Перльмуттер о а травма позвоночника
Перльмуттер Ольга Александровна
В книге на основании многолетнего и целенаправленного изучения проблемы травмы позвоночника и спинного мозга, опыта лечения 397 больных на современном уровне представлены вопросы диагностики и хирургической тактики при этой сложнейшей травматической патологии. Изложены анатомические и патофизиологические сведения, необходимые для обоснования адекватных подходов к выбору метода лечения.
Описаны методики консервативного и хирургического пособий с дифференцированным подходом к показаниями к тому или иному оперативному доступу к патологическому очагу, методам стабилизации и фиксации позвоночника. Акцентировано внимание на лечении урологических и трофических расстройств. Руководство предназначено для врачей нейрохирургов, травматологов-ортопедов, интересные сведения в нем содержатся для невропатологов, урологов, физиотерапевтов, врачей скорой медицинской помощи.
Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга. Н. Новгород. – 2000. – 144 с.
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие
Краткие сведения по анатомии позвоночника и спинного мозга
Кровоснабжение спинного мозга
Механизмы повреждений позвоночника. Стабильные и нестабильные повреждения
Основные механизмы повреждения позвоночного столба
Стабильные и нестабильные повреждения
Повреждения на шейном уровне
Повреждения на грудном и поясничном уровне
Классификации Denis
АО spinal fracture classification
Компрессионные повреждения – тип А
Дистракционные повреждения – тип В
Ротационные повреждения – тип С
Виды повреждений позвоночника
Ушиб позвоночника
Разрыв капсульно-связочного аппарата позвонка, самовправившийся вывих и разрыв межпозвонкового диска
Вывихи позвонков
Переломы позвоночника
Диагностика травмы спинного мозга и его корешков
Формы травматической патологии спинного мозга и его корешков
Согрясение спинного мозга
Ушиб спинного мозга
Сдавление спинного мозга
Синдромы повреждений спинного мозга
Определение степени тяжести повреждения спинного мозга
Шкала Френкеля
Классификация ASIA
Периодизация ТБСМ
Спинномозговой шок
Фазность течения травматической болезни спинного мозга
Шесть клинических фаз в течении травматической болезни спинного мозга
Спонлилография
Люмбальная пункция с ликвородинамическими пробами
Компьютерная томография позвоночника и спинного мозга
Миелография (МГ)
Контрастная компьютерная томография (ККТ)
Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Тепловизионная диагностика повреждений позвоночника и спинного мозга
Травма шейного отдела позвоночника и спинного мозга
Анатомическая особенность шейного отдела позвоночника
Рентгенография шейного отдела позвоночника
Повреждения позвоночника в области верхнего сустава головы
Повреждения первого шейного позвонка
Повреждения в нижнем суставе головы
Повреждения второго шейного позвонка
Перелом зубовидного отростка
Перелом тела аксиса
Вывихи III – VII шейных позвонков
Петля Глиссона
Деротационное вытяжение
Форсированное вправление
Вправление вывихов с помощью системы Halo
Одномоментное закрытое ручное вправление
Вправление вывиха способом Рише-Гютера
Хирургические методы вправления вывихов
Переломы III – VII шейных позвонков
Повреждения грудных и поясничных позвонков
Медикаментозное и физическое лечение спинномозговых повреждений
- Лечение расстройств мочеиспускания
Сфинктерометрия и цистометрия
Клинические синдромы расстройств мочеиспускания и принципы их лечения
Профилактика и лечение воспалительных процессов в мочевыводящих путях
Лечение расстройства дефекации
Лечение половых расстройств
Лечение трофических осложнений
Реабилитация двигательных функций
Лечение спастического синдрома
Хирургия позвоночно-спинномозговой травмы
Ламинэктомия
Техника ламинэктомии
Боковой паравертебральный экстраплевральный доступ
Боковой паравертебральный трансплевральный доступ
Боковой чресплевральный подмышечный доступ
Боковой чресплевральный доступ
Чресплеврально-чрездиафрагмальный доступ
Забрюшинно-чрездиафрагмальный доступ
Переднебоковой шейный парафарингеальный доступ
Переднебоковой забрюшинный доступ
Техника транспедикулярной фиксации позвоночника на грудном и поясничном уровнях
Схема лечения позвоночно-спинномозговых повреждений
I. Стабильные повреждения шейного отдела позвоночника
II. Нестабильные повреждения шейного отдела позвоночника
III. Повреждения грудных и поясничных позвонков
Заключение
Список основной литературы
Предисловие
Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) встречается в 0,7 – 4,0 % случаев среди всех травматических повреждений и составляет 6,3% травм костей скелета.
