Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника
Практика мануальной терапии заставляет врачей рентгенологов обращать внимание на все детали и особенности строения позвоночника каждого больного. И в этом смысле важнейшую роль играют аномалии развития позвонков. В данной статье рассматриваются только наиболее часто встречающиеся аномалии развития, с которыми сталкивается врач рентгенолог практически ежедневно.
Орел А.М.
д.м.н.
Многочисленные классификации пороков и аномалий развития позвоночника построены на опыте ведущих хирургических клиник. Они полезны для хирургов и лучевых диагностов с точки зрения общего понимания процессов эмбриогенеза и онтогенеза позвоночника. Практика работы с мануальными терапевтами показывает, что куда важнее знать те аномалии, которые не требуют хирургического вмешательства, но необходимо учитывать для анализа пространственного положения позвонков. Аномалии развития помогают рентгенологу объяснить, почему возник сколиоз, откуда взялся ранний остеохондроз у данного больного именно в данных позвоночных двигательных сегментах.
Аномалии и пороки развития оказывают существенное влияние на статику позвоночника в целом и движение в каждом позвоночном двигательном сегменте. Пороки развития чаще бывают множественными. В 88% случаев их обнаруживают на всем протяжении позвоночника, причем в среднем у одного больного наблюдалось пять порочно развитых позвонков [Ульрих Э.В.,1995].
Наиболее часто встречаются изменение числа поясничных и крестцовых позвонков. Сакрализация пятого поясничного позвонка происходит, когда поперечные отростки становятся большими и образуют с крестцом и подвздошными костями таза анатомическую связь, которая бывает костной, хрящевой, в виде сустава; неподвижной или подвижной. В последнем случае она может служить причиной болей. Функционально в поясничном отделе остается только четыре позвонка [Майкова-Строганова В.С., Финкельштейн М.А., 1952]. Сакрализация пятого поясничного позвонка встречались при исследованиях скелетов в 8,1% случаев, односторонняя у 5,8% и двухсторонняя у 2.3%. [Дьяченко В.А. 1954].
Противоположная ситуация встречается когда имеет место люмбализация первого крестцового позвонка. Он не срастается с крестцом, формируясь в свободный позвонок. В этом случае в поясничном отделе функционируют шесть позвонков. Люмбализация первого крестцового позвонка встречается у 1,1% скелетов. Процесс может иметь односторонний характер, когда один из поперечных отростков вырастает больше другого, что создает условия для сколиотической деформации позвоночника. П.Л.Жарков предлагает классифицировать виды сакрализации и люмбализация по характеру влияния этого вида дисплазий на статическую и динамическую функцию позвоночника. Автор различает 1) костную (двухстороннюю, одностороннюю), 2) хрящевую (двухстороннюю, одностороннюю), и суставную (двухстороннюю, одностороннюю) формы дисплазии [Жарков П.Л., 1994].
Асимметричное положение суставных площадок позвонков называется аномалией тропизма. Один из суставных отростков занимает обычное положение, ближе к сагиттальной плоскости, а второй выходит своей продольной осью во фронтальную плоскость. Аномалии тропизма грудного, поясничного и крестцового отделов встречается (по скелетам) 33% случаев [Дьяченко В.А. 1954]. Укорочение суставных отростков обнаруживались у 19%. Полное незаращение дужек позвонков (Spina bifida posterior) встречаются в 19% случаев. Наиболее часто эта аномалия развития происходит в первом крестцовом позвонке 5 – 10%. Открытый канал крестца (S1-S5) обнаруживается в 3,6% случаев, [Дьяченко В.А. 1954; Ульрих Э.В.,1995]. Неслияние тел позвонков (Spina bifida anterior) наиболее часто встречается в грудном отделе, достигая 5,28% [Дьяченко В.А. 1954; Ульрих Э.В.,1995]. Врожденное двухстороннее незаращение дужки (спондилолиз) чаще встречается у пятого поясничного позвонка и составляет 4,5-5%. Нарушение числа ребер может оказать существенное влияние на статику позвоночника. Так, формирование добавочных ребер, особенно асимметричное, может привести к сколиозу. Шейные ребра формируются от 0,5-1,5% (по данным Дьяченко В.А. 1954) до 7% (по данным Майковой-Строгановой В.С., Финкельштейна М.А, 1952) больных, поясничные у 8-9%.
