Рентгенограмма шейного отдела позвоночника новорожденного
Приступая к разработке этого практически не изученного раздела клинической рентгенологии, мы в какой-то мере даже не предполагали, что у детей, оставшихся в живых после родовых повреждений, рентгеновские находки могут быть так часты и достаточно выражены. Действительность превзошла наши ожидания, и опыт работы показал, что практический врач вполне в состоянии овладеть всей этой рентгеновской симптоматикой и успешно использовать ее в повседневной работе.
В обычных случаях мы с этой целью производили рентгеновское исследование шейного отдела позвоночника в двух стандартных проекциях – прямой и боковой. Методика исследования позвоночника у взрослых представлена во многих руководствах, и мы остановимся здесь лишь на некоторых особенностях исследования позвоночника у наших маленьких пациентов. Следует отметить, что получение качественных рентгенограмм у новорожденных и детей младшего возраста зачастую представляет большие трудности. Как мы упоминали, все рентгеновские исследования проводятся у таких детей только по четким показаниям и с учетом требований противолучевой защиты. Количество снимков строго лимитируется.
Для рентгенографии в прямой проекции больной укладывался на спину так, чтобы голова и шея находились в одной плоскости, перпендикулярной к плоскости кассеты. Голова умеренно отводилась кзади подкладыванием под шею небольшого ватного валика. Для фиксации головы маленьких пациентов приходилось прибегать к помощи санитарки или матери, так как общепринятые фиксаторы нередко пугают маленьких детей. Расстояние от рентгеновской трубки до пленки во всех случаях было одним и тем же – 80 см. Снимки производились при очень коротких экспозициях, с центрацией на уровне средних шейных позвонков. Режим генерирования лучей и экспозиция выбирались индивидуально в зависимости от возраста ребенка.
На рентгенограмме (рис. 28) шейного отдела позвоночника в прямой проекции обычно выявляются позвонки ниже третьего: верхние два позвонка закрыты тенью нижней челюсти и основанием черепа. В таких случаях для исследования первого и второго позвонков применяли рентгенографию через открытый рот (рис. 29). У маленьких детей, в возрасте до 1,5 – 2 лет, эта методика трудно выполнима и поэтому целесообразно делать снимок в затылочном положении исследуемого при более «жестком» излучении трубки; на таких рентгенограммах тень нижней челюсти как бы «пробивалась» и не мешала рассмотреть два первых позвонка. Некоторые рентгенологи предлагают во время снимка производить движения нижней челюсти, но мы этим приемом у детей не пользовались.
Рис. 28. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника ребенка Б., 6 мес., в прямой проекции.
Рис. 29. Рентгенограмма двух верхних шейных позвонков ребенка К., 11 мес., через открытый рот.
Рис. 30. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника ребенка К., 5 мес., в боковой проекции.
Основное требование при производстве бокового снимка – срединно-сагиттальная плоскость головы и шеи должна быть строго параллельна плоскости кассеты. Для этого приходится подкладывать под голову ватный валик, равный высоте плеча. Наибольшую сложность представляет фиксация исследуемого в этом положении. Центральный рентгеновский луч, так же как и при производстве прямого снимка, направляется на уровень третьего-четвертого позвонков. На боковой рентгенограмме обычно хорошо прослеживаются все шейные позвонки (рис. 30).
Учитывая сложность укладки маленьких пациентов, мы пользовались для получения боковых снимков и латероположением, т. е. больной остается на спине, пучок рентгеновских лучей направляется в горизонтальной плоскости, параллельно столу. Трудность заключается в том, что на рентгеновских аппаратах нет приспособлений для фиксации кассеты в вертикальном положении. Поэтому мы вынуждены были сконструировать вертикальный кассетодержатель для снимков позвоночника в боковой проекции в латероположении.
При этих условиях получение рентгенограмм у новорожденных значительно облегчается. Нам иногда удавалось производить снимок во время сна ребенка, что позволяет выполнить исследование в спокойной обстановке и гарантирует получение качественных рентгенограмм. Приходится учитывать и особенности маленьких пациентов – нередко состояние больного и наличие родовой травмы ограничивали возможности изменений положения пациента.
При исследовании детей с натальными травмами и их последствиями мы столкнулись с трудностями и другого рода: обычная методика рентгенографии в двух стандартных проекциях не всегда решала диагностические задачи. Особенно большие сложности наблюдались при описании снимков у детей первого года жизни, так как позвонки у них представлены отдельными ядрами окостенения тел, дуг и отростков.
