Разрез при грудном отделе позвоночника
24 Сентябрь 2019
3308
Грыжа грудного отдела позвоночника встречается значительно реже, чем шейного или поясничного, потому-что грудной отдел позвоночника заключен в жесткий реберный корсет. Тем не менее она способна провоцировать не меньший дискомфорт и приводить к не менее серьезным осложнениям. Изначально для лечения заболевания применяется консервативная терапия, которая включает прием индивидуально подобранных препаратов, физиопроцедуры и ЛФК.
Лишь при полной безрезультатности всего комплекса лечебных мероприятий повлиять на прогрессирование патологического процесса и постоянном сохранении болей больным рекомендуется хирургическое удаление межпозвоночной грыжи грудного отдела. Хотя в отдельных случаях, когда существует серьезная угроза здоровью, оно проводится в экстренном порядке.
Сегодня существует методики, отличающиеся степенью инвазивности, перечнем показаний и противопоказаний, показателями эффективности и другими факторами. Чтобы выбрать оптимальный вариант хирургической помощи больному, спинальный хирург должен учитывать каждый из них. Специалисты «SL Клиниак» к каждому случаю подходят индивидуально и тщательно взвешивают возможные риски с вероятными положительными изменениями после операции, что позволяет нам рекомендовать пациенту наиболее эффективный метод решения проблемы межпозвонковой грыжи.
Виды операций по удалению грыжи грудного отдела позвоночника
В арсенале современной спинальной хирургии имеется множество вариантов удаления грыжевых образований разного размера и расположения. Наименее травматичными являются микрохирургические операции. После их проведения на коже остаются небольшие следы, а пациент может практически сразу же вернуться домой и даже выполнять нетяжелую работу.
Но и не забывается такое радикальное вмешательство, как дискэктомия со стабилизацией позвоночника. В запущенных случаях и при диагностировании определенных сопутствующих заболеваний применение только удаление грыжи диска невозможно. Поэтому открытая операция со стабилизацией становится единственным шансом больного на выздоровление.
Микрохирургические операции
Малоинвазивные хирургические вмешательства такого рода вошли в медицинскую практику более 10 лет назад. С тех пор по всему миру проведены десятки тысяч подобных операций, более 98% которых оказались весьма результативными.
Суть метода заключается в открытом удалении грыжи диска через разрез на спине. Под общим наркозом производят линейный разрез кожи. Раздвигаются мышцы и ткани , обнажается позвоночник. На стороне грыжи с помощью специальных микрохирургических инструментов удаляются связки и обнажаются нервные структуры, которые сдавлены грыжей диска. Удаляется грыжа и под рентген контролем устанавливается специальная конструкция , которая удерживает позвоночник.
Далее послойно ушиваются ткани. Вставать, ходить, сидеть можно сразу после операции. Выписка на 5-7 сутки после операции.
В зависимости от размеров грыжи и степени плотности кости возможны методы :
- Задний доступ без протезирования межпозвонкового диска со стабилизацией позвоночника. Данная методика позволяет за короткий срок безопасно избавиться от грыж межпозвонкового диска грудного отдела позвоночника. Короткая реабилитация и возможность ранней активизации позволяет быстро восстановиться и вести привычный образ жизни без боли и угроз инвалидизации
- Заднебоковой торакальный доступ — метод который основан на разрезе в межреберье проекции грыжи диска , удаления межпозвонкового диска и протезирования его. После операции устанавливается специальный тоненький дренаж , который снимается на вторые сутки. Данная хирургия более травматична и нужна в случаях противопоказаний к заднему доступу.
- Эндоскопический метод удаления грыжи диска наименне травматичен, но не всегда эффективен при грыжи диска в грудном отделе. Если грыжа секвестрированная и смещена , или расположена срединно эффективность эндоскопического удаления резко снижается.
- Консервативное лечение грыжи диска проводится если нет неврологических осложнение и абсолютного стеноза позвоночного канала. В зависимости от его результата будет обсуждатся нужно ли проводить оперативное лечение.
