Размер канала позвоночника в шейном отделе

Стеноз (сужение) позвоночного канала на уровне шейного отдела позвоночника – это состояние, которое может приводить к сдавлению спинного мозга или нервных корешков и нарушению их функции, что сопровождается соответствующей симптоматикой (в рамках шейной радикулопатии или шейной миелопатии).

Стеноз позвоночного канала может возникать из-за спондилеза (дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника), а также вследствие травм (переломы и нестабильность), воспалительных процессов, межпозвонковых грыж и опухолей.

Анатомия

В норме позвоночный канал имеет достаточно пространства для всех невральных структур. Диаметр позвоночного канала зависит от уровня и индивидуальных особенностей. Например, высота тела третьего шейного позвонка (С3) составляет около 21.8 мм и спинной мозг занимает около 50% позвоночного канала. Высота тела С6 позвонка составляет 17.8 мм и спинной мозг занимает около 75% позвоночного канала.

Lee с соавт. описал среднее значение передние-заднего расстояния внутри позвоночного канала (и допустимые отклонения) во всех образцах и на всех уровнях. Оно составляет 14.1 +/- 1.6 мм. Минимальный диаметр составляет 9.0 мм, максимальный 20.9 мм, средний 14.4 мм. У мужчин диаметр позвоночного канала на всех уровнях больше чем у женщин.

Хотя возможно врожденное сужение позвоночного канала, чаще всего стеноз имеет приобретённый характер. Он образуется вследствие прогрессирующей дегенерации межпозвонкового диска, что может сопровождаться образованием протрузии, вентральных остеофитов, утолщением желтой связки и гипертрофией фасеточных суставов.

Meyer с соавт. описал как движения меняют диаметр позвоночного канала и спинного мозга. Диаметр позвоночного канала при флексии и экстензии уменьшается. Во время экстензии желтая связка образует складки, что приводит к сужению позвоночного канала. Кроме того, изменение длины спинного мозга также влияет на диаметр позвоночного канала. Например, укорочение спинного мозга во время экстензии приводит к увеличению диаметра позвоночного канала. Если имеет место стеноз позвоночного канала, то спинной мозг может повреждаться во время движений. Он может сдавливаться между задне-нижней частью тела одного позвонка и дужкой или желтой связкой нижележащего сегмента. Этот механизм вызывает не только повреждение спинного мозга, но и сосудов, питающих его. Во-первых, может сдавливаться передняя спинномозговая артерия, во-вторых, сдавление спинного мозга приводит к перекручиванию поперечных борозд, в которых залегают другие артерии. Эти сосуды кровоснабжают серое вещество и медиальное белое вещество, страдающие в первую очередь.

Эпидемиология

Стеноз позвоночного канала встречается достаточно часто. Было подсчитано, что во взрослой популяции стеноз позвоночного канала на уровне шейного отдела позвоночника встречается у 4.9% людей, причём 6.8% из них, это люди 50-ти лет и старше, и 9% – люди 70-ти лет и старше. У большинства пациентов симптомы ухудшаются с возрастом. Ухудшение иногда нарастает быстро и имеет необратимый характер. 75% людей страдает от неврологического дефицита. Есть данные, что ежегодно обостряются около 5% людей, не имеющих симптомов сдавления спинного мозга. Также есть пациенты с острым течением заболевания. Как правило, это люди имеющие выраженный, но бессимптомный стеноз, который начинает проявляться после незначительной травмы.

Стеноз позвоночного канала в большинстве случаев приводит к миелопатии спинного мозга у людей в возрасте 50+ лет.

Клиника

Стеноз на уровне шейного отдела не всегда вызывает симптомы, но если они возникают, то они всегда связаны с цервикальной радикулопатией или цервикальной миелопатией. Могут встречаться следующие симптомы:

– боль в шее и руках;

– нарушение функции рук и ног;

– слабость, скованность или неловкость в руках;

– слабость в ногах;

– нарушение ходьбы;

– частые падения;

– учащение позывов к мочеиспусканию, что может привести к недержанию;

– нарушение проприорецепции.

