Проблемы в шейном отделе позвоночника у ребенка
На это раз речь пойдет о самом распространенном варианте угнетения нервной системы у малышей – о последствиях родовых перегрузок шейного отдела позвоночника. Не секрет, что даже при нормальных, физиологических родах шея плода подвергается значительным родовым нагрузкам. Профессор А.Ю.Ратнер, проанализировав всевозможные варианты родов, показал, что в большинстве из них имеют место предпосылки к травматизации шейного отдела позвоночника. Значительно выше риск подобных повреждений при осложненных родах. Перечислим лишь некоторые из распространенных вариантов:
Максимальное сгибание головки плода акушеркой при одновременном сокращении матки у роженицы.
Разгибание головки плода затылком к лону.
Насильственный поворот головки плода практически на 180º вокруг собственной оси.
Слабая родовая деятельность роженицы.
Потягивание плода за головку (именно в этот момент чаще всего и раздается треск и хруст травмируемых позвоночных образований).
Выдавливание плода со дна матки.
Интенсивная защита промежности роженицы с противодействием движению головки плода.
Роды в нетипичном предлежании плода: поперечном, косом, тазовом.
Роды путем кесарева сечения.
10. Применение акушерских щипцов и вакуум-экстракции.
11. Роды крупного плода (3600 г и более).
12. Стремительные роды (часто – после соответствующей стимуляции).
13. Подавление потужной деятельности.
14. Узкий малый таз у роженицы (узкие родовые пути).
Точной статистики травматизации шейного отдела позвоночника при родах сегодня в Украине не существует, но по собственному многолетнему опыту диагностирования детей дошкольного и младшего школьного возраста, могу предположить, что число таких детей находится в диапазоне 60-85%! Таким образом, комплекс проблем в шейном отделе позвоночника у детей раннего и дошкольного (а в дальнейшем и школьного) возраста выдвигается в число актуальнейших медико-педагогических проблем современности.
Значимость рассматриваемой проблемы возрастает еще и потому, что шейный отдел позвоночника играет в жизни человека огромное значение:
а) позвоночные артерии, располагающиеся в поперечных отростках шейных позвонков, кровоснабжают не только шейный и верхнегрудной отделы спинного мозга, но и обеспечивают черепно-мозговое кровообращение;
б) на уровне четвертого шейного сегмента (С 4) располагается спинальный дыхательный центр, управляющий функцией дыхания;
в) из шейного утолщения спинного мозга иннервируются плечевой пояс и руки ребенка;
г) через шейный отдел позвоночника проходят центральные двигательные нейроны, идущие к нижним конечностям;
д) верхнегрудные сегменты Д1 и Д2 входят в состав шейного утолщения спинного мозга и именно на этом уровне производится иннервация сердечной деятельности;
е) отметим также, что щитовидная железа иннервируется из седьмого шейного сегмента!
К сожалению, в существующих государственных тестовых программах по физическому развитию и двигательной подготовленности детей дошкольного и младшего школьного возраста, шейному отделу позвоночника почему-то не уделяется должного внимания – шейные тесты просто отсутствуют!
Таким образом, обозначенную выше проблему имеет смысл укрупнить и назватьшейным (цервикальным) типом угнетения нервной системы (от лат. Cerviсalis- шейный). Соответственно, дети с наличием таких проблем будут называтьсяцервикаликами.В качестве игрового образа можно избрать символ маленькой лошадки (пони), изображенный в кружочке, но не на красном фоне, как у детей-церебраликов, а на красно-синем. Нижняя половинка кружка должна быть красной, а верхняя − синей. Это важно, поскольку цвет в данном случае несет смысловую нагрузку: синий – это значит мышечный тонус вялый, а красный – напряженный. Получается смешанный тип, но об этом в следующей статье о двигательных нарушениях. А пока необходимо заострить внимание руководителей дошкольных учреждений, что данная проблема практически не рассматривается в детском саду и тем более не преодолевается. А ведь здесь есть над чем подумать и поработать многим специалистам: невропатологам, ортопедам, мануальным терапевтам, массажистам, физиотерапевтам, медсестрам, инструкторам по физической культуре, методистам ЛФК, плаврукам, воспитателям и родителям. Меня очень удивляет тот факт, что во многих регионах Украины местные органы власти по тем или иным причинам ликвидируют ставки инструкторов по физической культуре в дошкольных учреждениях. И это при существующем положении дел, когда именно эти специалисты с утра и до вечера должны охватывать детей физкультурно-оздоровительными мероприятиями в течение многих месяцев и лет! Это воспитателю не под силу – такую работу по коррекции должен возглавить отдельный специалист-физкультурник. Очень хочется, чтобы этой проблемой прониклись как в министерстве образования и науки в Киеве, так и руководители городских и районных отделов образования. Разве кто-нибудь усомнится в справедливости лозунга: «Здоровый, успешный ребенок – здоровая, успешная нация!» Нация, у которой может быть будущее.