Это один из сложнейших видов травматической патологии, и от того, насколько правильно оказана помощь пострадавшему на месте происшествия, как скоро и куда доставлен больной, во многом зависит вся последующая судьба этого человека. По данным C.N. Tator et al. (1993), госпитализация пострадавших в созданные спинальные центры позволила снизить процент больных с полными параличами с 65 до 46%, а летальность уменьшить с 20 до 9%. P.R. Meyer and T.V. Carle (1980) установили, что после создания центров помощи спинальным больным процент с исходом повреждений в параплегию уменьшился с 50 до 39. Однако, известно, что лечение больного с ПСМТ является чрезвычайно дорогостоящим, так, например, затраты на лечение одного больного в 1987 г в США составили от 50 до 90 тыс. долларов при нижней параплегии и от 170 до 250 тыс. долларов при тетраплегии.
В лечебные учреждения Нижегородской области ежегодно поступает 450 – 500 больных с травмой позвоночника, из них 70 – 90 имеют повреждения спинного мозга.
За период с 1986 по 1997 г.г. нами оперировано 397 больных с позвоночно-спинномозговой травмой в различные сроки травматической болезни спинного мозга, у 89(22,4%) из них были сочетанные повреждения. Травма позвоночника в шейном отделе отмечена у 38,6% больных, в грудном – у 12%, в грудо-поясничном – у 39,4%, на уровне поясничных позвонков – у 9% и на нескольких уровнях – у 1% больных. Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга диагностирован у 30,8% больных, частичного – у 55,4% синдром нарушения проводимости по корешкам – у 13,8% оперированных. Декомпрессия спинного мозга и стабилизирующие операции на позвоночнике задним доступом выполнены в 16,2%, передним – в 59,4%, боковым – в 21,4%, последовательно передним и задним доступами в 3% наблюдений.
Среди причин, в результате которых происходит травма позвоночника и спинного мозга, превалируют дорожно-транспортные происшествия, затем падения с высоты, обвалы; летом резко возрастает количество пострадавших при нырянии; в последние годы участились огнестрельные переломы позвоночника с повреждением спинного мозга.
Основной причиной летальности или тяжелой пожизненной инвалидности является первичная тяжесть повреждения спинного мозга; возникающее у врача чувство безнадежности таких больных, преодолимо, если заниматься этой проблемой с достаточной глубиной, понимая и познавая ее.
Между тем, многолетняя практика по оказанию помощи больным с позвоночно-спинномозговой травмой убеждает нас в том, что далеко не все травматологи, невропатологи, да и нейрохирурги, в достаточной степени осведомлены о современных тактических подходах к пострадавшим с травмой позвоночника и спинного мозга, поэтому часты ошибки в решении, прежде всего, вопросов о показаниях к тому или иному виду лечения, о сроках операции, о доступе к патологическому очагу и т.д.
Разноречивые рекомендации в современной литературе, отсутствие общепринятых в нашей стране стандартов лечения этой сложной травматической патологии, безусловно, не способствуют четкости диагностических и тактических критериев.
