При обострении остеоартроза позвоночника

Остеоартроз позвоночника – дегенеративное заболевание, связанное с преимущественным поражением фасеточных (расположенных между позвонками) суставов. В Юсуповской больнице созданы все условия для лечения остеоартроза периферических суставов и позвоночника:

Палаты оснащены притяжно-вытяжной вентиляцией и кондиционерами;
Пациенты обеспечены диетическим питанием и индивидуальными средствами личной гигиены;
Диагностика заболеваний проводится с помощью новейшей аппаратуры ведущих мировых производителей;
Врачи проводят комплексную терапию заболевания с эффективными препаратами, зарегистрированными в РФ;
Медицинский персонал осуществляет профессиональный уход за тяжёлыми больными, внимательно относится к пожеланиям пациентов и их родственников.

Тяжёлые случаи остеоартрита позвоночника обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и доцентов, врачей высшей категории. Ведущие ревматологи, вертебрологи, реабилитологи коллегиально разрабатывают индивидуальную тактику ведения каждого пациента. В 85-90% случаев остеоартрозом позвоночника страдают мужчины и женщины после 60-65 лет. Однако заболевание можно встретить и в 25-30 лет. Чаще всего встречается остеоартроз шейного отдела позвоночника. Поясничные и грудные позвонки поражаются реже.

Виды остеоартроза позвоночника

Выделяют такие виды остеоартроза:

Первичный, или идиопатический – поражает хрящевую ткань суставов без видимой причины;
Вторичный – развивается вследствие уже имеющихся заболеваний, дисплазий суставов или в результате воспалительного процесса, травмы, эндокринных нарушений;
Локализированный – поражает один сустав;
Генерализированный – характеризуется множественными поражениями суставов;
Деформирующий – сопровождается изменениями концов костей, которые соприкасаются с суставами, приводит к выраженным изменениям формы суставов, нарушению их функции и появлению сильных болей.

Унковертебральный остеоартроз шейного отдела является одной из разновидностей деформирующего артроза. Патологический процесс развивается в дугоотросчатых суставах, поражает 1-2 позвонки шейного отдела. На их заднелатеральных поверхностях формируются костные наросты.

Причины остеохондроза позвоночника

Остеоартроз позвоночника может развиться под воздействием следующих провоцирующих факторов:

Тяжёлых физических нагрузок, сочетающихся с однообразными движениями (поднятием тяжестей при занятиях спортом или работе);
Статических нагрузок на шейный отдел при сидячей работе;
Малоподвижного образа жизни;
Избыточного веса.

При остеохондрозе позвоночника в первую очередь поражаются фасеточные (дугоотросчатые) суставы. Их синовиальная капсула богато иннервируется суставными нервами, которые являются ветвями задних ветвей спинномозговых нервов, и малыми добавочными нервами от мышечных ветвей. Фасеточные суставы вследствие их вертикальной ориентации оказывают очень небольшое сопротивление при компрессионных воздействиях, особенно при сгибании. В условиях разгибания на фасеточные суставы приходится от 15 до 25% компрессионных сил. Они могут нарастать при дегенерации диска и сужении межпозвоночного промежутка.

Остеоартроз позвоночника любой локализации развивается в том случае, если возникает функциональная перегрузка. Она чаще отмечается у старших людей, поскольку у них меньше анатомо-функциональные резервы и чаще встречаются нарушения формы позвоночника. В нормальном позвоночном двигательном сегменте, включающем в себя трехсуставной комплекс, 70 – 88% сил тяжести приходится на его передние отделы, 12-30% – на задние, главным образом межпозвонковые суставы.

При изменении положения суставных фасеток происходит перераспределение сил тяжести внутри позвоночного двигательного сегмента. Увеличивается механическая нагрузка на хрящевые поверхности. При поражении дисков весовая нагрузка постепенно переходит на межпозвонковые суставы. Она достигает от 47 до 70%. Вследствие перегрузки в них последовательно происходят следующие изменения:

Синовит с накоплением синовиальной жидкости между фасетками%
Дегенерация суставного хряща;
Растягивание капсулы суставов и подвывихи в них.