КАК ЖЕ ВЫРАЖАЕТСЯ НЕБЛАГОПОЛУЧИЕ В ШЕЙНОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА?
Родители, педагоги и медики должны знать самые типичные проявления последствий травмирования шейного отдела позвоночника ребенка при родах или вследствие падения, удара в раннем детстве. К их числу относятся:
Дискомфорт или боль в шее – может проявляться как в ученической позе сидения, так и сразу после сна, а также при резких движениях головой.
Тугоподвижность, заблокированность шейно-воротниковой зоны – когда за счет защитного напряжения шейно-затылочных мышц снижается естественная подвижность шейных позвонков.
Наоборот, нестабильность, слабость шеи, ее неустойчивость.
Кривошея различной формы и степени выраженности – когда голова ребенка в разных исходных положениях тела часто наклоняется в одну из сторон (т.е. уши находятся на разной высоте).
Беспокойный дневной и ночной сон – видимо, связан с болевыми ощущениями в шее при неудобном положении головы на подушке.
Периодические или постоянные головные боли – чаще возникают в возрасте 8-14 лет.
Повышенная утомляемость, сонливость, вялость в процессе учебной, игровой и трудовой деятельности.
Мнительность, тревожность, раздражительность, пугливость.
Ишемия черепно-мозговых и спинальных структур – когда из-за пережатия сдвинутым позвонком позвоночной артерии возникает недостаточность кровоснабжения нервных клеток.
Иногда возникают даже головокружение, пошатывание при ходьбе, тошнота, боль в глазах и светобоязнь.
11. Часто прогрессируют нарушения зрения и слуха.
12. На лице ребенка заметны явные асимметрии в размерах и расположении парных органов: ушей, бровей, глаз, щек, губ и т.д.
13. Возможны проблемы в сердечной деятельности и функции дыхания.
НЕКОТОРЫЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕСТИРОВАНИЯ ШЕИ
Прежде всего, необходимо включить в стандартную систему тестирования осмотр шеи и выполнение тестов для шеи. Осмотр необходимо делать в положении ребенка стоя или сидя с легким наклоном головы вперед. Сначала шея ребенка осматривается сзади на предмет наличия шейного рельефа. Особо должны настораживать мышечные «канатики», которые тянутся от затылка к надлопаточной области.
В норме шея имеет гладкий вид – в ней отсутствует напряжение и заметный мышечный рельеф. Если же при осмотре сзади на шее наблюдается симптом «канатиков», следует насторожиться – имеет место защитное напряжение шейно-затылочных мышц, что почти всегда говорит о перенесенных родовых перегрузках в шейном отделе позвоночника (фото 1).
Причем, чем сильнее это напряжение и отчетливее шейные канатики – тем сильнее были родовые перегрузки шейного отдела позвоночника. В этом случае между затылочными мышцами образуется углубление, своеобразная ложбинка. Я назвал этот признак симптомом «ложбинки» − к таким детям нужно относиться особенно внимательно, брать их на учет и строго следовать противопоказаниям, которые будут представлены в одной из следующих статей. Эта ложбинка бывает настолько выраженная, что диагност может погрузить в нее одну треть своего мизинца, т.е. ногтевую фалангу (фото 2).
