Послеоперационная гематома на позвоночнике

22 Июня, 2018
Хирургия
Юлия Лобач

Вмешательство в ходе проведения операции очень часто сопряжено с осложнениями, среди которых можно выделить кровоизлияния в ткани и гематомы. Даже не имея медицинского образования, несложно понять, что при названном процессе могут повредиться кровеносные сосуды мелкого размера и капилляры. Даже давление инструментов на края раны при ее раздвигании может способствовать этому.

Наряду с существованием различных причин появления гематом после операции, есть и множество методик борьбы с ними.

Причины возникновения

Согласно исследованиям, при проведении хирургических вмешательств у восьми пациентов из ста появляются гематомы как послеоперационные осложнения. Такие синяки могут появляться от подкожного кровоизлияния сразу же после операции, а иногда они проявляются лишь по прошествии несколько суток.

гематома после операции

Гематома после операции может быть спровоцирована следующими факторами:

высоким уровнем артериального давления в период после операции;
недостаточно быстрой свертываемостью крови, вызванной какими-либо заболеваниями или некоторыми медикаментами;
проявлением атеросклероза;
нарушением целостности сосудов;
сосудистыми заболеваниями или травмой;
невоспалительной (геморрагической) сыпью;
наличием постоянной инфекции;
очень тяжелыми заболеваниями сосудов и внутренних органов, такими как новообразования, цирроз печени и васкулит (воспаление сосудов);
проблемами с питанием, нехваткой витаминов К, B, C и фолиевой кислоты.

образовалась гематома после операции

Виды гематом и их характеристика

Лечение гематомы после операции мы рассмотрим позднее, а пока определим их виды. Под гематомой понимают кровоизлияние в мягкие ткани, которое возникает при повреждениях кровеносных сосудов.

В процессе разрезания тканей врач-хирург может повредить многочисленную и разветвленную сосудистую сеть, что приведет в конечном итоге к кровоизлиянию. Основными его показателями могут являться: болезненные ощущения, быстрое изменение оттенка кожи, появление припухлости, а при наличии внутренних гематом чувствуется сдавливание, однако все эти признаки появляются далеко не всегда и не сразу.

Согласно расположению, принято подразделять гематомы после операции на четыре вида:

гематомы, находящиеся под кожей;
между мышцами;
гематомы грудной и брюшной полости (полостные);
расположенные внутри черепной коробки.

противовоспалительные мази

Подкожная гематома

Под подкожной послеоперационной гематомой понимается незначительное кровоизлияние в мягкие ткани, находящиеся под кожей. Кровь может не проникать в ткань, а собираться в одном месте, в результате чего образуется полость. В данном случае можно говорить об образовании в виде сумки.

Под кожей кровоподтек представляет собой синяк продолговатой или круглой формы. Бывают случаи, когда при наличии многочисленных гематом кровоизлияния образуют скопление пятен.

Одним из показателей является изменение цвета. Сначала на смену красному приходит фиолетовый, а затем он становится желто-зеленого оттенка. Перед тем как исчезнуть, кровоподтек имеет вид коричневого пятна, и остается таким достаточно продолжительное время, а после себя не оставляет следа. Если образовалась гематома после операции такого рода, необходимо только ждать.

Внутренняя гематома

Этот вид гематом является кровоизлияниями крайне опасной формы, так как помимо повреждения органов, кровь в большом количестве заполняет полости или может скапливаться между тканями.

У человека данные симптомы начинают проявляться с резкого падения артериального давления, кожа приобретает бледный оттенок, появляются болезненные ощущения в месте операции. Кровь вытекает по дренажам в огромном количестве. Состояние настолько опасное, что если в нужное время не положить человека на операционный стол и не зашить сосуд, который кровоточит, то все может закончиться печально. Например, гематома после операции грыжи может быть данного вида.

