Проникающие ранения позвоночника это
Различают изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) позвоночника. Изолированной называется такая травма (ранение) позвоночника, при которой имеется одно повреждение. При этом как при травме, так и при ранении позвоночника морфологический субстрат «повреждения» составляют и позвоночник, и спинной мозг с его оболочками и корешками. Поэтому применяемые в отдельных
руководствах
понятия “осложненные” травмы позвоночника (под этим
понимаются
травмы позвоночника, сопровождающиеся повреждением спинного мозга и его корешков) неправильны, с точки зрения
определения
понятий и правил формулирования диагноза в
военно-полевойхирургии
. Одновременное повреждение (одним или несколькими
ранящими
снарядами при огнестрельных ранениях) позвоночника на
нескольких
уровнях называется множественной травмой (ранением) позвоночника. Одновременное повреждение (одним или несколькими ранящими снарядами при огнестрельных ранениях) позвоночника с другими анатомическими областями тела (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности) называется сочетанной травмой (ранением) позвоночника. При огнестрельных ранениях наиболее часто ранения
позвоночника
и спинного мозга сочетаются с повреждениями органов груди (23%), брюшной полости (4,3%) и забрюшинного пространства (4%).
Для правильного построения полного диагноза огнестрельного
ранения
позвоночника и спинного мозга используется нозологическая классификации огнестрельных травм позвоночника и спинного мозга (табл. 1).
Таблица 1.
Классификация огнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга
| Этиология ранения | Характер раневого канала | Характер повреждения стенок позвоночного канала | Локализация повреждения позвоночника | Тяжесть повреждения спинного мозга | Характер повреждения позвоночника | Жизнеугрожающие последствия травмы |
| Огнестрельные: – пулевые, – осколочные Минно-взрывные | Касательные Слепые Сквозные | Паравертебральные Непроникающие Проникающие | Шейный отдел Грудной отдел Поясничный отдел Крестцовый отдел | Без нарушения проводимости спинного мозга С частичным нарушением проводимости спинного мозга С полным нарушением проводимости спинного мозга | Переломы тел Повреждения дугоотросчатых суставов Переломы дужек Переломы отростков Переломы связок | Продолжающееся наружное кровотечение Сдавление верхнешейного отдела спинного мозга с восходящим отеком ствола головного мозга |
Огнестрельные травмы позвоночника и спинного мозга
подразделяются
по ряду признаков. По этиологии выделяются огнестрельные (пулевые, осколочные) и минно-взрывные ранения, отличающиеся объемом и характером повреждения.
Минно-взрьшные
ранения часто бывают множественными, сочетанными, а по механизму — комбинированными поражениями или травмами.
Основным в классификации является разделение травм позвоночника и спинного мозга на паравертебральные, непроникающие и проникающие в зависимости от повреждения стенок позвоночного канала.
Паравертебральным называется ранение, при котором
раневой ка
нал проходит в непосредственной близости от позвоночника. При нем отсутствуют переломы отростков и дужек, и в большинстве случаев ранения не сопровождаются неврологическими расстройствами. Однако в отдельных случаях, вследствие высокой кинетической энергии пули, ранящий снаряд может опосредованно воздействовать на спинной мозг, вызывая неврологические нарушения различной выраженности (рис. 1; V).
Рис. 1. Схематическое изображение типов раневых каналов при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга (по И.С. Косинской):
I – проникающее сквозное, II – проникающее слепое, III – проникающее касательное, IV – непроникающее, V – паравертебральное
Непроникающим является ранение, при котором ранящим снарядом повреждаются отростки и(или) тело позвонка, но неповрежденным остается спинномозговой канал (рис. 1; IV). Проникающим называется такое ранение позвоночника, при котором ранящим снарядом повреждается спинномозговой канал. Такая трактовка проникающего ранения является исключением и применяется только в отношении ранений позвоночника (при друг их локализациях ранения, как известно, критерием проникающею ранения является повреждение твердой мозговой оболочки головного мозга или серозных оболочек полостей, брюшины или плевры), поскольку твердая мозговая оболочка спинного мозга тесно сращена со стенками спинномозгового канала, поэтому ранение костных стенок канала всегда сопровождается повреждением твердой мозговой оболочки (рис. 1; I, II, III).
По характеру и ходу раневого канала проникающие ранения позвоночника и спинного мозга разделяются на касательные, слепые и сквозные (рис. 1).
