Посттравматические изменения грудного отдела позвоночника

Техника операции при посттравматической кифотической деформации грудного отдела позвоночника

Не всем пациентам с посттравматической кифотической деформацией грудного отдела позвоночника показана хирургическая коррекция. Показаниями к хирургической коррекции являются:

1) выраженный болевой синдром, являющийся результатом деформации, дегенерации смежных позвоночно-двигательных сегментов или отсутствия консолидации перелома, и

2) прогрессирующий неврологический дефицит.

Пациентам выполняется полноразмерная рентгенография позвоночника в положении стоя или лежа на спине, на основании которой определяются:

1) величина локальной кифотической деформации,

2) глобальная ось позвоночника и

3) мобильность имеющейся деформации.

Мобильная деформация, которая устраняется в положении лежа на спине при разгибании позвоночника, обычно корригируется только путем изменения положения операционного стола, а для сохранения достигнутой коррекции достаточно одной мультисегментарной транспедикулярной фиксации.

При фиксированной или ригидной кифотической деформации грудного отдела позвоночника нетравматического генеза традиционно используются задние спондилотомии, в т.ч. спондилотомии Смит-Петерсона (ССП) и педикулярные субтракционные спондилотомии (ПСС).

Спондилотомия Смит-Петерсона с укорочением задней колонны

за счет резекции дугоотростчатых суставов и желтой связки и относительным удлинением передней колонны.

Спондилотомия Смит-Петерсона (ССП) заключается в укорочении задней колонны позвоночного столба за счет резекции дугоотростчатых суставов и желтой связки, «захлопывания» сформированного таким образом промежутка и относительного удлинения передней колонны позвоночного столба. Ось ротации при данном типе спондилотомии располагается на уровне задней покровной пластинки тела позвонка. Данная спондилотомии требует ригидной фиксации, поскольку никакой опоры в области передней колонны при этом не формируется.

При более значительных или протяженных посттравматических кифотических деформациях ССП может быть выполнена на нескольких уровнях: каждая спондилотомия обеспечивает объем коррекции 10-15°, а каждый миллиметр резецированной кости соответствует объему коррекции в 1°. Избыточное удлинение передней колонны при многоуровневых спондилотомиях может привести к перерастяжению или тракционному повреждению сосудов. Педикулярные винты должны быть установлены до начала спондилотомии, поскольку последняя сопровождается достаточно значительной кровопотерей, хотя и не превышающей таковую при педикулярной субтракционной спондилотомии (ПСС).

Педикулярная субтракционная спондилотомия (ПСС) обеспечивает объем коррекции в 30°, что значительно превышает таковой, обеспечиваемый одной спондилотомией Смит-Петерсона (ССП). Педикулярные винты также следует установить до начала спондилотомии, поскольку кровотечение из губчатой кости и эпидуральных сосудов в ходе спондилотомии может быть весьма значительным. Во время спондилотомии рекомендуется пользоваться селл-сейвером и иметь в наличии необходимые компоненты крови и гемостатические препараты, как, например, Суржифло или Рекотромбин.

Подобные вмешательства достаточно подробно описаны литературе, посвященной коррекции нетравматических деформаций, однако они могут применяться и для коррекции посттравматической кифотической деформации позвоночника. По сравнению с спондилотомией Смит-Петерсона (ССП) педикулярная субтракционная спондилотомия (ПСС) обеспечивает более значительный объем коррекции, а также сопровождается сохранением опорности передней колонны позвоночного столба за счет отсутствия ее удлинения или дистракции.

Педикулярная субтракционная спондилотомия (ПСС) начинается с канюлирования корней дуг позвонка на вершине деформации, после чего следует резекция задних костных элементов позвонка с расширением зоны резекции проксимально и дистально на смежные позвонки, что обеспечивает декомпрессию дурального мешка и его подвижность, необходимую при «захлопывании» зоны спондилотомии. Недостаточно выполненная декомпрессия выше и ниже деформированного сегмента может привести к импинджменту спинного мозга при закрытии спондилотомии.