Гематома головного мозга

Кровоизлияние внутрь черепной коробки может возникнуть после травмы или операции. Данное явление смертельно опасно, так как существует возможность необратимого поражения тканей мозга человека. Поэтому в обязательном порядке необходимо немедленно диагностировать и лечить данные гематомы черепа. Выделяют следующие их разновидности:

субдуральная, ассоциированная с черепно-мозговой травмой;
эпидуральная;
гематома внутри мозга.

Первая твердая оболочка находится между мозгом и костями черепа. По окончанию проведения операции между этой оболочкой и черепом обнаруживается скопившаяся кровь. В медицине это называется субдуральной гематомой. Такие состояния приводят к увеличению давления на мозг и к изменению его работы в худшую сторону. Бывают случаи, когда данный вид приводит к смерти.

гематома после операции что делать

Главные симптомы гематомы внутри черепа

Наличие внтуричерепной гематомы можно определить по некоторым признакам. К ним относятся:

Появление резкой боли в голове.
Рвота и тошнота.
Сильная сонливость.
Появление обмороков.
Расширение зрачка со стороны гематомы.
Приступы эпилепсии, паралич и парез.

Лечение гематомы после операции

Для терапии перечисленных патологий требуется определенный подход, не исключено и осуществление повторной операции. Лечить самостоятельно данные виды гематом крайне опасно. В таких условиях кровь может быстро подхватить инфекцию, которая проникает из операционной раны. А большое кровоизлияние может привести к обширной кровопотере. Продукты распада в состоянии вызвать интоксикацию организма.

гематома послеоперационная

Общая опасность заключается в том, что:

существует риск занесения инфекции;
в месте гематомы появляется уплотнение и не исчезает со временем;
изменяется форма тканей, а рубцы, которые появляются в местах скопления, воздействуют на их подвижность негативным образом.

При использовании современных методик лазерной хирургии, а также применении особых инструментов, которые могут прижигать сосуды в ране во время операции, снижается риск заражения. А о том, в каких случаях применяются противовоспалительные мази и другие средства терапии, мы расскажем далее.

После операции кровоподтеки незначительного размера рассосутся самостоятельно.

Прикладывание холода способствует остановке кровотечения, так как сосуды сужаются. Наложение давящей повязки способствует локализации подтека на руке или ноге. С помощью пункции и шприца удаляется все содержимое гемтомы.

Эти методы являются эффективными для поверхностного скопления крови. А небольшой разрез, так называемый дренаж, позволяет удалить сгустки крови, в случае если гематома свернулась или приняла форму сумки.

Гепаринсодержащие гели и противовоспалительные мази отлично подходят для лечения кожи при малой гематоме после операции. Они наносятся на кровоподтек несколько раз в день до достижения эффекта полного исчезновения. Физиотерапевтические процедуры дополняют лечение и способствуют устранению уплотнений и отеков.

Для повторной профилактики гематом используется компрессионный трикотаж. Сгусток крови должен сформироваться. А чтобы добиться этого эффекта, необходимо иммобилизировать конечность. При сильной кровоточивости врач назначает препараты, увеличивающие свертываемость крови.

гематома после операции грыжи

Меры для снижения рисков образования гематом после хирургических вмешательств

Итак, чтобы не возниклагематома после операции, что делать? Для этого проводится:

Исследование пациента на наличие заболеваний, связанных с кровью, в частности, относящихся к ее свертываемости.
Исключение препаратов, которые вызывают снижение свертываемости крови.
Операции обязаны проходить с обязательным восстановлением потери крови.
Поврежденные сосуды необходимо тщательным образом подвергать коагуляции.
После завершения вмешательства, перед тем как зашивать раны, нужно обязательно проверить полость коагулированных сосудов.
На этапе восстановления необходимо четко следовать требованиям врача, а также это нужно делать на послеоперационном этапе.

Не стоит забывать, что гематома не так уж безобидна и способна свести на нет результат проведения операционных действий. Необходимо слушать врачей во избежание появления осложнений, которые могут затянуть период восстановления.

