Повреждения позвоночника и костей таза диагностика и лечение
1. Причины, механизм и виды повреждения позвоночника
Частота повреждений позвоночника во многом определяется характером травмы.
Среди травм позвоночника наиболее опасны повреждения самих позвонков. Ранняя диагностика повреждения позвоночника крайне важна для оказания правильной и своевременной помощи пострадавшему. Поздняя диагностика может быть причиной усугубления тяжести травмы и, что особенно опасно, может привести к вторичному повреждению спинного мозга и его корешков. Повреждения тел позвонков чаще возникают при непрямом механизме травмы: осевая нагрузка на позвоночник, резкое или чрезмерное сгибание его или (реже) разгибание. Иногда могут сочетаться два или даже три типа нагрузки. У взрослых чаще повреждаются позвонки в зоне перехода одной физиологической кривизны в другую, т. е. нижние шейные и верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные позвонки. Переломы позвонков в среднегрудном отделе характерны для детей.
Классификация переломов тел позвонков:
1. По механизму травмы:
· Переломовывих происходит при сгибании позвоночника, сопровождающемся сильным толчком вперед
· Компрессионный — возникает при вертикальном сдавлении позвоночника
· Раздробленный — происходит при резком сгибании позвоночника и падения в этот момент тяжести на спину
2. В зависимости от целостности заднего связочного комплекса (в него входят межостистые, надостистые и желтые связки):
· Нестабильные – повреждения, сопровождающиеся полным разрушением заднего связочного комплекса. К нестабильным повреждениям относятся вывихи и переломовывихи позвонков, переломы с клиновидной компрессией тела в переднем отделе на половину его высоты и более
· Стабильные – задний связочный комплекс сохранен. К стабильным относятся – отрыв угла, клиновидная компрессия менее половины высоты тела позвонка и так называемые взрывные переломы. Взрывной перелом возникает при осевой нагрузке без сгибания и разгибания позвоночника. При этом замыкательные пластины позвонка ломаются. Студенистые ядра смежных позвонков внедряются в тело позвонка и разрывают его изнутри по принципу гидравлического удара на несколько фрагментов
Стабильные повреждения встречаются чаще нестабильных.
3. В зависимости от вовлечения в травматические изменения содержимого позвоночного канала выделяют:
· Осложненные – сопровождаются повреждением спинного мозга и его корешков. Осложненным может быть любое повреждение позвоночника
· Неосложненные повреждения позвонков без повреждения спинного мозга
2. Клинические признаки и диагностика переломов тел позвонков.
В ранние сроки после травмы наиболее часто больные жалуются на боль в поврежденном отделе позвоночника.
Интенсивность болей зависит не только от тяжести костных повреждений, но и от травмы мягких тканей, общего состояния больного, индивидуального порога чувствительности и т. д.
Осмотр:
· Наличие кровоподтека и ссадин на теле больного позволяет уточнить точку приложения травмирующей силы и механизм травмы
· При переломе позвоночника больные обычно принимают вынужденное положение, что особенно заметно при переломах и вывихах шейных позвонков
· При осмотре спины следует прежде всего обращать внимание на изменение физиологической кривизны позвоночника. Истинный горб встречается редко, но сглаженность поясничного лордоза или усиленный грудной кифоз наблюдаются довольно часто. В ряде случаев возможна и боковая (сколиотическая) деформация
· У мускулистых людей бывает выражен симптом вожжей — напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков поврежденных позвонков. При повреждении шейных позвонков спастическое сокращение мышц шеи является почти постоянным симптомом
Пальпация:
· Остистых отростков на уровне повреждения болезненна
· Кроме болезненности при пальпации, можно отметить выступание кзади остистого отростка сломанного позвонка
· Увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения
При переломе поясничных позвонков могут быть боли в животе и некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки. Объясняется это наличием забрюшинной reматомы, сопровождающей перелом. Наличие забрюшинной гематомы, раздражение или повреждение солнечного сплетения и пограничного симпатического ствола приводит к возникновению «псевдоабдоминального синдрома» — клинической картины ложного острого живота, которая может быть настолько выраженной, что иногда приходится прибегать к диагностической лапароскопии или даже лапаротомии.
