Поражение позвоночника при лейкозе

Дифференциальная рентгенодиагностика

М. К. МИХАИЛОВ, Г. И. ВОЛОДИНА, Е. К. ЛАРЮКОВА

Учебное пособие подготовлено кафедрами рентгенологии (зав. кафедрой — проф. М. К. Михайлов) и рентгенологии-радиологии (зав кафедрой — проф. Г. И. Володина) Казанского государственного института усовершенствования врачей.

Первое квалифицированное описание изменений костей при лейкозе дано А. Щастным в 1876 г. в его диссертационной работе. Автор представил морфологическое описание поражения ребер при миелолейкозе.
Как показали многолетние исследования Э. 3. Новиковой (1949, 1953, 1967), при лейкозах у взрослых людей всегда наряду с поражением костного мозга происходят глубокие изменения в костной ткани.

Выраженные в различной степени процессы разрушения коркового слоя и образование новой атипичного строения кости находят отображение в рентгенологической картине костей скелета больного хроническим лейкозом.
Костные изменения при лейкозе прижизненно выявляются рентгенологически. Craver, Copeland (1935) изменения в костях при хроническом лимфолейкозе выявили в 7,82% случаев и в одном случае из 82 обнаружили костные поражения при миелолейкозе. По данным Jaffe (1952), у взрослых, страдающих лейкозом, изменения в костях наблюдаются в 8—10% случаев. Аналогичные цифровые данные приводят Bousser, Benhamon, Salomon (1960), Moseley (1961).
Систематические рентгенологические наблюдения Э. 3. Новиковой показали, что изменения в костях при хроническом лейкозе встречаются значительно чаще и выявляются в 55% случаев. Частота поражения костей при хроническом лейкозе была подтверждена и рядом других авторов.

Наши исследования также свидетельствуют о частоте поражения костей при хроническом лейкозе. Прижизненное рентгенологическое исследование костей скелета больных хроническим миелолейкозом и лимфолейкозом выявило изменения у 38,4% больных.

Рентгенологическая картина поражения костей при хронических лейкозах весьма многообразна. Результаты рентгенологического исследования всегда должны сопоставляться с данными клинико-лабораторного обследования больных.

Вопрос о прижизненно выявляемых изменениях в костях при хроническом лейкозе освещен недостаточно широко. Имеющиеся работы чаще отображают костные изменения в детском возрасте или при острых формах лейкозов (Silverman, 1948; Baty, Vogt, 1935).

Изменения в костях наблюдаются, примерно, одинаково часто при обеих формах хронического лейкоза. Однако при хроническом миелолейкозе поражения костей более многообразны, не так однотипны, как при хроническом лимфолейкозе.
Чаще всего при хроническом лейкозе изменения выявляются в длинных трубчатых костях (Э. 3. Новикова и И. Г. Лагунова, 1952; Windholz Foster, 1949; 1952). Описаны поражения позвонков, ребер, нижней челюсти, грудины, костей таза.
Riva (1949) схематически представил описанные в литературе повреждения скелета. Автор подразделил их на лейкемические костные изменения и на неспецифические костные изменения при лейкозе. К первым относятся остеопороз, редко встречающийся остеосклероз, периостоз (следствие лейкемической инфильтрации надкостницы) и очаги как изолированные, так и множественные в виде «съеденных молью» узур.

К неспецифическим костным изменениям при лейкозе относятся зоны разрежения в метафизе растущей кости и некроз вследствие кровотечений.
Э. 3. Новикова выделяет три рентгенологические формы поражения костей.
1. Очагово-деструктивные изменения, реже с образованием крупных опухолевых узлов.
2. Изменение структуры диафизов длинных трубчатых костей.