Мы надеемся, что настоящее краткое руководство, составленное на основе анализа собственного опыта, а также последних литературных публикаций, в том числе материалов кафедры нейрохирургии Новокузнецкого ГИДУВа – ведущего учреждения страны по позвоночно-спинномозговой патологии, в определенной степени пополнит знания практических врачей травматологов, невропатологов, нейрохирургов и других специалистов и будет способствовать улучшению исходов лечения тяжелого контингента больных.
Следующая страница
Дата публикации (обновления): 07 августа 2019 г. 15:08
.
Источник
Ольга Перльмуттер – личность в Нижнем Новгороде известная. Ее фамилию упоминают, когда перечисляют самых уважаемых врачей города. Ее советуют своим родным и близким. Бережно хранят номер телефона. Ведь если, не дай бог, что случится со спиной – она – ведущий врач-спинальник. А недавно в популярном американском сериале “Доктор Хаус” появился персонаж с такой же редкой фамилией.
Как выяснилось, неспроста. Киношный доктор стал “жемчужной мамой” после того, как консультанты фильма познакомились с нашей Ольгой Александровной.
Мне больно, что они не встанут
– Ольга Александровна, в одной из серий фильма ” Доктор Хаус” появляется врач с такой же фамилией, как у вас. И у нас есть информация, что это не простое совпадение. Такую фамилию герой получил от своих создателей в честь вас.
– Я не могу так утверждать. Но я догадываюсь, почему вам сказали, что это в честь меня. Сейчас расскажу. Около трех лет назад ННИИТО начал сотрудничать с врачами из Филадельфии. Несколько раз в год они приезжают в Нижний, мы проводим совместные операции, обмениваемся опытом. Главный в этой бригаде – 42-летний доктор из Филадельфии Грег Андерсон. Один из ведущих спинальных хирургов Америки. Фанат своего дела. Человек, который спит по 2-4 часа в сутки, а все остальное время проводит в операционной. Как-то между операциями я сказала, что полюбила сериал “Доктор Хаус”. На что он ответил, что их клиника выступает консультантами в этом фильме. В следующий приезд Грег Андерсон снова поинтересовался, смотрю ли я сериал, и, услышав утвердительный ответ, заявил: “Обязательно продолжай смотреть. Тебя ждет сюрприз”. И как я не пытала, что за сюрприз, он только качал головой: “Увидишь”. А потом появился этот эпизод с доктором Перльмуттер. Конечно же, мои знакомые, когда это увидели, тут же заявили, что врача назвали в честь меня. Но я смогу в этом удостовериться только в конце весны, когда врачи из Филадельфии снова приедут в Нижний.
– Ольга Александровна, даже среди обычных хирургов мужчин больше, чем женщин. А уж что касается нейрохирургии, так мне кажется, это чисто мужская территория. Легко они вас туда впустили?
– С мужским шовинизмом я сейчас больше всего встречаюсь, когда приезжаю в другие страны. На всех конференциях действительно сижу одна среди мужчин. А мне же всегда все интересно, у меня всегда масса вопросов. И вот я начинаю задавать их на своем ужасном английском и вижу, как эти все эскулапы устремляют на меня свой взор, в котором читается: “Да кто она такая и что здесь делает?” Но все меняется, едва мы начинаем обсуждать клинические случаи. Отношение резко меняется. Они видят мой опыт, знания и смотрят уже по-иному.
А в начале медицинской карьеры меня вообще не хотели брать в хирурги из-за того, что я женщина. После института горздрав направил меня в больницу № 5. Это была огромная удача в то время. Тем более и Борис Алексеевич Королев говорил, что будет рад видеть меня в операционной. Прихожу к заведующему отделением, а он ни в какую: “Не надо мне баб-хирургов. Мне терапевт нужен”. А я не мыслила себя в качестве терапевта, поэтому развернулась и отправилась в горздрав – отказываться от распределения в 5-ю больницу.