Задний доступ со стабилизацией позвоночника позволяет избежать парализации конечностей и быстро вернуться к работе, восстановиться, устранить дискомфорт в спине или нарушения осанки. Эта операция не сопряжена с анестезиологическими рисками, так как выполняются опытными анестезиологами, но могут проводиться только у специалистов, которые занимаются только позвоночником . Поэтому в «SL Клиника» мы очень строго подходим к хирургии пациентов для проведения лечения и можем гарантировать отличный результат.
Эндоскопическое удаление межпозвонковой грыжи грудного отдела
Эндоскопическая операция – малоинвазивное вмешательство, чем открытая операция, но имеет значительно узкий спектр показаний. Она предполагает резекцию грыжи с помощью эндоскопа и специального хирургического инструментария.
Эндоскоп вводится в тело пациента через точечный разрез величиной 0,5–2 см. Он оснащен камерой и светодиодом, что позволяет хирургу точно контролировать каждое действие. Через имеющуюся в нем полость вводится специальный инструмент и осуществляется удаление межпозвонковой грыжи грудного отдела небольшими фрагментами.
Огромными достоинствами процедуры являются:
- возможность ее применения при несеквестрированных грыжевых образованиях;
- после него не остается крупных рубцов;
- благодаря постоянному визуальному контролю риск повреждения нервов сводится к минимуму;
- отсутствует необходимости удалять связки, что обеспечивает сохранение природной стабилизации позвоночника;
- реабилитация не требует существенных ограничений.
Недостаток этого метода в грудном отделе является ограниченные показания к процедуре, так как большие и секвестрированные грыжи лучше удалять открытым способом. Его применение противопоказано при выраженной нестабильности позвоночника, стенозе позвоночного канала и в некоторых других ситуациях.
Дискэктомия
В ряде ситуаций единственным способом для человека избавиться от болей является дискэктомия. Это открытое оперативное вмешательство, подразумевающее выполнение разреза длиной до 10 см из заднебокового доступа. В ходе него спинальный хирург зачастую полностью удаляет пораженный межпозвоночный диск, а также может выполнить резекцию позвоночных дуг или тел при наличии показаний.
Операция проводится под общим наркозом. При ее выборе мышцы и ребра аккуратно раздвигаются в стороны специальным ранорасширителем, после чего хирург производит удаление диска вместе с грыжей . После завершения всех необходимых манипуляций ткани ушиваются в обратном порядке, а послеоперационную рану закрывают стерильной повязкой.
Длительность открытой дискэктомии составляет около 2 часов. После нее пациент не менее суток остается лежа на спине под контролем медицинского персонала.
В определенных случаях удаление грыжи сочетают с установкой имплантатов, обеспечивающих стабильность позвоночника. Их изготавливают из титана или применяют искусственные материалы.
Более щадящей разновидностью дискэктомии является микродискэктомия. Ее главное отличие состоит в выполнении всего объема запланированного вмешательства через разрез, величина которого не превышает 3 см. Контроль над ходом операции осуществляется посредством хирургического микроскопа.
Благодаря меньшему травмированию тканей микродискэктомия требует более короткой и легкой реабилитации. Но с ее помощью можно удалить выпячивание, размеры которого не превосходят 6 мм.
Подготовка к операции
Независимо от степени инвазивности операции, пациент вынужден пройти комплекс предоперационных исследований, включающих:
- общий анализ крови и мочи;
- биохимический анализ крови;
- коагулограмму;
- анализы крови на гепатиты А и В, ВИЧ, сифилис;
- ЭКГ;
- флюорограмму;
- МРТ позвоночника;
- дискографию (по показаниям).
Наибольшее внимание уделяется результатам МРТ исследования, которые и дают полную информацию о характере и расположении грыжи, а значит, и определяют оптимальную методику ее удаления. После завершения предоперационного обследования больной должен получить консультацию терапевта. Оценив полученные данные, он дает заключение об отсутствии или наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству.
