Подвывих позвонков поясничного отдела позвоночника
Дата публикации: 13.05.2014
Дата обновления: 12.11.2020
Травмы позвоночника относятся к наиболее опасным заболеваниям, так как они могут привести к повреждению спинного мозга. Среди них одной из наиболее частых травм является поясничный подвывих. Он характеризуется смещением двух соседних позвонков, которое вызывает сильнейшие боли не только в области поясницы, но и в ягодичных мышцах. Причем такие боли гораздо сильнее и труднее поддаются лечению.
Еще одной отличительной особенностью данного вида подвывиха является то, что начинается он с перелома суставного отростка и чаще всего лишает возможности передвигаться. Кроме того, смещение позвонков поясничного отдела может вызвать серьезные нарушения работы внутренних органов.
Причины смещения поясничного позвонка
Как показывает практика, основные причины – это малоподвижный образ жизни и избыточный вес. Отсутствие физической нагрузки приводит к тому, что мышцы становятся более слабыми и не в состоянии поддерживать позвоночник. И как следствие, любое резкое движение приводит к его повреждению. Среди других причин заболевания выделяют следующие:
- Дегенеративные заболевания опорно-двигательного аппарата
- Хирургические вмешательства
- Тяжелая физическая работа, поднятие тяжелых предметов также может спровоцировать подвывих
- Механические травмы позвоночника
Симптомы смещения поясничных позвонков
Характеризуя симптомы поясничного подвывиха позвонка, следует отметить, что самым сильным из них является болевой синдром, который трудно купировать. Он может сочетаться с кровоизлиянием и отеком. Кроме того, вследствие смещения позвоночных дисков возникают боли в ягодицах и ногах, что может привести к хромоте, а иногда и полной потере возможности передвигаться. К другим симптомам относятся:
- Онемение и слабость мышц
- Нарушение работы кишечника, мочевого пузыря и почек
- Общая слабость организма, часто сопровождающаяся такими неприятными последствиями, как тошнота, рвота
Что МОЖНО при заболеваниях позвоночника
Что НЕЛЬЗЯ при заболеваниях позвоночника
Методы лечения смещения позвонков поясничного отдела
Для быстрого и полного выздоровления рекомендуется начать комплексное лечение подвывиха поясничного позвонка. Только прохождение полного курса в нашей клинике, направленного на полное выздоровление, может стать гарантией того, что заболевание больше себя не проявит. Врачи индивидуально подбирают комплексное лечение, которое включает в себя следующие этапы и методы:
- Точечный массаж (рефлексотерапия), который поможет снять болевой синдром после проведения первых процедур
- Вправление позвонков
- Прогревание активных точек организма с помощью Цзю-терапии. Это поможет уменьшить отек в тех позвонках, где возник подвывих, и улучшить кровообращение
- Лечебная физкультура, направленная на закрепление результатов и последующую профилактику
- PRP-терапия – новейшая методика стимуляции восстановительных процессов. Применяется для восстановления функций различных органов после заболеваний и травм, в том числе, для восстановления функции опорно-двигательного аппарата при подвывихах и смещениях.
Лечение поясничного подвывиха в клинике «Парамита»
В отличие от традиционных методов лечения подвывиха поясничного позвонка, направленных, в основном, на устранение симптомов, наша клиника лечит организм в целом. Опытные доктора не только правильно поставят диагноз, но и выяснят, что же было первопричиной недуга. Следует отметить, что такой подход наиболее эффективен, поскольку, как показывает практика, процент повторного заболевания крайне низкий.
Благодаря профессионализму наших врачей, подвывих лечится быстро и эффективно, не нанося организму ни малейшего стресса. При этом наши методы мягко воздействуют на организм – они полностью исключают необходимость применения лекарственных препаратов или хирургического вмешательства, тем самым исключая возможность проявления побочных эффектов, лечение проходит без тяжелого реабилитационного периода и без боли.
«Вы задумались о собственном здоровье и обратились к нам – этим шагом Вы доверили нам свою жизнь. Мы высоко ценим Ваш выбор, и от имени коллектива клиники «Парамита» я хочу Вас заверить, что мы сделаем всё возможное, чтобы его оправдать.»