· Осевая нагрузка на позвоночник допустима только в положении больного лежа в виде легкого поколачивания по пяткам или надавливании на голову. Грубая осевая нагрузка на позвоночник и определение объема движения, особенно в вертикальном положении больного, недопустимы.
Рентгенологическое исследование начинают с обзорных рентгенограмм в двух проекциях: Наиболее постоянным симптомом перелома тела позвонка является клиновидная деформация его, которая видна на боковой рентгенограмме.
3.Осложненные переломы тел позвонков.
Осложненные переломы –это переломы, сопровождающие повреждением спинного мозга и его корешков.
Тяжесть повреждения спинного мозга может быть различной — от ушиба и сотрясения до полного анатомического перерыва спинного мозга. Такое повреждение в остром периоде характеризуется синдромом «спинального шока» или функционального перерыва спинного мозга.
Клинические признаки.
В зависимости от уровня поражения отмечаются тетра- или параплегия, арефлексия, снижение тонуса мышц, нарушение чувствительности и функции тазовых органов и вегетативных функций. По мере выхода из «спинального шока», т. е. восстановления обратимых изменений спинного мозга, клиническая картина может меняться в сторону улучшения и, в конечном итоге, определяется объемом необратимых морфологических изменений. Вместе с тем, необратимые морфологические изменения могут нарастать и после травмы. Это может быть связано со сдавлением содержимого позвоночного канала гематомой, отломком и т. д.
При повреждении спинного мозга в поясничном и нижнегрудном отделах — паралич нижних конечностей, нарушение акта дефекации и мочеиспускания, пролежни. При повреждении в шейном отделе — тетраплегия и нарушение дыхания.
При повреждении на уровне первого шейного позвонка — моментальная смерть за счет остановки сердца и дыхания.
Гематомиелиячаще развивается на уровне шейного и поясничного утолщения спинного мозга. При локализации кровоизлияния в сером веществе нижнешейного отдела позвоночника отмечается сужение глазной щели и зрачка с западением глазного яблока, при повреждении верхнешейного отдела развивается паралич или раздражение диафрагмы, что проявляется одышкой или икотой.
При утрате всех видов чувствительности соответствующего уровня нарушаются тазовые функции (задержка мочеиспускания и стула). Кровоизлияние в области поясничного утолщения проявляется парезом нижних конечностей и промежности.
Поражение «конского хвоста» вызывает паралич или парез нижних конечностей, расстройство мочеиспускания в виде задержки или недержания мочи.
Уточнить уровень и характер сдавления спинного мозга позволяет миелография, а в условиях специализированных стационаров — компьютерная томография и исследование ядерно-магнитным резонансом.
Осложненные повреждения позвоночника являются наиболее частой причиной инвалидизации больных. Восходящий отек мозга, пролежни, восходящая мочевая инфекция, сепсис, пневмония, а в позднем периоде и кровотечение в желудочно-кишечный тракт — вот наиболее частые причины гибели этих больных.
4. Неотложная помощь и лечение повреждений тел позвонков.