Больной обязательно должен перечислить терапевту все принимаемые им препараты, так как некоторые из них требуется отменить не позднее, чем за 2 недели до операции. При удалении грыжи под общим наркозом необходимо за 12 часов до этого полностью отказаться от пищи и напитков.
Реабилитация
Продолжительность и характер реабилитации во многом зависят от степени инвазивности оперативного вмешательства. Наиболее долго и сложно организм восстанавливается после открытой дискэктомии, быстрее всего – после нуклеопластики.
Также длительность реабилитации определяется:
- видом доступа;
- размерами грыжи;
- общим состоянием здоровья;
- полноты выполнения больным полученных рекомендаций.
В зависимости от сложности случая пациентам может назначаться антибиотикотерапия, прием препаратов группы НПВС и физиотерапия. Всем без исключения рекомендованы регулярные занятия ЛФК и ношение ортопедического корсета.
После нуклеопластики пациенты практически сразу должны начинать ходить и выполнять рекомендованные специалистами упражнения для укрепления мышечного корсета. Но нельзя сидеть дольше 40 минут. После эндоскопической операции так же можно ходить и начинать заниматься лечебной физкультурой под руководством реабилитологов, но сидеть разрешается не сразу. После дискэктомии требуется долгое время придерживаться постельного режима, ходить можно не более 15 минут, после чего обязательно требуется отдых не менее часа. В среднем неделю пациент должен оставаться в стационаре, а швы снимаются не ранее, чем через 2 недели.
По мере восстановления упражнения ЛФК усложняются, а количество повторений увеличивается. Но подобное усиление физической нагрузки допускается только с разрешения специалиста по лечебной физкультуре.
Независимо от вида проведенной операции, пациентам запрещается на время:
- поднимать тяжести;
- совершать резкие движения;
- выполнять тяжелую физическую работу;
- посещать сеансы массажа.
Окончательные результаты хирургического лечения оцениваются в среднем через 2 месяца после его проведения. Чтобы они сохранились как можно дольше, и не возникло рецидива заболевания, пациентам стоит избавиться от лишнего веса, избегать поднятия больих тяжестей и поддерживать тонус мышц спины.
Операция по удалению грыжи грудного отдела позвоночника в Москве
«SL Клиника» приглашает вас пройти комплексное обследование и лечение грыжи грудного отдела позвоночника. Современное оборудование позволяет обнаружить малейшие отклонения от нормы и точно установить размеры грыжевого образования. На основании полученных данных наши нейрохирурги смогут подобрать оптимальную тактику лечения заболевания и при необходимости порекомендуют оперативное вмешательство, которое будет наиболее эффективно в конкретном случае.
Стоимость удаления грыжи грудного отдела позвоночника от 450 000 руб и зависит от:
— Фирмы производителя имплантов;
— Клиники (где будет проведена операция) и класса палаты.
— Анализов перед операции (если обследования проходить у нас)
Цена включает в себя:
— Прибывание в клинике до и после операции;
— Импланты
— Операцию;
— Наркоз;
— Послеоперационное наблюдение.
— Наблюдение и консультация на период реабилитации.
— Обследования перед операцией (если сдаете у нас)
Все услуги клиники и стоимость приведены в прайсе
Наши специалисты досконально владеют всеми современными методиками удаления грыжи и имеют большой практический опыт. Обращаясь к нам, вы минимизируете риск развития осложнений и отсутствия результата от проведенной процедуры. При этом стоимость удаления грыжи грудного отдела каждым из методов приведена в прайсе. Тут же вы можете ознакомиться с расценками на диагностические и другие процедуры.
С «SL Клиника» вам больше не нужно терпеть лишние издержки и ехать на лечение заграницу. Все последние достижения медицины доступны для вас в Москве. Наши показатели эффективности проведенных операций стабильно держаться на высоких позициях, что доказывает профессионализм наших хирургов и их искреннее стремление помочь каждому пациенту избавиться от болей и других нарушений, спровоцированных грыжей.