Часто у детей-цервикаликов левый и правый шейные канатики выражены по-разному, что говорит о формирующейся кривошее, когда ребенок постоянно наклоняет голову в одну сторону (фото 3). Причин развития кривошеи может быть множество, но сейчас имеет смысл обозначить одну из самых распространенных – недоразвитие, напряжение или спазм грудино-ключично-сосцевидной мышцы с одной из сторон
Эта красивая шейная мышца находится сбоку-спереди и особенно хорошо видна при повороте головы в противоположную сторону (фото 4). Имеет смысл протестировать обе эти мышцы (левую и правую).
Для этого я предлагаю условный тест«Струна», когда диагност слегка постукивает (как бы играет на струне) кончиками своих пальцев по грудино-ключично-сосцевидной мышце при крайнем повороте головы ребенка в сторону. Уже даже на ощупь чувствуется, какая из мышц напряжена больше (фото 5). Чаще всего голова наклонена именно в эту сторону. На задней поверхности шеи все происходит с точностью наоборот. Рассмотрим пример. Допустим, левая грудино-ключично-сосцевидная мышца напряжена больше.
При этом голова наклоняется влево. Но на шее сзади, из-за возникшего натяжения, более твердой будет ощущаться именно правая шейно-затылочная мышца. Это можно довольно просто определить методом пальпации, т.е. прощупывания, подушечками двух пальцев шеи сзади (фото 6). При этом важно, чтобы ребенок сказал, где у него ощущается дискомфорт или боль и в какой степени. В тех местах, которые испытуемый назвал самыми неблагополучными, можно черным маркером поставить прямо на коже аккуратные точки
А еще можно провести игровой тест «Башня танка», когда ребенку в положении сидя или стоя предлагается повернуть голову максимально сначала вправо, а затем влево, изображая движущуюся башню танка. Голову при этом следует держать вертикально и не наклонять (фото 7). Поворот выполнить в каждую сторону по 3-4 раза. Диагносту нужно зрительно заметить степень поворота головы. Первое, что здесь может вызвать тревогу – это разный угол самостоятельного поворота головы в сторону.
Например, поворот вправо был легким и удобным для ребенка и его угол составил 80º. Движение же головы влево давалось испытуемому с большим трудом и вызывало дискомфорт. При этом угол поворота составил всего 70º, тогда как в норме он должен находиться диапазоне 80-85º.
Если испытуемый ребенок еще мал и не может самостоятельно повернуть голову максимально в сторону, это движение может выполнить взрослый, осторожно поворачивая голову малыша своими руками и внимательно следя за реакциями ребенка (фото 8). Здесь надо быть предельно осторожным, чтобы не усугубить уже имеющиеся в шее проблемы. Ограничивать естественный поворот головы в стороны может как мышечное напряжение в шее, так и стопорящее действие сдвинутого при родах позвонка – такое его смещение называется травматической дислокацией.Более подробно диагностика шейного отдела позвоночника описана в авторском учебном пособии «Методика игрового тестирования двигательного развития и здоровья детей в норме и при патологии» (2004).
Ефименко Николай Николаевич
кандидат педагогических наук, доцент,независимый эксперт по физическому воспитанию и оздоровлению детей и взрослых руководитель авторского педагогического Центра (АПЦ)
Источник
ПЯТЬ ОСНОВНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ, С КОТОРЫМИ У ДЕТЕЙ МОГУТ БЫТЬ СВЯЗАНЫ [!!!] НЕОТЛОЖНЫЕ СИТУАЦИИ СО СТОРОНЫ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
… внезапные проблемы со стороны шейного отдела позвоночника – одна из наиболее частых причин обращения пациентов к детскому травматологу.
По материалам статьи «Неотложная вертебрология: шейный отдел позвоночника у детей» А.В. Губин, Э.В. Ульрих, А.Ю. Мушкин, С.О. Рябых, А.В. Бурцев, А.Н. Анисимов, Ю.В. Дубоносов, П.В. Очирова; Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова, Курган; Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет; Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии; Областная детская клиническая больница им. Красного Креста, Курган; Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Д.Я. Ваныкина (журнал «Хирургия позвоночника» №3, 2013 [ссылка на источник в конце поста]). Цель публикации – информирование широкого круга специалистов о патологии шейного отдела позвоночника у детей, которая может потребовать неотложных диагностических и лечебных мероприятий для предотвращения угрозы жизни и здоровью пациентов.