Неотложная помощь:
· Введение обезболивающих препаратов (по показаниям – наркотических и ненаркотических)
· Транспортировка пострадавших с подозрением на перелом позвоночника возможна на спине на жестком щите. Необходимо помнить, что при сгибании туловища может наступить или усилиться сдавление спинного мозга, поэтому пострадавшего перекладывают осторожно, одновременно строго по команде на щит втроем. К щиту следует прификсировать
· При бессознательном состоянии пострадавшего, его голову поворачивают набок для предупреждения асфиксии
· При переломах шейных позвонков дополнительно накладывают воротниковую шину по Шанцу
· По показаниям вводят сердечные гликозиды, дыхательные аналептики, проводят противошоковые мероприятия
· Ингаляция кислорода
Лечение:
Консервативные методы проводятся при неосложненных повреждениях:
· При лечении компрессионных переломов производят вытяжение на наклонной плоскости. При этом достигается исправление клиновидной деформации сдавленного позвонка и предупреждение дальнейшей его деформации, а спинной мозг предохраняется от сдавления. Такая разгрузка достигается вытяжением продолжительностью около 2 мес. Больного укладывают на спину, на жесткую постель, головной конец кровати приподнимают на 25—30 см. За обе подмышечные впадины подводят ватно-марлевые лямки, к которым фиксируют груз. Одновременно с вытяжением проводится реклинация – под область физиологических изгибов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночника. Небольшие компрессионные переломы не требуют реклинации. С первых дней назначается лечебная гимнастика для создания «мышечного корсета». Массаж спины и физиотерапевтические процедуры начинают с 10-го дня. .После реклинации накладывают гипсовый корсет с открытой спиной, снимают его через 2 мес. Ходить больным разрешают к концу второго месяца, а при больших смещениях через 4 мес.Трудоспособность восстанавливается через 6—8 мес.
· При наличии острого синдрома сдавления спинного мозга в результате компрессионного перелома позвоночника показано оперативное вмешательство в виде ламинэктомии — удаление дужек позвонка, костных обломков, гематомы, укрепление позвоночника пластинами (остеосинтез)
· Лечение при гематомиелии главным образом сводится к предупреждению осложнений со стороны мочевыводящей системы и нарушению трофических функций. Больным назначают постельный режим на жестком матраце, тщательно следят за состоянием кожных покровов (профилактика пролежней)
· В случае нарушения функции тазовых органов осуществляется катетеризация мочевого пузыря и промывание его антисептическими растворами
· При ушибе спинного мозга без синдрома сдавления лечение, как правило, консервативное. Необходимо обеспечить положение больного на спине или боку, на жесткой постели, с повертыванием через каждые 3—4 ч и гигиену кожных покровов, устранение складок в постельном белье, массаж, лечебную гимнастику (при отсутствии повреждений позвоночника) начиная с 10-го дня после травмы. Для отведения мочи используют постоянный катетер или цистостому, для опорожнения кишечника — слабительные, очистительные или сифонные клизмы.
5.Механизм и виды повреждений таза.
Повреждения костей таза относятся к группе тяжелых травм. Они могут сопровождаться тяжелым шоком, обусловленным раздражением богатой рефлексогенной зоны и массивным кровотечением (более 2 л) в ткани из губчатых костей. Особенно опасны повреждения таза, сопровождающиеся ранением подвздошных и подчревных сосудов. Такие ранения быстро приводят пострадавших к гибели.
Тазовое кольцо образовано крестцом на уровне его сочленения с подвздошными костями, телом подвздошной кости, лобковыми и седалищными костями (исключая седалищные бугры), лобковым и крестцово-подвздошным сочленениями.
6.Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности
Это переломы костей, образующих тазовое кольцо. Прочность тазового кольца снижается, но опорность сохраняется, так как обе половины таза оказываются связанными с крестцом как непосредственно, так и посредством другой половины.
К этим повреждениям относятся:
· Одно- или двусторонние переломы одной и той же ветви лобковой кости
· Одно- или двусторонние переломы седалищных костей
· Перелом одной из ветвей лобковой кости с одной стороны и седалищной кости — с другой
Механизм этих повреждений обычно прямой. Однако в редких случаях перелом может возникнуть и при непрямом механизме травмы — сдавлении таза в переднезаднем направлении (перелом седалищной кости) или при нагрузке на большой вертел (перелом лобковой кости).
Клинические признаки.
