Перелом позвоночника в поясничном отделе симптомы и лечение

Перелом поясничного отдела позвоночника – это нарушение целостности одного или нескольких поясничных позвонков в результате травмы. Причиной обычно становится чрезмерное насильственное сгибание позвоночника при падении пациента на ноги или на ягодицы либо падение тяжелого груза на согнутую спину. Проявляется болью, ограничением движений, напряжением мышц и локальным отеком. При повреждении спинного мозга наблюдаются параличи, парезы, нарушение функций тазовых органов. Для уточнения диагноза назначают рентгенографию, КТ, МРТ и другие исследования. Лечение неосложненных переломов чаще консервативное, осложненных – оперативное.

Общие сведения

Перелом поясничного отдела позвоночника – повреждение поясничных позвонков вследствие травмы. Как правило, страдает верхняя малоподвижная часть поясничного отдела – I-III поясничные позвонки. Возможен изолированный перелом тела, перелом позвонка с повреждением дисков, спинного мозга и нервных корешков и сочетания с повреждениями других анатомических отделов: переломами верхнегрудных позвонков, переломами таза, переломами костей конечностей, ЧМТ, разрывом мочевого пузыря, тупой травмой живота и повреждением почки. Лечение переломов позвонков без повреждения спинного мозга осуществляют врачи-травматологи, с повреждением спинного мозга – нейрохирурги.

Перелом поясничного отдела позвоночника

Причины

Обычно перелом поясничных позвонков образуется вследствие непрямого травмирующего воздействия – чрезмерного насильственного сгибания позвоночника, разгибательные переломы наблюдаются крайне редко. В зависимости от направления воздействующей силы может возникать несколько видов повреждений, наиболее распространенным из них является компрессионный перелом позвонков.

Классификация

С учетом особенностей повреждения выделяют три типа переломов поясничных позвонков:

Компрессионный перелом. Сопровождается сдавлением, раздроблением и клиновидным сплющиванием переднего отдела позвонка. Выделяют три степени компрессии: 1 степень – уменьшение высоты тела на 1/3 или менее, 2 степень – уменьшение высоты тела на 1/3-1/2, 3 степень – уменьшение высоты тела на 1/2 или более. Чаще страдает один позвонок, реже наблюдается повреждение нескольких соседних позвонков. Дужки, суставные отростки и межпозвонковые диски при таких переломах не страдают. Подобные повреждения часто возникают при падениях с высоты, при падении на ноги возможно сочетание с переломом пяточных костей, при падении на ягодицы – с переломом таза.
Раздробленный (оскольчатый) перелом. Сопровождается вклиниванием переднего края вышележащего позвонка в тело нижележащего. Межпозвонковый диск разрушается, краевой отломок позвонка выдвигается кпереди. Иногда фрагмент тела смещается кзади, вызывая повреждение спинного мозга.
Переломовывих. Сопровождается смещением верхних отделов позвоночника кпереди. Сочетается со сдвигом межсуставных поверхностей или с повреждением суставных отростков и дужек. Осложняется ушибом, сдавлением или разрывом нервных корешков и спинного мозга.

В зависимости от состояния нервных структур переломы позвоночника делят на неосложненные (без повреждения нервных структур) и осложненные (со сдавлением или разрушением нервных структур). Нужно учитывать, что в первые дни после травмы нерезко выраженная неврологическая симптоматика может выявляться даже при неосложненных переломах позвоночника.

С учетом особенностей поврежденного позвонка различают травматические и патологические переломы. Травматические повреждения образуются в неизмененном позвонке в результате интенсивного травматического воздействия. Патологические переломы возникают в позвонке, пораженном каким-либо патологическим процессом (опухолью, туберкулезом, остеопорозом) и являются результатом незначительной, порой незаметной травмы.

Симптомы перелома

В анамнезе выявляется воздействие по оси позвоночника в сочетании с его сгибанием (падение на спину тяжелого предмета, падение с большой высоты, реже – падение с высоты человеческого роста на ягодицы). В момент травмы часто отмечается задержка дыхания. Пациент жалуется на боли в области поражения и отмечает усиление боли при сгибании и поворотах туловища. Движения ограничены. Выявляется напряжение мышц спины, локальный отек и выстояние остистого отростка позвонка. Пальпация области повреждения и постукивание по остистому отростку болезненны.