Продолжающаяся дегенерация вследствие весовых и вращательных перегрузок, повторных микротравм, ведёт к фиброзу вокруг суставов и формированию субпериостальных остеофитов. Они увеличивают размеры верхних и нижних фасеток, которые приобретают форму груши. Со временем суставы резко дегенерируют, почти полностью теряют хрящ.

Процесс дегенерации довольно часто проходит асимметрично. Это проявляется неравномерностью нагрузок на фасеточные суставы. Вследствие сочетания изменений в диске и фасеточных суставах происходит резкое ограничение движений в соответствующем двигательном сегменте позвоночника. Межпоперечные, межостистые и мышцы-вращатели под влиянием импульсов из пораженного позвоночного сегмента рефлекторно напрягаются, что приводит к формированию мышечно-тонического синдрома.

Развитию остеоартроза позвоночника у молодых людей обычно предшествуют травма, повышенная мобильность сегментов позвоночника или врождённые аномалии скелета:

Незаращение дужек поясничных позвонков;
Сакрализация – срастание первого крестцового и пятого поясничного позвонков;
Люмбализация -утрата взаимосвязи первого крестцового позвонка с крестцом и образование дополнительного поясничного позвонка;
Нарушение суставного тропизма – асимметричное расположение дугоотросчатых суставов.

У молодых людей остеоартроз позвоночника встречается редко.

Симптомы остеоартроза позвоночника

Особенности анатомического строения фасеточных суставов обусловливают наиболее частое развитие остеоартроза шейного и поясничного отдела позвоночника. Пациентов беспокоит боль, которая усиливается при разгибании и уменьшается при сгибании. Она может и отдавать вдоль позвоночника, в ягодицу или плечо. Иногда боль отдаёт в конечность, но не распространяется ниже подколенной ямки или локтевого сгиба.

Фасеточная боль может быть схваткообразной. Пациенты отмечают появление кратковременной утренней скованности. Её длительность варьирует от 30 до 60 минут. Боль нарастает к концу дня, усиливается от длительного стояния, разгибания, особенно, если оно сочетается с наклоном или поворотом в больную сторону, при перемене положения тела. Уменьшатся боль при разгрузке позвоночника – лёгком его сгибании, принятии сидячего положения, использовании опоры (стойки, перил).

Диагностика остеоартроза позвоночника

Диагностику заболевания вертебрологи Юсуповской больницы проводят с помощью клинического обследования пациентов и дополнительных методов обследования. При осмотре видна сглаженность шейного или поясничного лордоза (изгиба позвоночника, обращённого выпуклостью вперёд), поворот или искривление позвоночника в шейно-грудном или пояснично-крестцовом отделах. На больной стороне отмечается напряжение околопозвоночных мышц, квадратной мышцы спины. Над поражённым суставом можно обнаружить локальную болезненность. При прощупывании определяется напряжение мышц вокруг межпозвонкового сустава. Иногда в хронических случаях неврологи выявляют некоторую слабость выпрямителей позвоночника и мышц подколенной ямки.

При рентгенологическом исследовании и компьютерной томографии выявляют увеличение межпозвонковых суставов, наличие на них костных наростов (остеофитов). С помощью радионуклидной сцинтиграфии при активном остеоартрозе обнаруживают накопление изотопа в межпозвонковых суставах. Окончательный диагноз устанавливают после диагностической околосуставной блокады местным анестетиком. Уменьшение боли в спине после блокады подтверждает диагноз остеоартроза позвоночника.

Лечение остеоартроза позвоночника

Учитывая ведущую роль в развитии остеоартроза позвоночника дегенеративно-дистрофических процессов межпозвонковых суставов, врачи Юсуповской больницы используют структурно-модифицирующую терапию (хондроитин сульфат и глюкозамин сульфат). Эти препараты способствуют замедлению дегенерации хрящевой ткани. Хондропротекторы начинают применять уже на ранних этапах развития патологии. Эффект обычно проявляется через 2-8 недель от начала лечения и сохраняется в течение 2-3 месяца после прекращения лечения.