Прогрессирование заболевания может происходить по-разному:

– медленное и постоянное ухудшение;

– ухудшение до определенного момента и стабилизация;

– быстрое прогрессирование.

Дифференциальный диагноз

– Диабет.

– Анкилозирующий спондилоартрит.

– Болезнь Педжета.

– Периферическая невропатия.

– Периферическое сосудистое заболевание (например, облитерирующий эндартериит).

– Грыжа межпозвонкового диска.

– Опухоль спинного мозга.

– Сосудистая недостаточность вследствие атеросклероза аорты и сосудов ног

Диагностика

Рентгенография недостаточно информативна для подтверждения стеноза позвоночного канала, но может быть использована для исключения других патологий. Стеноз может возникать на одном уровне или на нескольких уровнях одновременно, поэтому оправдано применение магнитно-резонансной томографии. МРТ хорошо визуализирует стеноз и сдавленный спинной мозг. Компьютерная томография (КТ) информативна в отношении костного сужения позвоночного канала и может использоваться в комбинации с миелографией.

Если спинной мозг или спинномозговые корешки не сдавливаются, то стеноз в шейном отделе может существовать бессимптомно (для пациента). Однако если провести полный неврологический осмотр, то можно выявить некоторые неврологические симптомы:

– гиперрефлексия: повышение сухожильных рефлексов (коленных и ахилловых);

– изменения походки (неловкость или нарушение баланса);

– потеря чувствительности в руках и ногах;

– симптом Бабинского;

– cимптом Хофмана.

Оценка исхода

1. Индекс ограничения жизнедеятельности из-за боли в шее.

2. Шкала для оценки боли в шее и ограничения жизнедеятельности.

Лечение

Оперативное лечение

Пациентам, имеющим нарастающую слабость, боль или нарушение походки, может быть рекомендована операция. Варианты при стенозе на нескольких уровнях могут быть следующими:

Передний доступ:

– передняя шейная дискэктомия со спондилодезом;

– передняя шейная корпэктомия со спондилодезом;

– их комбинации.

Сдавившие спинной мозг диск или кость удаляются из переднего доступа, а затем осуществляется стабилизация позвоночника. Она предполагает использование импланта, который устанавливается между двумя смежными сегментами для поддержки и компенсации дефекта.

Задний доступ:

– ламинэктомия без стабилизации (удаление участка кости или связки);

– ламинопластика.

Задний подход может осуществляться двумя способами: прямое удаление раздражающих структур и непрямое смещение спинного мозга. Выбор между двумя операциями зависит от локализации компрессии спинного мозга, количества уровней сдавления, постуры, наличия нестабильности, боли в шее и факторов риска в отношении формирования ложного сустава.

Ламинопластика более эффективна по сравнению с ламинэктомией без спондилодеза, поскольку снижает риск развития периневральной адгезии и послеоперационного кифоза. Операции из переднего доступа и ламинэктомия со спондилодезом также менее эффективны чем ламинопластика. Ламинопластика предохраняет сегменты во время движения и препятствует развитию таких осложнений как смещение импланта, формирование ложного сустава и повреждение смежных сегментов.

После операции пациент остаётся в стационаре ещё несколько дней. Чтобы человек быстрее вернулся к активной жизни, осуществляются различные реабилитационные программы. Например, комплекс лечебных мероприятий может включать упражнения, направленные на увеличение амплитуды движений в шейном отделе.

Физическая терапия

Консервативное лечение ставит своей целью снижение интенсивности боли и увеличение функции. Оно не приводит к изменению размеров позвоночного канала, но может обеспечить длительное обезболивание и улучшение функции без операции. Реабилитационная программа может потребовать 3 и более месяцев лечения под контролем специалиста.

Программа может включать:

– Упражнения на растяжку: эти упражнения направлены на восстановление эластичности мускулатуры шеи, туловища, рук и ног.

– Мануальную терапию: манипуляции на шейном и грудном отделах позвоночника для улучшения и поддержания подвижности.

– Теплолечение: улучшается микроциркуляция в мышцах и мягких тканях.

