Повреждения и заболевания позвоночника и таза

Повреждения позвоночника

Повреждения позвоночника могут быть закрытыми и открытыми. стабильными и нестабильными.

К стабильным относятся: перелом тела позвонка с клиновидной компрессией, отрыв угла тела позвонка, перелом дуги позвонка. К нестабильным: вывих или переломовывих позвонка, взрывной перелом тела позвонка.

В зависимости от характера травмы различают виды повреждений: ушибы, растяжение связочного аппарата, переломы дужек, переломы остистых, поперечных, суставных отростков, вывихи, переломы тел позвонков, сочетанные травмы.

Наиболее частой причиной переломов позвоночника является падение с высоты на ноги, наличие прямой травмы, ныряние в воде в мелком месте или с упором на голову.

Клиническая картина. Общее состояние может быть удовлетворительным. Больной жалуется на боли в спине, часто с точной локализацией. Болезненность усиливается при движениях. При поражении грудного отдела позвоночника характерны жалобы на затрудненное дыхание. Переломы позвоночника сопровождаются сотрясением, ушибом, сдавлением или перерывом спинного мозга.

При осмотре обращает на себя внимание типичная осанка пациента: он сидит неестественно прямо, несколько откинув назад голову и корпус. Определяется некоторое увеличение кифоза или незначительная сколиотическая деформация в области перелома, напряжения мышц спины.

Переломы тел позвонков чаще возникают в шейном или нижнегрудном отделе позвоночника. Наблюдаются три вида переломов: переломовывих происходит при сгибании позвоночника, сопровождающемся сильным толчком вперед, компрессионный — возникает при вертикальном сдавлении позвоночника, раздробленный перелом — в момент резкого сгибания позвоночника и падения в этот момент тяжести на спину.

Пальпаторно и путем перкуссии устанавливается локализация наибольшей болезненности, соответствующей поврежденным позвонкам.

При компрессионном переломе пострадавшие жалуются на боли в области поврежденного позвонка, наблюдается усиление болей в грудино-поясничном отделе позвоночника при поднимании прямых ног в положении на спине, отмечается выстояние остистого отростка над поврежденным позвонком, при переломе нескольких позвонков возникает кифоз.

Переломы остистых отростков, возникающие, как правило, при прямом воздействии травмирующего предмета, сопровождаются заметным кровоизлиянием в области травмы. Пальпаторно определяются припухлость, резкая локальная болезненность и патологическая подвижность отломка при полном переломе, боль при сгибании. Для компрессионного перелома характерны иррадиирующие опоясывающие боли в животе, затруднение при дыхании.

Рентгенологическое исследование следует проводить у всех больных, получивших травму позвоночника. Основной проекцией является боковая, позволяющая прослеживать переломы остистых отростков.

Главный признак компрессионного перелома — снижение высоты тела позвонка, более выраженное в переднем отделе.

При подозрении на повреждение 1-2-го шейных позвонков делают фасную рентгенограмму через открытый рот.

Лечение начинают с оказания неотложной помощи. Вводят обезболивающие препараты. При переломах шейных позвонков накладывают воротниковую шину по Шанцу или шины и немедленно отправляют в стационар. Транспортировка пострадавших с подозрением на перелом позвоночника возможна на спине на жестком щите. Необходимо помнить, что при сгибании туловища может наступить или усилиться сдавление спинного мозга, поэтому пострадавшего перекладывают осторожно, одновременно строго по команде на щит втроем.

При переломе нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника иммобилизация возможна на обычных мягких носилках в положении лежа на животе с мягким валиком, подложенным под плечи.

Расстегивают одежду, на рану накладывают асептическую повязку. Если человек в бессознательном состоянии, его голову поворачивают набок, вводят сердечно-сосудистые и дыхательные средства, осуществляют вдыхание кислорода.

В стационаре при переломе остистых и поперечных отростков в место перелома вводят 10.0 мл 1 %-ного раствора новокаина, назначают постельный режим, физиотерапию. Наиболее распространенным методом при вывихе в шейном отделе позвоночника является вытяжение петлей Глиссона с приподнятым головным концом, затем накладывают гипсовый полу- корсет или жесткий воротник Шанца. С первых дней наложения корсета проводят лечебную гимнастику, а после снятия гипса, воротника Шанца — массаж и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 1,5 мес.