Касательным является такое ранение позвоночника и спинного мозга, при котором ранящий снаряд проходит по касательной к спинномозговому каналу, повреждая его стенки, а костными осколками — и спинной мозг. Эти ранения встречаются наиболее часто (рис. 1, III).
Ранение позвоночника называется слепым, когда раневой канал
имеет
только входное отверстие и слепо заканчивается в тканях
позвоночника
или в спинномозговом канале, а в конце раневого канала залегает пуля или осколок (рис. 1, II).
Ранение позвоночника называется сквозным, когда ранящий снаряд проходит через структуры позвоночника, имея в его тканях входное и выходное отверстия, при этом он может проходить через
спинномозговой
канал (проникающее ранение) или вне его проекции (рис. 1; I).
Как следует из рис. 1, проникающие ранения позвоночника и спинного мозга бывают касательными (36%), слепыми (15%) и
сквозными
(11%), составляя основной контингент раненых с огнестрельными травмами позвоночника — 62%. Летальность у них, по данным периода Великой Отечественной войны, была высокой — 52%. У остальных 38% раненых с паравертебральными и непроникаюшими ранениями
летальность
составляла 15%.
Важным при построении диагноза является определение
локализации
повреждения позвоночника — это возможно на основании
локализации
раны и при определении соответствующих неврологических
синдромов.
Диагностика характера повреждения позвоночника (переломы, вывихи
и т. п.
) на передовых этапах медицинской эвакуации возможна только в омедб при рентгенологическом обследовании, но
нецелесообразна
в условиях поступления больших потоков раненых, так как не влияет на сортировочное заключение.
Главным на этапах медицинской эвакуации является диагностика повреждения спинного мозга и, при возможности — степени его тяжести. С этих позиции выделяются три типа ранения позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга, когда при наличии признаков ранения позвоночника полностью отсутствует неврологическая симптоматика повреждения спинного мозга и его корешков. Ранения позвоночника с частичным нарушением проводимости спинного мозга
сопровождаются
неравномерными расстройствами движении и чувст
вительности
. Ранения позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга сопровождаются картиной полного анатомическою перерыва спинного мозга.
Гуманенко Е.К.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Огнестрельное ранение позвоночника – клиника, диагностика, неотложная помощь
Огнестрельные ранения (ОСР) позвоночника в Соединенных Штатах представляют собой довольно значимую проблему как для больниц крупных городов, так и для военных госпиталей. В условиях наблюдаемого сегодня постоянного роста уровня преступности число ОСР позвоночника в структуре всех повреждений спинного мозга увеличилось с 13 до 17%. Ввиду значительных функциональных ограничений и инвалидизации пациентов с огнестрельными ранениями (ОСР) позвоночника их лечение и последующая реабилитация сопряжены с весьма значительными как социальными, так и экономическими издержками.
Огнестрельные ранения (ОСР) военного времени в связи с высокой энергией ранящих снарядов обычно более тяжелые по сравнению с ранениями мирного времени и зачастую сопровождаются полным перерывом спинного мозга и очень низкой вероятностью какого-либо неврологического восстановления В структуре огнестрельных ранений (ОСР) позвоночника как мирного, так и военного времени преобладают ранения грудного отдела позвоночника, за которыми следуют ранения пояснично-крестцового и шейного отделов.
а) Эпидемиология. Огнестрельные ранения (ОСР) мирного времени в США достигли уже эпидемического порога, частота их в 90 раз превышает таковую, наблюдаемую в любой другой цивилизованной стране.
Пропорционально растет и частота ОСР позвоночника, которые на сегодняшний день в крупных городах вышли на второе по частоте место в структуре травм спинного мозга. В США типичные пациенты с ОСР — это молодые мужчины, неженатые, безработные, афроамериканского или латиноамериканского происхождения, уже имеющие в анамнезе эпизоды подобных травм или проблемы с законом. Легкое огнестрельное оружие составляет в США около 25% всего имеющегося у населения оружия, однако именно оно ответственно за 80% всех ОСР мирного времени.
Благодаря растущему количеству ОСР позвоночника большинство крупных травматологических центров 1 уровня на сегодняшний день хорошо знакомы с принципами лечения этой категории пациентов.