Недоразвитие (гипоплазия) или полное отсутствие (агенезия) XII ребер встречаются в 0,5-0,9% случаев. Ограничения подвижности и функционирования грудной клетки часто связывают с вариантами развития ребер (расщепление, синостоз, экзостозы, удвоение, конкресценция ребер и др.), которые обнаруживают у 0,5-1% больных. Особое значение придается аномалиям развития позвонков краниовертебральной зоны. В исследованиях М.К.Михайлова (1983) они встречались у 8% обследованных. Незаращение задней дуги первого шейного позвонка встречается у 1,3% пациентов, блокирование (конкресценция) второго – третьего шейных позвонков у 2%, а полная ассимиляция первого шейного позвонка и затылочной кости у 1-2% скелетов. Для вертебрологов представляет интерес выявление ассимиляции атланта, то есть спаяние его с затылочной костью (встречается у 1-2 %), седловидная гиперплазия атланта [Майкова-Строганова В.С., Финкельштейн М.А., 1952; Дьяченко В.А. 1954; Королюк И.П.,1996; Ульрих Э.В.,1995].
Превращение борозды позвоночной артерии, располагающейся на атланте в канал вследствие образования костного мостика над этой бороздой (аномалия Киммерле). Выделяют медиальное положение костного мостика, когда он связывает суставной отросток и заднюю дугу атланта и боковое, если мостик перекидывается между суставом и реберно-поперечным отростком атланта, образуя аномальное кольцо латеральнее суставного отростка. Аномалия Киммерле встречается в 3% случаев и может играть немаловажную роль в развитии дисциркуляторных нарушений в бассейне позвоночных артерий [Луцик А.А., 1997; Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2002].
Синдром Клиппеля – Фейля – Шпренгеля тяжелая врожденная аномалия развития шейного отдела позвоночника с его резким укорочением, ограничением подвижности и конкресценцией нескольких позвонков. Рентгенологически определяются разнообразные аномалии: бабочковидные позвонки, задние или боковые полупозвонки, конкресценция или неслияние отдельных его частей [Лагунова И.Г., 1989; и др.].
Спондилоэпифизарные дисплазии характеризуются изменениями формы тел позвонков по типу платиспондилии, наиболее резко выраженными на уровне Th8 – L3. Причина этих проявлений – нарушение энхондрального окостенения во всех отделах скелета, где формируется спонгиозная кость. Позвонок приобретает вытянутую форму и напоминает бутылку, направленную горлышком вперед, что получило в литературе название “центральный язык”. Спондилоэпиметафизарные дисплазии характеризуются уменьшением высоты передних отделов и сближением между собой тел грудных позвонков. Дети отстают в росте, постепенно укорачивается шея и туловище, усиливаются грудной и шейный кифоз, и особенно поясничный лордоз, деформируется грудная клетка [Лагунова И.Г., 1989; и др.].
Иллюстрации
pzvk01.jpg
Рис 1. Аномалия Киммерли
На рентгенограмме краниовертебральной зоны в сагиттальной проекции дифференцируется костная перемычка, соединяющая задний край боковой массы и заднюю дужку атланта.
Рис 2. Незаращение задней дужки атланта
На рентгенограмме краниовертебральной зоны в сагиттальной проекции отмечается удвоение контура задней дужки атланта, задний контур позвоночного канала атланта отсутствует.
Рис 3. Седловидная гиперплазия боковых масс атланта
На рентгенограмме краниовертебральной зоны в сагиттальной проекции отмечается увеличение боковых масс атланта, верхняя площадка которых формирует изгиб в форме седла для сочленения с мыщелками затылочной кости.
Рис 4, 4a. Шейные ребра
На рентгенограммах шейного отдела позвоночника во фронтальной сагиттальной проекциях отмечаются шейные ребра, головки которых сочленяются с реберно-поперечными отростками С7. На рентгенограмме в боковой проекции на уровне суставных отростков С7 дифференцируется округлая головка шейного ребра.