– Но потом все-таки оказались в нейрохирургии? А ведь там не всякий мужчина справится – вскрывать череп, “пилить” позвоночник…
– В нейрохирургии, а особенно в позвоночной, действительно нечего делать женщинам, если у них не такая комплекция, как у меня. Я из разряда физически крепких людей с сильными руками, но даже и они покрывались водяными пузырями, когда раскусываешь кусачками кости позвонков. И, тем не менее, уже с 27 лет поняла, что это – мое…
Несколько лет назад в спинальной нейрохирургии случилась революция или даже сильнее – прогремел атомный взрыв. Пришли современные технологии лечения травм позвоночника. Раньше больной после операции должен был 2-3 месяца находиться на постельном режиме. И даже после этого место травмы оставалось уязвимым. Транспедикулярная фиксация позволила пациентам очень быстро вставать на ноги после операции. При этом самому позвоночнику даже после операции не страшны никакие нагрузки. Первая транспедикулярная фиксация в Нижнем Новгороде была проведена в 1996 году в 39-й больнице. Сегодня мы делаем эту и другие не менее умные вмешательства и при травмах, и при опухолях, и при дегенеративных процессах в позвоночнике как рядовые операции.
– Если бы можно было еще поднять тех, у кого задет спинной мозг…
– Это самая больная тема. Я до сих пор не научилась без слез разговаривать при выписке с молодыми людьми, которые нырнули и сломали себе шею. Медицина научилась освобождать спинной мозг от сдавления, фиксировать позвоночник, но восстанавливать спинной мозг мы не можем. Больные навсегда остаются парализованными. Я не знаю, сможет ли когда-нибудь медицина решить эту проблему. Пока Господь Бог нам этих знаний в руки не дал. Может быть, ответ найдется где-то на уровне генных нанотехнологий. Пока же я своим долгом считаю при каждом удобном случае сказать людям, чтобы не ныряли там, где не следует. И вроде бы таких ныряльщиков становится у нас чуть-чуть меньше.
Удача ускользнет от хвастунов
– Вы оперируете и в ННИИТО, и в больнице № 39. Там как ортопед, здесь как нейрохирург…
– В 39-й больнице я была на специализации в клинической ординатуре. А потом четыре года страстно мечтала попасть туда работать в нейрохирургию. В это время меня довольно часто приглашали туда оперировать, и я помню, как после окончания операции шла на остановку и думала, неужели я никогда сюда не попаду.
Я очень благодарна Александру Петровичу Фраерману – основателю этого нейрохирургического центра. Всем, чего я достигла в нейрохирургии, я обязана ему. Вот уже 20 лет каждое утро я обязательно захожу к нему в кабинет поздороваться, обсудить сложных больных.
А несколько лет назад отделение хирургии позвоночника было открыто и в институте травматологии и ортопедии. Прежде всего для того, чтобы начать оперировать современными методами сколиоз. И я стала этому учиться. Представляете, первый сколиоз я прооперировала, когда мне было 50 лет. Я сама себя зауважала. И очень жалею, что не научилась делать эти операции в 40 лет.
– И какой у вас операционный график?
– Раньше я оперировала практически каждый день, делая более 120 операций в год. Сейчас делаю 2-3 операции в неделю. Ведь моим мальчишкам-ученикам тоже работать нужно….
– У вас в отделении что ни врач, то ваш ученик. Когда вы только знакомитесь с молодыми врачами, можете сказать, что кто-то из них может оказаться профнепригоден?
– Да, и, как правило, это бывает не из-за отсутствия знаний, а из-за человеческих качеств. Нельзя в России идти в медицину, чтобы заработать – здесь нужно работать. А нынешняя молодежь привыкла все делать с приставкой “за”. Вот и уходят они кто в бизнес, кто крышу крыть, кто лекарства продавать… Только если он настоящий врач, он без медицины не сможет. Ни одно другое ощущение не может сравниться с тем, когда ты, выйдя из операционной, можешь сказать сам себе: “Я сделал все, что надо”. Это ощущение по силе воздействия не перекроется никаким другим удовольствием.. И ни один врач не сможет вам объяснить, что это за ощущения. Ты не будешь этим хвастать, но ты понимаешь, что сегодня не зря прожил свой день. Но если ты завтра об этом скажешь вслух, удача от тебя ускользнет.
