Позвоночник техника мануальной терапии

Анатомо-функциональные особенности позвоночника требуют щадящего и осторожного проведения различных манипуляций на нем.

Следует подчеркнуть, что мануальную терапию на позвоночнике могут проводить только высококвалифицированные ортопеды-травматологи и невропатологи.

Для мануальной терапии необходимо выделить светлую, достаточно просторную комнату, чтобы в ней можно было разместить стол для врача и медицинской сестры, ширму с вешалкой для одежды и специальный топчан или стол, обитый войлоком и мягкой тканью (по типу матраца).

Топчан должен быть приблизительно на 5-10 см выше колен врача, осуществляющего манипуляции на позвоночнике. Топчан покрывают простыней. Рядом на тумбочке помещают набор салфеток для каждого больного. По соседству должна быть оборудована комната для отдыха больных.

Необходимо отметить, что больные с болями в позвоночнике относятся к тяжелым.

Заболев, будучи относительно здоровыми, они длительно лечатся у различных специалистов, часто без эффекта, что приводит к возникновению у них раздражительности и другим изменениям характера. Врач должен быть бережным в обращении с пациентом, не вызывать отрицательных эмоций, так как от этого страдает, прежде всего, больной.

Это должно выражаться не только в вежливой форме обращения, но главным образом в понимании больного, знании его психологических особенностей, в умении развеять его душевную тревогу, снять нервное напряжение шуткой, внимательным отношением. Доброжелательное отношение к больному должно вселять в него уверенность в правильности проводимых мероприятий.

«…Знания врача, как и вообще всех людей, в той или иной степени стандартны, неповторимо, специфично, индивидуально лишь творческое отношение к накопленной и накапливаемой информации» (А. Ф. Билибин, Е И. Царегородцев, 1973).

Необходимо внимательно собрать анамнез и тщательно осмотреть больного во избежание диагностических ошибок. Надо помнить о том, что наше мышление (особенно при большом потоке больных) может быть консервативным; часто односторонним, что вместе с некритическим отношением к своим действиям также может привести к ошибкам. Т. Бильрот и А. Винивартер указывали, что «наблюдать критически и делать из своих наблюдений верные выводы – это искусство, талант, наука…».

Безусловно, сказанное об отношениях между врачом и больным относится ко всем специалистам, но особенно важно помнить об этом при лечении больных с вертеброгенными болями. В таких случаях малейшая ошибка может в значительной степени повредить больному. Как известно, ошибки во врачебной деятельности неизбежны, но частота и степень их выраженности в большинстве случаев зависят от самого врача и его отношения к своим действиям.

После сбора анамнеза врач проводит общее обследование больного, уделяя внимание состоянию его сердечно-сосудистой системы и других внутренних органов, а затем – тщательное ортопедическое исследование.

Целью этого исследования является установление не только уровня поражения, ортопедических и неврологических изменений, но также заболеваний и осложнений. Больного осматривают в положении стоя и лежа по общепринятым принципам – ортопедического исследования.

При необходимости больного должен осмотреть также невропатолог. Затем врач изучает рентгенограммы больного (обязательна функциональная рентгенография шейного и поясничного отделов позвоночника), а также данные анализов, представленные в выписке из истории болезни.

При остеохондрозе больного укладывают поперек топчана (стола) в определенном положении: весь корпус до тазобедренных суставов помещается на топчане, руки вытянуты вдоль туловища, голова повернута в сторону и также лежит на топчане. Ноги, согнутые приблизительно под углом 90° в тазобедренных суставах, а также в коленных суставах, свободно свисают вниз. Больной должен лежать спокойно и, самое главное, расслабиться, не боясь действий врача.

Для этого целесообразно вести с больным разговор на отвлеченные темы, по возможности вызывая положительные эмоции и улыбку. После того как больной хотя бы частично расслабится, можно приступить к исследованию позвоночника. Следует отметить, что часто из-за выраженных болей невозможно добиться полного расслабления мышц.

Рис. 13.1. Укладка больного на столе для мануальной терапии

Осмотр позвоночника осуществляют сверху вниз, пальпируя его ладонной поверхностью концевых фаланг пальцев. При этом III палец правой кисти располагают на остистых отростках позвонков, II и IV пальцы – на дужках и поперечных отростках (рис. 13.2).