3. Общее диффузное разрежение костей скелета, иногда рентгенологически проявляющееся в виде подчеркнутой шероховатой линии бедра (lin. aspera femoris). Автор придает большое диагностическое значение этому симптому, обозначаемому как «признак бедренной кости». Этот симптом косвенно указывает на процессы рассасывания кости в области диафизов бедренных костей и выявляется обычно на прямой рентгенограмме.
В литературе описаны также картины диффузного остеопороза костей, случай полного остеокластического разрушения ребра (П. П. Кениг и В. Я. Слободская, 1945), спонтанные переломы костей с затяжным заживлением.
Мы не могли отметить соотношения между локализацией болевых ощущений и рентгенологически выявленным поражением костей. Изменения в длинных трубчатых костях, как правило, двусторонние и бывают симметричными.
К наиболее часто встречаемым рентгенологическим изменениям в костях скелета при хроническом лейкозе относятся: диффузный остеопороз, очаги деструкции костной ткани, продольное разволокнение костной структуры, периостальные изменения, ограниченные участки остеосклероза.

Очаги деструкции костной ткани имеют овальную, продолговатую форму, четко очерчены. В длинных трубчатых костях располагаются как в зоне костно-мозгового канала, так и интракортикально. Обычно очаги деструкции небольших размеров от 0,2 до 0,5 см в диаметре, множественные. Реже определяются одиночные, более крупные очаги деструкции костной ткани. В этих случаях форма очагов деструкции бывает неправильно-овальной. Очаги деструкции обычно определяются на фоне диффузного остеопороза кости.
Подобная однотипность изменений (диффузный остеопороз, мелкие, овальной формы очаги деструкции костной ткани) характерна для хронического лимфолейкоза. При прогрессировании заболевания поражаются все новые отделы скелета, прогрессируют костные изменения, но характер их остается, как правило, однотипным.

При хроническом миелолейкозе рентгенологическая картина поражения костей более разнообразна. Наряду с диффузным остеопорозом и наличием мелких, неправильно-овальной формы очагов деструкции костной ткани, определяются одиночные, более крупные очаги деструкции, реакция надкостницы по бахромчатому и отслоенному типу, участки некроза кости.
Мы наблюдали больных, у которых костные изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании, предшествовали увеличению селезенки, печени и другим клиническим проявлениям заболевания.

Поражение костей при хронических лейкозах приходится дифференцировать с миеломатозом. Для миеломатоза, как и для хронического лейкоза, характерен диффузный остеопороз костей, наличие множественных мелких, иногда четко очерченных очагов деструкции костной ткани. Особенно затрудняется диагностика при стертой клинической картине заболевания и поражении длинных трубчатых костей. В отличие от хронического лейкоза, в костях скелета при миеломатозе не наблюдается продольное разволокнение костной структуры, выраженная периостальная реакция, двустороннее поражение; очаги деструкции костной ткани характеризуются полиморфизмом. Выявление костных изменений в длинных трубчатых костях обязывает в подобных случаях к проведению рентгенологического исследования плоских костей и прежде всего костей свода черепа, таза, ребер, а также позвоночника.

В практической дифференциальной рентгенодиагностике следует также иметь в виду метастазы рака в кости, особенно в тех случаях, когда метастатический процесс сопровождается лейкемоидной реакцией со стороны периферической крови и костного мозга. Очаги деструкции костной ткани при метастазах рака характеризуются большим полиморфизмом. Продольное разволокнение костной структуры, широкопетлистая структура,
Основные дифференциальные признаки костных изменений при хроническом лейкозе и миеломатозе

Рентгенологические признаки

Хронический лейкоз

Миеломатоз

Преимущественная локализация

Диафиз длинных трубчатых костей

Кости свода черепа, другие плоские кости, позвоночник

Редкая локализация

Кости свода черепа и другие плоские кости

Длинные трубчатые кости

Изменение костной структуры

Продольное разволокнение костной структуры, остеопороз

Продольное разволокнение костной структуры не характерно, выражен остеопороз

Характер очагов деструкции

Однотипные, мелкие, неправильно-овальной формы, четко очерченные

Большой полиморфизм очагов деструкции

Периостальная реакция

По бахромчатому и отслоенному типу

Отсутствует

Характер поражения позвоночника

Остеопороз, компрессия тела позвонка, межпозвонковые диски сохраняются

Остеопороз, очаги деструкции, деформация по типу „рыбьих позвонков”, межпозвонковые диски разрушаются

выраженная реакция надкостницы, в отличие от хронического лейкоза, для метастазов рака не характерны.