При лечении компрессионных переломов производят вытяжение на наклонной плоскости. При этом достигается исправление клиновидной деформации сдавленного позвонка и предупреждаются дальнейшие его деформации, а спинной мозг предохраняется от сдавления. Такая разгрузка достигается вытяжением около 2 мес. Больного укладывают на спину, на жесткую постель, головной конец кровати приподнимают на 25-30 см. За обе подмышечные впадины подводят ватно-марлевые лямки, к которым фиксируют груз. Одновременно с вытяжением проводится реклинация путем подкладывания под выступающие остистые отростки мешочка с песком. Давление мешочка на угловой кифоз способствует созданию лордоза с веерообразным расхождением тел позвонков. Небольшие компрессионные переломы не требуют реклинации.

С первых дней назначается лечебная гимнастика для создания «мышечного корсета». Массаж спины и физиотерапевтические процедуры начинают с 10-го дня, с 20-го дня — упражнения с переразгибанием спины.

После реклинации накладывают гипсовый корсет с открытой спиной, снимают его через 2 мес. Ходить больным разрешают к концу второгого месяца, а при больших смещениях через 4 мес.

Трудоспособность восстанавливается через 6-8 мес.

Источник

1. Причины, механизм и виды повреждения позвоночника

Частота повреждений позвоночника во многом определяется характером травмы.

Среди травм позвоночника наиболее опасны повреждения самих позвонков. Ранняя диагностика повреждения позвоночника крайне важна для оказания правильной и своевременной помощи пострадавшему. Поздняя диагностика может быть причиной усугубления тяжести травмы и, что особенно опасно, может привести к вторичному повреждению спинного мозга и его корешков. Повреждения тел позвонков чаще возникают при непрямом механизме травмы: осевая нагрузка на позвоночник, резкое или чрезмерное сгибание его или (реже) разгибание. Иногда могут сочетаться два или даже три типа нагрузки. У взрослых чаще повреждаются позвонки в зоне перехода одной физиологической кривизны в другую, т. е. нижние шейные и верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные позвонки. Переломы позвонков в среднегрудном отделе характерны для детей.

Классификация переломов тел позвонков:

1. По механизму травмы:

· Переломовывих происходит при сгибании позвоночника, сопровождающемся сильным толчком вперед

· Компрессионный — возникает при вертикальном сдавлении позвоночника

· Раздробленный — происходит при резком сгибании позвоночника и падения в этот момент тяжести на спину

2. В зависимости от целостности заднего связочного комплекса (в него входят межостистые, надостистые и желтые связки):

· Нестабильные – повреждения, сопровождающиеся полным разрушением заднего связочного комплекса. К нестабильным повреждениям относятся вывихи и переломовывихи позвонков, переломы с клиновидной компрессией тела в переднем отделе на половину его высоты и более

· Стабильные – задний связочный комплекс сохранен. К стабильным относятся – отрыв угла, клиновидная компрессия менее половины высоты тела позвонка и так называемые взрывные переломы. Взрывной перелом возникает при осевой нагрузке без сгибания и разгибания позвоночника. При этом замыкательные пластины позвонка ломаются. Студенистые ядра смежных позвонков внедряются в тело позвонка и разрывают его изнутри по принципу гидравлического удара на несколько фрагментов

Стабильные повреждения встречаются чаще нестабильных.

3. В зависимости от вовлечения в травматические изменения содержимого позвоночного канала выделяют:

· Осложненные – сопровождаются повреждением спинного мозга и его корешков. Осложненным может быть любое повреждение позвоночника

· Неосложненные повреждения позвонков без повреждения спинного мозга

2. Клинические признаки и диагностика переломов тел позвонков.

В ранние сроки после травмы наиболее часто больные жалуются на боль в поврежденном отделе позвоночника.

Интенсивность болей зависит не только от тяжести костных повреждений, но и от травмы мягких тканей, общего состояния больного, индивидуального порога чувствительности и т. д.

Осмотр:

· Наличие кровоподтека и ссадин на теле больного позволяет уточнить точку приложения травмирующей силы и механизм травмы

· При переломе позвоночника больные обычно принимают вынужденное положение, что особенно заметно при переломах и вывихах шейных позвонков

· При осмотре спины следует прежде всего обращать внимание на изменение физиологической кривизны позвоночника. Истинный горб встречается редко, но сглаженность поясничного лордоза или усиленный грудной кифоз наблюдаются довольно часто. В ряде случаев возможна и боковая (сколиотическая) деформация

· У мускулистых людей бывает выражен симптом вожжей — напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков поврежденных позвонков. При повреждении шейных позвонков спастическое сокращение мышц шеи является почти постоянным симптомом

Пальпация:

· Остистых отростков на уровне повреждения болезненна

· Кроме болезненности при пальпации, можно отметить выступание кзади остистого отростка сломанного позвонка

· Увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения

При переломе поясничных позвонков могут быть боли в животе и некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки. Объясняется это наличием забрюшинной reматомы, сопровождающей перелом. Наличие забрюшинной гематомы, раздражение или повреждение солнечного сплетения и пограничного симпатического ствола приводит к возникновению «псевдоабдоминального синдрома» — клинической картины ложного острого живота, которая может быть настолько выраженной, что иногда приходится прибегать к диагностической лапароскопии или даже лапаротомии.