Рис. 13.2. Пальпация позвоночника сверху вниз в положении больного лежа на столе:
а – расположение пальцев на позвоночнике больного; б – схема расположения пальцев на позвоночнике

При пальпации выявляют состояние мышечного аппарата, распространенное или локальное повышение его тонуса, смещения остистых отростков в дорсовентральном направлении, а также в сторону, состояние стабильности или нестабильности.

Для выявления ограниченной или повышенной подвижности позвоночного сегмента в шейном и поясничном отделах позвоночника (в дорсовентральном направлении – сгибание, разгибание, в сторону – наклон вправо, влево, а также ротация) осмотр больного проводят в положении стоя, сидя (по принятым в ортопедии и неврологии методикам) и лежа.

В положении лежа на спине и на животе, кроме известных методов исследования поясничного отдела позвоночника, ассистент осуществляет движения за одну или обе нижние конечности в указанных направлениях. При этом врач, выполняющий манипуляции, пальпирует позвоночник, выявляя болезненные, склеротомные рефлексогенные зоны, блокирование или гиперподвижность позвоночного сегмента.

В шейном отделе позвоночника исследуют активные и пассивные движения головой в указанных направлениях. Это позволяет опосредованно, через костно-мышечную систему определить характер и место повреждения позвоночного сегмента.

При болях в суставах осуществляют тщательный ортопедический осмотр пораженного и здорового суставов в положении стоя и сидя. Пальпацией определяют состояние мягких тканей и самого сустава, наличие подвывихов, уплотнений, обызвествлений, напряжение сухожилий и т. д. Наряду с этим устанавливают объем активных и пассивных движений, выявляя блокирование.

Непосредственной задачей мануальной терапии, как уже было сказано, является нормализация межпозвоночных соотношений, что приводит к восстановлению нарушенной функции и устранению боли.

При мануальной терапии необходимо применять наименьшие (с учетом конституциональных особенностей больного, силы и тонуса мышечного каркаса), но достаточные для эффективной и успешной манипуляции усилия. При значительном усилии можно нанести вред больному. Известно, что в нормальных суставах хруст отсутствует или ощущается очень слабо.

При патологических состояниях во время надавливания на дугоотростчатые и реберно-позвоночные суставы возникает хруст разной интенсивности. Принято считать, что при успешной манипуляции в суставах или суставе должен ощущаться хруст или «щелчок», который при повторных сеансах постепенно исчезает. Необходимо проводить манипуляции по возможности с наименьшей болезненностью.

Нарушение функции позвоночника отрицательно сказывается на состоянии опорно-двигательного аппарата. Особенно это относится к таким переходным отделам, как люмбосакральный, наиболее важный для статической функции, краниоцервикальный – для динамической, цервико-торакальный и тораколюмбальный – для смешанных (Бонев Л. и др., 1978).

Следует отметить, что мануальная терапия должна осуществляться в комплексе лечебных мероприятий, направленных на уменьшение отека мягких тканей, устранение воспалительного процесса и т. д.

Техника мануальной терапии, применяемая зарубежными авторами, подробно описана в руководствах К. Levit (1978), J. Cyriax (1975) и др. Как справедливо подчеркивают А. А. Корж и соавторы. (1980), несмотря на давнюю историю и разные теоретические обоснования, мануальная терапия за указанный период мало изменилась.

Она предусматривает пассивное выполнение определенных основных движений – дистракции, ротации, сгибания, разгибания, наклонов, а также непосредственное приложение к позвоночнику кратковременных усилий, давлений в определенном направлении. Авторами обобщены и представлены наиболее часто применяемые приемы мануальной терапии при лечении различных отделов позвоночника. Процитируем А. А. Коржа и соавторов (1980) с некоторыми комментариями Н. А. Касьяна.

Крестцово-подвздошное сочленение

«Дистракция – больной лежит на спине. Врач, захватив руками одну нижнюю конечность над лодыжками, производит вытяжение; больной при этом упирается другой ногой в спинку кровати или в бедро врача.

Ротация – больной лежит на спине, одна нижняя конечность его согнута в тазобедренном и коленном суставах и приведена так, чтобы стопа этой конечности лежала на колене противоположной. Врач одной рукой фиксирует надплечье больного, а другой ротирует таз, надавливая на бедро согнутой конечности вниз и используя его как рычаг (способ Питкина).

