отдела позвоночника, хотя и редкая, но вполне опасная проблема, которая длительное время может протекать скрыто. Поэтому при появлении боли и дискомфорта в шее в обязательном порядке посетите врача для выяснения причины неприятных ощущений, ведь ранняя диагностика – залог успешного лечения.

Источник

Лучевая диагностика нестабильности позвоночника

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Нестабильность позвоночника (НП), сегментарная нестабильность, патологическая подвижность позвоночника, дегенеративная нестабильность

2. Определения:

• Снижение жесткости позвоночно-двигательных сегментов, при котором приложение силы приводит к более значительному, чем в норме, смещению позвонков относительно друг друга с развитием болевого синдрома/деформации

• Неопластическая нестабильность: нарушение целостности структур позвоночника вследствие разрушения их опухолевым процессом с развитием болевого синдрома, усиливающегося при движениях, клинически значимой или прогрессирующей деформации и/или неврологического дефицита, возникающих при физиологических нагрузках

б) Визуализация:

1. Общие характеристики нестабильности позвоночника:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Деформация позвоночника, усиливающаяся при движениях и с течением времени

• Локализация:

о Любой позвоночно-двигательный сегмент (образован двумя смежными позвонками, межпозвонковым диском и соединяющими из связками)

• Размеры:

о Выраженность смещения позвонков может варьировать от нескольких миллиметров до ширины тела позвонка

• Смещение тела позвонка относительно соседнего тела позвонка

• Стабилизирующие анатомические образования:

о Связки:

– Передняя продольная связка:

Противостоит переразгибанию

– Задняя продольная связка

– Межпоперечные связки:

Соединяют смежные поперечные отростки

– Межостистые связки:

Противостоят избыточному сгибанию

– Капсула дугоотростчатых суставов (прочное анатомическое образование)

– Желтые связки:

Межпозвонковый диск

– Основные стабилизаторы поясничного и грудного отделов позвоночника

о Мышцы:

– Как непосредственно не связанные с позвоночником (прямая и косые мышцы живота), так и связанные с ним паравертебральные мышцы

2. Рентгенологические данные:

• Рентгенография:

о Для оценки нестабильности позвоночника на фоне дегенеративных изменений используются несколько рентгенологических параметров:

– Динамический сдвиг >3 мм при сгибании/разгибании

– Статическое смещение >4 мм

– Угловая деформация >10-15° требует хирургической коррекции

о Тракционные спондилофиты

о Феномен вакуума

3. Флюороскопия:

• Увеличение амплитуды движений при сгибании/разгибании либо передне-заднее смещение

4. КТ при нестабильности позвоночника:

• Бесконтрастная КТ:

о Неспецифические признаки дегенеративных изменений межпозвонковых дисков ± спондилолистез

5. МРТ при нестабильности позвоночника:

• Т1-ВИ:

о Антеролистез, ретролистез, боковое смещение

о Неспецифические изменения, характерные для дегенеративного поражения межпозвонковых дисков

о I тип дегенеративных изменений замыкательных пластинок — значение в определении нестабильности остается спорным вопросом

• Т2-ВИ:

о Снижение интенсивности сигнала межпозвонковых дисков ± снижение высоты межпозвонкового диска

• STIR

о В этом режиме могут быть лучше видны дегенеративные изменения замыкательных пластинок I типа

• Т1-ВИ с КУ:

о Неспецифическое усиление сигнала межпозвонковых дисков, связанное с их дегенеративным поражением

о Усиление сигнала при дегенеративных изменениях замыкательных пластинок I типа

6. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о Рентгенография в положении сгибания/разгибания

• Протокол исследования:

о МРТ является вторичным методом диагностики и используется для оценки дегенеративных изменений дисков, замыкательных пластинок, диагностики стеноза и грыж дисков

КТ, МРТ при нестабильности позвоночника
(Слева) КТ, сагиттальный-срез: у пациента, перенесшего травму шейного отдела позвоночника, отмечается расширение задних отделов атлантозатылочного сустава и атлантоаксиального сочленения – признаки комбинированной атлантозатылочной и атлантоаксиальной диссо циации.

(Справа) На STIR МР-И пациента с травмой шейного отдела позвоночника виден выпот в полости С0-С1 и С1-С2 сочленений. При интраоперационной флюороскопии было выявлено значительное расширение суставной щели С0-С1 сочленения. В последующем пациенту выполнен окципитоспондилодез.