· Осевая нагрузка на позвоночник допустима только в положении больного лежа в виде легкого поколачивания по пяткам или надавливании на голову. Грубая осевая нагрузка на позвоночник и определение объема движения, особенно в вертикальном положении больного, недопустимы.

Рентгенологическое исследование начинают с обзорных рентгенограмм в двух проекциях: Наиболее постоянным симптомом перелома тела позвонка является клиновидная деформация его, которая видна на боковой рентгенограмме.

3.Осложненные переломы тел позвонков.

Осложненные переломы –это переломы, сопровождающие повреждением спинного мозга и его корешков.

Тяжесть повреждения спинного мозга может быть различной — от ушиба и сотрясения до полного анатомического перерыва спинного мозга. Такое повреждение в остром периоде характеризуется синдромом «спинального шока» или функционального перерыва спинного мозга.

Клинические признаки.

В зависимости от уровня поражения отмечаются тетра- или параплегия, арефлексия, снижение тонуса мышц, нарушение чувствительности и функции тазовых органов и вегетативных функций. По мере выхода из «спинального шока», т. е. восстановления обратимых изменений спинного мозга, клиническая картина может меняться в сторону улучшения и, в конечном итоге, определяется объемом необратимых морфологических изменений. Вместе с тем, необратимые морфологические изменения могут нарастать и после травмы. Это может быть связано со сдавлением содержимого позвоночного канала гематомой, отломком и т. д.

При повреждении спинного мозга в поясничном и нижнегрудном отделах — паралич нижних конечностей, нарушение акта дефекации и мочеиспускания, пролежни. При повреждении в шейном отделе — тетраплегия и нарушение дыхания.

При повреждении на уровне первого шейного позвонка — моментальная смерть за счет остановки сердца и дыхания.

Гематомиелиячаще развивается на уровне шейного и поясничного утолщения спинного мозга. При локализации кровоизлияния в сером веществе нижнешейного отдела позвоночника отмечается сужение глазной щели и зрачка с западением глазного яблока, при повреждении верхнешейного отдела развивается паралич или раздражение диафрагмы, что проявляется одышкой или икотой.

При утрате всех видов чувствительности соответствующего уровня нарушаются тазовые функции (задержка мочеиспускания и стула). Кровоизлияние в области поясничного утолщения проявляется парезом нижних конечностей и промежности.

Поражение «конского хвоста» вызывает паралич или парез нижних конечностей, расстройство мочеиспускания в виде задержки или недержания мочи.

Уточнить уровень и характер сдавления спинного мозга позволяет миелография, а в условиях специализированных стационаров — компьютерная томография и исследование ядерно-магнитным резонансом.

Осложненные повреждения позвоночника являются наиболее частой причиной инвалидизации больных. Восходящий отек мозга, пролежни, восходящая мочевая инфекция, сепсис, пневмония, а в позднем периоде и кровотечение в желудочно-кишечный тракт — вот наиболее частые причины гибели этих больных.

4. Неотложная помощь и лечение повреждений тел позвонков.

Неотложная помощь:

· Введение обезболивающих препаратов (по показаниям – наркотических и ненаркотических)

· Транспортировка пострадавших с подозрением на перелом позвоночника возможна на спине на жестком щите. Необходимо помнить, что при сгибании туловища может наступить или усилиться сдавление спинного мозга, поэтому пострадавшего перекладывают осторожно, одновременно строго по команде на щит втроем. К щиту следует прификсировать

· При бессознательном состоянии пострадавшего, его голову поворачивают набок для предупреждения асфиксии

· При переломах шейных позвонков дополнительно накладывают воротниковую шину по Шанцу

· По показаниям вводят сердечные гликозиды, дыхательные аналептики, проводят противошоковые мероприятия

· Ингаляция кислорода

Лечение:

Консервативные методы проводятся при неосложненных повреждениях:

· При лечении компрессионных переломов производят вытяжение на наклонной плоскости. При этом достигается исправление клиновидной деформации сдавленного позвонка и предупреждение дальнейшей его деформации, а спинной мозг предохраняется от сдавления. Такая разгрузка достигается вытяжением продолжительностью около 2 мес. Больного укладывают на спину, на жесткую постель, головной конец кровати приподнимают на 25—30 см. За обе подмышечные впадины подводят ватно-марлевые лямки, к которым фиксируют груз. Одновременно с вытяжением проводится реклинация – под область физиологических изгибов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночника. Небольшие компрессионные переломы не требуют реклинации. С первых дней назначается лечебная гимнастика для создания «мышечного корсета». Массаж спины и физиотерапевтические процедуры начинают с 10-го дня. .После реклинации накладывают гипсовый корсет с открытой спиной, снимают его через 2 мес. Ходить больным разрешают к концу второго месяца, а при больших смещениях через 4 мес.Трудоспособность восстанавливается через 6—8 мес.