Источник

Лучевая диагностика осложнения операции на позвоночнике

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Ятрогенные осложнения

2. Определения:

• Патология спинного мозга, неврологический дефицит, несостоятельность или неправильное положение металлоконструкций, косвенно или напрямую связанные с ранее проведенным хирургическим вмешательством (в т. ч. со связанными с ним изменениями биомеханики)

• Ранние осложнения: различные причины: о Гематома и сдавление спинного мозга:

– Эпидуральная

– Субдуральная (может распространяться из задней черепной ямки при вмешательствах в этой области)

– Интрамедуллярное кровоизлияние (редко связано с оперативным вмешательством)

– Гемосидероз (хронические последствия кровоизлияний)

о Инфаркт спинного мозга:

– Реконструктивные вмешательства по поводу аневризмы аорты с последующей окклюзией или эмболизацией передней спинномозговой артерии

– Реконструкции/эмболизация по поводу сосудистой мальформации позвоночника

– Прямая интраоперационная травма спинного мозга

– Вторичный инфаркт на фоне сдавления спинного мозга гематомой

– Гипоперфузия/сердечная тампонада

– Редко: гиперэкстензионная травма спинного мозга, связанная с дефектами укладки пациента на операционном столе

о Неправильное положение трансплантата/металлоконструкций:

– Выпадение/смещение трансплантата со сдавлением спинного мозга

– Неправильное введение педикулярных винтов со сдавлением спинного мозга/дурального мешка

о Осложнения спинальной анестезии:

– Посткатетеризационная гематома

– Блокада чревного сплетения (химическая токсичность препарата)

– Неправильное положение эпидурального катетера и интрамедуллярное введение анестетика

о Инфекция:

– Коллапс костного трансплантата и сдавление спинного мозга

– Сдавление спинного мозга абсцессом

– Редко: интрамедуллярный абсцесс

• Поздние осложнения:

о Ускоренная дегенерация межпозвонкового диска (смежного позвоночно-двигательного сегмента) с формированием гры-жи/стеноза

о Псевдоменингоцеле/утечка СМЖ

о Арахноидит

о Перидуральный фиброз

о Рецидивирующая грыжа диска

о Нестабильность

– Биомеханические изменения с ускорением дегенерации

• Отдаленные осложнения (не в зоне операции):

о Общехирургические риски: риски анестезии, кровопотеря и/или гиповолемия, инфаркт миокарда, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз глубоких вен, нозокомиальная пневмония

о Внутричерепное кровоизлияние:

– Редкое осложнение, среди интракраниальных кровоизлияний как осложнений хирургических вмешательств на позвоночнике чаще встречаются кровоизлияния в полушария мозжечка

о Послеоперационная ишемическая нейропатия зрительного нерва

– Диагноз ставится клинически

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Новые патологические изменения, развивающиеся после операции и не входящие в круг обычных послеоперационных изменений

• Локализация:

о Шейный, грудной и поясничный отдел позвоночника

• Размеры:

о Вариабельны и зависят от характера патологии:

– Инфаркт: может захватывать несколько сегментов

– Прямая травма: более локальные изменения

о Кровоизлияние также может распространяться на несколько сегментов

• Морфология:

о Вариабельная и зависит от этиологии изменений:

– Инфаркт: веретеновидное утолщение спинного мозга в остром периоде

о Гематома выглядит в виде линейно растянутого в краниокаудальном направлении изменения сигнала

2. Рентгенологические данные:

• Рентгенография:

о Позволяет оценить положение металлоконструкций

3. КТ при осложнении операции на позвоночнике:

• Бесконтрастная КТ:

о Позволяет оценить положение конструкций, трансплантатов, степень объемного воздействия на спинной мозг

4. МРТ при осложнении операции на позвоночнике:

• Т1-ВИ:

о Инфаркт:

– Некоторое утолщение спинного мозга, снижение интенсивности сигнала

– В острейшем периоде интенсивность Т1 -сигнала может быть нормальной

о Гематома:

– Изо- или гипоинтенсивность сигнала в остром периоде

– Гиперинтенсивность сигнала при подострой гематоме

• Т2-ВИ:

о Инфаркт:

– Гиперинтенсивность Т2-сигнала серого вещества

– Картина «змеиного глаза» в виде гиперинтенсивности Т2-сигнала центральных участков спинного мозга – является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении купирования моторных нарушений в верхних конечностях

о Кровоизлияние:

– Изо- или в значительной степени гипоинтенсивное в острую фазу

• T2*GRE:

о Инфаркт:

– Могут наблюдаться эффекты магнитной восприимчивости вследствие кровоизлияний

о Кровоизлияние:

– В остром периоде характеризуется гипо- или изоинтенсивным сигналом

• Т1-ВИ с КУ:

о Инфаркт:

– В остром периоде накопления контраста обычно не бывает

о Информативность исследования с контрастированием в раннем послеоперационном периоде спорна, хотя визуализация жидкостных образований в этом режиме может быть более оптимальной

о Накопление контраста в зоне миеломаляции, линейное → фокальное

5. Несосудистые интервенционные рентгенологические исследования:

• Миелография:

о Вторичный после МРТ метод диагностики послеоперационных осложнений

– Может назначаться при наличии противопоказаний к МРТ (аневризмальные клипсы, водители ритма)

– Может выявляться неспецифическое увеличение объема спинного мозга при инфаркте или экстрадуральный дефект наполнения при эпидуральной гематоме

6. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о МРТ

• Протокол исследования:

о Т1-ВИ, Т2-ВИ, GRE-изменения сигнала паренхимы спинного мозга, деформация спинного мозга, эпидуральные жидкостные скопления

МРТ при осложнении операции на позвоночнике
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: усиление интенсивности сигнала передних участков паренхимы спинного мозга. Ранее пациенту выполнено удаление грыжи диска из задне-латерального доступа с односторонней стабилизацией сегмента педикулярными винтами. Предположительной причиной наблюдаемых изменений стала окклюзия артерии Адамкевича.

(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ: патологическая гиперинтенсивность Т2-сигнала передних 2/3 поперечника спинного мозга, что типично для инфаркта в зоне кровоснабжения передней спинномозговой артерии. Основным механизмом развития такого инфаркта является окклюзия артерии Адамкевича.

МРТ при осложнении операции на позвоночнике
(Слева) На послеоперационной рентгенограмме после окципитоспондилодеза С0-С5 по поводу ревматоидного артрита с коллапсом боковых масс С1 и диффузным поражением субаксиальных сегментов шейного отдела позвоночника определяется относительно удовлетворительное положение металлоконструкций (по сравнению с менее оптимистичной МР-картиной).

(Справа) На сагиттальном Т2-ВИ у этого же пациента визуализируются многочисленные металлические артефакты после окципитоспондилодеза С0-С5 и крупное жидкостное скопление в области ляминэктомии, оттесняющее спинной мозг кпереди. Обратите внимание на признаки миеломаляции на уровне С4. Выраженных искажений изображения, связанных с металлоконструкциями, не видно.

МРТ при осложнении операции на позвоночнике
(Слева) Сагиттальное Т1-ВИ после многоуровневой ляминэктомии. Спинной мозг сдавлен эпидуральной гематомой, вентральная поверхность его деформирована за счет задних остеофитов тел позвонков. Обратите внимание на дренажный катетер.

(Справа) Сагиттальное Т2-ВИ этого же пациента. Дорзальная эпидуральная гематома характеризуется высокой интенсивностью сигнала и на протяжении нескольких сегментов сдавливает дорзальную поверхность спинного мозга. Обратите внимание на хорошо видимый листок твердой мозговой оболочки.