Источник
Техника операции дискэктомии при грыже диска грудного отдела позвоночника через торакальный, ретроплевральный доступы
а) Переднебоковой трансторакальный доступ для дисэктомии при грыже грудного отдела позвоночника. Этот доступ позволяет получить обзор вентральной поверхности без расслоения твердой мозговой оболочки, что делает его эффективным в лечении центрально расположенной грыжи диска грудного отдела со значительной кальцинацией. Необходимо отметить, что причиной повторной операции после дискэктомии грудного отдела чаще всего является неполный объем первого вмешательства из-за недостаточной визуализации диска, расположенного по центральной линии.
При кальцинации диска по срединной линии по возможности необходимо использовать передний доступ, в частности, если спинной мозг прикрыт грыжей диска. Однако важно отметить, что стандартный трансторакальный доступ ассоциирован с высокой летальностью. Это особенно актуально для пациентов с фоновыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
В связи с этим в последние годы активно внедряется малоинвазивная техника торакоскопической дискэктомии. Сторонники этого торакоскопического доступа отмечают прекрасную визуализацию и слабо выраженный болевой синдром, что делает эту операцию идеальной при центральных грыжах диска грудного отдела позвоночника. Небольшой клинический опыт, который позволяет сравнивать малоинвазивный способ с «открытой» операцией, показал при одинаковой продолжительности операции, слабовыраженный болевой послеоперационный синдром и хороший результат. Однако стоит отметить, что эта техника требует специальных навыков и оборудования.
Передние доступы к грудному отделу как в случае трансторакального выполнения операции, так и эндоскопического варианта детально описаны в отдельной статье на сайте (также просим пользоваться формой поиска на главной странице сайта).
б) Боковой ретроплевральный доступ для дискэктомии при грыже грудного отдела позвоночника:
1. Показания и история развития. Современный ретроплевральный доступ, описанный McCormick обеспечивает самый короткий путь к грудному отделу позвоночника с сохранением плевры интактной. При его выполнении можно избежать некоторых недостатков по сравнению с доступами спереди, таких как прямое повреждение легкого, создание «глубокого» операционного поля и необходимость в установке послеоперационного дренажа.
2. Положение. Пациент лежит на боку. Для большей устойчивости используются мешки с песком, в область подмышечной впадины подкладывают мягкий валик, нижнюю конечность (ближе к столу) сгибают в коленном и тазобедренном суставе. По возможности очаг должен быть центрирован на высоте изгиба для лучшего доступа к нему. Для грыж локализованных сбоку наиболее удобной стороной выполнения доступа считается та, на которой расположена грыжа.
В случаях центрально или парацентрально расположенной грыжи выбор стороны доступа зависит от уровня позвоночника, на котором расположен очаг. При высоком расположении необходимо подходить к очагу справа во избежание травмирования сердца и сосудов. Более каудальное положение требует выполнения доступа слева, из-за возможного повреждения нижней полой вены и печени. Также при выполнении доступа к верхним отделам с этой стороны необходимо учитывать расположение артерии Адамкевича, а при проведении операции выше уровня Т6 пользоваться специальной интубационной трубкой для выкачивания воздуха из легкого со стороны доступа.
3. Разрез, доступ и дискэктомия. Для уточнения уровня патологического очага перед выполнением разреза используется интраоперационная рентгенография. При высокорасположенных очагах (Т3-Т4) необходимо выполнить околосрединный клюшкообразный разрез с изгибом в бок параллельно медиальному и верхнему краю лопатки. Разрез проходит через трапециевидную и ромбовидные мышцы, позволяя выполнить ротацию лопатки вверх, открывая подлежащие ребра. Для очагов, расположенных между Т5-Т10, используют криволинейный разрез от задней подмышечной линии до точки, расположенной на 4 см латеральнее задней срединной линии вдоль ребра нужного сегмента.
При необходимости операции на грудо-поясничном переходе разрез выполняется на два уровня выше места планируемой операции.