Далее на уровне корней дуг позвонка выполняется клиновидная резекция губчатой кости тела позвонка, достигающая передней покровной пластинки позвонка, последняя, однако, должна оставаться интактной. В ходе такой резекции остается лишь «скорлупка», образованная задней, боковыми и передней кортикальными стенками тела позвонка. Задняя стенка деформированного позвонка обычно выстоит назад, сдавливая дуральный мешок. Ее с помощью ложки Эпштейна с обратной рабочей частью необходимо импактировать в свободное от губчатой кости тело позвонка.

Спондилотомия завершается за счет клиновидной резекции боковых стенок тела позвонка, релиза головки ребра и его остеотомии. Выраженное кровотечение со стороны боковой стенки тела позвонка может быть следствием повреждения сегментарного сосуда, расположенного в «ложбинке» на боковой поверхности тела, для остановки этого кровотечения может понадобиться расширение доступа. Ось вращения при закрытии спондилотомии располагается на уровне тонкой передней кортикальной стенки тела позвонка. Спондилотомия закрывается за счет осторожного переразгибания грудной клетки и компрессии на уровне ближайших к зоне спондилотомии педикулярных винтов.

Другими вариантами коррекции являются передняя корпорэктомия, декомпрессия спинного мозга и реконструкция передней колонны с помощью телескопического кейджа, либо комбинированное вмешательство с использованием переднего и заднего доступа. Корригировать кифотическую деформацию с использованием одного только переднего доступа не так просто, особенно в условиях очень ригидной посттравматической деформации.

Схема педикулярной субтракционной спондилотомии (ПСС).

Педикулярная субтракционная спондилотомия (ПСС) характеризуется сохранением опорности как задней, так и передней колонны позвоночного столба.

Этапы педикулярной субтракционной спондилотомии на уровне грудного отдела позвоночника.

а) Осложнения при выполнении спондилотомии. Наиболее грозным осложнением спондилотомий на грудном уровне является параплегия, особенно это касается ПСС. Частота ятрогенных неврологических осложнений при ПСС увеличивается при посттравматических кифотических деформациях: согласно литературным данным, она достигает 20%. Увеличение частоты неврологических осложнений обусловлено многими факторами. У пациентов с посттравматической кифотической деформацией грудного отдела позвоночника уже может быть в той или иной мере выраженный неврологический дефицит, развившийся непосредственно в момент получения травмы или по мере прогрессирования кифотической деформации.

При выраженной локальной угловой деформации спинной мозг оказывается натянутым над деформированной передней стенкой спинномозгового канала, могут иметь место спайки и рубцовые изменения спинного мозга и дурального мешка. Кроме того, спондилотомия при посттравматическом кифозе на грудном уровне в техническом плане является довольно требовательной операцией, и неадекватная декомпрессия спинного мозга с его последующим импинджментом или перемещением кпереди неизбежно приводит к ятрогенному его повреждению. Кровопотеря с последующей гипотензией также может усиливать вторичное повреждение спинного мозга.

Кровопотеря при ПСС, выполняемой по поводу посттравматической кифотической деформации, может быть весьма значительной. При отсутствии противопоказаний во время операции рекомендуется пользоваться селл-сейвером, а для минимизации избыточной кровопотери после массивных трансфузий или инфузионной терапии, приводящих к развитию коагулопатии, во время и после операции необходимо проводить достаточно агрессивную терапию, направленную на поддержание нормальных показателей гемостаза — частичного тромбопластинового времени, международного нормализированного отношения и уровней кальция.

Еще одним грозным осложнением может быть раневая инфекция как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Развитие инфекции до того момента, как сформируется полноценный костный блок, требует повторных санирующих вмешательств, длительной парентеральной антибактериальной терапии и применения вакуумного дренирования раны.