в) Дифференциальная диагностика осложнения после операции на позвоночнике:

1. Эпидуральная гематома:

• Объемное образование линейной формы, оттесняющее низкоинтенсивный листок твердой мозговой оболочки

2. Субдуральная гематома:

• Дольчатого вида экстрамедуллярное образование, ограниченное по периферии хорошо видимым листком твердой мозговой оболочки

3. Грыжа диска:

• Фокальное образование, связанное с межпозвонковым диском

4. Дислокация/неправильное положение трансплантата:

• Рентгенография/КТ являются простыми и информативными методами исследования, позволяющими быстро и точно оценить положение трансплантата

5. Абсцесс:

• Контрастирующееся по периферии мягкотканное образование, не накаливающий контраст центральный жидкостный компонент

6. Субдуральная гидрома:

• Доброкачественное субдуральное скопление ликвора, которое может распространяться до уровня шейного отдела позвоночника после вмешательств на задней черепной ямке

• Может формироваться после люмбальной пункции/операции на позвоночнике

7. Фиксированный спинной мозг:

• Фокальная деформация спинного мозга с формированием спаек между спинным мозгом и твердой мозговой оболочкой в зоне вмешательства

• Изменение положения спинного мозга необходимо отличать от его дислокации, связанной с внешним объемным воздействием (гематомой)

МРТ при осложнении операции на позвоночнике
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ, пациент после PLIF L4: некорректное положение межтелового импланта на уровне L4-L5 с признаками сдавления вентрального листка твердой мозговой оболочки.

(Справа) Аксиальный срез, Т1-ВИ, этот же пациент: некорректное положение заднего края импланта Я относительно вентрального листка твердой мозговой оболочки и выходящего на этом уровне корешка.

МРТ при осложнении операции на позвоночнике
(Слева) Сагиттальный КТ-срез: признаки дислокации межтелового кейджа на уровне L2-L4 с внедрением верхнего края кейджа в тело L2 и смещением нижнего его края в эпидуральное пространство на уровне L3-L4. Также здесь видны тени винтов (фиксация латеральной позвоночной пластиной).

(Справа) На сагиттальном Т2-ВИ этого же пациента межтеловой кейдж характеризуется отсутствием сигнала, однако видимые артефакты все же позволяют предположить, что нижний край импланта на уровне L3 проникает в спинномозговой канал.

МРТ при осложнении операции на позвоночнике
(Слева) Сагиттальный КТ-срез с КУ, пациент с гетеротопической оссификацией, которому выполнена широкая фасетэктомия на уровне L5 слева с транспедикулярной стабилизацией сегмента. Сравните эту томограмму со следующей.

(Справа) Через два года после операции у этого пациента послеоперационный дефект вновь заполнен костной тканью и напоминает по форме дугоотростчатый сустав, отмечается умеренный стеноз неврального отверстия.

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Послеоперационное осложнение

• Инфаркт: мягкая, бледная, отечная паренхима спинного мозга с формирующейся со временем достаточно четкой границей с нормальной тканью спинного мозга

2. Микроскопия:

• Острый инфаркт: ишемизированные нейроны с признаками цитотоксического, вазогенного отека, отек эндотелиальных клеток + астроцитов

МРТ при осложнении операции на позвоночнике
(Слева) Сагиттальный КТ-срез, пациент с переломом зубовидного отростка С2 II типа: признаки перфорации винтом верхушки зуба и продолжения винта за пределы задней кортикальной пластинки отростка в область премедуллярной цистерны.

(Справа) Аксиальный КТ-срез: проволочный шов после фиксации перелома, по данной картине можно предположить, что проволока перфорирует дорзальный листок твердой мозговой оболочки и, возможно, спинной мозг тоже. В связи с разрывом проволоки у данного пациента развилось массивное субарахноидальное кровоизлияние.

МРТ при осложнении операции на позвоночнике
(Слева) Аксиальный КТ -срез: педикулярный винт перфорирует переднюю стенку позвонка и верхушка его находится в непосредственной близости от аорты. После этого обследования пациент был вновь взят в операционную и положение винта было скорректировано.

(Справа) На миелограмме поясничного отдела позвоночника в прямой проекции видны помпа для введения лекарственных средств и признаки неполного ликворного блока с отсутствием контрастирования субарахноидального пространства ниже уровня L4-L5 и интрадуральным дефектом наполнения вследствие арахноидита.

