Ранения позвоночника пулевое ранение
Огнестрельное ранение позвоночника – клиника, диагностика, неотложная помощь
Огнестрельные ранения (ОСР) позвоночника в Соединенных Штатах представляют собой довольно значимую проблему как для больниц крупных городов, так и для военных госпиталей. В условиях наблюдаемого сегодня постоянного роста уровня преступности число ОСР позвоночника в структуре всех повреждений спинного мозга увеличилось с 13 до 17%. Ввиду значительных функциональных ограничений и инвалидизации пациентов с огнестрельными ранениями (ОСР) позвоночника их лечение и последующая реабилитация сопряжены с весьма значительными как социальными, так и экономическими издержками.
Огнестрельные ранения (ОСР) военного времени в связи с высокой энергией ранящих снарядов обычно более тяжелые по сравнению с ранениями мирного времени и зачастую сопровождаются полным перерывом спинного мозга и очень низкой вероятностью какого-либо неврологического восстановления В структуре огнестрельных ранений (ОСР) позвоночника как мирного, так и военного времени преобладают ранения грудного отдела позвоночника, за которыми следуют ранения пояснично-крестцового и шейного отделов.
а) Эпидемиология. Огнестрельные ранения (ОСР) мирного времени в США достигли уже эпидемического порога, частота их в 90 раз превышает таковую, наблюдаемую в любой другой цивилизованной стране.
Пропорционально растет и частота ОСР позвоночника, которые на сегодняшний день в крупных городах вышли на второе по частоте место в структуре травм спинного мозга. В США типичные пациенты с ОСР — это молодые мужчины, неженатые, безработные, афроамериканского или латиноамериканского происхождения, уже имеющие в анамнезе эпизоды подобных травм или проблемы с законом. Легкое огнестрельное оружие составляет в США около 25% всего имеющегося у населения оружия, однако именно оно ответственно за 80% всех ОСР мирного времени.
Благодаря растущему количеству ОСР позвоночника большинство крупных травматологических центров 1 уровня на сегодняшний день хорошо знакомы с принципами лечения этой категории пациентов.
В последние 10 лет Соединенные Штаты участвовали одновременно в двух вооруженных конфликтах в рамках международной кампании по борьбе с терроризмом — это операции «Иракская свобода» (2003-2012) и «Несокрушимая свобода». В одних только этих двух конфликтах санитарные потери составили более 50000 человек. Ранения позвоночника стали одними из наиболее тяжелых ранений. В этой категории раненых также нередко наблюдались сочетанные ранения костно-мышечной системы, головы, груди, а ранения позвоночника часто захватывали несколько уровней, что значительно отличает эти ранения от ранений мирного времени.
Обеспечение медицинской помощью в боевых условиях может оказаться очень проблематичным, а эвакуация раненого и оказывающего ему помощь персонала на поле боля может быть более приоритетной, чем полная медицинская эвакуация.
Огнестрельное ранение грудного отдела позвоночника,
проникающее в спинномозговой канал, с тотальным неврологическим дефицитом (параплегия) ниже уровня повреждения.
Пациент получал консервативное лечение.
б) Механизмы повреждения. Энергия любого движущегося объекта определяется формулой Е = 1/2 mv2, где Е — это кинетическая энергия, m — масса и v—скорость. Таким образом энергия пули, передаваемая тканям организма при ранении, увеличивается по экспоненте с ростом ее скорости. Большая часть гражданского огнестрельного оружия, обычно это пистолеты и револьверы, имеют начальную скорость пули менее 600 м/с и считаются «низкоэнергетическими», тогда как боевое автоматическое оружие, например, АК-47 или М16, характеризуются начальной скоростью пули более 600 м/с и считаются «высокоэнергетическими».
Чем меньше расстояние до цели, тем меньше энергии теряет пуля в пути, следовательно, тем больше энергии она отдаст тканям тела жертвы. Фрагментация пули при ударе, как это бывает у пуль со скошенной головкой, приводит к образованию множества ранящих снарядов, движущихся по различным траекториям и приводящих к увеличению объема повреждения тканей.