По боковым рентгенограммам шейного отдела позвоночника, произведенным в горизонтальном положении, трудно судить о состоянии позвоночника, особенно для изучения функции сочленений. Поэтому во всех случаях, когда позволяли возраст и состояние больного, мы рентгенографировали позвоночник в вертикальном положении пациента, стоя или сидя. Практически вертикальные боковые снимки удавалось получить даже у очень маленьких детей. Выполнение снимков в вертикальном положении дает и еще одно преимущество. Так, нередко возникает подозрение о сочетанном поражении головного и спинного мозга и приходится рентгенографировать не только позвоночник, но и череп. В таких случаях на одной пленке удается получить изображение и черепа, и шейного отдела позвоночника (рис. 31), что позволяет сокращать количество снимков и снижать лучевую нагрузку. Качество снимков, сделанных при вертикальном положении больного, намного лучше.
Рис. 31. Рентгенограмма черепа и шейного отдела позвоночника в положении умеренного разгибания (функциональное исследование) больной М., 3 лет.
Для правильной интерпретации рентгенограмм у детей с родовыми травмами большое значение имеет анатоморентгенологическая оценка состояния шейного отдела позвоночника в так называемых функциональных положениях с учетом возрастной нормы.
О ценности функционального рентгенологического исследования в положении сгибания и разгибания у взрослых имеется значительная литература (И. Л. Тагер, И. С. Мазо, 1965, 1970; Р. К. Бурлаченко, 1966; Л. Д. Линденбратен, Н. Б. Пудова, 1969; Zeitler, Markuskе, 1962; Markuskе, 1971). Указаний о функциональном исследовании шейного отдела позвоночника у детей раннего возраста при натальных травмах в литературе нет.
При изучении этого вопроса важно учитывать, что в положении максимального сгибания шейный лордоз у детей старше 1 года исправляется и иногда переходит в кифоз. Шейный лордоз у детей до 1 года выражен слабо. Тело каждого вышележащего позвонка несколько наклоняется и смещается вперед относительно тела нижележащего позвонка. Взаимосочленяющиеся суставные отростки сдвигаются до половины длины суставных фасеток. Дуги и остистые отростки веерообразно расходятся, отдаляясь друг от друга на расстояние, допускаемое натянутыми желтыми и межостистыми связками (Д. Надь) (рис. 32). В положении максимального разгибания шейный лордоз достигает своей наибольшей величины. Тело каждого вышележащего позвонка несколько отодвигается кзади относительно нижележащего, а взаимосочленяющиеся суставные отростки надвигаются друг на друга (рис. 32, б).
Рис. 32. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника больной Р., 3,5 лет, в положение сгибания (а) и в положении разгибания (б).
Наиболее ценным оказалось рентгенофункциональное исследование шейного отдела позвоночника у детей с натальными травмами спинного мозга для изучения срединного атланто-осевого сустава. Следует отметить, что мы прибегали к рентгено-функциональному исследованию шейного отдела позвоночника только в неясных случаях при необходимости уточнить диагноз и выяснить возможности сгибания и разгибания шеи.
Источник
IV. Особенности строения шейного отдела позвоночника у детей
Знание особенностей строения и биомеханики шейного отдела позвоночника у детей – ключ к пониманию лучевой картины и, соответственно, уменьшению диагностических ошибок.
Идея о «слабости» и «незрелости» шейного отдела позвоночника у детей опровергается статистикой травм этой области. Эпидемиологические исследования, проведенные в крупной детской больнице, дали частоту 1,3 поступивших с травмой шеи детей в год в течение 15 летнего периода [1]. По другим данным из 631 пациентов с травмой шейного отдела позвоночника было только 12 детей (1,9 %) [2]. Повышенная эластичность связок, лишенные дегенеративных изменений диски и дугоотросчатые суставы, очевидно, прекрасно адаптируют ребенка к подвижному, с большим количеством незначительных травм, образу жизни без тяжких последствий.
Мы предполагаем, что большинство описанных ниже особенностей являются основой обеспечения высокой подвижности, эластичности и прочности этой части тела ребенка.
Физиологическая гипермобильность второго шейного позвонка (рис. 4.1–4.4)
Обозначается в иностранной литературе как «псевдолюксация». Впервые данный феномен был описан независимо в 1952 году Townsend & Rowe и Bailey, а затем подтвержден множеством авторов, изучающих различные по численности группы детей [3, 4]. В отечественной практике часто указывается как «признак нестабильности», объясняющий природу таких симптомов как боль и дискомфорт в шее, головные боли и даже плохую успеваемость. Работ подтверждающих это в рамках доказательной медицины нет. Учитывая, что основной локализацией дегенеративных изменений у взрослых сегмент CII–CIII не является, гипермобильность в этой зоне в детстве не является «предвестником остеохондроза». Причиной такой подвижности является более горизонтальное положение фасеток дугоотросчатых суставов и связочная эластичность. При этом центром сгибания и разгибания в шее у детей является сегмент CII–CIII, а у взрослых CV–CVI. Можно предположить, что высокий центр сгибательных движений биомеханически обоснован в связи с относительно большой массой головы, что делает необходимым укорочение рычага относительно центра опоры для большей стабильности. До 8 лет смещение CII кпереди на функциональных рентгенограммах может достигать 2–4 мм [5]. Данный феномен также встречается на уровне CIII–CIV–CV. Может потребоваться дифференциальная диагностика с «переломом палача» (травматический передний вывих и переломом дуги аксиса) (рис 4.2, 4.3, 4.4).