б) Резюме. Посттравматическая кифотическая деформация грудного отдела позвоночника может быть причиной выраженного болевого синдрома и прогрессирующего неврологического дефицита. Пациентам с клинически значимой деформацией в зависимости от выраженности и протяженности деформации может быть показана хирургическая коррекция с использованием изолированного заднего доступа и спондилотомий Смит-Петерсона или педикулярной субтракционной спондилотомии. Как и большинство других хирургических вмешательств, эти вмешательства могут сопровождаться развитием целого ряда осложнений.

– Также рекомендуем “Показания к операции при сколиозе позвоночника”

Оглавление темы “Операция при посттравматической кифотической деформации грудного отдела позвоночника.”:

1. Клиника посттравматической кифотической деформации грудного отдела позвоночника
2. Техника операции при посттравматической кифотической деформации грудного отдела позвоночника

Образование протрузии межпозвонковых дисков грудного отдела
позвоночника расценивают в качестве грозного предвестника образования грыжи,
которая способна существенно снизить качество жизни, а в особенно тяжелых
случаях и привести к необратимым изменениям вплоть до инвалидизации. Поэтому протрузиям
грудного отдела позвоночника, хоть они и возникают значительно реже, чем в
шейном и поясничном отделах, уделяется много внимания.

Что такое протрузия грудного отдела позвоночника

Грудной отдел позвоночника образован 12 позвонками, между
которыми пролегают хрящевые прослойки – межпозвонковые диски. В результате
возрастных изменений и отрицательного действия ряда факторов в них начинают
происходить дегенеративно-дистрофические изменения, т. е. их поверхности
истираются, высота уменьшается, эластичность волокон снижается. В таких случаях
диагностируют остеохондроз, который при отсутствии лечения приводит к образованию
протрузии, а впоследствии и межпозвонковой грыжи.

Межпозвоночные диски отвечают за амортизацию ударов тел
позвонков при движениях, обеспечивают гибкость и подвижность позвоночника. Поэтому
возникновение патологических изменений в них никогда не проходит бесследно для
человека. Каждый межпозвонковый диск имеет пульпозное ядро и фиброзное кольцо.

Пульпозное ядро представляет собой желеобразную или
студенистую массу, которая сконцентрирована в центральной части диска. Оно
окружено фиброзным кольцом, образованным многочисленными эластичными волокнами,
которые переплетаются между собой в 3-х направлениях.

Во время ходьбы или выполнения других движений
межпозвонковые диски сдавливаются, а их поверхности истираются. При снятии
нагрузки диск расширяется и в нем начинаются процессы регенерации. В норме
скорость разрушения и восстановления диска одинакова. Но под действием высоких
нагрузок или возрастных изменений процессы дегенерации протекают быстрее, чем
диск успевает восстановиться. Постепенно это приводит к обезвоживанию хряща,
который в норме более чем наполовину состоит из воды, и снижению эластичности
образующих фиброзное кольцо волокон.

Поэтому во время сжатия диска при совершении различных
движений в них возникают микроскопические разрывы. Постепенно они увеличиваются
и в итоге в наиболее ослабленном месте ряд волокон фиброзного кольца
разрывается. Пульпозное ядро заполняет образовавшуюся пустоту. Это называют
протрузией межпозвоночного диска.

В таком состоянии фиброзное кольцо еще сохраняет целостность
снаружи, но под действием давления пульпозного ядра форма диска изменяется. В месте
пролапса он выпячивается наружу, что создает предпосылки для компрессии
окружающих тканей, в том числе спинномозговых корешков.

Поскольку грудной отдел позвоночника отличается низкой подвижностью, протрузии в его дисках образовываются довольно редко. Чаще страдают хрящевые прослойки нижних, т. е. 10, 11, 12, позвонков.