У пули может быть «оболочка» — тонкий металлический слой, покрывающий ее поверхность. Цельно-оболочечные пули созданы для поражения отдаленных мишеней, характеризуются высокой точностью поражения и могут приводить к формированию одинаковых по размеру входного и выходного отверстий. Полуоболочечные и безоболочеч-ные пули предназначены для поражения близко расположенных целей и при ударе деформируются и фрагментируются, приводя к более значительному повреждению тканей.
Большинство пуль имеют свинцовый сердечник, тогда как оболочка их изготавливается из меди, латуни или никеля. Эти вещества могут быть токсичны, особенно в случаях, когда пуля попадает и остается в межпозвонковом диске. Токсичность свинца общеизвестна и может быть оценена путем периодического определения уровня свинца или оценки непрямых эффектов его токсичности в виде гемопоэтических или аксональных расстройств. В исследованиях на животных также была показана токсичность меди для ткани головного и спинного мозга при прямом контакте их с этим металлом.
в) Догоспитальная помощь и лечение в отделении неотложной помощи. Первая помощь пострадавшим с огнестрельным ранением (ОСР) направлена на восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения — протокол АВС. Всем пациентам как можно раньше должна назначаться профилактика столбняка и, в зависимости от уровня повреждения, должны быть решены ряд других задач.
Ранения шейного отдела позвоночника нередко осложняются повреждением дыхательных путей и зачастую требуют немедленной интубации трахеи или трахеостомии. Аналогично ранения магистральных артерий шеи, проявляющиеся кровотечением из раны пульсирующей струей, могут потребовать временного шунтирования для сохранения церебрального кровотока. Повреждения глотки и пищевода характеризуются высоким уровнем инфекционных осложнений и могут потребовать экстренной ревизии раны и восстановления соответствующих анатомических образований.
Все эти вмешательства при отсутствии у пациента неврологического дефицита не следует откладывать в угоду рентгенологическому обследованию шейного отдела позвоночника, поскольку огнестрельное ранение (ОСР) позвоночника редко приводят к его нестабильности. У пациентов с гипотензией и брадикардией (т.е. клиникой спинального шока) изменения гемодинамики связаны с нарушением симпатической иннервации, поэтому таким пациентам должны в первую очередь назначаться вазопрессоры, а не объем-заместительная терапия. Диафрагма получает иннервацию из С3-С5 сегментов спинного мозга, поэтому пациенты с повреждениями верхних сегментов шейного отдела спинного мозга обычно не могут самостоятельно дышать и им показана немедленная интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.
Огнестрельные ранения (ОСР) грудного отдела позвоночника нередко сопровождаются ранениями легких (гемоторакс и/или пневмоторакс) или сердца и крупных сосудов (проникающее ранение сердца, тампонада сердца, повреждение аорты). Лечение этих повреждений приоритетней лечения ранения спинного мозга.
Огнестрельные ранения (ОСР) поясничного и крестцового отделов позвоночника обычно сочетаются с ранениями органов брюшной полости и таза, соответственно. Особое внимание следует обращать на возможное ранение толстой кишки, поскольку оно в отсутствие надлежащего лечения, включающего в том числе антибактериальную терапию, сопряжено с высоким риском инфекционных осложнений.
Огнестрельное ранение шейного отдела позвоночника.
Пуля прошла через спинномозговой канал в направлении сзади наперед и остановилась в теле позвонка.
У пациента имел место тотальный неврологический дефицит и он пролечен консервативно.
г) Неврологическое обследование. Неврологическое обследование начинается со снятия с пациента всей одежды и укладывания его на жесткую поверхность для защиты спинного мозга в случаях нестабильных повреждений. Отмечается число входных и выходных пулевых отверстий, разница между которыми может составлять число пуль, находящихся в теле человека. Входные отверстия обычно имеют чистые четко ограниченные края, тогда как выходные отличаются неровными рваными краями. После местной обработки ран их маркируют рентгенпозитивными маркерами для последующей рентгенологической оценки возможного хода раневого канала.