Обезболивающее и противовоспалительное действие при остеоартрозе позвоночника оказывают нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам, диклофенак, нурофен). Механизм их действия заключается в подавлении фермента циклооксигеназы, который играет ведущую роль в выработке простагландинов, усиливающих воспаление и принимающих участие в формировании болевых ощущений.

При развитии рефлекторного мышечно-тонического синдрома назначают миорелаксанты. Устраняя мышечное напряжение, миорелаксанты прерывают порочный круг: боль – мышечный спазм – боль. Лечение начинают с обычной терапевтической дозы препаратов и продолжают при сохранении болевого синдрома. Терапевтический курс составляет несколько недель. Пациентам со значительной болью в спине в Юсуповской больнице выполняются лечебные блокады с введением глюкокортикоидных гормонов и местных анестетиков в полость фасеточных суставов.

Широко применяют немедикаментозное лечение:

Магнитотерапию;
Синусоидально-модулированные токи;
Ионогальванизацию с обезболивающими средствами (прокаином или лидокаином);
Фонофорез с гидрокортизоном для снятия воспаления и отёка;
Массаж и лечебную гимнастику.

При неэффективности консервативной терапии применяют выполняют оперативные вмешательства. Наиболее эффективным методом лечения остеоартроза позвоночника является радиочастотная деструкция, при которой патологический процесс устраняют путём воздействия электромагнитного поля волновой частоты в непосредственной близости от поражённого сустава. С помощью этой методике можно воздействовать сразу на несколько больных сегментов позвоночника. Процедура эффективна в 80% случаев, не требует применения общего обезболивания и выполнения разреза на коже. Её длительность не превышает 30 минут. После этого пациент примерно через 1 час самостоятельно покидает больницу. Радиочастотная деструкция медиальных ветвей задних корешков спинномозговых нервов эффективно денервирует фасеточные сочленения и обеспечивает высококачественное длительное обезболивание.

Профилактика остеоартроза шейного и поясничного отдела позвоночника заключается в выполнении следующих мероприятий:

Поддержании нормальной массы тела;
Отказе от подъема тяжестей;
Избегании травм позвоночника, в том числе спортивных;
Правильной организации рабочего места, исключающей нефизиологическое положение позвоночника;
Сне на ортопедическом матрасе с небольшой подушкой;
Регулярных занятиях лечебной физкультурой, направленных на увеличение объёма движений в позвоночнике и укрепление мышц спины.

Боль в спине не нужно терпеть или лечить самостоятельно. При появлении болевого синдрома записывайтесь на приём к вертебрологу Юсуповской больницы. После обследования врач подберёт адекватное лечение. Специалисты клиники реабилитации составят индивидуальный комплекс гимнастических упражнений, которые позволят предотвратить обострение заболевания.

Источник

Медицинский эксперт статьи

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Остеоартроз (син: дегенеративное заболевание суставов, остеоартроз гипертрофический остеоартрит, остеоартрит) имеет непосредственное отношение к боли в шее и спине. Остеоартрит – это хроническая патология сустава, характеризующаяся разрушением и потенциальной потерей суставного хряща в соответствии с другими изменениями сустава, включающими гипертрофию кости (образование остеофитов). Симптомы включают постепенное развитие боли, усиливающейся или запускающейся активностью, скованность, уменьшающуюся менее чем через 30 минут после начала активности, и редко – припухлость сустава. Диагноз подтверждается рентгенографией. Лечение включает физические меры (включая реабилитацию), лекарства и хирургию.