Если на этапе формирования протрузии не вмешаться в
патологический процесс и не начать комплексное лечение, со временем фиброзное
кольцо не выдержит создаваемого при движениях и физической работе нагрузок и в
конечном итоге разорвется в месте формирования протрузии. В результате
пульпозное ядро получит возможность выйти наружу, что уже будет считаться
истинной грыжей. Подобное состояние довольного опасно, так как грыжа при
отсутствии лечения все время увеличивается в размерах и может сдавливать уже не
только спинномозговые корешки, но и сам спинной мозг. Следствием подобных
процессов могут становиться тяжелые неврологические нарушения вплоть до
паралича и инвалидности.

В самых запущенных случаях часть пульпозного ядра может
отделяться от материнского межпозвонкового диска и «путешествовать» по
позвоночному каналу. В таких ситуациях говорят об образовании секвестра, что является
показанием для проведения экстренной операции. В противном случае
секвестрированная грыжа может травмировать нервные корешки на любом участке
позвоночника, ущемить спинной мозг и привести к необратимым последствиям.

Виды

Межпозвоночный диск грубо можно назвать круглым. На самом деле он имеет несколько продолговатую форму, но это не играет существенной роли в вопросе рассмотрения возможных видов протрузий. Итак, условно диск можно разделить на 2 половины: переднюю и заднюю.

Размеры межпозвоночных дисков практически идентичны диаметру
тел позвонков, поэтому вместе с ними они формируют единый позвоночный столб. Передней
частью он примыкает к мягким тканям со стороны грудной клетки, брюшной полости
и т. д., а задняя его часть образовывает позвоночный канал, в котором проходит
спинной мозг. Этот канал полностью защищен от внешних воздействий, поскольку с
другой стороны (наружной) он сформирован дугами позвонков с их отростками. Поэтому
и все протрузии дисков делят на передние (вентральные) и задние (дорзальные).

Вентральные протрузии не считаются опасным. Зачастую они никак
не проявляются и не лечатся. А задние, напротив, представляют серьезную угрозу
для самочувствия и жизни человека, поскольку они выпячиваются в позвоночный
канал, в котором у каждого позвонка проходит пара спинномозговых корешков и
спинной мозг. Учитывая, что расстояние между межпозвонковыми дисками и
оболочками спинного мозга крайне мало, образование патологического выбухания
может приводить к его компрессии и развитию осложнений.

В зависимости от того, в каком секторе задней части диска грудного
отдела формируется протрузия, различают:

• медианные протрузии – расположены четко по
  центру позвоночного канала, поэтому способы провоцировать сжатие нервных
  корешков как слева, так и справа, вызывая возникновение симптомов заболевания в
  соответствующей половине тела;
• парамедианные протрузии – смещены от центра
  влево или вправо, провоцируя компрессию нервных структур с соответствующей
  стороны;
• фораминальные протрузии – формируются в области
  естественных отверстий позвоночника, образованных суставами и предназначенных
  для выхода спинномозговых корешков, что вызывает возникновение сильных болей
  даже при небольшом размере выпячивания;
• диффузные протрузии – диск равномерно
  увеличивается в объеме, сжимая все расположенные в непосредственной близости
  анатомические структуры.

Причины

Протрузии являются следствием развития остеохондроза
грудного отдела. Но поскольку он имеет наименьшую подвижность,
дегенеративно-дистрофические изменения в нем наблюдаются достаточно редко. Основными
причинами возникновения протрузий грудного отдела позвоночника считаются:

• нарушения осанки, сутулость;
• сколиотическая деформация позвоночника;
• ведение малоподвижного образа жизни;
• избыточный вес;
• чрезмерные физические нагрузки;
• травмы грудного отдела позвоночника;
• бедное витаминами и минеральными элементами питание;
• возрастные изменения;
• наследственная предрасположенность.

В связи с тем, что при беременности нагрузка на организм женщины увеличивается вдвое, очень важно привести в порядок позвоночник. В нашей клинике разработана и подготовлена специальная программа комплексного обследования и лечения для беременных и планирующих беременность.