в) Дифференциальная диагностика нестабильности позвоночника:

1. Ложный сустав:

• Патологическое снижение интенсивности Т1 -сигнала, распространяющееся на межпозвонковый диск, задние элементы позвонка и связки

2. Инфекция:

• Деструкция замыкательных пластинок, гиперинтенсивность Т2-сигнала диска

3. Опухоль:

• Накапливающее контраст мягкотканное образование

4. Послеоперационная нестабильность:

• Развивается после многоуровневой ляминэктомии или фасетэктомии

МРТ при нестабильности позвоночника
(Слева) Т1-ВИ, аксиальная проекция: у подростка отмечается выраженный спондилолистез L5-S1 в сочетании с дегенеративными изменениями межпозвонкового диска и распространенными изменениями I типа замыкательных пластинок.

(Справа) Т1-ВИ с КУ, сагиттальная проекция: признаки прогрессирующей деформации и ретролистеза в зоне оперативного вмешательства, включающего расширенный задний дебридмент по поводу инфекционного поражения. Видны признаки выраженной компрессии дурального мешка на фоне имеющейся деформации и остатков флегмоны, выраженное дорзальное псевдоменингоцеле.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Многофакторное состояние

• Связь клинических и лучевых признаков дегенерации межпозвонковых дисков с нестабильностью остается спорным вопросом

• Многочисленные причины нестабильности позвоночника:

о Переломы

о Инфекция (особенно с поражением передней колонны позвоночного столба)

о Первичные костные или метастатические опухоли (деструкция тела позвонка, компрессия нервных образований, пострезекционная нестабильность)

о Истмический спондилолистез (прогрессирующая деформация L5-S1 сегмента у детей)

о Сколиоз

о Дегенеративная нестабильность:

– Аксиальная ротационная (рецидивирующая боль, усиливающаяся при скручивании позвоночника):

На рентгенограмме видны отклоненные от срединной линии остистые отростки и ротированные корни дуг

– Переднее-задняя (дегенеративный спондилолистез):

На рентгенограмме видны признаки спондилолистеза, тракционные спондилофиты, феномен вакуума

– Ретролистез (задняя дислокация тела краниального позвонка, снижение высоты межпозвонкового диска, подвывих в дугоотростчатых суставах)

На рентгенограммах отмечается усиление выраженности ретролистеза при разгибании

– Дегенеративный сколиоз (боль в нижней части спины ± перемежающаяся хромота, радикулопатия):

Лучевые признаки центрального и фораминального стеноза позвоночника

– Постляминэктомическая нестабильность (резекция 50% объема дугоотростчатых суставов с обеих сторон, приводящая к снижению жесткости позвоночно-двигательных сегментов и их способности противостоять нагрузкам):

Рентгенологические признаки появления или усиления уже имевшейся сегментарной нестабильности

– Нестабильность после спондилодеза (изменение биомеханики позвоночника после хирургической стабилизации позвоночника, однако корреляция между рентгенологическими находками и клинической симптоматикой достаточно невелика)

2. Стадирование, степени и классификация нестабильности позвоночника:

• Шкала нестабильности позвоночника при опухолевых поражениях (Spine Instability Neoplastic Score (SINS))

• Включает 6 компонентов, каждый из которых имеет свое числовое значение:

о Локализация, механический болевой синдром, характер патологического процесса, анатомия позвоночника, коллапс тела позвонка, вовлечение задних элементов

о Общее значение вычисляется путем сложения числовых характеристик всех 6 компонентов:

– 0-6 – сохранение стабильности позвоночника

– 7-12 — промежуточные значения

– 13-18 — нестабильность позвоночника

3. Макроскопические и хирургические особенности:

• Остро развивающуюся нестабильность обычно связывают стравмой

• При хронических состояниях основными находками становятся признаки дегенеративного поражения межпозвонковых дисков

• К развитию нестабильности позвоночника могут приводить самые различные первичные и метастатические опухоли позвоночника

4. Микроскопия:

• Соответствуют дегенеративному поражению межпозвонковых дисков или тому или иному опухолевому процессу

МРТ при нестабильности позвоночника
(Слева) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: ретролистез L2 в сочетании с дегенеративными изменениями замыкательных пластинок II типа (жировая инфильтрация). На уровне L4-L5 отмечается антеролистез с феноменом вакуума.