В последние 10 лет Соединенные Штаты участвовали одновременно в двух вооруженных конфликтах в рамках международной кампании по борьбе с терроризмом — это операции «Иракская свобода» (2003-2012) и «Несокрушимая свобода». В одних только этих двух конфликтах санитарные потери составили более 50000 человек. Ранения позвоночника стали одними из наиболее тяжелых ранений. В этой категории раненых также нередко наблюдались сочетанные ранения костно-мышечной системы, головы, груди, а ранения позвоночника часто захватывали несколько уровней, что значительно отличает эти ранения от ранений мирного времени.
Обеспечение медицинской помощью в боевых условиях может оказаться очень проблематичным, а эвакуация раненого и оказывающего ему помощь персонала на поле боля может быть более приоритетной, чем полная медицинская эвакуация.
Огнестрельное ранение грудного отдела позвоночника,
проникающее в спинномозговой канал, с тотальным неврологическим дефицитом (параплегия) ниже уровня повреждения.
Пациент получал консервативное лечение.
б) Механизмы повреждения. Энергия любого движущегося объекта определяется формулой Е = 1/2 mv2, где Е — это кинетическая энергия, m — масса и v—скорость. Таким образом энергия пули, передаваемая тканям организма при ранении, увеличивается по экспоненте с ростом ее скорости. Большая часть гражданского огнестрельного оружия, обычно это пистолеты и револьверы, имеют начальную скорость пули менее 600 м/с и считаются «низкоэнергетическими», тогда как боевое автоматическое оружие, например, АК-47 или М16, характеризуются начальной скоростью пули более 600 м/с и считаются «высокоэнергетическими».
Чем меньше расстояние до цели, тем меньше энергии теряет пуля в пути, следовательно, тем больше энергии она отдаст тканям тела жертвы. Фрагментация пули при ударе, как это бывает у пуль со скошенной головкой, приводит к образованию множества ранящих снарядов, движущихся по различным траекториям и приводящих к увеличению объема повреждения тканей.
У пули может быть «оболочка» — тонкий металлический слой, покрывающий ее поверхность. Цельно-оболочечные пули созданы для поражения отдаленных мишеней, характеризуются высокой точностью поражения и могут приводить к формированию одинаковых по размеру входного и выходного отверстий. Полуоболочечные и безоболочеч-ные пули предназначены для поражения близко расположенных целей и при ударе деформируются и фрагментируются, приводя к более значительному повреждению тканей.
Большинство пуль имеют свинцовый сердечник, тогда как оболочка их изготавливается из меди, латуни или никеля. Эти вещества могут быть токсичны, особенно в случаях, когда пуля попадает и остается в межпозвонковом диске. Токсичность свинца общеизвестна и может быть оценена путем периодического определения уровня свинца или оценки непрямых эффектов его токсичности в виде гемопоэтических или аксональных расстройств. В исследованиях на животных также была показана токсичность меди для ткани головного и спинного мозга при прямом контакте их с этим металлом.
в) Догоспитальная помощь и лечение в отделении неотложной помощи. Первая помощь пострадавшим с огнестрельным ранением (ОСР) направлена на восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения — протокол АВС. Всем пациентам как можно раньше должна назначаться профилактика столбняка и, в зависимости от уровня повреждения, должны быть решены ряд других задач.
Ранения шейного отдела позвоночника нередко осложняются повреждением дыхательных путей и зачастую требуют немедленной интубации трахеи или трахеостомии. Аналогично ранения магистральных артерий шеи, проявляющиеся кровотечением из раны пульсирующей струей, могут потребовать временного шунтирования для сохранения церебрального кровотока. Повреждения глотки и пищевода характеризуются высоким уровнем инфекционных осложнений и могут потребовать экстренной ревизии раны и восстановления соответствующих анатомических образований.
Все эти вмешательства при отсутствии у пациента неврологического дефицита не следует откладывать в угоду рентгенологическому обследованию шейного отдела позвоночника, поскольку огнестрельное ранение (ОСР) позвоночника редко приводят к его нестабильности. У пациентов с гипотензией и брадикардией (т.е. клиникой спинального шока) изменения гемодинамики связаны с нарушением симпатической иннервации, поэтому таким пациентам должны в первую очередь назначаться вазопрессоры, а не объем-заместительная терапия. Диафрагма получает иннервацию из С3-С5 сегментов спинного мозга, поэтому пациенты с повреждениями верхних сегментов шейного отдела спинного мозга обычно не могут самостоятельно дышать и им показана немедленная интубация трахеи и искусственная вентиляция легких.