– Такая тонкая материя…
– Знаете, иногда операция идет очень сложно. Планировал так – не выходит. Вроде все при тебе – освещение, инструменты – все работает, анестезиолог говорит, что все хорошо, а что-то не идет… Закончил операцию, уходишь, мучаешься, как там дела, переживаешь бессонную ночь. Измученный приходишь утром, а больной счастливый лежит: “Доктор, спасибо вам. Как у меня все хорошо”. А бывает, наоборот, чувствуешь себя героем, операция прошла без сучка и задоринки, три с половиной капли крови. Приходишь наутро, а больной загибается от боли. И снова врач сам себе судья… Все очень тонко…
30 лет не ем шоколада
– А вы как-то сортируете своих больных на любимых и нет?
– Вот привозит “скорая” бомжа. К нему подойти нельзя, грязный, воняет. Ты склоняешься, смотришь и: “Бог, мой. Да, у него зрачки разные. Гематома.” Где вши, где вонь – все забываешь. Быстрее санитарки его раздеваешь, голову сама бреешь… Прооперируешь. А он еще и выжил. И когда приходишь в палату, смотрит на тебя как на спасителя. Да ты забудешь, что он бомж – и поговоришь, и улыбнешься.
А бывает, что и с парфюмом все в порядке. Но такая личность неприятная. И ты для нее лишь обслуживающий персонал, с которым ей волею судьбы пришлось пересечься. Задерживаться у постели такого больного не хочется…
– Но зато такой пациент отблагодарит пухлым конвертом. К слову, чем лучше врачам выражать признательность: деньгами, подарками…
– Все равно как. Вот лежит простая бабушка, связала сама носки, дарит их в благодарность, как не взять! От чистого сердца же. Обидишь. И может, я никогда в жизни их не надену. Но я обязательно их возьму. Или конфеты: я 30 лет уже не ем шоколад, но человек пришел поблагодарить – я никогда не отказываюсь
Для меня это давно уже не вопрос. В период безденежья иногда подумаешь: поблагодарил бы кто. А когда денег хватает, то и не вспомнишь. Сама я никому никогда цену не назначала. Иногда работаешь в кабинете, и приходит кто-нибудь с улицы: “Доктор, мне вас советовали. Помогите, пожалуйста”. Конечно же, не отказываешь, отодвигаешь дела, консультируешь. Пациент все слушает, а напоследок говорит: “Спасибо. Я вам что-нибудь должен?”. Что здесь говорить, если в вопросе уже слышен ответ…
– Ольга Александровна, вы – успешный врач, вы – бренд. Вас советуют своим родным и близким, у вас много достойных учеников. Вот если сегодня оглянуться назад, на каком жизненном этапе вам пришлось платить самую большую плату за успех?
– Когда сын пошел в первый класс, я уехала на полгода в Новокузнецк на учебу. Сейчас я понимаю – это неправильно. Мать должна всегда быть рядом с детьми. А еще было много дежурств, многочасовые операции, когда ты в половине десятого утра делаешь разрез и только в десять вечера выходишь из операционной. А потом приходишь домой, а там все так, как я оставила утром – немытые чашки, где-то не убрано. Из-за этого, конечно же, росла обида на меня у мужа, наступало охлаждение, непонимание. Наверное, это и было платой за успех.
Мне скучно, если в какой-либо компании за столом нет нейрохирургов. Я зажигаюсь только тогда, когда говорят о позвоночнике. Профессия сделала меня жесткой, поскольку постоянно приходится принимать решения. Но я ни о чем не жалею. Если бы можно было все повернуть вспять, я изменила бы только одно – в пять лет побежала на курсы английского языка.
Источник