· Общее состояние больных с неосложненными переломами тазового кольца обычно вполне удовлетворительное
· Они жалуются на боли в области лобка (при переломе лобковых костей) или в промежности (при переломе седалищных костей) на стороне повреждения. Боль усиливается при попытке движения ногой
· Сдавление таза в боковом (симптом Вернейля) и переднезаднем направлениях, а также пальпация лобка или седалищных бугров вызывают боль в области перелома. Легкое разведение крыльев подвздошных костей также вызывает усиление болей (симптом Ларрея)
· В ряде случаев может быть положительным симптом «прилипшей пятки»: больной не может оторвать от опоры прямую ногу, но приподнятую конечность удерживает самостоятельно. Однако чаще больной не может ни оторвать от опоры прямую ногу, ни удержать ее в приподнятом положении
7. Переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности
При таких повреждениях каждая половина таза оказывается связанной с крестцом только с одной стороны. Резко нарушается спорность таза.
Выделяют следующие повреждения:
· Вертикальный перелом крестца или перелом боковой массы крестца
· Разрыв крестцово-подвздошного сочленения
· Вертикальный перелом подвздошной кости
· Перелом обеих ветвей лобковой кости с одной или двух сторон
· Перелом лобковой и седалищной костей с одной или двух сторон (перелом типа «бабочки»)
· Разрыв симфиза.
Эта группа тяжелых повреждений таза встречается наиболее часто (до 50%). Они, как правило, сопровождаются шоком и повреждением тазовых органов. Механизм повреждений в большинстве случаев непрямой: переднезаднее или боковое сдавление таза, падение со значительной высоты и т. д.
Читайте также:
Рекомендуемые страницы:
©2015-2021 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-08-26
Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных
Источник
Травмы таза
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ТАЗА
Причины: падение с высоты на бок или на область ягодиц, сдавливание таза при автомобильных авариях, обвалах, падении больших грузов.
Выделяют
переломы с нарушением непрерывности тазового кольца (типы В, С) и без
его нарушения (тип А). К первым относятся односторонние или двусторонние
одиночные или двойные переломы лобковых, седалищных и подвздошных
костей, разрывы лобкового симфиза, крестцово-подвздошных сочленений. К
переломам без нарушения тазового кольца относятся краевые переломы
крыльев подвздошных костей, отрывные переломы верхней передней
подвздошной ости, переломы одной из ветвей лобковой или седалищной
кости, крестца, копчика, седалищного бугра, краев вертлужной впадины.
Переломы верхней передней подвздошной ости могут быть отрывными
вследствие резкого напряжения прикрепляющихся к ней мышц (портняжной,
на-прягателя широкой фасции). Переломы дна вертлужной впадины возникают
при ударе по оси диафиза или шейки бедренной кости. При таком же
механизме травмы может произойти перелом заднего края вертлужной впадины
с вывихом бедренной кости.
Переломы
передних отделов таза могут сочетаться с повреждениями
мочеиспускательного канала и мочевого пузыря. Реже страдают прямая
кишка, подвздошные сосуды, седалищный и запирательный нервы.
Необнаружение или позднее выявление этих повреждений ведут к
инфекционным и неврологическим осложнениям, нередко заканчивающимся
смертью пациента.
Признаки. Вынужденное
положение пострадавшего лежа с полусогнутыми в коленных и тазобедренных
суставах ногами с отведением и ротацией бедер наружу (симптом
Волковича), подкожные кровоизлияния в области промежности, мошонки,
лобкового симфиза; боли при попытке больного поднять ноги, повернуться
или сесть, положительные симптомы Вернея и Ларрея (рис. 168). При
тяжелых переломах (тип С) наблюдается относительное укорочение
конечности. Исследование пальцем через влагалище или прямую кишку
позволяет определить переломы крестца, копчика или костей переднего
отдела тазового кольца, а также характер их смещения. Диагноз уточняют
по рентгенограмме всего(!) таза. По компьютерным томограммам уточняют
характер переломов, направление смещения отломков, наличие осколков,
особенно в области вертлужной впадины и головки бедренной кости.