Илья Грачев
Главный врач клиники
Мы всегда рады помочь, ждем ваших звонков
+7 (495) 647-40-48
Источник
Вывих позвонка – распространенная патология, которая грозит множеством осложнений при несвоевременном и/или неадекватном лечении. Помимо полного вывиха существует подвывих позвонка, который протекает мягче, но также угрожает различными осложнениями (в первую очередь деформациями).
Классификация МКБ-10 относит вывих/растяжение/перенапряжение позвонков к разделу «S13», под кодами «S13.1», «S13.2», «S13.3». Вывихнутый позвонок требует как можно скорейшего лечения (в первую очередь вправления) в условиях стационара.
Что такое вывих позвонка?
Вывихнуть позвонок не так тяжело, как может показаться: для этого достаточно одного неуклюжего движения. При такой травме происходит смещение позвонка относительно нижележащих. При этом происходит повреждение суставного сочленения между вывихнутым и нижним (нормальным) позвонком.
Статистически чаще всего пациенты жалуются на то, что вывихнули шейный позвонок (65% случаев на уровне первого позвонка). Гораздо реже встречается повреждение поясничного отдела (не более 25% случаев), и еще реже страдает грудной отдел позвоночника (он наиболее устойчив к различным травмам).
Кроме того, согласно статистике, люди старше 50 лет и дети (дошкольники и подростки) страдают такой травмой одинаково часто. Нередко вывих диагностируется у новорожденных: обычно он происходит из-за родовой травмы позвоночника.
Своевременное лечение позволяет полностью исправить ситуацию и вернуть нормальную подвижность позвоночника.
к меню ↑
Причины травмы
Существует достаточно много причин данного повреждения, но все они так или иначе связаны с различными травмами. Замечено, что чаще от такой проблемы страдают люди с атрофией или детренированностью мышечного корсета спины.
При вывихе позвонка нужно как можно скорее обращаться к врачу
Причины травмы:
- Дорожно-транспортное происшествие.
- Форсированный (резкий) подъем тяжелого груза.
- Падение сверху каких-либо предметов (есть даже специфическая травма землекопов, когда на голову обваливается часть грунта).
- Бытовое повреждение (удар или резкое движение).
- Падение даже с небольшой высоты.
- Неаккуратные занятия спортом (речь идет про движения, включающие позвоночный столб). Также причиной травмы может стать активное действие без разминки, или слишком большая нагрузка.
- Удар головой о дно водоема (при нырянии).
к меню ↑
Чем это опасно: последствия
Чем и насколько опасен такой случай – зависит от того, насколько серьезная травма. Самая высокая опасность тяжелых осложнений обычно возникает, когда вывих произошел в результате ДТП. В этом случаев возможен даже летальный исход.
Существуют последствия и не столь опасные, но все же серьезные. Например, косвенная травматизация нервных узлов или позвоночных артерий, которые могут повреждаться выбитым позвонком. В таких случаях возможен разрыв сосуда или нерва, с неврологическим дефицитом или кровотечением.
Вывих позвонка на МРТ
Выбитый позвонок может серьезно нарушить работу центральной нервной системы, привести к афазии или дисфагии. Возможны приступы синкопе (потери сознания) до тех пор, пока врачи не вправят выбитый позвонок.
Очень тяжело протекает повреждение сразу нескольких позвонков. В этом случае возможно одновременно и кровотечение, и неврологические нарушения, и сильнейшие боли.
к меню ↑
Какие позвонки чаще всего получают вывих?
Чаще всего такой травме подвергаются позвонки шейного отдела позвоночника. Например, может быть выбит первый шейный позвонок (атлант), и в этом случае неврологическая симптоматика будет ярче всего. Нередко повреждаются позвонки С4-С5.
Грудной отдел подвержен таким травмам значительно реже, но если уж травма и происходит, то обычно повреждаются позвонки D3-D4 и D6. При такой локализации обычно отмечаются интенсивные боли и невозможность движений спиной (от боли человеку не удается согнуться или повернуться).
Поясничный отдел повреждается часто, но в два раза реже шейного. Здесь чаще всего страдают позвонки L1-L2. При такой локализации возможны непроизвольные мочеиспускания и дефекация, сильнейшие боли, частичный паралич нижних конечностей.
Учтите: именно при повреждении шейного отдела чаще всего наблюдаются случаи летального исхода (из-за близости расположения позвоночных артерий).