Симптомы протрузии

Протрузии грудного отдела позвоночника – весьма коварная патология опорно-двигательного аппарата, так как для них характерно возникновение симптомов, весьма похожих на признаки заболеваний сердечно-сосудистой системы. А поскольку протрузии в грудном отделе позвоночника обнаруживаются редко, а патологии сердца и сосудов часто, это создает трудности с правильной постановкой диагноза и приводит к ложной диагностике стенокардии, ИБС и других нарушений, так как врачи могут даже не заподозрить наличие протрузии. Поэтому часто назначается абсолютно нерациональное лечение, которое не приводит ни к каким положительным изменениям в самочувствии больного.

Но кроме отсутствия улучшения состояния, подобное чревато
потерей времени. Ведь не проведение адекватной терапии приводит к тому, что протрузия
грудного отдела позвоночника продолжает прогрессировать и ухудшать самочувствие
больного.

Ее симптомы напрямую зависят от того, в каком из 11
межпозвонковых дисков грудного отдела сформировалось выпячивание, и какие
спинномозговые корешки при этом ущемляются. Ведь спинной мозг человека, как и
других позвоночных животных, имеет сегментарную иннервацию, т. е. каждый его
участок отвечает за передачу нервных импульсов к конкретным органам тела.

Поэтому в качестве симптомов протрузии грудного отдела
позвоночника могут выступать:

• боль в области лопаток, способная отдавать в шею, плечи, поясницу, ребра, грудную клетку, руки (она склонна усиливаться после продолжительного сидения, выполнения тяжелой физической работы или к концу дня);
• скованность движений, уменьшение их амплитуды;
• одышка, приступы сухого кашля;
• нарушения процессов усвоения жиров;
• нарушения работы желчного пузыря и печени, что может сопровождаться желтушностью кожных покровов;
• изменения в системе свертываемости крови;
• заболевания желудка и 12-перстной кишки, развитие гастрита, язвенной болезни;
• нарушения продукции инсулина поджелудочной железой;
• изменения консистенции стула;
• повышенная утомляемость, постоянная слабость;
• боли в области почек и нарушения мочеиспускания;
• нарушения в работе женских половых органов, проблемы с зачатием вплоть до бесплодия.

Если протрузия сформировалась в межпозвонковом диске Th9—Th10 возможно увеличение частоты развития простудных заболеваний и аллергических реакций, а также их выраженности, так как на уровне этого позвоночно-двигательного сегмента находятся спинномозговые корешки, отвечающие за деятельность иммунной системы.

Естественно, у одного пациента с протрузией грудного отдела
присутствуют только некоторые из вышеперечисленных признаков, соответствующие
уровню поражения. Но в связи с особенностями строения грудного отдела в нем
одновременно деформируется несколько межпозвонковых дисков, что вызывает появлением
комплекса характерных признаков.

Диагностика

При возникновении хотя бы некоторых симптомов протрузии грудного отдела позвоночника больному необходимо обратиться к мануальному терапевту, неврологу или вертебрологу. Врач соберет анамнез и проведет тщательный осмотр пациента. На основании характера жалоб он сможет предположить, какие именно межпозвонковые диски поражены, пальпировать их и провести необходимые неврологические тесты, что позволит оценить степень неврологического дефицита.

С целью подтверждения диагноза, а также точного определения
расположения, размера и вида протрузии грудного отдела позвоночника пациента
направляют на:

• рентген грудного отдела позвоночника в двух
  проекциях;
• КТ;
• МРТ.

Наиболее полную информацию о состоянии межпозвонковых
дисков, как мягкотканных структур, предоставляет МРТ. Это безопасный,
современный и высокоинформативный метод диагностики, дающий возможность с
точностью до миллиметра определить размеры протрузии и ее локализацию в
позвоночном канале. Также он предоставляет данные о состоянии спинного мозга,
степени его компрессии и отходящих от него нервных корешков.