Огнестрельные ранения (ОСР) грудного отдела позвоночника нередко сопровождаются ранениями легких (гемоторакс и/или пневмоторакс) или сердца и крупных сосудов (проникающее ранение сердца, тампонада сердца, повреждение аорты). Лечение этих повреждений приоритетней лечения ранения спинного мозга.
Огнестрельные ранения (ОСР) поясничного и крестцового отделов позвоночника обычно сочетаются с ранениями органов брюшной полости и таза, соответственно. Особое внимание следует обращать на возможное ранение толстой кишки, поскольку оно в отсутствие надлежащего лечения, включающего в том числе антибактериальную терапию, сопряжено с высоким риском инфекционных осложнений.
Огнестрельное ранение шейного отдела позвоночника.
Пуля прошла через спинномозговой канал в направлении сзади наперед и остановилась в теле позвонка.
У пациента имел место тотальный неврологический дефицит и он пролечен консервативно.
г) Неврологическое обследование. Неврологическое обследование начинается со снятия с пациента всей одежды и укладывания его на жесткую поверхность для защиты спинного мозга в случаях нестабильных повреждений. Отмечается число входных и выходных пулевых отверстий, разница между которыми может составлять число пуль, находящихся в теле человека. Входные отверстия обычно имеют чистые четко ограниченные края, тогда как выходные отличаются неровными рваными краями. После местной обработки ран их маркируют рентгенпозитивными маркерами для последующей рентгенологической оценки возможного хода раневого канала.
Физикальное обследование должно быть сфокусировано на уровне повреждения и выявлении неврологического дефицита ниже него. Если пациент в сознании, признаки моторного и сенсорного дефицита выявляются легко. В коматозном состоянии или в условиях седации можно попробовать оценить ответ пациента на болевые раздражители с верхних и нижних конечностей. Глубокие сухожильные рефлексы у пациентов с тотальным неврологическим дефицитом (т.е. спинальным шоком) ниже уровня повреждения обычно отсутствуют. Особое внимание следует обратить на наличие тонуса сфинктера прямой кишки и бульбокавернозного рефлекса, которые помогают выявить полный перерыв спинного мозга.
д) Лучевая диагноситика. Первичное рентгенологическое обследование заключается в проведении стандартной рентгенографии интересующих отделов тела в прямой и боковой проекциях. Если раневые отверстия были предварительно помечены рентгенпозитивными маркерами, можно оценить примерную траекторию движения пули в тканях и получить ответ на вопрос, какие органы могут быть повреждены. Рентгенография также позволяет идентифицировать фрагменты ранящих снарядов, задержавшихся в тканях. При подозрении на нестабильное повреждение позвоночника (например, когда у пациента имеет место неврологический дефицит), особенно шейного его отдела, возможно проведение рентгенографии с функциональными пробами (активное сгибание и разгибание).
Методом выбора при обследовании пациентов с ОСР позвоночника является компьютерная томография (КТ). Тонкосрезовые (1-2 мм) томограммы позволяют точно локализовать пулю, а также оценить нанесенные ею повреждения. Фронтальные и сагиттальные КТ-реконструкции дают возможность оценить целостность всех трех колонн позвоночного столба, наличие локальной кифотической и/или сколиотической деформации позвоночника на уровне повреждения.
Магнитно-резонансная томография (МРТ) может привести к миграции ранящего снаряда в тканях и усугублению в связи с этим неврологического дефицита. В некоторых исследованиях, однако, была показана безопасность проведения МРТ у пациентов с ОСР позвоночника. Преимущества МРТ по сравнению с КТ включают лучшую возможность оценки мягкотканных повреждений (межпозвонковые диски, спинной мозг, спинномозговые нервы) и меньшее искажение изображений артефактами, вызванными присутствием в мягких тканях инородного тела.
– Также рекомендуем “Показания для операции при огнестрельном ранении позвоночника”
Оглавление темы “Операция при огнестрельном ранении позвоночника.”:
- Огнестрельное ранение позвоночника – клиника, диагностика, неотложная помощь
- Показания для операции при огнестрельном ранении позвоночника
- Опыт лечения огнестрельного ранения позвоночника в США
Источник