к меню ↑
Смещение позвонка: общие сведения (видео)
к меню ↑
Классификация травм
Существует классификация вывихов позвонков, делящая их на несколько подтипов: в зависимости от локализации, этиологии и по осложнениям.
Классификация по травме из-за резкого наклона головы:
- передняя травма — травмированный позвонок смещается кпереди относительно нижних;
- задняя травма – травмированный позвонок смещается кзади относительно нижнего.
Классификация по фронтальной травме спины:
- двустороннее повреждение – травмированный позвонок смещается вбок (кпереди или кзади с выходом из суставной поверхности);
- одностороннее повреждение – травмированный позвонок смещается вбок (либо назад, либо вперед из суставной поверхности).
Классификация по интенсивности повреждения:
- полноценный вывих – происходит смещение с нарушением суставной поверхности;
- неполный вывих (он же подвывих) – происходит неполное смещение с частичной фиксацией суставными поверхностями.
Классификация по локализации:
- опрокидывающийся вывих – травмированный позвонок спадает с суставной поверхности и наклоняется к нему кпереди или кзади;
- скользящий вывих – травмированный позвонок спадает с суставной поверхности только по прямой и не наклоняясь.
При вывихе позвонка развиваются сильнейшие боли
Классификация по свежести травмы:
- Свежее повреждение – диагностировано не позднее десяти дней после случившегося.
- Несвежее – диагностировано в течение 10-28 дней после случившегося.
- Застарелое – диагностировано позже 28 дней после случившегося.
к меню ↑
Симптомы вывиха позвонка в разных отделах
Симптоматика зависит от того, в какой именно области позвоночника произошло повреждение. Ярче всего проявляются симптомы повреждения поясничной и шейной области, из-за наличия в этих зонах большого количества нервных узлов.
Симптоматика шейного отдела:
- Болезненность разной интенсивности.
- Появление хруста в шее.
- Принятие пациентом вынужденного компенсаторного положения головы (для ослабления болезненных ощущений).
- Деформативные изменения в шейных позвонках.
- Головокружения, тошнота и рвота, потемнение в глазах.
- Нарушение чувствительности и моторики верхних конечностей.
Симптоматика грудного отдела:
- Сильная болезненность в месте повреждения.
- Невозможность совершать движения позвоночником (частичная иммобилизация).
- Развитие парестезии в области ниже травмы.
- Паралич нижних конечностей (при повреждении спинного мозга).
Симптоматика поясничного отдела:
- Сильная болезненность.
- Полная иммобилизация поясничного отдела.
- Слабость и парестезия в нижних конечностях.
- Отсутствие чувствительности в нижних конечностях, ягодицах, иногда в области брюшного пресса.
к меню ↑
Диагностика
Перед тем, как приступать к лечению, следует подтвердить именно эту травму (а не перелом или просто ушиб). Для точного диагноза требуется визуализирующая диагностика. Перед ней проводится опрос больного.
Положение больного при лечении вывиха позвонка
Меры диагностики вывиха позвонка:
- Опрос пациента – сбор анамнеза, расспрос о механизме получения травмы.
- Осмотр пациента – выполнение различных неврологических проб, пальпация болезненной области.
- Рентгенография позвоночного столба в переднезадней и боковой проекциях.
- Компьютерная или магнитно-резонансная томография.
Обычно можно ограничиться цифровой рентгенографией. При подозрении на вовлечение в патологический процесс мягких тканей может потребоваться МРТ. При тяжелых повреждениях может быть проведена компьютерная томография в 4D режиме с полноценным осмотром поврежденных позвонков.
к меню ↑
Первая помощь при травме
Лечат вывих только в условиях стационара. Однако крайне важно оказать пострадавшему первую помощь. Если ее провести правильно, то можно существенно облегчить состояние больного и не дать усугубиться проблеме до приезда скорой помощи. И наоборот: ошибки при оказании первой помощи могут усугубить ситуацию. Поэтому, если вы не знаете, что и как надо делать – лучше вызвать медработников.