При выраженных неврологических изменениях дополнительно
может проводиться электромиография. Метод позволяет оценить качество проведения
биоэлектрических импульсов к мышцам и их сократительную способность.

В нашей клинике вы также можете узнать более подробно о составе своего тела и состоянии сосудистой системы, которая участвует в кровоснабжении внутренних органов, скелетно- мышечной мускулатуры, головного мозга.. Наши опытные доктора подробно разъяснят Вам полученные данные. Биоимпендансометрия высчитывает соотношение жира, мышечной , костной и скелетной массы, общей жидкости в организме,  скорости основного обмена. От состояния мышечной массы зависит интенсивность  рекомендуемой физической нагрузки. Обменные процессы в свою очередь влияют на способность организма восстанавливаться. По показателям активной клеточной массы можно судить об уровне физической активности и сбалансированности питания.  Это простое и быстрое в проведении исследование помогает нам увидеть нарушения в эндокринной системе и принять необходимые меры. Помимо этого нам также очень важно знать состояние сосудов для профилактики таких заболеваний как инфаркты, гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, сахарный диабет и многое другое. Ангиоскан позволяет определить такие важные показатели как биологический возраст сосудов, их жесткость, индекс стресса (что говорит о сердечном ритме), насыщение крови кислородом. Такой скрининг будет полезен  мужчинам и женщинам после 30, спортсменам, тем, кто проходит длительное и тяжелое лечение, а также всем, кто следит за своим здоровьем.

В данном случае анализ состава тела дает нам информацию о том, что в организме преобладает жировая ткань, а костной – мышечный компонент находится в относительном дефиците. Эти данные помогут врачу-реабилитологу грамотно составить план физических нагрузок с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Лечение протрузии грудного отдела позвоночника без операции

Характер лечения напрямую зависит от размеров, положения
протрузии и тяжести вызываемых ей нарушений. Но всегда больным назначается
комплекс мероприятий, благодаря которым можно добиться улучшение общего
самочувствия и остановить прогрессирование заболевания и тем самым избежать
перехода протрузии в опасную межпозвонковую грыжу.

Компонентами консервативной терапии при протрузии грудного
отдела позвоночника являются:

• медикаментозная терапия;
• остеопатия;
• мануальная терапия;
• массаж;
• физиотерапия (фонофорез, карбокситерапия, озонотерапия);
• индивидуальные занятие с врачом-реабилитологом.

Пациентам рекомендуется обратить внимание на собственный
образ жизни и при необходимости пересмотреть его. При уже образовавшейся
протрузии важно избегать продолжительного сидения или стояния, а также больших
нагрузок на грудной отдел позвоночника. Сотрудникам офисов, а также
представителям других «сидячих» профессий рекомендуется каждый час делать
разминку или просто прохаживаться в течение нескольких минут.

Также важно принять меры по нормализации веса. Но монодиеты
и изнурительные физические нагрузки при дегенеративно-дистрофических процессах
в позвоночнике могут обернуться плачевно. Поэтому больным стоит перейти на
рациональное питание, обеспечивающее достаточное количество поступающих в
организм полезных веществ при адекватных состоянию физических нагрузках.

Медикаментозное лечение

При протрузии грудного отдела позвоночника назначаются:

• НПВС-обладают обезболивающими и противовоспалительными свойствами (могут использоваться в форме таблеток, капсул, растворов для инъекций, а также мазей и гелей); ;
• кортикостероиды – отличаются мощным противовоспалительным действием, что позволяет быстро устранить воспалительный процесс ;
• миорелаксанты – помогают уменьшить спазм мышц, вызванный болевым синдромом; ;
• витамины группы В – улучшают проводимость импульсов по нервным волокнам;
• витамин D – средство, отвечающее за состояние костных тканей, а также за высшие моз