Остеоартрит – наиболее частое заболевание суставов, симптомы которого появляются на 4 – 5 десятилетии жизни и почти глобальны в возрасте 180 лет. Только у половины из тех, кто имеет остеоартрит, выявляются симптомы заболевания. До 40 летнего возраста остеоартрит встречается у мужчин вследствие травмы. Женщины преобладают в возрасте от 40 до 70 лет, после чего соотношение мужчин и женщин выравнивается.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Патофизиология остеоартрита

Нормальные суставы обладают небольшим трением при движениях и не изнашиваются при обычной нагрузке, перегрузке или травме. Гиалиновый хрящ не имеет кровеносных сосудов, нервов и лимфатических сосудов. На 95% он состоит из воды и экстрацеллюлярного матрикса и только на 5% хондроцитов. Хондроциты имеют наиболее длинный клеточный цикл (аналогично клеткам ЦНС и мышечным клеткам). Состояние хряща и его функция зависят от чередований давления и его снижения при нагрузке на ноги и использования (давление выдавливает воду из хряща в суставную полость и в капилляры и венулы, тогда как освобождение позволяет хрящу расправиться, набрать воду и абсорбировать необходимые нутриенты).

Остеоартрит начинается с повреждения тканей вследствие механической травмы (например, разрыв мениска), поступлению медиаторов воспаления из синовиальной жидкости в хрящ, или нарушения хряшевого метаболизма. Повреждение ткани стимулирует хондрошп ы к репарации, которая увеличивает синтез протеогликанов и коллагена Однако, продукция энзимов, вызывающих повреждение хряща, таких как воспалительные цитокины, которые в норме содержатся в небольших количествах, также возрастает. Медиаторы воспаления запускают воспалительный цикл, который в дальнейшем стимулирует хондроциты и внутренние синовиальные клетки, что в конечном итоге приводит к разрушению хряща. Хондроциты повергаются апоптозу. Поскольку хрящ разрушен, незащищенная кость становится уплотненной и склерозируется.

При остеоартрите вовлекаются все ткани сустава. Субхондральная кость уплотняется, подвергается инфаркту, становится остеопоретичной, возникают субхондральные кисты. Тенденция к восстановлению кости вызывает субхондральный склероз и развитие остеофитов по краю сустава. Синовия воспаляется, утолщается, продуцирует синовиальную жидкость меньшей вязкости и в большем объеме. Периартикулярные сухожилия и связки становятся напряженными, развивается тендинит и контрактуры. Поскольку сустав становится гипомобильным, окружающие мышцы слабеют и хуже выполняют стабилизирующую функцию. Мениски трескаются и могут фрагментироваться.

Остеоартрит позвоночника может на уровне диска вызывать выраженное уплотнение и пролиферацию задней продольной связки, приводящее к вентральной компрессии спинного мозга; гипертрофия и гиперплазия желтой связки часто вызывает заднюю компрессию спинного мозга. В противоположность этому, передние и задние спинномозговые корешки ганглии и общий спинномозговой нерв относительно хорошо защищены в межпозвонковом отверстии, где они занимают только 25% свободного и хорошо защищенного места.

Симптомы остеоартрита

Остеоартрит начинается постепенно с одного или нескольких суставов. Боль является ранним симптомом, иногда описывается как глубинная боль. Боль обычно усиливается при давлении массы тела (вертикальное положение) и уменьшается в покое, но со временем становится постоянной. Скованность ощущается при пробуждении или после двигательного покоя, но длится менее 30 минут и уменьшается при движениях. Если остеоартрит прогрессирует, движения в суставе ограничиваются и появляются болезненность и крепитация или скрип в суставе. Пролиферация хряща, кости, связок, сухожилий, капсулы, синовиальной оболочки в сочетании с различной степени суставным выпотом, в конце концов приводят к увеличению сустава, характерному для остеоартрита. В итоге может развиться сгибательная контрактура. Редко может развиться острый тяжелый синовит.

Наиболее часто при генерализованном остеоартрите поражаются дистальные межфаланговые суставы, и проксимальные межфаланговые суставы (развиваются узелки Гебердена и Бушара), первый карпо-метакарпальный суств, межпозвонковые диски и зигоапофизеальные суставы шейных и поясничных позвонков, первый метакарпофаланговый сустав, бедро и колено.