(Справа) Т1-ВИ, сагиттальная проекция: прогрессирующий ретролистез L2-L3 с исчезновением наблюдавшихся ранее дегенеративных изменений замыкательных пластинок II типа, что отражает прогрессирующую нестабильность на этом уровне.

г) Клинические особенности:

1. Клиническая картина нестабильности позвоночника:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Неспецифическая симптоматика

о Боль в нижней части спины, иногда с иррадиацией

о Объективные признаки, позволяющие заподозрить наличие нестабильности, включают пальпируемую деформацию в виде ступеньки ± латеральное отклонение остистых отростков

о Спазм паравертебральных мышц

о Неспецифические клинические признаки могут приводить к неправильной интерпретации рентгенологических изменений

• Внешний вид пациента:

о Пожилая женщина с неспецифическим болевым синдромом в нижней части спины и признаками спондилолистеза L4-L5 на рентгенограммах

2. Демография:

• Возраст:

о >50 лет

• Пол:

о М<Ж – для дегенеративного спондилолистеза, особенно на уровне L4-L5

• Эпидемиология:

о Передне-задняя нестабильность в 5-6 раз чаще встречается у женщин, среди представительниц афроамериканской популяции она встречается в три раза чаще, чем у представительниц белого населения

о В качестве причины этого предполагается угловая ориентация дугоотростчатых суставов

3. Течение заболевания и прогноз:

• У 20% пациентов с нестабильностью позвоночника она исчезает в течение 10 лет

• Увеличение амплитуды сгибания на рентгенограммах не оказывает отрицательного влияния на долговременные клинические исходы заболевания

• Истмический спондилолистез L5-S1 редко приводит к нестабильности у взрослых

4. Лечение нестабильности позвоночника:

• Консервативное лечение, включающее меры, направленные на купирование болевого синдрома, ЛФК, физиотерапию, НПВС

• Хирургическое лечение:

о Задне-боковой спондилодез (±транспедикулярная стабилизация):

– Недостатками являются различная удовлетворенность пациентов результатом операции (16-95%), несращение (14-70%), высокая частота ревизионных вмешательств (25%)

о Межтеловой спондилодез с использованием переднего, заднего или комбинированного доступов:

– Задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF)

– Передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF)

– Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF)

• Риски: PLIF (арахноидит, эпидуральная гематома, миграция кейджа), ALIF (ретроградная эякуляция, миграция кейджа, ятрогенная абдоминальная грыжа)

д) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Такой клинический признак, как «механическая боль в спине», является признаком дегенеративной нестабильности позвоночника

• Специфичность обычных рентгенограмм ограничена высокой частой наблюдающихся в общей популяции спондилолизов поясничных позвонков

2. Советы по интерпретации изображений:

• Рентгенологическое обследование начинается с рентгенографии поясничного отдела позвоночника в прямой и боковой проекции в положении стоя, сгибания и разгибания

е) Список использованной литературы:

1. Fourney DR et al: Spinal instability neoplastic score: an analysis of reliability and validity from the spine oncology study group. J Clin Oncol. 29(22):3072-7, 2011

2. Fisher CG et al: A novel classification system for spinal instability in neoplastic disease: an evidence-based approach and expert consensus from the Spine Oncology Study Group. Spine (Phila Pa 1976). 35(22): E1 221-9, 2010

3. Lall R et al: A review of complications associated with craniocervical fusion surgery. Neurosurgery. 67(5):1396—402; discussion 1402-3, 2010

4. Winegar CD et al: A systematic review of occipital cervical fusion: techniques and outcomes. J Neurosurg Spine. 13(1):5—16, 2010

5. Alamin T et al: Lumbar tumor resections and management. Orthop Clin North Am. 40(1):93-104, vii, 2009

6. Kristof RA et al: Degenerative lumbar spondylolisthesis-induced radicular compression: nonfusion-related decompression in selected patients without hypermobility on flexion-extension radiographs. J Neurosurg. 97(3 Suppl):281 —6, 2002

7. Tay BB et al: Indications, techniques, and complications of lumbar interbody fusion. Semin Neurol. 22(2):221 —30, 2002

– Также рекомендуем “КТ, сцинтиграфия позвоночника при ревматоидном артрите взрослых”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 14.8.2019

Источник

Читайте также: Мясо на позвоночнике это