– Кардиотренировки: это также улучшает циркуляцию крови и повышает выносливость сердечно-сосудистой системы пациента, обеспечивая хорошую физическую форму.

– Гидрокинезотерапию: она позволит вашему телу двигаться без нагрузки на позвоночник.

– Тренировки для увеличения повседневной физической активности и функциональные движения.

Упражнения и техники, которые могут уменьшить симптомы стеноза и предотвратить прогрессирование заболевания:

– Специфические упражнения для укрепления мускулатуры рук, туловища и ног.

– Растяжки.

– Упражнения для коррекции постуры.

– Упражнения для стабилизации лопатки.

– Рекомендации по эргономике, позволяющие избежать вредных положений.

– Планирование распорядка дня: вы делаете перерывы во время таких видов повседневной активности как ходьба или работа на дачном участке.

– Рекомендации, касающиеся того «как правильно поднимать, нажимать и тянуть».

Коллеги, напоминаем вам, что уже в эти выходные в Москве пройдет семинар Георгия Темичева «Боль в шее и головная боль».

Источник

Meyer F, Börm W, Thomé C. Degenerative cervical spinal stenosis: current strategies in diagnosis and treatment. Deutsches Ärzteblatt International. 2008 May;105(20):366.

Lee MJ, Cassinelli EH, Riew KD. Prevalence of cervical spine stenosis: anatomic study in cadavers. JBJS. 2007 Feb 1;89(2):376-80.

João Levy M., António Fernandes F., João Lobo A. “Neurologic aspects of systemic disease part I.” Handbook of clinical neurology: Chapter 35- Spinal Stenosis (2014) Volume 119; pg 541-549

North American Spine Society Public Education Series. Cervical stenosis and myelopathy. https://www.spine.org/Documents/cervical_stenosis_2006.pdf(Accessed 22 November 2011).

Williams SK, et al. Concomitant cervical and lumbar stenosis: Strategies for treatment and outcomes. Semin Spine Surg 2007;19(3):165-176.

Congenital stenosis of the cervical spine: Diagnosis and management. J Natl Med Assoc 1979;71(3):257-264.

L.Yang et Al., Plate-only Open-door Laminoplast Versus Laminectomy and Fusion fort he Treatment of Cervical Stenotic Myelopathy, Healio Orthopedics, Vol. 36, January 20132

Yeh et Al., Expansive open-door laminoplasty secured with titanium miniplates is a good surgical method for multiple-level cervical stenosi, Journal of Orthopaedic Surgery and Re, August 2014

Chikuda et Al., Optimal treatment for Spinal Cord Injury associated with Cervical canal Stenosis( OSCIS): a study protocol for a randomized controlled trial comparing early verus delayed surgery, BioMed Central, 2013.

Y. Yukawa et Al., Laminoplasty and Skip Laminoplasty for Cervical Compressive Myelopathy, Spine, 2007

May, S. & Comer, C. Is surgery more effective than non-surgical treatment for spinal stenosis, and which non-surgical treatment is more effective? A systematic review. Physiotherapy, 2013, 99(1), 12-20

Hu SS, et al. Cervical spondylosis section of Disorders, diseases, and injuries of the spine. In HB Skinner, ed., Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics, 4th ed., pp. 238-242. New York: McGraw-Hill.,2006

Atlas SJ, Delitto A. Spinal stenosis: surgical versus nonsurgical treatment. Clin Orthop Relat Res 2006; 443:198.

Источник

Дата публикации 9 января 2018Обновлено 26 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Стеноз позвоночного канала – это состояние, когда размеры позвоночного канала на поперечном срезе уменьшаются, либо уменьшаются размеры межпозвонковых отверстий, в результате чего сдавливается содержимое канала (спинной мозг, корешки). Как правило, стеноз позвоночного канала выявляется на уровне нижних поясничных позвонков, реже – в шейном и грудном отделах позвоночника.