Остеоартрит шейного и поясничного отделов позвоночника может приводить к миелопатии или радикулопатии. Клинические симптомы миелопатии обычно мягкие. Радикулопатия может быть клинически выраженной, но она нечаста, поскольку нервные корешки и ганглии хорошо защищены. Недостаточность позвоночных артерий, инфаркт спинного мозга и компрессия пищевода остеофитами могут встречаться, но нечасто. Симптомы остеоартрита могут также происходить из субхондральной кости, связочных структур, синовиальной оболочки, периартикулярных сумок, капсул, мышц, сухожилий, дисков, периоста, так как все они имеют ноцицепторы. Повышение венозного давления под субхондральной костью в костном мозге может вызывать боль (иногда называемую “костная жаба”).

Остеоартрит бедра вызывает постепенное уменьшение объема движений.

Боль может ощущаться в паховой области, в области большого вертела и отражаться в колено. При потере хряща коленного сустава (медиальный хрящ теряется в 70% случаев), связки становятся слабыми, и сустав теряет стабильность, локальная боль возникает из связок и сухожилий.

Болезненность при пальпации и боль при пассивных движениях являются относительно поздними симптомами. Мышечный спазм и контрактуры поддерживают боль. Механическая блокада из-за наличия в полости сустава свободных тел или аномально расположенного мениска может приводить к блокаде (запиранию) сустава или нестабильности его. Также может развиваться сублюксация и деформации.

Эрозивный остеоартрит кисти может вызывать синовит и образование кист.

Первично он поражает дистальные и проксимальные межфаланговые суставы. Первый карпо-метакарпальный сустав вовлекается в 20% случаев остеоартрита кисти, но метакарпофаланговые суставы и лучезапястный обычно не поражаются.

Как классифицируется остеоартрит?

Остеоартрит классифицируется на первичный (идиопатический) и вторичный при известных причинах. Первичный остеоартрит может локализоваться в определенном суставе (например, хондромаляция надколенника это мягкая форма остеоартрита, который случается у молодых людей). Если первичный остеоартрит вовлекает несколько суставов, он классифицируется как первичный генерализованный остеоартрит. Первичный остеоартрит обычно подразделяется в зависимости от локализации поражения (например, кисти, стопы, колена, бедра). Вторичный остеоартрит развивается в результате состояний, которые изменяют микросреду хряща. Это значимые травмы, врожденные аномалии хряща, метаболические дефекты (например, гемохроматоз, болезнь Вильсона), постинфекционный артрит, эндокринопатии, нейропатические изменения, заболевания, которые повреждают нормальную структуру и функцию гиалинового хряща (например, ревматоидный артрит, подагра, хондрокальциноз).

Диагностика остеоартрита

Остеоартрит должен быть заподозрен у пациентов с постепенным развитием симптомов и знаков, особенно у взрослых. При подозрении на остеоартрит необходимо провести рентгенографию наиболее симптомных суставов. Рентгенография обычно обнаруживает краевые остеофиты, сужение суставной щели, увеличение плотности субхондральной кости, субхондральные кисты, ремоделирование кости и увеличение суставной жидкости. Рентгенография коленного сустава в положении стоя наиболее чувствительна для выявления сужения суставной щели.

Лабораторные исследования при остеоартрите нормальные, но могут быть необходимы для исключения других заболеваний (например, ревматоидного артрита), или диагностики заболеваний, вызывающих вторичный остеоартрит. Если при остеоартрите возникает увеличение количества синовиальной жидкости, ее исследование может помочь дифференцированию остеоартрита от воспалительных артритов; при остеоартрите синовиальная жидкость чистая, вязкая и содержит не более 2000 лейкоцитов в 1 мкл. Остеоартрит, поражающий суставы необычной для него локализации, должен вызывать подозрение на его вторичность, исследования в данной ситуации, должны быть направлены на выявление первичного заболевания (например, эндокринного, метаболического, неопластического, биомеханического).