Физикальное обследование должно быть сфокусировано на уровне повреждения и выявлении неврологического дефицита ниже него. Если пациент в сознании, признаки моторного и сенсорного дефицита выявляются легко. В коматозном состоянии или в условиях седации можно попробовать оценить ответ пациента на болевые раздражители с верхних и нижних конечностей. Глубокие сухожильные рефлексы у пациентов с тотальным неврологическим дефицитом (т.е. спинальным шоком) ниже уровня повреждения обычно отсутствуют. Особое внимание следует обратить на наличие тонуса сфинктера прямой кишки и бульбокавернозного рефлекса, которые помогают выявить полный перерыв спинного мозга.
д) Лучевая диагноситика. Первичное рентгенологическое обследование заключается в проведении стандартной рентгенографии интересующих отделов тела в прямой и боковой проекциях. Если раневые отверстия были предварительно помечены рентгенпозитивными маркерами, можно оценить примерную траекторию движения пули в тканях и получить ответ на вопрос, какие органы могут быть повреждены. Рентгенография также позволяет идентифицировать фрагменты ранящих снарядов, задержавшихся в тканях. При подозрении на нестабильное повреждение позвоночника (например, когда у пациента имеет место неврологический дефицит), особенно шейного его отдела, возможно проведение рентгенографии с функциональными пробами (активное сгибание и разгибание).
Методом выбора при обследовании пациентов с ОСР позвоночника является компьютерная томография (КТ). Тонкосрезовые (1-2 мм) томограммы позволяют точно локализовать пулю, а также оценить нанесенные ею повреждения. Фронтальные и сагиттальные КТ-реконструкции дают возможность оценить целостность всех трех колонн позвоночного столба, наличие локальной кифотической и/или сколиотической деформации позвоночника на уровне повреждения.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) может привести к миграции ранящего снаряда в тканях и усугублению в связи с этим неврологического дефицита. В некоторых исследованиях, однако, была показана безопасность проведения МРТ у пациентов с ОСР позвоночника. Преимущества МРТ по сравнению с КТ включают лучшую возможность оценки мягкотканных повреждений (межпозвонковые диски, спинной мозг, спинномозговые нервы) и меньшее искажение изображений артефактами, вызванными присутствием в мягких тканях инородного тела.
– Также рекомендуем “Показания для операции при огнестрельном ранении позвоночника”
Оглавление темы “Операция при огнестрельном ранении позвоночника.”:
- Огнестрельное ранение позвоночника – клиника, диагностика, неотложная помощь
- Показания для операции при огнестрельном ранении позвоночника
- Опыт лечения огнестрельного ранения позвоночника в США
Источник
Все повреждения позвоночника делятся на открытые (огнестрельные и неогнестрельпые) и закрытые. Среди открытых повреждений преобладают огнестрельные ранения. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга характеризуются весьма тяжелым течением и многочисленными осложнениями.
Частота огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга составляла во время Великой Отечественной войны от 0,5 до 2% всех ранений.
Огнестрельные ранения позвоночника делятся на пулевые и осколочные, а по характеру раневого канала — на сквозные, слепые и касательные.
В зависимости от локализации различают ранения шейного, грудного, поясничного и крестцового отделов. Более точно локализация ранения определяется по сегментам. Различают проникающие и непроникающие ранения позвоночника.
При проникающих ранениях имеется нарушение целости костных стенок позвоночного канала. При этом часто нарушается целость твердой мозговой оболочки и повреждается спинной мозг.
Непроникающие ранения характеризуются повреждением таких отделов позвоночника, которые не участвуют в формировании стенок позвоночного канала (верхушка остистого и поперечных отростков, центральные и передние отделы тел позвонков, суставные отростки), при этом повреждений твердой мозговой оболочки обычно не бывает, хотя спинной мозг может быть ушиблен (вплоть до размягчения).
Рис. 35. Типы расположения раневых каналов при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга (из кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне»).
Более точное представление о характере ранения дает клинико-рентгено-анатомическая классификация ранений позвоночника, разработанная Н. С. Косинской. Согласно атой классификации все огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга разделяются на 5 типов в зависимости от взаимоотношений раневого канала (рис. 35).