Под маской базовых, неспецифических симптомов (боль, кривошея, ограничение движений) может скрываться тяжелая и опасная для жизни и здоровья патология, своевременная диагностика и адекватное лечение которой становятся залогом наиболее благоприятного исхода.
Запомните! Практический врач должен знать о пяти основных патологических состояниях, с которыми у детей могут быть связаны неотложные ситуации со стороны шейного отдела позвоночника (ШОП): [1] травма; [2] манифестация врожденных аномалий развития; [3] системные и генетические заболевания; [4] опухоли и инфекционная деструкция; [5] синдром острой кривошеи и атланто-аксиальное блокирование.
Травма. Травма шеи у детей составляет лишь 2 – 3% от повреждений ШОП у взрослых и характеризуется локальной болью и болезненностью при пальпации остистых отростков, ограничением движений в шее, ригидностью паравертебральных мышц, а при повреждении краниоцервикального перехода – кривошеей. У детей младшего возраста ШОП чаще всего повреждается при автотравме, у школьников – при занятиях спортом. Интенсивность болевого синдрома чаще невысокая, однако и [!!!] ее [боли] отсутствие не должно снимать подозрений на травму. У пациентов школьного возраста повреждения ШОП принципиально не отличаются от таковых у взрослых, хотя у детей до 8 лет чаще поражаются верхне-шейные позвонки. К возрастным особенностям этой зоны относятся: [1] функциональная гипермобильность сустава Крювелье (непарный сустав между передней дугой С1 и зубом С2), [2] физиологическая гипермобильность С2, [3] клиновидность тела С3, [4] более широкое положение суставных площадок С1 (атланта) над суставными площадками С2 (аксиса), [5] формирование синостоза между зубовидным отростком и телом аксиса только к 3 – 6 годам и [6] наличие ядра окостенения апофиза зуба C2. Указанные особенности ошибочно могут трактоваться как травматические изменения, что ведет к соответствующим лечебным ошибкам (физиологическая гипермобильность С2 часто принимается за нестабильность или подвывих, клиновидность тела С3 трактуется как компрессионный перелом, более широкое положение суставных площадок С1 над суставными площадками С2 – как подвывих или даже взрывной перелом атланта – перелом Джефферсона [последний визуализируется на рентгенограмме через рот – суставные поверхности С1 выходят за пределы суставных поверхностей С2 – расширение атланта, феномен образуется за счет низкой рентгенологической плотности латеральных отделов С2]).
подробнее об особенностях строения шейного отдела позвоночника у детей читайте в главе IV из пособия для врачей «Острая кривошея у детей» Губин А.В., Издательство: Н-Л, 2010 [читать]
Повреждения спинного мозга, составляющие 1,99 на 100 000, лишь в 10 % встречаются у детей младше 15 лет, но при этом 60 – 80 % из них локализуется в шейном отделе. Особое внимание уделяется такому повреждению, как синдром SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality – повреждение спинного мозга без радиологических изменений), не выявляемому рентгенологически (он часто встречается у детей со спинномозговыми повреждениями – до 75 % случаев). Его выделение не только подчеркивает высокую эластичность детского позвоночника, но и диктует обязательность экстренного проведения МРТ и КТ при наличии неврологической симптоматики без необходимости обычной спондилографии.
Подробнее о синдроме SCIWORA в следующих источниках:
раздел 1.6 «Синдром SCIWORA – особый тип повреждения спинного мозга у детей» из диссертации на соискание ученой степени к.м.н. «Механизмы и особенности клинических проявлений изолированной травмы спинного мозга у детей (экспериментально-клиническое исследование)» Преображенский А.С., Омск, 2016 [читать];
статья «Механизмы изолированной травмы спинного мозга у детей» И.И. Ларькин, В.И. Ларькин, Л.А. Ситко, А.С. Преображенский, С.Б. Злобин, М.М. Катина; Омская государственная медицинская академия; Городская детская клиническая больница № 3, Омск; Многопрофильный центр современной медицины «Евромед», Омск (журнал «Хирургия позвоночника» №2, 2016) [читать];
статья «Синдром Sciwora в практике детского нейрохирурга» И.И. Ларькин, В.И. Ларькин; Кафедра детской хирургии ОмГМА, отделений детской нейрохирургии ГДКБ № 3, г. Омск (журнал «Гений ортопедии» №4, 2005) [читать]
Создание протокола исследования травмы шеи у детей часто обсуждается в зарубежных работах, при этом единство решений отсутствует как в отношении объема обследования, так и необходимости привлечения дополнительных специалистов: считается, что качественно составленный протокол может быть с успехом реализован даже без привлечения нейрохирурга. Тем не менее наличие неврологических нарушений, в том числе кратковременных, однозначно указывает на необходимость исключения или подтверждения неврологической нестабильности.