Позвоночный (спинномозговой) канал – это пространство внутри позвоночного столба, которое спереди образуют тела позвонков и межпозвонковые диски, с боков и сзади – дуги позвонков, соединенные желтой связкой. На поперечном срезе он треугольной или овальной формы.[1]

Позвоночный канал составляют: спинной мозг с корешками, окруженными оболочками мозга, а также жировая и рыхлая соединительная ткань с артериями, венами и нервами. От спинного мозга отходят парные нервные корешки, окруженные твердой мозговой оболочкой, каждый из которых выходит за пределы спинномозгового канала через свое отверстие. Спинной мозг продолжается от большого затылочного отверстия до второго поясничного позвонка. Ниже второго поясничного позвонка в позвоночном канале расположен “конский хвост” – пучок из корешков четырех нижних поясничных, пяти крестцовых и копчиковых корешков спинного мозга.

Функции спинного мозга:

1. проводниковая – проведение нервного импульса от центра к периферии и обратно;
2. рефлекторная – формирование ответной реакции нервной системы на раздражение.

Стеноз бывает врожденным и приобретенным. Врожденный (первичный) формируется на 3-6 неделе внутриутробного развития зародыша человека. Причинами этого нарушения могут быть генетический фактор, а также инфекционные и токсические факторы, влияющие на формирование позвоночника.

Причины врожденного стеноза:

• Врожденная хондродистрофия (ахондроплазия) – внутриутробное нарушение роста костей, при котором позвоночный канал сужается из-за сращения позвонков, укорочения и утолщения дуг позвонков.
• Диастематомиелия – разделение позвоночного канала внутренней перегородкой, которая состоит из хрящевой или костной ткани, раздвоение спинного мозга.

Причины приобретенного (вторичного) стеноза:

1. травматическое смещение позвонков и их отломков, внутриканальные гематомы;
2. дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых суставов в виде костных разрастаний, направленных внутрь позвоночного канала (фасеточная артропатия);
3. выпадение межпозвонковой грыжи, ее окостенение или секвестрирование вследствие дископатии;
4. переднее смещение позвонка (спондилолистез) вследствие анатомического дефекта дуги позвонка;
5. утолщение и обызвествление желтых связок позвоночника вследствие их воспаления или дистрофии;
6. утолщение капсулы межпозвонковых суставов вследствие их воспаления при болезни Бехтерева и других воспалительных процессах;
7. огрубение передней продольной связки (болезнь Форестье);
8. застойное полнокровие вен внутри позвоночного канала;
9. рубцовые изменения и внедрение стальных конструкций внутри позвоночного канала вследствие операций на позвоночнике;
10. опухоли и кисты внутри позвоночного канала и др.

Зачастую на формирование стеноза позвоночного канала оказывают влияние как врожденные, так и приобретенные факторы. Страдают стенозом преимущественно пожилые люди, так как у них имеют место возрастные дегенеративные заболевания позвоночника. Частота заболевания резко возрастает у людей старше 50 лет и в данной возрастной группе составляет от 1.8 до 8%.[2] Наиболее часто встречающийся приобретённый стеноз позвоночного канала – это последняя стадия остеохондроза позвоночника, когда разрастается костная ткань тел позвонков и остеофитов.

У многих людей без врожденных нарушений развития позвоночника встречается конституционально анатомически более узкий позвоночный канал, чем в среднем. Нормальная глубина позвоночного канала в поясничном отделе составляет 13-25 мм, в шейном – 15-20 мм.

В шейном отделе позвоночника данную особенность костной структуры канала можно обнаружить на боковых рентгенограммах путем расчета и оценки индекса М.Н.Чайковского. Индекс Чайковского – это отношение сагиттального размера позвоночного канала к сагиттальному размеру тела позвонка на уровне данного конкретного позвонка без учета краевых костных разрастаний. На рентгенограмме измеряется сагиттальный диаметр позвоночного канала (а) и сагиттальный размер тела позвонка (б), первое число делится на второе (а:б).