Переломы
заднего полукольца, разрывы крестцово-подвздошных сочленений всегда
сопровождаются массивным забрюшинным кровотечением (до 2 л и более), что
ведет к развитию у пострадавшего тяжелого шока. В отлогих частях
брюшной полости отмечается притупление перкуторного звука, положительны
симптомы раздражения брюшины. Следует обязательно проверить функцию
мочевыделительных органов!
Рис. 168. Клинические симптомы переломов костей таза: а – Верней; б – Ларрея
Лечение. Пострадавшего
необходимо уложить на жесткие носилки (щит!), под коленные суставы
подложить валик из одежды, ввести обезболивающие препараты и направить в
стационар санитарным транспортом или вызвать специализированную
противошоковую бригаду скорой помощи.
Полезно
применение широких тазовых поясов, которые, стягивая тазовое кольцо,
обеспечивают относительный покой отломкам и снижают травматич-ность
транспортировки и перекладывания пострадавших.
Лечение переломов костей таза начинают с анестезии по Л. Г. Школьникову и В. П. Селиванову.
При
переломах типа А и В (без смещения отломков) назначают постельный режим
на щите в течение 3-4 нед. Нижнюю конечность на стороне повреждения
укладывают на шину Белера без вытяжения. С первых же дней повреждения
назначают ЛФК. При переломах крестца и копчика больного укладывают в
положение “лягушки” (по Η. М. Волковичу) на 2-4 нед.
При
переломах с нарушением целости тазового кольца лучшая обездвиженность
отломков достигается при укладывании больного на спину, сгибании в
тазобедренных суставах под углом 35-40°, в коленных суставах – под углом
125- 135°, поднятии головного конца туловища до сгибания в грудном и
поясничном отделе позвоночника под углом 40-45°; голени ротируют кнаружи
под углом 45° при отведении нижних конечностей на 5-10° (Черкес-Заде Д.
И., 1997). В таком положении пострадавшего мышцы-антагонисты в большей
степени, чем при любой другой укладке, взаимно уравновешивают друг
друга. Благодаря этому существенно снижается опасность вторичного
смещения костных отломков.
Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.
В
последующем, если больного беспокоят постоянные боли в области копчика,
показано оперативное удаление дистальной части копчика.
При
переломах с нарушением тазового кольца с большим смещением отломков
осуществляют репозицию с помощью скелетного вытяжения или аппара-
Рис.
169. Фиксация тазового кольца наружными аппаратами: а – схема
аппарата-стяжки для фиксации лобкового симфиза (Э. Г. Грязнухин); б –
схема аппарата-стяжки для фиксации всего тазового кольца (К. П. Минеев,
К. К. Стэльмах): 1 – опорные элементы; 2 – резьбовые (телескопические)
тяги; 3 – кронштейны; 4, 6 – спицы с упорами; 5 – спицедержатели; 7 –
стержневые фиксаторы; 8 – держатели стержней; 9 – противоупорная спица
тов
наружной фиксации (рис. 169). Вытяжение продолжается 5-6 нед. грузами
16-20 кг. ЛФК назначают с первых дней пребывания больного в стационаре.
Оперативное лечение с использованием пластин и шурупов или применение
аппаратов
наружной фиксации значительно ускоряет реабилитацию пострадавших:
ходьба на костылях возможна уже через неделю (после нормализации общего
состояния), без костылей – через 1-2 мес, трудоспособность
восстанавливается через 4-5 мес. Без наружной фиксации таза аппаратом
ходьбу на костылях разрешают через 2-21/2мес, без костылей – через 3-4 мес
Трудоспособность восстанавливается через 5-6 мес.