Клиновидная форма тел шейных позвонков (рис. 4.1)
У детей наиболее выражена в CIII и CIV. Это может имитировать компрессионный перелом [3]. Наиболее подробно эта проблема изучена в работе L. Swischuk и соавт., которые проанализировали рентгенограммы 481 ребенка [6]. Авторы считали причиной клиновидности гипермобильность CII, приводящую к компактизации передних отделов тела CIII. Доказательством этому служило исчезновение деформации тела позвонка с уменьшением «псевдолюксации» в старшем возрасте. Частота такой клиновидности достигает 7,1 %.
Рис. 4.1. Спондилограмма здорового ребенка 6 лет.
1. Клиновидная деформация тела CIII.
2. Физиологическая гипермобильность CII (псевдолюксация).
3. Линия Swischuk касается основания остистого отростка CII (объяснения см. рис. 4.2
Рис. 4.2. Линия Swischuk (задняя спинальная линия) проводится между основаниями остистых отростков CI и CIII. В норме основание остистого отростка CII лежит (А) на или пересекается этой линией или отстоит от нее не более чем на 1 мм (В). При «переломе палача» основание остистого отростка CII смещается назад от линии более чем на 1,5–2 мм (С), (цит. по L. Swischuk Imaging of the Cervical Spine in Children. Springer, 2004, p. 22).
Рис. 4.3. Перелом «палача» (цит. по L. Swischuk Imaging of the Cervical Spine in Children. Springer, 2004, p. 102).
1. Тело CII смещено кпереди.
2. Перелом дуги CII.
3. Основание остистого отростка CII смещено кзади от линии Swischuk более чем на 2 мм
Широкий сустав Крювелье (рис. 4.5–4.6)
Передний атлантодентальный интервал (ADI) – расстояние от заднего края дуги CI до передней поверхности зубовидного отростка. Достигает 4–5 мм у детей до 8 лет и 3 мм в более старшем возрасте [5]. Величина 10–12 мм является критической, так как дальнейшее расширение сустава Крювелье ведет к сдавлению спинного мозга [6]. «Правило трех» Still является важным показателем свободы для спинного мозга и не меняется в процессе роста [7]. Согласно правилу, зубовидный отросток занимает 1/3 позвоночного канала, 1/3 должна быть резервным пространством, 1/3 занимает спинной мозг. В любом случае расстояние передняя дуга атланта-зуб должно быть меньше расстояния зуб-задняя (SAC – Space Available for the Cord). Величина зуб-задняя дуга атланта менее чем 13 мм – признак сдавления спинного мозга (рис. 4.6)
Рис. 4.4. Истинный травматический передний вывих CII у ребенка 16 лет. Линия Swischuk не нарушена (дуга CII не сломана). Имеется разобщение суставных поверхностей CII–CIII. Смещение CII кпереди и вниз на Vi тела CIII
При обнаружении пороков развития с нестабильностью CI–CII или воспалительных процессов в этой области величину SAC необходимо уточнять по КТ, так как она может уменьшаться за счет гипертрофии связок зубовидного отростка. SAC может быть увеличено при пороках за счет spina bifida posterior CI, что является нередкой аномалией, компенсирующей ширину позвоночного канала и не нарушающей стабильности в атланто-аксиальном сочленении.
Необходимо учитывать не только абсолютную величину сустава Крювелье, но и ее увеличение на функциональных рентгенограммах, дельта не более 2 мм. Атланто-аксиальное сочленение не обеспечивает сгибание в шее, и переднезадний люфт в этом суставе должен быть минимален.
Псевдоперелом Джефферсона (рис. 4. 7)
Определяется на трансоральных рентгенограммах как выстояние суставных площадок атланта (до 6 мм) над суставными площадками аксиса. Типичный рентгенологический феномен у детей до 4 лет, но встречается и до 7-летнего возраста [9]. Связан с отсутствием окостенения латеральных поверхностей суставных фасеток CII.
Ядро окостенения верхушки зубовидного отростка (рис. 4. 7)
Визуализируется отдельно от тела у 26 % детей от 6 до 8 лет, что может имитировать перелом [2, 3].