Рис 5. Аномалия Клиппеля-Фейля-Шпренгеля
На рентгенограмме шейного отдела позвоночника во фронтальной проекции шейные позвонки С3 – С7 представляют собой костную массу, среди которой трудно определить отдельные тела позвонков.
Рис 6. Гипоплазия XII ребер
На рентгенограмме пояснично-грудного перехода во фронтальной проекции XII ребра с обеих сторон утончены и уменьшены в размерах.
Рис 7. Сакрализация L5 (двухсторонняя суставная по В.А. Дьяченко)
На рентгенограмме пояснично-крестцового перехода во фронтальной проекции дифференцируется неравномерное увеличение левого поперечного отростка пятого поясничного позвонка, который контактирует с крестцом. Правый поперечный отросток в размерах не увеличен, но также контактирует с крестцом.
Рис 8. Сакрализация L5 Гипоплазия XII ребер
Иллюстрирует типичную ситуацию, когда сакрализация L5 и создание в силу этого биомеханических условий с четырьмя поясничными позвонками компенсируется гипоплазией XII ребер. На этом же снимке можно распознать аномалию тропизма суставных отростков S1 и межостистый неоартроз (симптом Бострупа) на уровне L3 – L4.
Рис 9. Аномалия тропизма суставных отростков
На рентгенограмме пояснично-крестцового перехода правый суставной отросток S1 расположен фронтально и на рентгенограмме суставная щель не различима, тени суставных отростков накладываются одна на другую. Суставная щель левого дугоотростчатого сустава хорошо дифференцируется, левый суставной отросток расположен в сагиттальной плоскости.
Рис 10. Люмбализация S1
На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника во фронтальной проекции дифференцируются шесть поясничных позвонков с наличием двухсторонней костной люмбализацией с крестцом. Верхние суставные отростки L6 различаются по форме, размерам и положению, что создает условия для выше расположенных позвонков.
Рис 11, 11a. Спондилолистез и спондилолиз дужки L5
На вертеброграмме пояснично-крестцового перехода во фронтальной проекции отмечается дополнительная тень костной плотности, проецирующаяся на S1, продолжение этой линии приводит к поперечным отросткам L5 с обеих сторон – линия Брайлсфорда, (симптом шапки жандарма или Наполеона).
На вертеброграмме пояснично-крестцового перехода в сагиттальной проекции отмечается передний спондилолистез L5 на 3 мм. Имеет место полное не сращение дужек, дифференцируется полоса просветления, отделяющая верхние и нижние суставные отростки L5. Переднезадняя дистанция от передней поверхности тела до верхушки остистого отростка L5 больше, чем у выше лежащих позвонков.
pzvk12.jpg
Рис 12. Расщепление задних дуг позвонков крестца (spina bifida posterior)
На рентгенограмме крестца во фронтальной проекции отмечается отсутствие костных элементов задних дуг, охватывающее все крестцовые позвонки. В проекции этой расщелины видны ядра остистых отростков S1 – S4, костной плотности.
Список литературы
1. Дьяченко В.А. Рентгеноостеология (норма и варианты костной системы в рентгеновском изображении). Пособие для изучающих рентгенологию. – М., Медгиз, 1954, – 298 с.
2. Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей, М., Медицина, 1994, – 191 с.
3. Луцик А.А. Компрессионные синдромы остеохондроза шейного отдела позвоночника. Новосибирск, Издатель, 1997, – 400 с.
4. Майкова – Строганова В.С., Финкельштейн М.А. Кости и суставы в рентгеновском изображении (общие установки в трактовке снимков в норме и патологии). Туловище. Под ред. и при участии чл. – корр. АМН СССР проф. Д.Г Рохлина, Л., Медгиз, 1952, – 219 с.
5. Михайлов М.К. Рентгенодиагностика родовых повреждений позвоночника. Казань, Татарское кн. изд-во, 1983, – 120 с.
6. Клиническая рентгеноанатомия. Антонова Р.А., Васильев Н.А., Загородская М.М., Коваль Г.Ю., Литвинова Г.С., Нестеровская В.И., Розенфельд Г.И., Сизов В.А., Симонова З.Н. //Под ред. д.м.н., проф. Коваль Г.Ю., Киев : “Здоровья”, 1975, – 599 с.