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Лечение остеоартрита

Остеоартрит обычно периодически прогрессирует, но изредка, без явной причины останавливается или регрессирует. Целью лечения является уменьшение боли, поддержание составной подвижности и оптимизация суставной и общей функции. Первичное лечение остеоартрита включает физические мероприятия феабилитация), поддерживающие устройства, силовые упражнения, гибкость, выносливость; модификация дневной активности. Адьювантное лечение остеоартрита включает НПВС (например, диклофенак, лорноксикам), тизанидин и хирургию.

Реабилитационное лечение остеоартрита целесообразно начинать до появления признаков инвалидизации. Упражнения (различные движения, изометрические, изотонические, изокинетические, постуральные, силовые) поддерживают здоровье хряща и повышают устойчивость сухожилий и мышц к двигательным нагрузкам. Упражнения могут иногда остановить или даже способствовать обратному развитию остеоартрита бедра и колена. Упражнения на растяжение должны выполняться ежедневно. Иммобилизация на более или менее длительный период времени может способствовать контрактурам и утяжелению клинического течения. Однако, некоторое время отдыха (4-6 часов в день) могут быть полезны для сохранения баланса активности и отдыха.

Может быть полезна модификация дневной активности. Например, пациент с остеоартритом поясничного отдела позвоночника, бедра или колена должен избегать глубоких мягких кресел и положений, связанных с позными перегрузками и сопровождающихся трудностями при л вставании. Регулярное использование подколенной подушки способствует развитию контрактур и должно быть исключено. Пациент должен сидеть с прямой спиной без сползания на стуле, спать на жесткой кровати и использовать приспособления для комфортной регулировки водительского сиденья с наклоном вперед, делать постуральную гимнастику, носить удобную хорошо поддерживающую ногу обувь или обувь для атлетов, продолжать работу и физическую активность.

Фармакотерапия является дополнением к физической программе. Ацетаминофен в дозе свыше 1г в сутки может уменьшать боль и быть безопасным. Но может потребоваться и более мощное анальгетическое лечение.

НПВП могут рассматриваться, если у пациента имеет место рефрактерная боль или признаки воспаления (гиперемия, локальная гипертермия). НПВП могут быть использованы одновременно с другими анальгетиками (например, тизанидином, трамадолом, опиоидами) для достижения лучшего контроля над болью и симптомами.

Мышечные релаксанты (обычно в низких дозах) редко способствуют уменьшению боли из спазмированных мышц, поддерживающих сустав с остеоартритом. У пожилых, однако, они могут имеют тенденцию к боль шим побочным эффектам, нежели к пользе.

Оральные кортикостероиды не играют роли. Однако, внутрисуставное введение депо-кортикостероидов помогает уменьшить боль и увеличить объем движений в суставе, при наличии синовиального выпота или воспаления. Эти препараты не должны использоваться более 4 раз в год в любой пораженный сустав.

Синтетическая гиалуронидаза (аналог гиалуроновой кислоты, нормального компонента сустава) может быть инъецирована в коленный сустав для уменьшения боли на длительное время (свыше года). Лечение остеоартрита проводится серией от 3 до 5 еженедельных инъекций.

При остеоартрите позвоночника, коленного сустава или первого карпо-метакарпального сустава могут быть использованы различные варианты уменьшения боли и восстановления функции, но сохранение подвижности, должно включать специфические программы физических упражнений. При эрозивном остеоартрите упражнения для увеличения объема движений могут проводиться в теплой воде, что помогает избежать контрактур. Другие способы уменьшения боли включают акупунктуру, чрезкожную электростимуляцию нерва, локальную терапию капсаицином. Ламинэктомия, остеотомия и тотальная замена сустава должны рассматриваться только при отсутствии эффекта от нехирургического лечения.

Глюкозамина сульфат 1500 мг в день, вероятно, уменьшает боль и изнашивание сустава, хондроитина сульфат 1200 мг в день, гакже возможно уменьшает боль. Их эффективность еще должна быть доказана. В экспериментальных исследованиях оценивается возможность пересадки хондроцитов.

Источник