Инструкция по оказанию первой помощи:
- иммобилизировать пациента (не давать ему даже руками трогать поврежденную спину);
- если есть навыки и возможности – сделать носилки (подойдут как мягкие, так и жесткие);
- уложить пациента на импровизированные носилки таким образом, чтобы у него не прогибался позвоночник (на мягкие кладем лицом вниз, на жесткие — лицом вверх);
- дождаться скорой медицинской помощи или повезти больного в стационар самостоятельно (везите в БСМП, если есть возможность, либо в ближайший травматологический пункт);
- если пациент будет терять сознание – подносите ему к носу нашатырный спирт или любой парфюм с сильным запахом (лишь бы спровоцировать рефлекторный ответ центральной нервной системы).
к меню ↑
Методы лечения
Вылечить вывих без вправления невозможно. Поэтому в условиях стационара под анестезией проводиться вправление поврежденного позвонка. Но исправить положение позвонка – только половина работы: далее пациенту в любом случае необходима медикаментозная терапия.
Вывих позвонка можно увидеть на рентгенографии
Медикаментозная терапия подразумевает применение следующих препаратов:
- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП или НПВС). Используются для купирования сильных воспалительных явлений, а также для устранения болезненности. Чаще всего применяется Кетаролак, Пенталгин и Диклофенак.
- Хондропротекторные средства. Используются в период реабилитации после травмы для усиления регенеративных возможностей организма в плане заживления костной ткани. Чаще всего используются препараты Мукосат, Хондроксид и Артра.
- Ангиопротекторные средства. Используются для системного улучшения регенеративных и обменных процессов в организме за счет улучшения кровообращения и доставки питательных веществ к поврежденным тканям. Чаще всего применяются препараты Трентал и Курантил.
к меню ↑
Прогноз лечения
Тяжелые повреждения позвонков имеют очень серьезный прогноз даже при своевременном и удачном вправлении. У пациента может остаться кифоз, лордоз или сколиоз на протяжении всей жизни. У ряда больных может развиться паралич или парез верхних или нижних конечностей (чаще временный, но может быть и постоянным).
Многие больные с повреждениями шеи всю оставшуюся жизнь испытывают частые приступы головокружений и головных болей. Возможна постоянная шаткость походки, слабость в верхних или нижних конечностях, различные зрительные артефакты (вспышки и молнии перед глазами).
Прогноз для жизни благоприятен в случае, если в результате травмы не был задет спинномозговой канал. При его повреждении ситуация крайне серьезная, и пациент может умереть даже при вовремя оказанной медицинской помощи.
Источник
Диагностика вывиха и подвывиха позвонков
Симптомы сгибательного вывиха шейного отдела позвоночника:
- голова пациента наклонена вперёд,
- подбородок пациента почти касается грудины.
Вследствие значительной подвижности и резких болей в затылке, шее и плечах, больные на ходу часто придерживают голову руками. При осмотре остистых отростков шейного отдела позвоночника можно увидеть выступ остистого отростка нижележащего позвонка. Кверху от него прощупывается вдавление вышележащего позвонка. Выстояние кпереди тела вышележащего позвонка затрудняет глотание. Вывихнутый шейный позвонок прощупывается через глотку или определяется при ларингоскопии.
При компьютерной томографии (КТ) шейного отдела позвоночника видно переднее смещение тела C5 позвонка после травмы (указано стрелкой).
При ротационном одностороннем вывихе шейного позвонка положение шеи и головы у пациента может быть различно, в зависимости от степени вывиха. При неполном вывихе шея вытянута, а голова наклонена и повёрнута в здоровую сторону. При полном вывихе голова пациента наклонена к груди и в сторону вывиха и повёрнута (ротирована) в здоровую. Остистые отростки верхних позвонков будут отклонены в сторону вывиха. При обоих типах вывихов шейных позвонков возникают сопутствующие неврологические симптомы:
- изменение чувствительности корешкового характера (гипестезия, парестезия, анальгезия),
- парезы и параличи мышц верхних конечностей – как результат сдавления или повреждения корешков (моно- или парапарез, параплегия).
Паралич мышц четырёх конечностей (квадриплегия) будет говорить о поражении вещества спинного мозга. Степень тяжести подобных неврологических симптомов является решающей для прогноза. Нередок смертельный исход.
При МРТ шейного отдела позвоночника на изображении с боку можно увидеть смещение тела C7 позвонка и перелом тела Th1, образующее сдавление спинного мозга на этом уровне после травмы (указаны стрелками).