7. Королюк И.П. Рентгеноанатомический атлас скелета (норма, варианты, ошибки интерпретации), М., Видар, 1996, – 191 с.
8. Кузнецов В.Ф. Справочник по вертеброневрологии: Клиника, диагностика. – Минск., “Беларусь”, 2000, – 351 с.
9. Лагунова И.Г. Рентгеноанатомия скелета – М.: Медицина, 1980. 367 с.
10. Ульрих Э.В. Аномалии позвоночника у детей (руководство для врачей), Спб., “Сотис”, 1995, – 336 с.
11. Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2002 – 187 с.
pzvk11a.jpg
pzvk10.jpg
pzvk09.jpg
pzvk08.jpg
pzvk07.jpg
pzvk06.jpg
pzvk05.jpg
pzvk04.jpg
pzvk04a.jpg
pzvk03.jpg
pzvk02.jpg
Источник
Приступая к разработке этого практически не изученного раздела клинической рентгенологии, мы в какой-то мере даже не предполагали, что у детей, оставшихся в живых после родовых повреждений, рентгеновские находки могут быть так часты и достаточно выражены. Действительность превзошла наши ожидания, и опыт работы показал, что практический врач вполне в состоянии овладеть всей этой рентгеновской симптоматикой и успешно использовать ее в повседневной работе.
В обычных случаях мы с этой целью производили рентгеновское исследование шейного отдела позвоночника в двух стандартных проекциях – прямой и боковой. Методика исследования позвоночника у взрослых представлена во многих руководствах, и мы остановимся здесь лишь на некоторых особенностях исследования позвоночника у наших маленьких пациентов. Следует отметить, что получение качественных рентгенограмм у новорожденных и детей младшего возраста зачастую представляет большие трудности. Как мы упоминали, все рентгеновские исследования проводятся у таких детей только по четким показаниям и с учетом требований противолучевой защиты. Количество снимков строго лимитируется.
Для рентгенографии в прямой проекции больной укладывался на спину так, чтобы голова и шея находились в одной плоскости, перпендикулярной к плоскости кассеты. Голова умеренно отводилась кзади подкладыванием под шею небольшого ватного валика. Для фиксации головы маленьких пациентов приходилось прибегать к помощи санитарки или матери, так как общепринятые фиксаторы нередко пугают маленьких детей. Расстояние от рентгеновской трубки до пленки во всех случаях было одним и тем же – 80 см. Снимки производились при очень коротких экспозициях, с центрацией на уровне средних шейных позвонков. Режим генерирования лучей и экспозиция выбирались индивидуально в зависимости от возраста ребенка.
На рентгенограмме (рис. 28) шейного отдела позвоночника в прямой проекции обычно выявляются позвонки ниже третьего: верхние два позвонка закрыты тенью нижней челюсти и основанием черепа. В таких случаях для исследования первого и второго позвонков применяли рентгенографию через открытый рот (рис. 29). У маленьких детей, в возрасте до 1,5 – 2 лет, эта методика трудно выполнима и поэтому целесообразно делать снимок в затылочном положении исследуемого при более «жестком» излучении трубки; на таких рентгенограммах тень нижней челюсти как бы «пробивалась» и не мешала рассмотреть два первых позвонка. Некоторые рентгенологи предлагают во время снимка производить движения нижней челюсти, но мы этим приемом у детей не пользовались.
Рис. 28. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника ребенка Б., 6 мес., в прямой проекции.
Рис. 29. Рентгенограмма двух верхних шейных позвонков ребенка К., 11 мес., через открытый рот.
Рис. 30. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника ребенка К., 5 мес., в боковой проекции.
Основное требование при производстве бокового снимка – срединно-сагиттальная плоскость головы и шеи должна быть строго параллельна плоскости кассеты. Для этого приходится подкладывать под голову ватный валик, равный высоте плеча. Наибольшую сложность представляет фиксация исследуемого в этом положении. Центральный рентгеновский луч, так же как и при производстве прямого снимка, направляется на уровень третьего-четвертого позвонков. На боковой рентгенограмме обычно хорошо прослеживаются все шейные позвонки (рис. 30).