Известна также излюбленная локализация костных метастазов рака различных органов. Это положение должно учитываться в вопросах дифференциальной диагностики.
Изменения в позвоночнике при хроническом лейкозе требуют дифференциальной диагностики с туберкулезным поражением. При хроническом лимфолейкозе обычно поражаются несколько отстоящих друг от друга позвонков. При туберкулезе изменения выявляются в одном или двух соседних позвонках. Очаг деструкции костной ткани локализуется в одном из анатомических углов позвонка. Сужение межпозвонкового диска, тень натечника свидетельствуют в пользу туберкулезного поражения.

Изменения в костях при хроническом лейкозе в ряде случаев приходится дифференцировать с начальными костными проявлениями гиперпаратиреоидной остеодистрофии. Диффузный остеопороз, обусловленный гиперпаратиреозом, наблюдается во многих костях скелета, но преимущественно выражен в костях таза и плоских костях свода черепа. Но остеопороз при этом характеризуется типичной равномерной зернистостью. В длинных трубчатых костях, наряду с остеопорозом, отмечается истончение кортикального слоя, продольное разволокнение его интракортикально расположенными кистами. Однако при этом поперечник кости представляется несколько расширенным, что нехарактерно для лейкоза; периостальная реакция, как правило (в отличие от лейкоза), отсутствует.
И в этих случаях интерпретация рентгенологических данных должна проводиться с полным учетом клиники и биохимических показателей крови.

Источник

Лучевая диагностика лейкоза позвоночника

а) Терминология:

1. Синонимы:

• Острый лимфолейкоз (ОЛЛ), хронический лимфолейкоз (ХЛЛ), острый миелолейкоз (ОМЛ), хронический миелолейкоз (ХМЛ), гранулоцитарная саркома (ГС), хлорома, миелоидная саркома (МС)

2. Определения:

• Острое или хроническое миело- или лимфопролиферативное системное заболевание, одним из компонентов которого может выступать поражение позвоночника

б) Визуализация:

1. Общие характеристики лейкоза позвоночника:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Диффузная остеопения с множественными переломами позвонков ± литические очаги поражения

• Локализация:

о Дети: длинные трубчатые кости и позвоночник (14%)

о Взрослые: преимущественно осевой скелет:

– ГС позвоночника: множественные экстрамедуллярные объемные образования с диффузной лейкемоидной инфильтрацией костного мозга

• Морфология:

о Осгеопения ± «выеденные» очаги костной деструкции тел позвонков, контрастное усиление мягких мозговых оболочек, фокальные объемные процессы («хлорома»)

2. Рентгенологические данные лейкоза позвоночника:

• Рентгенография:

о Диффузная остеопения длинных трубчатых костей, позвонков:

– Грубая трабекулярная структура губчатой кости ± патологические компрессионные переломы тел позвонков

– Рентгенограммы могут не выявлять патологии даже при распространенном поражении костей

о ± «лейкемические линии» (горизонтальные полосы в телах позвонков)

о ГС: фокальное объемное образование

3. КТ при лейкозе позвоночника:

• Бесконтрастная КТ:

о Изоденсное мягкотканное образование с деструкцией окружающей костной ткани

о Поражение мягких мозговых оболочек: усиление плотности субарахноидального пространства и утолщение поясничных корешков

о ГС: изоденсное мышцам образование

• Костная КТ:

о Инфильтрация с деструкцией костной ткани ± фокусы лизиса костной ткани, патологические переломы позвонков

4. МРТ при лейкозе позвоночника:

• Т1-ВИ:

о Лейкемоидный костный мозг, фокальные объемные образования, характеризующиеся относительной гипоинтенсивностью сигнала

о ГС: изоинтенсивность сигнала

• Т2-ВИ:

о Усиление интенсивности сигнала костного мозга ± фокальные образования позвонков, изменения сигнала спинного мозга

о ГС: гиперинтенсивносгь сигнала (минимальная или умеренная)

• STIR:

о Гиперинтенсивность сигнала при лейкемоидной инфильтрации костного мозга

• Т1-ВИ с КУ:

о Патологическое усиление сигнала костного мозга, фокальных очагов или мягких мозговых оболочек

о ГС: различная степень контрастного усиления, периферическое усиление сигнала может напоминать абсцесс

о Основанная на кривых времени-интенсивности динамическая МРТ с КУ может использоваться для дифференциальной диагностики высококлеточного кроветворного мозга от высококлеточной опухолевой его инфильтрации

5. Радиоизотопные методы исследования:

• Костная сцинтиграфия:

о ± усиление захвата изотопа: результаты исследования нередко недооценивают распространенность процесса, особенно при отсутствии выраженной деструкции кортикальной кости

• ПЭТ-КТ:

о Существуют публикации об усилении захвата ФДГ при экстрамедуллярных формах ОМЛ

6. Рекомендации по визуализации:

• Протокол исследования:

о Разноплоскостные Т1-ВИ, Т2-ВИ (+насыщение жировой ткани) или STIR, Т1-ВИ с КУ

о МРТ всего тела в STIR режиме предложено в качестве метода оценки стадии процесса, опухолевой нагрузки

о Костная КТ с разноплоскостными реконструкциями применяется для оценки характера костных очагов, количественных характеристик компрессионных переломов

МРТ, сцинтиграфия лейкоза позвоночника
(Слева) Сагиттальный срез, Т2-ВИ: патологический мягкотканный процесс, окружающий шейно-грудной отдел спинного мозга. Сагиттальное Т1 -ВИ с КУ подтверждает наличие диффузного контрастного усиления мягких мозговых оболочек на фоне диссеминированного интрате-кального метастатического поражения, полностью окружающего спинной мозг.

(Справа) Сагиттальный срез, Т1 -ВИ с КУ: диффузное контрастное усиление сигнала мягких мозговых оболочек на фоне диссеминированного интратекального метастатического поражения, полностью окружающего спинной мозг и инфильтрирующего конский хвост. Корешки конского хвоста также патологически утолщены.

в) Дифференциальная диагностика лейкоза позвоночника:

1. Метастазы:

• Метастазы нейробластомы или рабдомиосаркомы у детей, карцином у взрослых

• Множественные костные очаги, аналогичные очагам при лейкозе

2. Лангергансоклеточный гистиоцитоз (ЛКГ):

• Литический очаг с периостальной реакцией, зазубренностью и вдавлением эндоста, мягкотканный компонент

• Может иметь место системная симптоматика, аналогичная лейкозам

3. Неспецифический (пиогенный) спондилит:

• Гнойно-воспалительное заболевание позвонков и межпозвонковых дисков бактериальной природы

• Распространение в мягкие ткани

• Может иметь место системная симптоматика, аналогичная лейкозам

4. Гранулематозный спондилит:

• Грубая кифотическая деформация позвонков при относительной интактности межпозвонковых дисков, массивные паравертебральные абсцессы

5. Лимфома:

• Пациенты старшего возраста с крупными объемными образованиями преимущественно паравертебральной, эпидуральной локализации

• Системный лимфоматозный метастатический процесс или первичное поражение позвоночника

6. Саркома Юинга:

• Выраженная периостальная реакция + мягкотканное объемное образование

• Отсутствие характерных прозрачных метафизарных линий

• Может иметь место системная симптоматика, аналогичная лейкемии

МРТ, сцинтиграфия лейкоза позвоночника
(Слева) Аксиальный срез, Т1-ВИ с КУ: диффузное контрастное усиление мягких мозговых оболочек на фоне диссеминированного лейкемоидного метастатического поражения, полностью окружающего спинной мозг.