Лечение вывиха и подвывиха позвонков
Вправление вывиха и подвывиха позвонков — это нелёгкая задача даже под наркозом. Неполные односторонние вывихи шейных позвонков вправляются легче — вытяжением шеи за голову (по длине тела) петлёй Глиссона и её поворотом в противоположную сторону; полные же вывихи шейных позвонков, т. е. те, где существует “сцепление”, нуждаются в освобождении от него сгибанием головы в сторону вывиха, с последующей её ротацией в здоровую, при постоянном вытяжении. Освободившись от сцепления и продолжая вытяжение, производится обратный манёвр: отведением головы в здоровую сторону с последующей ротацией в сторону вывиха.
Скоба Гарднера-Уэллса применяется при неотложной помощи; вытяжение шеи по длине осуществляется через регулируемый блок, закреплённый к прозрачному для рентгеновских лучей столу.
Сгибательный вывих шейного позвонка рекомендуется превратить сначала в ротационный, односторонний, и затем производить его вправление. После вправления проводится стабилизирующая операция для фиксации позвонков (дискэктомия с передним и задним спондилодезом). С этой целью используют различные конструкции фиксирующих пластин, имплантов (кейджы) и транспедикулярных фиксирующих винтов.
Чаще всего в шейном отделе позвоночника подобные вывихи происходят на уровне C3–C5, C5–C6 позвонков, т. е. в средней части шейного отдела позвоночника, где общая подвижность кпереди наибольшая. В области двух верхних шейных позвонков (C1 и C2), где хрящевых дисков нет, а сочленения широки, они укреплены настолько мощным связочным аппаратом, что вывихи на этом уровне — редкое и исключительное явление. Вывих C1 позвонка (вывих черепа относительно атланта), возможен или при резком сгибании головы, или при её повороте (ротации), что почти всегда заканчивается смертельным исходом.
То же можно сказать и про вывихи C1 позвонка (атланта) относительно нижележащего C2 позвонка (эпистофея), если он не сопровождается переломом его зубовидного отростка. Шейный C2 позвонок крепко связан с передней дугой атланта (C1 позвонок):
- поперечными связками,
- крыловидными связками,
- крестовидными связками с передним краем большого затылочного отверстия (foraminis occipitalis magni) в затылочной кости черепа.
Ношение шейного корсета (филадельфийского воротника) при лечении растянутых связок и травмированных суставов шеи.
При резком наклоне головы с вытяжением (например, при повешении) эти связки могут разорваться. При смещении C1 позвонка (атланта) вперёд зубовидный отросток C2 позвонка раздавливает спинной мозг в спинномозговом канале, и наступает моментальная смерть. Отломанный зубовидный отросток C2 позвонка смещается с передней дугой C1 позвонка (атланта) вперёд, и в этом случае спинной мозг не подвергается сдавлению. При усиленном сгибании шеи (гиперфлексии) чаще здесь возможны переломы тел или сочленённых позвонков.
Консервативное леченее при вывихе суставных отростков субаксиальных (C3–C7 позвонки) шейных позвонков заключатся во временной иммобилизации шеи сроком от 6 до 12 недель. За это период времени повреждённые связки, сухожилия и мышцы шеи, находясь в покое, успевают восстановиться. Соблюдение этих сроков особенно важно для связок, т.к. процесс обмена веществ в них протекает значительно медленнее, чем в мышцах, в которых сосудистая сеть хорошо развита. С целью иммобилизации шейного отдела позвоночника применяют шейный корсет (филадельфийский воротник) или внешнюю систему ограничения (Halo System).
Ношение шейного корсета (филадельфийского воротника) при лечении вывиха или подвывиха суставных отростков шейных позвонков.
Оперативное лечение вывиха суставных отростков шейных позвонков выполняется в два этапа:
- немедленное закрыто вправление вывиха, последующая МРТ, затем – хирургическая стабилизация шейных позвонков;
- немедленное МРТ, затем – открыто вправление вывиха с хирургической стабилизацией шейных позвонков.
Последовательность выполнения этих этапов зависит лишь от клинического статуса пациента и типа имеющегося повреждения.