Сгибание и разгибание производят за счет максимального сгибания и соответственно разгибания одной или обеих нижних конечностей в тазобедренных суставах».

Следует отметить, что здесь представлен один из способов с использованием длинных рычагов.

Поясничный отдел позвоночника

«Приемы ротации, сгибания и разгибания те же, что и для крестцово-подвздошного сочленения.

Дистракцию чаще всего осуществляют в положении стоя. Врач и больной становятся спиной друг к другу. Врач захватывает руками прижатые к груди руки больного и наклоняется кпереди, поднимая больного и несколько раз энергично встряхивая его.
Контактные манипуляции в поясничном отделе заключаются в быстрых и сильных толчках, надавливании или поколачивании в области пораженного сегмента либо в надавливании на остистые отростки».

В данном случае описаны комбинированные приемы с использованием длинных и коротких рычагов с учетом классических представлений о мануальной терапии.

Грудной отдел позвоночника

«Приемы дистракции для нижнегрудного отдела такие же, как для поясничного.

Ротацию осуществляют вращением плеч больного в противоположных направлениях. Больной при этом сидит «верхом» на стуле или на кушетке, что обеспечивает фиксацию таза.

Разгибание производят следующим образом. Больной сидит, а врач стоит лицом к нему. Больной как бы облокачивается на грудь врача, который захватывает туловище больного, помещая сцепленные кисти на область пораженного участка позвоночника, и несколько раз сильными быстрыми движениями надавливает на позвоночник, слегка приподнимая в это же время туловище больного.

Контактный прием используют чаще всего для манипуляций в верхнегрудном отделе. Больной лежит на жесткой кушетке лицом вниз. Врач областью возвышения I пальца одной или обеих кистей несколько раз быстро и сильно надавливает на позвоночник, стараясь, чтобы момент толчка совпал с моментом выдоха больного.

Приемы мануальной терапии шейно-грудного и шейного отделов позвоночника включают дистракцию, ротацию, наклоны в сагиттальной и фронтальной плоскостях, контактные манипуляции. Манипуляции выполняют в положении больного сидя или лежа, а приемы их варьируют в зависимости от клинической и рентгенологической картины заболевания».

Наряду с описанными приемами, выполняемыми одним врачом, при показаниях манипуляции производят с помощью одного или двух ассистентов или специальных устройств (Суriах J., 1975, и др.).

Техника Н. А. Касьяна выполнения манипуляций на позвоночнике и суставах включает следующие приемы: давление, постукивание, разгибание, сгибание, ротацию и вытяжение. Манипуляции выполняют как в нейтральной позиции с помощью контактных приемов, так и с использованием длинных рычагов.

В обобщенном виде это можно представить следующим образом:

1. Проведение относительно безболезненной мобилизации как подготовки к манипуляции.

2. Прямые контактные манипуляции путем нажатия различного характера и силы непосредственно на суставы позвоночника и отростки позвонков (короткие рычаги).

3. Полукосвенные и косвенные манипуляции, когда подвижность позвоночного сегмента достигается посредством движения свободных верхних конечностей и их пояса, таза и нижних конечностей больного за счет упора, осуществляемого врачом путем использования своих конечностей или грудной клетки или ассистентами (длинные рычаги).

Как известно, механизм действия мануальной терапии обусловлен двумя основными моментами – механическим и рефлекторным (Николов Б., 1978; Maigne R., 1961). При этом осуществляется воздействие на склеротомно-сосудистые и нейрососудистые рефлексогенные зоны, на проприорецепторы мышц сухожилий, суставных капсул, желтой связки и т. д.

Некоторые авторы придают определенное значение разветвлениям спинального корешка, который во время манипуляции освобождается от давления или раздражения, что приводит к уменьшению или снятию спазма мускулатуры, улучшению тонуса сосудов, нормализации трофики тканей и уменьшению боли (Levit К., 1975).

Для мобилизации позвоночника Н. А. Касьян, как и зарубежные авторы, применяет ежедневный и длительный, различного характера и по возможности безболезненный массаж и движения, рассматриваемые ниже.

Частота повторных манипуляций зависит от стадии патологического процесса, давности заболевания, длительности обострения, конституциональных особенностей больного, его костно-мышечной системы и типа нервной деятельности. Манипуляции на одном сегменте при значительном болевом синдроме не должны повторяться чаще одного раза в 3-4 дня.