Измерение сагиттального размера позвоночного канала и тела позвонка

• 0,9 до 1,1 – позвоночный канал обычной глубины;
• меньше 0,85 (согласно некоторым авторам – 0,75) – конституционально узкий позвоночный канал.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы стеноза позвоночного канала

Развитие позвоночного стеноза происходит медленно и может занимать долгие годы. Симптомы стеноза позвоночного канала в поясничном и грудном отделах – постепенно нарастающая боль в спине, в ногах, возникающие поначалу иключительно при ходьбе. Болезненные ощущения без четкой локализации часто обозначаются больным человеком как неприятное ощущение. При ходьбе происходит нарастание слабости в ногах (нейрогенная перемежающая хромота), которая вынуждает человека остановиться, сесть или даже лечь. Облегчает ходьбу легкое сгибание в коленях и тазобедренных суставах, а также если одновременно наклонить корпус вперед. Этим можно объяснить и то обстоятельство, что человек с позвоночным стенозом не жалуется на недомогание, если длительно находится за рулем.[3]

Характерны чувствительные расстройства – онемение, ощущение мурашек и снижение чувствительности в нижних конечностях.

Симптомы проявляются с одной либо с двух сторон. Часто нарушается функция тазовых органов (задержка или внезапные позывы на мочеиспускание, дефекацию, снижение потенции). Если длительно сдавливаются нервные корешки на поясничном уровне, постепенно худеют нижние конечности.

Если стеноз развился на грудном уровне, то в ногах нарастают спастические явления.

Стеноз позвоночного канала на шейном уровне протекает чаще всего незаметно, симптомы болезни появляются уже в запущенной стадии заболевания. Это сильные боли в шее, как односторонние, так и двусторонние, отдающие в лопатки, плечи, руки, затылок. Боли могут проявляться во всем теле в виде болезненных спазмов. Боли усиливаются при определенных движениях шеей, при этом появляется слабость и онемение в руках, ощущение мурашек. В ногах может возникать ощущение «ватности», человек часто спотыкается. Характерны запоры и задержки мочеиспускания. Прогрессирующее сдавление спинного мозга на нижне-шейном уровне приводит к развитию вялости в руках и спастического состояния мышц в ногах. Если сдавление на уровне 3-4 шейного позвонка, то может наблюдаться нарушение функции дыхания и спастические явления в руках и ногах.[4]

Патогенез стеноза позвоночного канала

Вокруг спинного мозга и корешков в норме должно оставаться свободное (резервное) пространство, в котором важен каждый миллиметр. В резервном пространстве располагаются сосуды. Если в позвоночный канал внедряются костные, хрящевые или мягкотканные структуры, резервное пространство уменьшается или исчезает. Если просвет позвоночного канала патологически сужается, происходит нарушение кровообращения спинного мозга и корешков, нарушается циркуляция спинномозговой жидкости.[5] Сдавлению подвергаются сосуды и нервные элементы – спинной мозг или корешки. Внутри позвоночного канала повышается давление, так как сосудистое русло испытывает хронический застой. Нервные элементы постоянно испытывают недостаток кровоснабжения и кислородный дефицит, в результате серьезно нарушается их функция. Длительное нарушения питания нервных элементов сопровождается разрастанием рубцовой ткани, образованием спаек (рубцово-спаечный эпидурит),[6] что еще более сдавливает содержимое позвоночного канала.

Вследствие этого развиваются двигательные, чувствительные, вегетативные и трофические нарушения. Сдавление корешков зачастую становится причиной выраженного болевого синдрома.

Классификация и стадии развития стеноза позвоночного канала

В зависимости от локализации выделяют центральный и латеральный стеноз позвоночного канала.

Центральный стеноз – уменьшение переднезаднего размера позвоночного канала.

• относительный стеноз – переднезадний размер составляет менее 12 мм.
• абсолютный – менее 10 мм.

Латеральный стеноз – уменьшение размеров межпозвонкового отверстия до 4 мм и менее.

Если уменьшаются все размеры позвоночного канала, это комбинированный стеноз.

Осложнения стеноза позвоночного канала

Осложнения при стенозе позвоночного канала отмечаются в результате дополнительной травмы позвоночника – падение с высоты, автодорожная, спортивная травма и др. Происходит усиление сдавления спинного мозга гематомой, рубцами, смещенным позвонком или его отломком. Осложнения при неустановленном диагнозе «позвоночный стеноз» могут давать сеансы мануальной терапии, которые часто применяются при болях в позвоночнике.