Первый вариант лечения применим при одностороннем или двустороннем вывихе суставных отростков шейных позвонков с неврологическими симптомами у пациентов в сознании и с адекватным поведением. Закрытое вправление не выполняют у больных с нарушением сознания и неадекватным поведением. Хирургическая стабилизация следует за успешно выполненным закрытым вправлением вывиха. Односторонний вывих технически труднее устраним, но гораздо стабильнее после вправления. Двусторонний вывих технически легче устраним (из-за разрыва задней продольной связки), но менее стабилен после вправления.
После этапа вправления проводится МРТ исследование и последующая хирургическая стабилизация шейных позвонков. Операции задняя транспедикулярная фиксация и иногда передняя дискэктомия с фиксацией могут быть выполнены при отсутствии значительных по размерах грыжевых выпячиваний межпозвонковых дисков. Передняя дискэктомия с фиксацией всегда показана при выраженных нарушениях целостности межпозвонкового диска. Около трети от всех случаев закрытого вправления вывиха суставных отростков шейных позвонков могут быть нерезультативны и требуют применения техники открытого вправления.
Операция задней фиксации шейных позвонков и затылочной кости при повреждении шеи на уровне аксиальных позвонков (C1–C2) и шейно-затылочного сочленения.
Второй вариант лечения применим при одностороннем или двустороннем вывихе суставных отростков шейных позвонков симптомами у пациентов с нарушением сознания и с неадекватным поведением. Также этот вариант используют у пациентов при вывихе, который не удалось вправить закрытым способом. Проводится МРТ исследование, после чего следует операция открытая репозиция и стабилизация шейных позвонков. Если грыжевое выпячивание локализовано кпереди, то проводится дискэктомия с передним доступом.
Техники устранения вывиха суставных отростков шейных позвонков:
Техника | Описание устранения вывиха |
| Закрытое вправление | При осевом вытяжении шейного отдела позвоночника, добавляя груз, постепенно наращивают усилие. Дополнительное движение на сгибание шеи (наклон головы вперёд) может способствовать вправлению вывиха. По мере добавления груза (тракционного усилия) проводят неврологический осмотр и рентгенографию шейного отдела позвоночника. В случае ухудшения неврологических симптомов у пациента вытяжение (тракцию) шеи прекращают и проводят МРТ исследование. Для проведения закрытого вправления вывиха позвонков требуется:
|
| Переднее открытое вправление и дискэктомия с фиксацией | Этот метод лечения показан при:
Особенности открытого переднего вправления:
|
| Заднее вправление и транспедикулярная стабилизация | Этот метод лечения применим при:
Особенности открытого заднего вправления и транспедикулярной фиксации:
|
| Комбинированная передняя декомпрессия и заднее вправление / стабилизация | Этот метод операции показан при наличии грыжевого выпячивания диска в переднем направлении, требующем декомпрессии у пациентов с вывихом, который не был устранен при закрытом или открытом переднем вправлении. Особенности техники проведения операции:
|
В грудном отделе позвоночник, будучи связанным с рёбрами, малоподвижен и может смещаться лишь после переломов соседних (сочленённых) позвонков.
Операция передней фиксации шейных позвонков при повреждении шеи на уровне субаксиальных позвонков (C4–C5–C6).
Тоже самое можно сказать и про более подвижную поясничный отдел позвоночника, укреплённый мощными длинными и короткими связками. Объем движения при сгибании на поясничном уровне позвоночника выражен больше, чем его ротация и наклон. У поясничных позвонков площадки суставных отростков расположены во фронтальной плоскости. Эта анатомическая особенность также препятствуют вывиху поясничных позвонков при сгибании.
Хроническое сползание тела L5 вперёд и вниз с крестца описанно впервые Киллианом (Killian) под видом спондилолиза и спондилолистеза, а Ламблем (Lambl) — под названием “самовывих позвоночника”. Сподилолистез – это неизбежное следствие врождённого дефекта развития дужек позвонков (участок между суставными отростками), чаще всего встречается в дужке L5 позвонка. Описанная Турнером клиническая картина спондилолиза и спондилолистеза встречается как у женщин, так и у мужчин. Клинические проявления этого дефекта в виде спондилолистеза наблюдаются под влиянием резкой физической нагрузки, подъёма тяжести и т. п. У женщин повторная беременность может вызывать постепенное развитие того же симптома (спондилолистез), т.к. в процессе роста плода происходит размягчение связок. Размягчение связок обеспечивает необходимую подвижность сочленений костей таза для беспрепятственного прохождения плода при родах.
Источник