При
разрыве лобкового симфиза с диастазом менее 5 см пострадавшего
подвешивают на тазовом гамаке сроком на 5-6 нед., применение тазового
пояса позволяет сократить постельный режим до 2 нед. При расхождении
лобковых костей на 5 см и более показано оперативное лечение: репозиция и
фиксация симфиза наружным аппаратом (рис 169, а) или внутренняя
фиксация пластиной с шурупами (рис. 170, а).
При
переломах дна вертлужной впадины после анестезии таза и тазобедренного
сустава накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой
кости или за мыщелки бедра. При небольшом смещении отломков вытяжение
проводят 4-6 нед. грузами 4-6 кг, затем назначают ходьбу на костылях
(без осевой нагрузки на сустав) до 3 мес. с момента травмы.
Если
головка бедренной кости, разрушив дно вертлужной впадины, проникает в
полость таза (центральный вывих бедра), то вытяжение должно быть
двойным: за мыщелки бедра грузом до 12-16 кг и за большой вертел грузом
6-8 кг. После вправления головки уменьшают величину грузов, вытяжение
Рис.
170. Фиксация отломков костей таза: а – внутренний остеосинтез
лобкового симфиза; б – фиксация крестцово-подвздошных сочленений; в-д –
фиксация отломков при краевых переломах подвздошных костей; е – фиксация
заднего края вертлужной впадины
продолжают 8-10 нед., затем больной в течение 4-6 мес. пользуется костылями, потом тростью (до 1-2 лет).
Аналогично
поступают при краевых переломах вертлужной впадины с подвывихом или
вывихом бедренной кости. Предварительно под наркозом устраняют смещение
бедренной кости, затем налаживают двойную систему вытяжения.
Более
надежно оперативное вправление с фиксацией фрагментов таза при помощи
шурупов, компрессирующих и реконструктивных пластин (рис. 170, б-е).
После
операции положение больного – на спине. При сомнительной стабильности
(например, в крестцово-подвздошном сочленении) или при вытяжении это
положение сохраняют в течение 10-14 дней.
Лечебная физкультура. С
первого дня осуществляют пассивные движения в тазобедренном суставе с
поддержкой бедра и голени в пределах, которые определяются
интенсивностью боли. Медленно переходят к активным движениям.
Подъем
прямой ноги абсолютно противопоказан. Возможно применение
механотерапии. При использовании вытяжения ЛФК начинают только после
снятия вытяжения.
Подъем с постели и нагрузка. Одиночные
переломы тазового кольца. При достаточной стабильности – гимнастика в
бассейне с 10-го дня. С 3-4-й недели начинают ходьбу на костылях или в
ходилках. Нагрузку увеличивают после 6 нед. При нестабильности в
крестцово-подвздошном сочленении больных поднимают на 6-й неделе.
Переломы
вертлужной впадины. При стабильном остеосинтезе больных поднимают на
5-7-й день (без осевой нагрузки на поврежденный сустав). Дозированную
нагрузку разрешают на 3-4-й неделе. Нагрузку увеличивают после 6 нед.
под контролем рентгенографии. Полная нагрузка – после 2-3 мес. При
повреждении головки бедренной кости вопрос о нагрузке решают
индивидуально.
При политравме ведение определяется общим состоянием больного.
Удаление металлоконструкции. Если фиксаторы не беспокоят больного, то их лучше не удалять.
Точная
анатомическая репозиция вертлужной впадины снижает вероятность развития
посттравматического деформирующего артроза тазобедренного сустава.
Сроки нетрудоспособности зависят от тяжести переломов, варьируют от 3 мес. до 1-11/2 лет.
ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ТАЗА
Переломы
костей таза со значительным смещением отломков почти у каждого третьего
пострадавшего осложняются повреждением органов таза. Чаще травмируются
мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, реже – прямая кишка.
Повреждения тазовых органов не только утяжеляют течение переломов костей
таза, но и нередко осложняются мочевыми затеками, флегмонами,
перитонитом, уросепсисом. При разрыве органов таза показано срочное оперативное вмешательство.