(Справа) На сагиттальных Т1-ВИ (слева) STIR МР-И (справа) отмечается патологическая, соответственно, гипоинтенсивность и гиперинтенсивность сигнала костного мозга позвонков. Видны множественные компрессионные переломы тел позвонков. Данный случай представляет собой лейкемоидную инфильтрацию костного мозга, первичным проявлением которой стали компрессионные переломы тел позвонков.

г) Патология:

1. Общие характеристики лейкоза позвоночника:

• Этиология:

о Внешние факторы: алкилирующие лекарственные препараты, ионизирующая радиация, химикаты (бензол)

о Внутренние факторы: хромосомные аномалии

о Предрасполагающие гематологические заболевания: апластическая анемия, хронические миелопролиферативные заболевания

о ГС: костное поражение может развиваться путем миграции лейкемоидных клеток по гаверсовым каналам из костного мозга в надкостницу и твердую мозговую оболочку:

– В ЦНС процесс распространяется периваскулярным и периневральным путями напрямую из очага поражения твердой мозговой оболочки или за счет миграции опухолевых клеток по капиллярной сети

• Генетика:

о Доказана четкая связь с хромосомными аномалиями:

– ОЛЛ: трисомия по 21 паре, хромосомные транслокации

– ХЛЛ: трисомия по 12 паре

– ХМЛ: у 90% пациентов обнаруживается филадельфийская хромосома t(9;22)

• Сочетанные изменения:

о Диагноз острого лейкоза ставится на основании результатов микроскопии аспирата костного мозга, в котором должно быть не менее 30% властных клеток

о Периостит длинных трубчатых костей (12-25%), «лейкемоидные» метафизарные линии

о Очаги деструкции плоских/трубчатых костей, патологические переломы

• Изменения нервной системы включают:

о Спинальные проявления основного заболевания: переломы, инфильтрация костного мозга, мозговых оболочек

о Последствия проводимой терапии (лучевой терапии, химиотерапии, трансплантации костного мозга): вторичные новообразования (обычно агрессивные опухоли ЦНС), кровоизлияния, радикулопатия передних корешков спинного мозга (токсичность метотрексата при интратекальном введении)

о Осложнения иммуносупрессии: грибковые или другие оппортунистические инфекции

• ГС/МС (хлорома): экстрамедуллярная опухоль, образованная незрелыми клетками гранулоцитарного ростка → фокальное литическое образование:

о Наиболее часто встречается при ОМЛ (конкурирующая клиническая картина в < 9,1 % случаев ОМЛ)

о Множественные объемные образования ЦНС, подкожной клетчатки и мочеполовой системы

2. Микроскопия:

• Диффузная инфильтрация костного мозга низкодифференцированными гемопоэтическими клетками:

о ОЛЛ: инфильтрация мелкими голубоватыми клетками

о ОМЛ: патогномоничным признаком является обнаружение телец Ауэра (плотные лизосомальные палочковидные цитоплазматические включения)

о ХМЛ: лейкоцитоз с увеличением числа базофилов, эозинофилов, нейтрофилов: Филадельфийская хромосома t(9;22) о ХЛЛ: зрелые лимфоциты, < 55% атипичных клеток

МРТ, сцинтиграфия лейкоза позвоночника
(Слева) Сагиттальный срез, Т1-ВИ: диффузное патологическое снижение интенсивности сигнала костного мозга тел позвонков. Видны признаки поражения экстрадурального пространства в виде гипоинтенсивных эпидуральных очагов.