Рис. 4.5. Боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника здорового ребенка 8 лет. Широкое переднее атланто-дентальное расстояние – ADI (сустав Крювелье) вариант нормы. Широкое заднее атланто-дентальное расстояние – SAC. ADI + зубовидный отросток < SAC. Правило Still не нарушено
Рис. 4.6. Передний вывих атланта после незначительной травмы у ребенка 9 лет на фоне порока развития позвоночника «зубовидная кость». ADI>SAC. Позвоночный канал резко сужен. ADI + зубовидный отросток занимают резервное пространство для спинного мозга – правило Still нарушено
Отсутствие лордоза у детей до 16 лет (рис. 4.8)
Закладка шейного лордоза, как и остальных сагиттальных изгибов позвоночника, происходит во внутриутробном периоде. Возрастной рентгенологической нормы для детей не существует.
Рис. 4.7. Трансоральная рентгенограмма здорового ребенка 4 лет. Вертикальными линиями ограничены видимые края суставных площадок CI и CII. Стрелкой указано отдельное ядро окостенения верхушки зубовидного отростка, расположенное в седловидной выемке основной части эпистрофея
Выпрямление сагиттального профиля шейного отдела позвоночника у взрослых является показателем патологии и чаще всего рассматривается как признак болевой контрактуры.
Отсутствие лордоза или легкое кифозирование в среднешейном отделе позвоночника обнаруживается на сагиттальных рентгенограммах в среднем положении головы у 14 % здоровых детей с 8 до 16 лет [7]. Делая заключение необходимо учитывать особенности укладки (рис 4.8 В)!
Для дифференциальной диагностики с травматическими изменениями необходимо произвести рентгенограмму с разгибанием, на которой в случае нормы лордоз восстановится.
Частичное захождение передней дуги атланта на зубовидный отросток (рис. 4.9)
Наблюдается у 20 % детей от 1 до 7 лет на рентгенограммах в боковой проекции с разгибанием [6]. Захождение может достигать 2/3 передней дуги CI. Данный феномен объясняется хрящевым строением верхушки зубовидного отростка.
Расширение интерспинального расстояния CI–CII (рис. 4.10)
Расстояние между остистыми отростками – показатель целостности связочного аппарата в шее, и в норме не должно отличаться более чем в 1,5 раза в сегменте выше или ниже исследуемого [5, 6, 7]. У детей это расстояние может резко увеличиваться между CI–CII, что является обычной рентгенологической находкой в норме [5, 7].
А
Б
В
Рис. 4.8. Отсутствие лордоза у детей до 16 лет А – нормальный лордоз у подростка 14 лет.
Б – боковая рентгенограмма здорового ребенка 9 лет. Прямой сагиттальный профиль. Вариант нормы.
В – пологое кифозирование на уровне CII–CV у ребенка 6 лет. Снимок сделан лежа – видна поверхность стола, и голова наклонена вперед. Сагиттальный профиль связан с особенностью укладки
Рис. 4.9. Феномен захождения передний дуги атланта над зубовидным отростком на боковой рентгенограмме здорового ребенка 3 лет
Рис. 4.11. Расширение ретрофарингеального пространства в области взрывного перелома тела CV у ребенка 15 лет (указано стрелкой)
Рис. 4.10. Широкое интерспинальное расстояние CI–CII на рентгенограмме шейного отдела позвоночникам у здорового ребенка 6 лет
Тень паравертебральных тканей перед телами позвонков на боковых рентгенограммах (ретрофарингеальное пространство) – показатель кровоизлияния или отека в результате травмы (рис. 4.11).
Тень до 6 мм у детей на уровне CIII вариант нормы. Для снятия подозрения на травму необходимо повторить снимок на вдохе при разгибании шеи [7].
Литература
1. Jones E. T. Fractures of the spine / E. T. Jones, R. T. Loder, R. N. Hensinger //
Fractures in children / eds. C. A. Rockwood Jr. [et al.]. – Philadelphia, 1996. – P. 1023–1061.
2. Henrys P. Clinical review of cervical spine injuries in children / P. Henrys, D. L. Lyne, C. Lifton, G. Salciccioli // Clin. Orthop. – 1977. – N 129. – P. 172–176.
3. Bonadio W. A. Cervical spine trauma in children. General concepts, normal anatomy, radiographic evaluation / W. A. Bonadio // Am. J. Emerg. Med. – 1993. – Vol. 11. – P. 158–165.
4. Campbell’s Operative Orthopedics, 11th Edition / ed. by S. Canale, J. Beaty. – 2008. – 5512 p.
5. Lustrin E. S. Pediatric cervical spine: normal anatomy, variants, and trauma / E. S. Lustrin [et al.] // RadioGraphics. – 2003. – Vol. 23. – P. 539–560.
6. Swischuk L. Imaging of the Cervical Spine in Children. – Springer, 2004. – 141 p.
7. The Cervical Spine, 4th Edition / ed. by C. R. Clark. – Lippincott Williams and Wilkins, 2004. – 1250 p
Источник