МРТ при осложнении операции на позвоночнике
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: признаки ремоделирования костной ткани на фоне применения rh-BMP-2 в виде очагов костной резорбции, многочисленных мелких кистовидных образований и участков гиперинтенсивного Т2-сигнала в тела L5 и S1 позвонков. Обратите внимание на ровные границы очагов, хорошо выраженную переходную зону, нормальную картину костного мозга вокруг очагов без признаков его отека.

(Справа) На сагиттальном PD FSE МР-И на фоне костного ремоделирования после применения rh-BMP-2 отмечается усиление сигнала нескольких очагов, свидетельствующее о солидной их природе. Подобная картина не свидетельствует о несостоятельности костного блока.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина осложнения после операции на позвоночнике:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Инфаркт:

– Передний спинальный синдром, проявляющийся параличом, утратой болевой/температурной чувствительности, тазовыми нарушениями

– Задний инфаркт спинного мозга характеризуется утратой проприоцептивной/вибрационной чувствительности, парезами и нарушениями функции сфинктеров

о Острая послеоперационная эпидуральная гематома: клиника развивается в первые 24 часа после операции:

– Вновь развивающийся неврологический дефицит

– Респираторный дистресс + вялый тетра па рез/плегия

о Подострая послеоперационная гематома (редко): клиника развивается через 3-5 дней после операции:

– Проявляется выраженным болевым синдромом с иррадиацией боли в конечности

• Особенности клинической картины:

о Вновь развившийся сразу после хирургического вмешательства неврологический дефицит

2. Демография:

• Возраст:

о Дети и взрослые

• Пол:

о М = Ж

• Эпидемиология:

о Послеоперационные эпидуральные гематомы обычно связаны с многоуровневыми вмешательствами + коагулопатиями в предоперационном периоде

3. Течение заболевания и прогноз:

• Синдром острой ишемии спинного мозга характеризуется неблагоприятным прогнозом с формированием стойкого неврологического дефицита:

о В той или иной мере выраженное регрессирование симптоматики менее чем в 20% случаев

• Дисфункция автономной нервной системы, боль, парестезии и депрессивные расстройства являются достаточно распространенными последствиями, в значительной степени препятствующими реабилитации пациентов

4. Лечение осложнения после операции на позвоночнике:

• Экстренное ревизионное вмешательство с целью эвакуации гематомы и коррекции положения трансплантата/имплантов

• Инфаркт спинного мозга в отсутствие его сдавления извне: поддерживающая терапия

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• МРТ + КТ для оценки состояния мягких тканей (кровоизлияние, ишемия) и костных структур/имплантов

2. Советы по интерпретации изображений:

• Кровоизлияние в острейшем периоде может характеризоваться в Т1+Т2 неспецифическим «жидкостным» сигналом, и определить его бывает возможно только по признакам объемного воздействия на смежные структуры

ж) Список использованной литературы:

1. Willson МС et al: Postoperative spine complications. Neuroimaging Clin N Am. 24(2):305-26, 2014

2. Di Silvestre M et al: Complications of thoracic pedicle screws in scoliosis treatment. Spine (Phila Pa 1976). 32(15):1655-61,2007

3. Deen HG et al: Early complications of posterior rod-screw fixation of the cervical and upper thoracic spine. Neurosurgery. 59(5): 1062-7; discussion 1067-8, 2006

4. Okuda S et al: Surgical complications of posterior lumbar interbody fusion with total facetectomy in 251 patients. J Neurosurg Spine. 4(4):304-9, 2006

5. Fayyazi AH et al: Accuracy of computed tomography in assessing thoracic pedicle screw malposition. J Spinal Disord Tech. 17(5):367-71,2004

6. Uribe J et al: Delayed postoperative spinal epidural hematomas. Spine J. 3(2): 125-9, 2003

– Также рекомендуем “КТ, МРТ осложнения миелографии”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.9.2019

Источник