Повреждения
мочевого пузыря возникают при тяжелой травме, сопровождающейся
переломом переднего тазового полукольца. Согласно классификации Л. Г.
Школьникова, повреждения мочевого пузыря делят на две группы.
1. Непроникающие разрывы мочевого пузыря:
а) наружные (при целости слизистой оболочки);
б) внутренние (при разрыве слизистой оболочки).
2. Проникающие разрывы мочевого пузыря:
а) внебрюшинные;
б) внутрибрюшинные.
Клиническая картина. При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря возникают
ложные позывы на мочеиспускание, в некоторых случаях выделяется
небольшое количество кровянистой мочи. Затем появляется отечность в
области промежности, вследствие скопления в предпузырной клетчатке мочи и
крови определяется притупление над лобком, не исчезающее после
опорожнения мочевого пузыря.
Для
уточнения диагноза показана катетеризация мочевого пузыря. При его
разрыве через катетер выделяется небольшое количество кровянистой
жидкости. В сомнительных случаях производят восходящую цистографию:
через катетер в мочевой пузырь вводят 250-300 мл 10 % раствора
сергозина. Рентгенограмму выполняют после наполнения пузыря
контрастирующим раствором и после опорожнения (оставшийся
контрастирующий раствор в паравезикаль-ных тканях укажет на разрыв
задней стенки мочевого пузыря).
Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря возникает
при сдавлении живота с переполненным мочевым пузырем, при этом
появляются боли в животе и частые бесплодные позывы на мочеиспускание,
так как мочевой пузырь пуст. Моча, изливающаяся в брюшную полость,
раздражает брюшину и вызывает явления перитонизма (мягкий, слегка
вздутый, умеренно болезненный живот, снижение перистальтики кишечника,
нечеткая выраженность симптома Блюмберга). В отлогих местах живота
определяется свободная жидкость.
Лечение. Выбор метода лечения повреждений мочевого пузыря обусловлен характером его повреждения.
При непроникающих повреждениях мочевого пузыря проводят неоперативное лечение.
В
случаях задержки мочеиспускания производят катетеризацию мочевого пузыря
с последующим его промыванием раствором фурацилина или риванола.
Внутримышечно вводят антибиотики, per os назначают сульфаниламидные
препараты.
Проникающие разрывы мочевого пузыря лечат только оперативно.
При
внебрюшинном его разрыве срединным нижним разрезом обнажают мочевой
пузырь и выявляют место его разрыва. Затем широко вскрывают брюшину и
производят ревизию органов брюшной полости. Разрыв мочевого пузыря
зашивают двухрядным швом до слизистой оболочки, ниже в надлобковой
области накладывают эпицистостому. Околопузырную клетчатку дре-
нируют
по Буяльскому (через запирательные отверстия) или по Куприянову (через
промежность). Разрыв мочевого пузыря в области шейки зашивают на
катетере, введенном через уретру.
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря производят
нижнюю срединную лапаротомию и ревизию органов брюшной полости и
мочевого пузыря. После осушения брюшной полости зашивают рану мочевого
пузыря. Пузырь катетеризуют через уретру, и проверяют швы на
герметичность. Катетер оставляют на 5-8 дней для отведения мочи и
промывания мочевого пузыря антисептическими растворами. Брюшную полость
зашивают наглухо.
При запоздалом оперативном вмешательстве, когда уже развился мочевой перитонит, в дополнение ко всему накладывают эпицистостому.
Повреждения мочеиспускательного канала при
переломах костей таза у мужчин встречаются чаще, чем повреждения
мочевого пузыря. Нередко эти повреждения сочетаются. Как правило,
повреждается задняя часть мочеиспускательного канала (бульбарная или
перепончатая).
Различают пристеночные неполные и полные разрывы мочеиспускательного канала.