(Справа) Аксиальный срез, Т2-ВИ: объемное мягкотканное образование, несколько гиперинтенсивное по отношению к окружающим мышцам, проникающее из левой паравертебральной области в эпидуральное пространство. Видны признаки объемного воздействия образования на дуральный мешок, которые оттеснен медиально.

д) Клинические особенности:

1. Клиническая картина лейкоза позвоночника:

• Наиболее распространенные симптомы/признаки:

о Локальная или диффузная боль в костях

о Рецидивирующие параартикулярные артралгии (75%)

• Другие симптомы/признаки:

о В ликворе пациентов с опухолевым менингитом отмечается увеличение концентрации факторов, ответственных за пенетрацию опухолевых клеток в ЦНС, тропизм опухолевых клеток и ангиогенез

о ГС: объемные эффекты опухоли могут приводить к компрессионным миелорадикулопатиям, например, развитию синдрома конского хвоста

• Особенности клинического течения:

о Хронический лейкоз может протекать бессимптомно

о Клинически выраженное течение заболевания характеризуется лихорадкой, ускорением СОЭ, гепатоспленомегалией, лимфаденопатией, выпотами в полость суставов, петехиями и кровоизлияниями в сетчатку, анемией, частыми инфекционными заболеваниями

2. Демография:

• Возраст:

о ОЛЛ: пик заболеваемости в 2-10 лет

о ОМЛ: пик заболеваемости в возрасте > 65 лет

о ХМЛ: в детском возрасте встречается редко (< 5%), пик в возрасте >40 лет

о ХЛЛ: пик заболеваемости в 50-70 лет

• Пол:

о М:Ж = 2:1

• Эпидемиология:

о Наиболее распространенное онкологическое заболевание детского возраста (ОЛЛ: 75%, ОМЛ: 1 5-20%, ХМЛ: 5%)

о 20-е место в структуре смертности от онкологических заболеваний (все возрастные группы)

3. Течение заболевания и прогноз:

• Пятилетняя выживаемость (все лейкозы): 25-30%:

о Дети с ОЛЛ: полная ремиссия у 90%, пятилетняя выживаемость с полным отсутствием признаков рецидива заболевания – 80%

о Взрослые с ОЛЛ: ремиссия в 60-80%, пятилетняя выживаемость с полным отсутствием признаков рецидива заболевания — 20-30%

о ОМЛ: пятилетняя выживаемость 45%

о ХЛЛ: средняя выживаемость — шесть лет

о ХМЛ: средняя выживаемость — пять лет

4. Лечение лейкоза позвоночника:

• Химиотерапия: фаза индукции, фаза консолидации, фаза поддерживающей терапии:

о Системная химиотерапия цитарабином и метотрексатом

о Интратекальная химиотерапия при поражении ЦНС

о Снижение плотности костного мозга при химиотерапии, увеличение риска переломов

• Лучевая терапия

• Трансплантация костного мозга

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:

• Признаки инфильтрации костного мозга у ребенка в сочетании с остеопорозом являются признаками, требующими исключения лейкоза

• Лабораторное исследование ликвора является гораздо более чувствительным по сравнению с МРТ методом диагностики метастатического поражения мягких мозговых оболочек

2. Советы по интерпретации изображений:

• При необъяснимых причинах развития компрессионных переломов тел позвонков также необходимо исключать лейкоз

ж) Список использованной литературы:

1. Chamberlain МС: Comprehensive neuraxis imaging in leptomeningeal metastasis: a retrospective case series. CNS Oncol. 2(2): 121-8, 2013

2. Makitie О et al: Long-term skeletal consequences of childhood acute lymphoblastic leukemia in adult males: a cohort study. Eur J Endocrinol. 168(2):281-8, 2013

– Также рекомендуем “КТ, МРТ плазмоцитомы позвоночника”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 26.8.2019

Источник