Учитывая сложность укладки маленьких пациентов, мы пользовались для получения боковых снимков и латероположением, т. е. больной остается на спине, пучок рентгеновских лучей направляется в горизонтальной плоскости, параллельно столу. Трудность заключается в том, что на рентгеновских аппаратах нет приспособлений для фиксации кассеты в вертикальном положении. Поэтому мы вынуждены были сконструировать вертикальный кассетодержатель для снимков позвоночника в боковой проекции в латероположении.
При этих условиях получение рентгенограмм у новорожденных значительно облегчается. Нам иногда удавалось производить снимок во время сна ребенка, что позволяет выполнить исследование в спокойной обстановке и гарантирует получение качественных рентгенограмм. Приходится учитывать и особенности маленьких пациентов – нередко состояние больного и наличие родовой травмы ограничивали возможности изменений положения пациента.
При исследовании детей с натальными травмами и их последствиями мы столкнулись с трудностями и другого рода: обычная методика рентгенографии в двух стандартных проекциях не всегда решала диагностические задачи. Особенно большие сложности наблюдались при описании снимков у детей первого года жизни, так как позвонки у них представлены отдельными ядрами окостенения тел, дуг и отростков.
По боковым рентгенограммам шейного отдела позвоночника, произведенным в горизонтальном положении, трудно судить о состоянии позвоночника, особенно для изучения функции сочленений. Поэтому во всех случаях, когда позволяли возраст и состояние больного, мы рентгенографировали позвоночник в вертикальном положении пациента, стоя или сидя. Практически вертикальные боковые снимки удавалось получить даже у очень маленьких детей. Выполнение снимков в вертикальном положении дает и еще одно преимущество. Так, нередко возникает подозрение о сочетанном поражении головного и спинного мозга и приходится рентгенографировать не только позвоночник, но и череп. В таких случаях на одной пленке удается получить изображение и черепа, и шейного отдела позвоночника (рис. 31), что позволяет сокращать количество снимков и снижать лучевую нагрузку. Качество снимков, сделанных при вертикальном положении больного, намного лучше.
Рис. 31. Рентгенограмма черепа и шейного отдела позвоночника в положении умеренного разгибания (функциональное исследование) больной М., 3 лет.
Для правильной интерпретации рентгенограмм у детей с родовыми травмами большое значение имеет анатоморентгенологическая оценка состояния шейного отдела позвоночника в так называемых функциональных положениях с учетом возрастной нормы.
О ценности функционального рентгенологического исследования в положении сгибания и разгибания у взрослых имеется значительная литература (И. Л. Тагер, И. С. Мазо, 1965, 1970; Р. К. Бурлаченко, 1966; Л. Д. Линденбратен, Н. Б. Пудова, 1969; Zeitler, Markuskе, 1962; Markuskе, 1971). Указаний о функциональном исследовании шейного отдела позвоночника у детей раннего возраста при натальных травмах в литературе нет.
При изучении этого вопроса важно учитывать, что в положении максимального сгибания шейный лордоз у детей старше 1 года исправляется и иногда переходит в кифоз. Шейный лордоз у детей до 1 года выражен слабо. Тело каждого вышележащего позвонка несколько наклоняется и смещается вперед относительно тела нижележащего позвонка. Взаимосочленяющиеся суставные отростки сдвигаются до половины длины суставных фасеток. Дуги и остистые отростки веерообразно расходятся, отдаляясь друг от друга на расстояние, допускаемое натянутыми желтыми и межостистыми связками (Д. Надь) (рис. 32). В положении максимального разгибания шейный лордоз достигает своей наибольшей величины. Тело каждого вышележащего позвонка несколько отодвигается кзади относительно нижележащего, а взаимосочленяющиеся суставные отростки надвигаются друг на друга (рис. 32, б).
Рис. 32. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника больной Р., 3,5 лет, в положение сгибания (а) и в положении разгибания (б).
Наиболее ценным оказалось рентгенофункциональное исследование шейного отдела позвоночника у детей с натальными травмами спинного мозга для изучения срединного атланто-осевого сустава. Следует отметить, что мы прибегали к рентгено-функциональному исследованию шейного отдела позвоночника только в неясных случаях при необходимости уточнить диагноз и выяснить возможности сгибания и разгибания шеи.
Источник