Отслоение межреберной мускулатуры проводится поднадкостнично на протяжении 8-10 см вдоль ребра. Эта часть ребра иссекается и в дальнейшем используется для аутотрансплантата. При необходимости сохраняется проксимальный конец ребра, сочлененный с поперечным отростком и телом позвонка. Места отсечения ребер обрабатываются воском во избежание повреждения ребер. Под удаленным ребром располагается внутренняя грудная фасция, которая отделяет грудную полость и лежит поверх передней поверхности тела позвонка.
Под этой важной фасцией лежат межреберный сосудисто-нервный пучок, непарная вена, грудной проток и симпатическая цепь узлов. Поэтому фасция рассекается по линии оттиска резецированного ребра, а затем аккуратно отсепаровывается от париетальной плевры, создавая пространство между слоями тупым рассечением. Соседние ребра разводятся с помощью ретрактора. Для очагов, расположенных выше Т6, необходимо удалить воздух из легкого на соответствующей стороне. Для очагов, расположенных каудальнее используют фиксированный к столу ретрактор, который защищает легкое и делает операционное поле свободнее, при этом отсутствует необходимость в выкачивании воздуха из легкого.
Вскрытие внутригрудной фасции можно продолжать в проксимальном направлении к головке ребра и передней колонне позвоночника. После разреза фасции над необходимым диском, цепь симпатических нервных узлов рассекается. Серьезные последствия такого рассечения на уровне грудного отдела наблюдаются редко. Фасция и надкостница позвонков последовательно рассекаются, освобождая вентральную поверхность позвоночника и проксимальную часть ребер, разрез идет вверх и вниз, освобождая пространство диска. Межреберные сосуды идут в фасциальном слое на уровне середины тела позвонка. При дискэктомии на одном уровне необходимо предотвратить их повреждение.
Реберно-поперечные связки рассекаются, чтобы освободить головку ребра и его проксимальную часть для их удаления. Таким образом, визуализируются подлежащие межпозвонковое отверстие и ножка позвонка. Удаление поперечного отростка в дальнейшем открывает межпозвонковое отверстие и боковую часть твердой мозговой оболочки. Часть ножки, лежащая непосредственно выше диска может быть рассверлена для улучшения обзора диска.
Патологический диск может быть иссечен и удален с помощью кюреток и кусачек. Для продолжения разреза в телах смежных позвонков используется высокоскоростная дрель. Затем ножка, расположенная каудально, удаляется с помощью кусачек Kerrison, открывая позвоночный канал и твердую мозговую оболочку сбоку. Рассверливая заднюю часть позвонков, создают полость, которая располагается примерно на 1,5 см вверх и вниз от диска и 3 см медиальнее. Рассверливание продолжается до тех пор, пока не останется тонкая пластинка кости тела позвонка с находящейся на ней задней продольной связкой (ЗПС).
Задняя продольная связка (ЗПС) рассекается с помощью изогнутых кюреток, при этом сила прикладывается от спинного мозга к позвоночнику. Оставшаяся кость и связка эвакуируются через эту полость, а для сохранения оболочки оставшегося диска используется нервный крючок. Окончательная декомпрессия должна быть выполнена своевременно во избежание эпидурального кровотечения, которое может быть остановлено электрокоагуляцией. Резецированные ребра устанавливают на место резецированных дисков, придавая им необходимую форму. Для установления аутотрансплантата соответствующей высоты необходимо дополнительное рассверливание тела позвонка. Остеосинтез может быть дополнен винтами.
Внутригрудная фасция укладывается на вентральную поверхность тел позвонка, плевра обследуется на предмет повреждений. При их отсутствии необходимости в установке дренажа в грудную полость нет. Дренаж необходим при попадании в грудную полость большого объема воздуха или при повреждении плевры, которое оценивается во время усиленной вентиляции легкого. Деформации грудной клетки уменьшают сведением смежных ребер посредством специального шва, соблюдая осторожность во избежание повреждения подлежащих межреберных нервов, что может стать причиной межреберной невралгии.