· При наличии острого синдрома сдавления спинного мозга в результате компрессионного перелома позвоночника показано оперативное вмешательство в виде ламинэктомии — удаление дужек позвонка, костных обломков, гематомы, укрепление позвоночника пластинами (остеосинтез)

· Лечение при гематомиелии главным образом сводится к предупреждению осложнений со стороны мочевыводящей системы и нарушению трофических функций. Больным назначают постельный режим на жестком матраце, тщательно следят за состоянием кожных покровов (профилактика пролежней)

· В случае нарушения функции тазовых органов осуществляется катетеризация мочевого пузыря и промывание его антисептическими растворами

· При ушибе спинного мозга без синдрома сдавления лечение, как правило, консервативное. Необходимо обеспечить положение больного на спине или боку, на жесткой постели, с повертыванием через каждые 3—4 ч и гигиену кожных покровов, устранение складок в постельном белье, массаж, лечебную гимнастику (при отсутствии повреждений позвоночника) начиная с 10-го дня после травмы. Для отведения мочи используют постоянный катетер или цистостому, для опорожнения кишечника — слабительные, очистительные или сифонные клизмы.

5.Механизм и виды повреждений таза.

Повреждения костей таза относятся к группе тяжелых травм. Они могут сопровождаться тяжелым шоком, обусловленным раздражением богатой рефлексогенной зоны и массивным кровотечением (более 2 л) в ткани из губчатых костей. Особенно опасны повреждения таза, сопровождающиеся ранением подвздошных и подчревных сосудов. Такие ранения быстро приводят пострадавших к гибели.

Тазовое кольцо образовано крестцом на уровне его сочленения с подвздошными костями, телом подвздошной кости, лобковыми и седалищными костями (исключая седалищные бугры), лобковым и крестцово-подвздошным сочленениями.

6.Переломы тазового кольца без нарушения его непрерывности

Это переломы костей, образующих тазовое кольцо. Прочность тазового кольца снижается, но опорность сохраняется, так как обе половины таза оказываются связанными с крестцом как непосредственно, так и посредством другой половины.

К этим повреждениям относятся:

· Одно- или двусторонние переломы одной и той же ветви лобковой кости

· Одно- или двусторонние переломы седалищных костей

· Перелом одной из ветвей лобковой кости с одной стороны и седалищной кости — с другой

Механизм этих повреждений обычно прямой. Однако в редких случаях перелом может возникнуть и при непрямом механизме травмы — сдавлении таза в переднезаднем направлении (перелом седалищной кости) или при нагрузке на большой вертел (перелом лобковой кости).

Клинические признаки.

· Общее состояние больных с неосложненными переломами тазового кольца обычно вполне удовлетворительное

· Они жалуются на боли в области лобка (при переломе лобковых костей) или в промежности (при переломе седалищных костей) на стороне повреждения. Боль усиливается при попытке движения ногой

· Сдавление таза в боковом (симптом Вернейля) и переднезаднем направлениях, а также пальпация лобка или седалищных бугров вызывают боль в области перелома. Легкое разведение крыльев подвздошных костей также вызывает усиление болей (симптом Ларрея)

· В ряде случаев может быть положительным симптом «прилипшей пятки»: больной не может оторвать от опоры прямую ногу, но приподнятую конечность удерживает самостоятельно. Однако чаще больной не может ни оторвать от опоры прямую ногу, ни удержать ее в приподнятом положении

7. Переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности

При таких повреждениях каждая половина таза оказывается связанной с крестцом только с одной стороны. Резко нарушается спорность таза.

Выделяют следующие повреждения:

· Вертикальный перелом крестца или перелом боковой массы крестца

· Разрыв крестцово-подвздошного сочленения

· Вертикальный перелом подвздошной кости

· Перелом обеих ветвей лобковой кости с одной или двух сторон

· Перелом лобковой и седалищной костей с одной или двух сторон (перелом типа «бабочки»)

· Разрыв симфиза.

Эта группа тяжелых повреждений таза встречается наиболее часто (до 50%). Они, как правило, сопровождаются шоком и повреждением тазовых органов. Механизм повреждений в большинстве случаев непрямой: переднезаднее или боковое сдавление таза, падение со значительной высоты и т. д.