Первый тип — сквозной, в этом случае раневой канал пересекает позвоночный канал и, при этом, как правило, полностью разрушен спинной мозг.
Второй тип — слепой, раневой канал слепо заканчивается в позвоночном канале; при этом, как правило, бывает разрушена одна из стенок позвоночного канала. Степень повреждения спинного мозга зависит обычно от величины инородного тела, находящегося в позвоночном канале.
Третий тип — касательный, раневой канал по касательной проходит по одной из стенок позвоночного канала. При касательных ранениях имеется разрушение этой стенки и повреждение спинного мозга смещающимися в просвет позвоночного канала костными осколками.
Все указанные три типа переломов относятся к категории проникающих ранений позвоночника.
Четвертый тип — непроникающий, в этих случаях повреждаются костные образования, не принимающие участия в формировании стенок позвоночного канала. Повреждение спинного мозга возможно и в этих случаях путем передачи живой силы ранящего снаряда через костные стенки на мозговые оболочки и мозг (ушиб).
Пятый тип — паравертебральный, раневой канал проходит рядом с позвоночником, не повреждая костной ткани, однако ранящий снаряд косвенно оказывает травмирующее влияние на спинной мозг (ушиб или сотрясение) .
Все эти типы огнестрельных повреждений могут быть определены лишь при рентгенологическом исследовании позвоночника.
При огнестрельных ранениях чаще встречается непосредственное разрушение спинного мозга с множественными кровоизлияниями в мозговую ткань на месте повреждения, выше и ниже его.
Различают следующие осложнения огнестрельных ранений позвоночника:
1. Раневые (травматический шок, кровотечение, ликворея).
2. Инфекционные (нагноение раны, флегмона, гнойные затеки, остеомиелит, менингит, миелит).
3. Трофо-паралитические (пролежни, цистопиелонефрит. сепсис и уросепсис).
4. Болезни у раненых (колиты, пневмонии, дистрофия, маразм).
5. Рубцово-спаечные (перипахименингиты, арахноидиты, (рубцы спинного мозга).
Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968
Еще статьи по этой теме:
– Лечение переломов позвоночника с повреждением спинного мозга
Источник
Показания для операции при огнестрельном ранении позвоночника
Ликворные свищи легко распознаются по постоянно выделяющейся из входного или выходного раневого отверстий чистой прозрачной спинномозговой жидкости (СМЖ). При скрытом ликворном свище диагноз можно подтвердить обнаружением в выделяющейся жидкости специфичного для СМЖ (3-2 трансферрина. Иногда в связи с быстрой потерей СМЖ у пациентов могут наблюдаться изменения сознания и даже парезы черепных нервов.
Первой линией терапии при наличии ликворного свища является наложение люмбального дренажа. Он позволит контролируемо эвакуировать до 10-15 мл СМЖ в час до тех пор, пока не купируется выраженная головная боль или до момента восстановления сформировавшегося в результате ОСР дефекта твердой мозговой оболочки. Из-за риска развития менингита при отсутствии лечения, если ликворный свищ сохраняется, обычно показана ляминэктомия для восстановления дефекта дурального мешка, с использованием либо первичного, либо того или иного пластического материала.
Люмбальный дренаж обычно после операции сохраняют для создания оптимальных условий заживления дефекта твердой мозговой оболочки.
а) Нестабильность позвоночника. Огнестрельное ранение (ОСР) позвоночника редко приводят к развитию его нестабильности. Если пациент в сознании и у него отсутствует неврологическая симптоматика, можно считать, что шейный отдел позвоночника стабилен и продолжать необходимые мероприятия неотложной помощи без рентгенологического подтверждения. В подобных случаях иммобилизация шейного отдела позвоночника жестким воротником на протяжении двух недель позволит купировать болевой синдром и спазм паравертебральных мышц и получить уже более информативные функциональные рентгенограммы позвоночника в положении сгибания и разгибания. Развитие нестабильности позвоночника более вероятно при высокоэнергетических ранениях, поскольку ранящие снаряды здесь будут двигаться с более высокими скоростями и энергия, передаваемая тканям, будет рассеиваться на значительное расстояние.