4. Минимально инвазивное вмешательство. Трубчатый ранорасширитель (ретрактор) позволяет выполнить малоинвазивный внеплевральный доступ. Это вмешательство выполняется как описано выше, но требует небольшого разреза (3-4 см), расположенного прямо над ребром, прикрывающим заднюю часть пораженного диска. В зависимости от уровня грыжи и индивидуальных анатомических особенностей пациента начальный этап торакотомии при минимально инвазивном внеплевральном доступе выполняют на один или два уровня выше очага поражения. Чем более каудальнее сегмент, тем более изогнутым становится ребро и тем более вероятно, что начальный этап торакотомии будет выполняться уровнем выше.
В противоположность открытым внеплевральным доступам вырезается небольшое окно на начальном этапе торакотомии, которое уменьшает степень болевого синдрома или деформаций грудной клетки. Если потребуется открытая торакотомия, ее легко выполнить расширив доступ.
5. Преимущества бокового ретроплеврального доступа к грудному отделу позвоночника:
– Выполнение доступа к вентральным отделам позвоночного канала сравнимо с трансторакальными доступами.
– Плевра не повреждается, таким образом, в дренировании грудной полости нет необходимости.
– Обеспечивается кратчайший путь к вентральным отделам позвоночника посредством небольшого разреза и незначительного воздействия на мягкие ткани по сравнению с другими переднебоковыми и боковыми доступами.
– Сохраняется межреберный сосудисто-нервный пучок – снижается риск послеоперационной невралгии и повреждения корешковой артерии.
6. Недостатки бокового ретроплеврального доступа к грудному отделу позвоночника:
– Этот доступ требует большей резекции кости и манипуляций на мягких тканях, чем заднебоковой транспедикулярный суставной (фасеточный) доступ.
– Рассекается симпатический ствол, что может приводить к синдрому Горнера в верхнегрудном отделе позвоночника. Этим доступом нельзя пользоваться выше Т3-уровня.
А. Положение пациента при ретроплевральной торакотомии. Разрез А используется для доступа к верхнегрудному отделу, разрезы В и С для среднегрудного и грудопоясничного отделов соответственно.
Б. Выделена необходимая для удаления часть ребра.
В. Внутригрудная фасция надсечена в ложе ребра.
Г. Отслойка плевры тупым способом для доступа к телу позвонка.
Д. Рассечение плевры в каудальном и краниальном направлениях в пределах вовлеченного сегмента помогает избегать повреждения. Легкое отведено.
Е. Сосудисто-нервный пучок частично мобилизован от подлежащей фасции. Фасция рассечена и приподнята над позвонком.
Диссекция выполняется в пределах головки ребра, диска, тел позвонков. Головка ребра удалена для обнажения ножки и диска.
Ж. Концевые пластинки рассверлены и ножки удалены.
З. Выполнена пластика аллотрансплантатом из ребра. Такая конструкция может быть дополнена фиксацией винтами.
Обзоры при различных углах и доступах к грудному отделу позвоночника.
Серым цветом показана удаляемая часть костной ткани.
– Также рекомендуем “Техника операции при грыже диска грудного отдела позвоночника через костотрансверзэктомию”
Оглавление темы “Операция при грыже грудного отдела позвоночника (дискэктомия).”:
- Показания для операции при грыже грудного отдела позвоночника и выбор оперативного доступа
- Техника операции дискэктомии при грыже диска грудного отдела позвоночника через торакальный, ретроплевральный доступы
- Техника операции при грыже диска грудного отдела позвоночника через костотрансверзэктомию
- Техника операции при грыже диска грудного отдела позвоночника через боковой экстраплевральный доступ (БЭПД)
- Техника операции при грыже диска грудного отдела позвоночника через транспедикулярный доступ
- Техника операции при грыже диска грудного отдела позвоночника через трансфасеточный доступ
- Осложнения операции по поводу грыжи диска грудного отдела позвоночника
- Техника торакоскопического доступа к грудному отделу позвоночника
- Пример торакоскопической операции на грудном отделе позвоночника при опухоли (ганглионевроме)
- Техника заднего эндоскопического доступа к грудному отделу позвоночника
Источник