Но гораздо чаще встречаются осложнения оперативного лечения стеноза. Наиболее тяжелыми из них являются следующие:

1. медленно прогрессирующий спаечный процесс в позвоночном канале, дополнительно сдавливающий спинной мозг и корешки;
2. парезы, параличи конечностей;
3. тазовые расстройства вследствие повреждения корешков спинного мозга хирургическим инструментом.

Воспалительные процессы в позвонках, оболочках и спинном мозге встречаются редко, так как после операции широко применяются антибиотики. Часто осложнения операций дают более тяжелые последствия, чем само заболевание.[7]

Диагностика стеноза позвоночного канала

Если появляются характерные жалобы, необходимы дополнительные методы обследования, которые позволят не только измерить размеры позвоночного канала, но и выявить причины, вызывающие компрессию нервных элементов внутри позвоночного канала.

В этом помогут:

• рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника;
• компьютерная томография (КТ);
• магнитно-резонансная томография (МРТ).

Для оценки состояния спинного мозга и нервной проводимости используются:

• электронейромиография;
• миелография;
• сцинтиграфия.[8][9]

Позвоночный стеноз диагностируют по совокупности выявленных признаков сужения позвоночного канала при наличии характерных клинических данных.

Лечение стеноза позвоночного канала

Консервативное лечение применяют на ранней стадии заболевания (незначительный позвоночный стеноз), когда беспокоят только боли в пояснице и ногах, а выраженные неврологические нарушения отсутствуют.

Медикаментозная терапия:

1. нестероидные противовоспалительные препараты (таблетки, капсулы, инъекции, гели, пластыри) помогают снять воспаление и купировать боль;
2. миорелаксанты – препараты, снимающие мышечное напряжение;
3. витамины группы В;
4. сосудистые и мочегонные средства;
5. для снятия болевого синдрома и отека эффективны медикаментозные блокады с местными анестетиками и гормонами.

Физиотерапевтические процедуры:

1. электрофорез;
2. амплипульс;
3. магнитотерапия;
4. водо- и грязелечение.

Показана дозированная лечебная физкультура и легкий массаж.

При стенозе позвоночного канала в любой стадии противопоказана мануальная терапия!

Если консервативное лечение оказывается неэффективным, боли и парезы нарастают, нарушаются функции тазовых органов, это является показанием для оперативного лечения (открытые и эндоскопические операции), цель которого – снять компрессию спинного мозга и нервных корешков.

Оперативные методы:

• декомпрессионная ламинэктомия – удаление части дуги позвонка, остистого отростка, части желтой связки, межпозвонковых суставов, которое дополняется стабилизирующей операцией с использованием металлических пластин, укрепляющих позвоночный столб;
• микрохирургическая декомпрессия и установка систем межостистой динамической фиксации, позволяющей сохранить возможность сгибания и разгибания позвоночника;
• дискэктомия, эндоскопическая микродискэктомия, лазерная вапоризация пораженного диска и другие операции по удалению грыжи, иногда они дополняют ламинэктомию.[11]



Как правило, оперативное лечение приводит к выздоровлению. После операции пациенты нуждаются в длительном восстановительном лечении в условиях реабилитационного отделения и санатория. Часть пациентов после операции имеют осложнения – усиление рубцовых изменений в позвоночном канале, приводящие к вторичному стенозу. Встречаются осложнения в виде воспаления, повреждения корешков и нервов с клиникой парезов рук и ног, нарушения функции тазовых органов.[12]

Прогноз. Профилактика

Прогноз течения данного заболевания зависит от причины, особенностей течения и давности заболевания. Прогноз благоприятный при своевременной диагностике заболевания, в зависимости от его причины, на ранних стадиях всегда можно подобрать пациенту адекватное консервативное или оперативное лечение. В этом заключается профилактика выраженных болей и тяжелых неврологических осложнений. Несвоевременная диагностика, грубые мануальные вмешательства, осложнения операций делают прогноз неблагоприятным, приводя больного к стойкой инвалидности.

Источник