Нестабильность позвоночника следует подозревать у пациентов с оскольчатыми переломами с вовлечением передних и задних элементов позвонков, особенно если они сопровождаются патологическими локальными деформациями позвоночника или подвывихами позвонков. Прогрессирующую в течение недель или месяцев локальную деформацию позвоночника также следует рассматривать как проявление нестабильности. Иногда определить объем связочных повреждений и косвенно оценить степень нестабильности помогает МРТ.
У пациентов с неполным неврологическим дефицитом хирург может прибегнуть к оперативному лечению потенциально нестабильного перелома, который без стабилизации может привести к усугублению имеющегося неврологического дефицита. Особенно это может быть актуально у пациентов с оставшимися в спинномозговом канале инородном теле или костными фрагментами, когда им так или иначе показана хирургическая декомпрессия.
У пациентов с тотальным неврологическим дефицитом целью хирургического лечения является обеспечение стабильности позвоночника, достаточной для последующей довольно интенсивной реабилитации и восстановления сохраненных двигательных функций, необходимых им в повседневной жизни.
Оперативное лечение обычно включает в себя хирургическую стабилизацию позвоночника и зависит от характера имеющегося повреждения. При нестабильных ОСР позвоночника, ограниченных в основном телами позвонков, показана корпорэктомия и передняя стабилизация, если же повреждения затрагивают, главным образом, задние элементы позвонков, выполняют многоуровневую заднюю стабилизацию с декомпрессией или без таковой. Иногда, при наиболее тяжелых оскольчатых переломах, показана круговая стабилизация позвоночника.
Сроки вмешательства обычно лежат в пределах 5-10 дней после ранения. Выполнение операции в более ранний период сопряжено с высоким риском формирования ликворных свищей, а при отсрочке вмешательства более чем на две недели повышается частота развития арахноидитов и инфекционных осложнений.
Огнестрельное ранение шейного отдела позвоночника.
Пуля прошла через спинномозговой канал в направлении сзади наперед и остановилась в теле позвонка.
У пациента имел место тотальный неврологический дефицит и он пролечен консервативно.
б) Неврологический дефицит. Тотальный неврологический дефицит при огнестрельном ранении (ОСР) позвоночника встречается несколько чаще (59%), чем при закрытых повреждениях. Социальную значимость этих ранений трудно переоценить: эти пациенты не только достаточно длительное время проводят в отделениях интенсивной терапии, а затем в стационаре и реабилитационных учреждениях, они нередко на довольно длительное время становятся зависимы от аппарата искусственной вентиляции легких. Кроме того, это обычно в прошлом молодые и вполне самодостаточные люди, которые вследствие ОСР становятся глубокими инвалидами.
Неврологический дефицит при огнестрельном ранении (ОСР) позвоночника может быть прогрессирующим, неполным и тотальным. Прогрессирующий неврологический дефицит или дефицит с отсроченным началом является показанием к срочной декомпрессии, однако наблюдается он относительно редко. Прогрессирование неврологической симптоматики может быть обусловлено нахождением в спинномозговом канале инородного тела (пули) или костных фрагментов, либо быть связанным с увеличивающейся эпидуральной гематомой. Усугубление неврологической симптоматики лучше всего выявляется тогда, когда каждое из серии физикальных исследований фиксируется в соответствующей медицинской документации, а статус пациента каждый раз оценивают с использованием одной и той оценочной системы (например, шкалы Американской ассоциации травм позвоночника (American Spinal Injury Association, сокр. ASIA)), при этом желательно, чтобы это делал один и тот же достаточно опытный врач.
Неполный неврологический дефицит проявляется в той или иной степени выраженных моторных нарушениях в нижних и/или верхних конечностях ниже уровня повреждения, иногда неврологические симптомы могут проявляться синдромами Броун-Секара, центральных отделов спинного мозга, передних рогов спинного мозга или даже перекрестным гемипарезом. Роль хирургической декомпрессии в лечении этих пациентов все еще остается предметом дебатов. Некоторые авторы считают, что декомпрессивные вмешательства должны проводиться всем пациентам с признаками стеноза спинномозгового канала, тогда как другие полагают, что удаление инородного тела или костных фрагментов оправдано только при ранениях на уровнях T12-L4. Большинство авторов не видят никакой пользы от декомпрессии спинномозгового канала при огнестрельном ранении (ОСР). Если операция все же выполняется, то оптимальными ее сроками являются первые 24-48 часов после ранения.