Запомните! Таким образом, алгоритм обследования при подозрении на травматическое повреждение ШОП представляется следующим: [1] при полном отсутствии симптоматики, но при наличии указания на серьезное механическое воздействие можно ограничиться боковой рентгенограммой; [2] при симптоматическом течении без неврологических расстройств необходимо проведение КТ, а [3] при неврологических проявлениях – и МРТ.
Манифестация врожденных пороков развития шейного отдела позвоночника. Это состояние у детей может наступить после минимального воздействия на шею. Для пороков развития характерно внезапное выявление, связанное с развитием тяжелых осложнений, в том числе при непропорционально малом провоцирующем воздействии. Большинство детей не имеют выраженной кривошеи или клиники, типичной для синдрома Клиппеля – Фейля (СКФ). Тем не менее у них часто встречаются множественные стигмы дизэмбриогенеза, сочетанные пороки различных органов и опорно-двигательного аппарата, косоглазие, глухота, выраженная асимметрия лица, которая может быть как следствием длительно имеющейся кривошеи, так и соответствовать таким генетическим синдромам, как окуло-аурикуло-вертебральная (синдром Голденхара) и цервико-окуло-акустическая дисплазия (синдром Вильденварка). Высокое стояние лопатки (деформация Шпренгеля), особенно двухстороннее, может быть компонентом симптома короткой шеи и в 25 – 35 % случаев сочетается с СКФ. В свою очередь, дети с СКФ в 30% случаев имеют глухоту и деформации ушных раковин; в 2 – 64 % – агенезию одной или мальротацию нормально функционирующей почки; более чем в 50 % – врожденные деформации позвоночника; наиболее часто – высокие шейно-грудные сколиозы, что требует дополнительного рентгенографического исследования. Пороки развития сердца и сосудов (наиболее часто – дефект межжелудочковой перегородки, редко – дефекты межпредсердной перегородки, декстракардия и аортальный стеноз) сочетаются с синдромом Клиппеля – Фейля у 4,2 – 14% детей. Комбинация пороков сердца и ШОП чаще встречается у девочек. Характерно, что большинство родителей не информировано о вероятности наличия у детей тяжелых сопутствующих пороков и осложнений вертебральной аномалии, а подлежащие оперативной коррекции пороки с высоким риском нестабильности не расцениваются специалистами как курабельные или требующие специального наблюдения.
читайте также пост: Конкресценция позвонков и миелоишемия (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Системные и генетические заболевания. Дети с такими заболеваниями относятся к группе риска развития тяжелых, часто неотложных, состояний со стороны ШОП. Так, для синдрома Ларсена характерны гипоплазия и аплазия тел позвонков, которая ведет к быстрому развитию кифоза и миелопатии на фоне сдавления спинного мозга. При синдроме Дауна (трисомия 21-й хромосомы) скрининговое исследование на атланто-аксиальную и атлантоокципитальную нестабильность является обязательным: это связано с повышенной растяжимостью связок и дисплазией зубовидного отростка, частота которого составляет 12 – 17% у детей и до 29% у взрослых пациентов. У 20% больных патология проявляется шейно-затылочной болью, пара- и тетраплегией, клонусами стоп и сенсорными нарушениями. Хорошо известны внезапно возникшие неврологические осложнения и даже смерть на фоне типичной для данного синдрома зубовидной кости, являющейся первично нестабильным пороком развития. При наличии у пациентов болезни Оллье, дисхондроплазии, несовершенного остеогенеза следует помнить о сопутствующих стенозах и деформациях позвоночного канала со сдавлением спинного мозга. При всех указанных состояниях анестезиологи должны знать о вероятности появления или усугубления неврологической симптоматики, провоцируемой запрокидыванием головы при интубации во время оперативных вмешательств: к этому могут вести как стеноз позвоночного канала, так и механическая нестабильность этого отдела позвоночника.