При умеренно выраженной боли или снижении ее интенсивности и отсутствии острых явлений можно проводить сеансы через день или ежедневно, в зависимости от реакции организма и состояния мышечного аппарата.

Частоту и очередность манипуляций устанавливают индивидуально для каждого больного и в зависимости от сегмента поражения, степени тяжести и выраженности клинических симптомов, состояния мускулатуры (спазм, повышенный тонус), блокирования, деформации и остроты болевой реакции. Нужно стремиться достигнуть постепенного восстановления двигательных функций позвоночника, добиваясь при каждой манипуляции постепенного улучшения общего состояния здоровья.

В процессе лечения могут возникнуть обострения, что обусловлено патогенезом остеохондроза. На определенных стадиях заболевания в момент выпадения диска происходит микротравматизация мягких тканей в каком-либо сегменте, что определяется состоянием вегетативной нервной системы, сосудов и т. д. Силовые манипуляции могут усилить микротравматизацию мягких тканей и вызвать микрокровоизлияния.

В связи с этим после сеанса мануальной терапии назначают покой и иммобилизацию позвоночника корсетом (ленинградского типа, кожаным, изготовленным по выкройке из поливика, эмалитина и т. д.), а также постельный режим, исключают физическую нагрузку, резкие движения, наклоны вперед и т. д. По показаниям применяют анальгетики.

Мануальная терапия наиболее эффективна при начальных проявлениях остеохондроза и в ранние сроки заболевания или обострения патологического процесса. Болевой синдром возникает сразу или вскоре после подъема тяжести, резкого движения, длительного пребывания в неудобной позе, наклонном положении, когда четко прослеживается роль рефлекторных и биомеханических факторов в развитии патологического состояния.

В острых случаях с небольшой давностью обострения (7-10 дней) для достижения положительного эффекта достаточно 1-3 манипуляций. В запущенных случаях число манипуляций увеличивается до 15-20 и более в зависимости от уровня и степени поражения сегмента позвоночника, характера боли, конституции человека и его мышечного корсета.

После завершения мануальной терапии больному рекомендуется определенный режим поведения, исключающий физические и статические по оси позвоночника нагрузки, резкие движения и т. д. Больной должен находиться на диспансерном учете от 6 месяцев до 1-го года. Повторные осмотры проводят через 1 месяц, а по истечении 3-х месяцев – 1 раз в 2-3 месяца.

Если в острых свежих случаях после 2-3 манипуляций не наблюдается улучшения, то следует уточнить диагноз, правильность выполнения техники мануальной терапии, наличие грыжи межпозвоночного диска, а также установить показания к хирургическому лечению.

При мануальной терапии необходимо стремиться к применению наименьших усилий (с учетом конституциональных особенностей больного, силы и тонуса мышечного корсета), достаточных, однако, для эффективной и успешной манипуляции, а также выполнять ее с наименьшей болезненностью.

Как уже отмечалось, критерием успешного проведения манипуляций служит исчезновение в суставах или суставе хруста либо «щелчка». У некоторых исследователей этот симптом вызывает сомнение и даже скептическое отношение.

Однако поскольку других критериев не разработано, здесь используется признанный в зарубежной литературе термин. Следует отметить, что симптом «щелчка» всегда учитывается ортопедами-травматологами как симптом вправления при вывихах в различных суставах.

Манипуляции на позвоночнике осуществляются в определенной последовательности.

При распространенном остеохондрозе манипуляции начинают с грудного отдела, переходя по показаниям на поясничный и в последнюю очередь на шейный, учитывая сегмент поражения и блокаду. Обусловлено это тем, что необходимо дать больному возможность адаптироваться к необычной позе и максимально расслабиться.

При изолированном поражении позвоночного сегмента манипуляции выполняют преимущественно на нем. Необходимо еще раз подчеркнуть, что силовые воздействия осуществляются дифференцированно с учетом сегмента поражения, его блокирования, состояния подвижности. При гиперподвижности манипуляции противопоказаны. Выполнение их может ухудшить патологическое состояние, что приводит к тяжелому обострению либо осложнению в связи с вовлечением в процесс новых структур.

И.М. Данилов, В.Н. Набойченко