Тотальный неврологический дефицит характеризуется полным отсутствием двигательной активности и чувствительности ниже уровня повреждения. У большинства таких пациентов хирургическая декомпрессия будет неэффективна, поскольку шансы их на восстановление нервных проводников минимальны. Единственным возможным исключением здесь могут быть редкие пациенты с ОСР шейного отдела позвоночника и признаками сдавления спинного мозга костными фрагментами или пулей. Ранняя декомпрессия в таких случаях может обеспечить условия для восстановления 1-2 шейных сегментов спинного мозга с положительным влиянием на последующую реабилитацию и возвращение к повседневной жизни.
в) Грыжа межпозвонкового диска. Огнестрельное ранение (ОСР) позвоночника может привести к формированию грыжи межпозвонкового диска с развитием стеноза спинномозгового канала или межпозвонкового отверстия. В этих редких случаях показания в операции те же, что и при других острых грыжах межпозвонкового диска: дискэктомия в срочном порядке с целью декомпрессии. В удалении пули в таких случаях необходимости нет, если только это не представляет никаких технических сложностей и не сопряжено с риском дополнительного повреждения расположенных поблизости нервных образований.
г) Токсическое действие свинца. Токсическое действие свинца, согласно данным литературы, иногда можно наблюдать при попадании пули в межтеловое пространство. Диагноз основывается на выявлении анемии и других гемопоэтических изменений и требует определения уровня свинца в крови. Лечение заключается в удалении пули и назначении хелатирующих агентов.
д) Миграция пули. Это еще одна достаточно редкая клиническая ситуация. Если миграция пули документально подтверждена и сопровождается усугублением имеющегося или развитием нового неврологического дефицита, то обычно показано удаление пули.
е) Поздние осложнения. Помимо неврологического дефицита наиболее распространенным поздним осложнением как при тотальном, так и при неполном неврологическом дефиците является нейропатическая боль. В различных исследованиях отмечено, что частота этого осложнения после травм спинного мозга составляет от 30 до 90%. Обычно это осложнение наблюдается у пациентов молодого возраста, которые испытывают значительные проблемы с выполнением наиболее простых повседневных задач, таких как, например, причесывание или соблюдение личной гигиены, а также вождение, должностные и социальные виды активности. Пациенты с выраженным болевым синдромом склонны к различного рода нарушениям в эмоциональной сфере, например, к тревожно-депрессивным расстройствам, сами они говорят о том, что получают мало удовлетворения от собственной жизни.
Этиология нейропатического болевого синдрома у этих пациентов сложна и включает в себя структурные, биохимические и генетические нарушения периферической и центральной нервных систем. Существующие на сегодняшний день методы медикаментозного и хирургического лечения зачастую приносят лишь временное облегчение. Медикаментозная терапия включает назначение нейролептиков, наркотических анальгетиков, антидепрессантов и блокаторов кальциевых каналов (например, габапентина). Хирургическое вмешательство в виде удаления пули не позволяет добиться купирования болевого синдрома. Другие типы операций имеют своей целью воздействие на пути проведения болевых импульсов (например, стимуляция спинного мозга или абляция точки входа дорзального корешка спинного мозга), эффективность их достаточно вариабельна.
Вся техника операций на различных отделах позвоночника описана в отдельных статьях раздела нейрохирургия позвоночника.
– Также рекомендуем “Опыт лечения огнестрельного ранения позвоночника в США”
Оглавление темы “Операция при огнестрельном ранении позвоночника.”:
- Огнестрельное ранение позвоночника – клиника, диагностика, неотложная помощь
- Показания для операции при огнестрельном ранении позвоночника
- Опыт лечения огнестрельного ранения позвоночника в США
Источник