Запомните! При синдроме Дауна скрининговое исследование на атланто-аксиальную и атланто-окципитальную нестабильность является обязательным: это связано с повышенной растяжимостью связок и дисплазией зубовидного отростка. У 20% больных патология проявляется шейно-затылочной болью, пара- и тетраплегией, клонусами стоп и сенсорными нарушениями. Хорошо известны внезапно возникшие неврологические осложнения и даже смерть на фоне типичной для данного синдрома зубовидной кости, являющейся первично нестабильным пороком развития.
Опухолевая и инфекционная деструкция шейных позвонков у детей. Метастатические деструкции шейных позвонков, характерные для взрослых, – большая редкость в педиатрической практике. В то же время другие деструктивные процессы у детей в этой зоне встречаются не так редко, как кажется. Чаще они выявляются при специфических (туберкулезных), реже – при неспецифических спондилитах; нередко – при первичных опухолях и деструктивно-литических поражениях костей при системных заболеваниях, в том числе злокачественных (лейкозы, лимфомы); возможны спонтанные дистрофические рассасывания шейных позвонков или их частей, обычно провоцируемые незначительной травмой. Неспецифичность клинических симптомов (боли, деформация и ограничение движений) и их умеренная выраженность приводят к тому, что при отсутствии настороженности в отношении указанных заболеваний, вместо раннего направления на консультацию в клинику, целенаправленно занимающуюся диагностикой и хирургическим лечением деструктивных костных процессов у детей, пациенты длительно и пассивно, иногда – месяцами, и даже в федеральных (!) учреждениях, подвергаются так называемому динамическому наблюдению, что сопровождается развитием осложнений, избежать которых исходно безусловно реально.
читайте также пост: Туберкулез позвоночника (туберкулезный спондилит) (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
читайте также пост: Опухолевые поражения позвонков (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
читайте также пост: Травматический спондилит (болезнь Кюммеля-Вернея) (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Синдром острой кривошеи и атлантоаксиальное блокирование. От 10 до 15% всех экстренно госпитализированных травматологических пациентов детского возраста обращаются к врачу из-за резко возникшей острой боли в шее, сопровождающейся патологической установкой головы и ограничением ее движений. Несмотря на достаточно известную симптоматику, этиология и патогенез этого состояния до конца не понятны. Большинство работ сводится к его трактовке как острого атланто-аксиального подвывиха (блокирования), что заведомо концентрирует внимание врачей на чисто механической патологии сегмента С1-C2 и включает стандартный механизм диагностических и лечебных мероприятий: рентгенологическое подтверждение смещения позвонков, наложение вытяжения (вправление) и иммобилизация (воротник). Современные КТ- и МРТ-исследования острой кривошеи у детей в большинстве случаев не подтверждают заинтересованности атланто-аксиального сегмента в страдании, что делает сомнительным представление о высокой распространенности подвывиха C1. При этом подавляющее большинство детей поправляется спонтанно, вне зависимости от лечения. Для атланто-аксиального блокирования характерна клиника острого исчезновения ротационных движений, а сам диагноз требует подтверждения с помощью КТ. Без лечения атланто-аксиальное блокирование быстро переходит в хроническое, не поддающееся консервативной терапии заболевание. Редкая встречаемость таких поражений всегда становится причиной поздней диагностики и длительного поиска лечебного учреждения для помощи.
читайте также пост: Острая кривошея у детей (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
по материалам статьи «Неотложная вертебрология: шейный отдел позвоночника у детей» А.В. Губин, Э.В. Ульрих, А.Ю. Мушкин, С.О. Рябых, А.В. Бурцев, А.Н. Анисимов, Ю.В. Дубоносов, П.В. Очирова; Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова, Курган; Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет; Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии; Областная детская клиническая больница им. Красного Креста, Курган; Тульская городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Д.Я. Ваныкина (журнал «Хирургия позвоночника» №3, 2013) [читать]
Источник