Клиническая
картина повреждения мочеиспускательного канала на фоне шокового
состояния, вызванного переломом костей таза, в первые часы после травмы
выражена нечетко, отмечается задержка мочеиспускания, уретрорра-гия. При
разрывах мочеиспускательного канала быстро образуются параурет-ральная
гематома и мочевой затек, распространяющийся на промежность и мошонку.
Для уточнения характера и локализации повреждения производят восходящую
уретрографию 40 % раствором сергозина. Для удаления мочи производят
надлобковую пункцию мочевого пузыря. Кожу над лобком по средней линии
смещают пальцем на 1,5-2 см кверху, и тонкую иглу вкалывают строго
перпендикулярно коже на глубину 5-6 см (одновременно производя местную
анестезию). Если моча не вытекает, то ее отсасывают шприцем. Перед
пункцией необходимо убедиться (перкуторно или пальпацией) в том, что
мочевой пузырь выстоит над уровнем лобковых костей.
Лечение
разрывов мужского мочеиспускательного канала только оперативное.
Накладывают надлобковый свищ, через который вводят два катетера до места
разрыва: один катетер проводят из мочевого пузыря, а другой – через
дистальную часть мочеиспускательного канала. Наружный катетер проводят в
мочевой пузырь, и на нем зашивают разрыв мочеиспускательного канала
кетгутом.
Рану на промежности
зашивают до дренажей, введенных в парауретраль-ную клетчатку. Катетер на
2-3 нед. оставляют в мочеиспускательном канале. В надлобковый свищ
вводят дренаж для постоянного отведения мочи.
Повреждение прямой кишки происходит
при введении клистирного наконечника или при преступных ранениях через
анальное отверстие, реже – изнутри при переломах костей (крестца или
копчика во время репозиции отломков через прямую кишку).
Повреждения прямой кишки подразделяют следующим образом. 1. Внутрибрюшинные ранения:
а) проникающие;
б) непроникающие.
2. Внебрюшинные ранения:
а) проникающие;
б) непроникающие.
Клинически
внутрибрюшинные проникающие ранения прямой кишки характеризуются
симптомом “острого живота”, что является показанием для срочной
лапаротомии.
При внебрюшинных
повреждениях прямой кишки отмечаются выделение крови из заднего прохода,
позывы на дефекацию. Во время обследования прямой кишки пальцем
обнаруживаются рана ее стенки и кровь на перчатке.
Инструментальное (ректоскопом) обследование прямой кишки при подозрении на ее ранение не рекомендуется.
Если
ранение прямой кишки происходит чрескожно рядом с задним проходом, то
можно наблюдать выделение крови и кишечного содержимого через рану.
Вскоре
после ранения (через несколько часов) в параректальной клетчатке
развивается гнойно-некротический процесс. Общее состояние больного
ухудшается (появляются тревога, повышение температуры тела, нарушение
сна, спутанность сознания).
В
некоторых случаях возникает рефлекторный спазм сфинктера заднего
прохода, что способствует переполнению прямой кишки и проникновению
кишечного содержимого через рану в параректальную клетчатку. Из наружной
раны выделяется ихорозное содержимое с каловым запахом.
Гнойно-некротический процесс может осложниться пиемией, сепсисом,
анаэробной инфекцией.
Лечение. Хирургическая
тактика при внебрюшинном ранении прямой кишки зависит от локализации
ранения и заключается в хирургической обработке раны и дренировании
параректальной клетчатки салфетками с мазью Вишневского.
Делают попытку зашить рану прямой кишки через расширенную чрескож-ную рану трехрядным швом.
Когда
входное раневое отверстие находится на ягодице или на бедре,
дренирование параректальной клетчатки целесообразно осуществить через
па-раректальные дополнительные разрезы со стороны промежности. Отведение
кишечного содержимого осуществляют через насильственно расширенный
задний проход и резиновую трубку или через противоестественный задний
проход, наложенный на сигмовидную кишку.
Источник