У некоторых пациентов (как с повреждением, так и без повреждения спинного мозга) сразу после травмы возникает клиника паралитической непроходимости кишечника, проявляющаяся отсутствием стула и газов, вздутием живота, тошнотой и рвотой. При повреждении нервных корешков и спинного мозга выявляется неврологическая симптоматика различной степени выраженности – от локальной гипестезии, снижения или повышения отдельных рефлексов и слабости некоторых мышц до полной потери чувствительности и паралича ниже места повреждения. Может наблюдаться нарушение дефекации и мочеиспускания.

Отличительной особенностью патологических компрессионных переломов является стертая клиническая симптоматика. Интенсивное травматическое воздействие в анамнезе отсутствует, задержка дыхания в момент травмы не выявляется, боли незначительны. Иногда из-за слабо выраженного болевого синдрома пациенты с патологическими переломами подолгу не обращаются за медицинской помощью и оказываются на приеме у врача уже после сращения позвонка. При обследовании пациентов с остеопорозом могут выявляться множественные сросшиеся переломы, обуславливающие образование старческого горба.

Симптоматика при оскольчатых переломах напоминает клинические проявления травматических компрессионных переломов, однако все признаки повреждения позвоночника проявляются более ярко. В большинстве случаев выявляются неврологические нарушения различной степени выраженности. Часто наблюдается парез кишечника и задержка мочеиспускания. У некоторых пациентов развивается травматический шок.

Диагностика

Всем больным с переломами позвонков назначают рентгенографию поясничного отдела позвоночника в двух проекциях. Наиболее информативен боковой снимок, на котором выявляется снижение высоты передних отделов позвонка. Для оценки состояния нервных структур пациентов направляют на консультацию к нейрохирургу или неврологу. Используют МРТ позвоночника, позволяющее выявить наличие или отсутствие и степень повреждения нервных структур. При необходимости проводят КТ позвоночника, электрофизиологические исследования, миелографию и ликвородинамические пробы.

Лечение перелома поясничных позвонков

Лечение осуществляют в условиях отделения травматологии и ортопедии или нейрохирургии. Лечебную тактику определяют в зависимости от типа перелома и степени компрессии. Всем больным выполняют паравертебральную блокаду. Пациентам с 1 степенью компрессии позвонка назначают постельный режим сроком на 8 недель. Под матрас подкладывают щит, по поясницу – небольшой валик. С первых дней проводят ЛФК, с 10 дня начинают легкий массаж и тепловые процедуры.

При тяжелой компрессии осуществляют постепенную реклинацию, используя кровать со щитом и подкладывая под поясничную область валики, постепенно увеличивающиеся в объеме, а затем накладывают пластиковый или гипсовый корсет. Такой способ лечения переносится легче, чем одномоментная форсированная реклинация, и реже провоцирует парез кишечника. При паралитической непроходимости кишок назначают гипертонические и сифонные клизмы, проводят повторные промывания желудка, внутривенно вводят глюкозу и физраствор.

При переломовывихах и оскольчатых переломах без повреждения спинного мозга осуществляют скелетное вытяжение, после вправления вывиха производят этапную реклинацию, а затем накладывают корсет. Всем больным с переломовывихами, оскольчатыми и компрессионными повреждениями назначают ЛФК и делают повторные рентгенограммы для оценки состояния поврежденных позвонков и степени консолидации перелома.

Хирургическое вмешательство показано при компрессии нервных структур и нестабильности позвоночника. В ходе операции проводят декомпрессию спинного мозга и нервных корешков, при необходимости удаляют мелкие отломки и осуществляют один из видов остеосинтеза: транспедикулярную фиксацию, фиксацию пластинами, межпозвонковую фиксацию кейджами или межтеловой спондилодез. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, анальгетики, ЛФК и физиотерапию.

Источник

Перелом позвоночника в поясничном отделе представляет собой повреждение одного либо нескольких позвонков, которое часто встречается по причине травмирования. Симптомами являются: боль, мышечное напряжение, отек и ограниченная подвижность. Если затронута спинномозговая жидкость, может наступить паралич, нарушение работы органов малого таза, парезы.

Что такое перелом позвоночника в поясничном отделе

Деформация позвонков возникает при сильном воздействии на позвоночник, когда человек падает с высоты и приземляется на ягодицы или на пятки. Причиной нарушения целостности может быть падение тяжелого предмета на согнутую спину. При снижении прочности костей вследствие развития заболеваний: остеопороза, туберкулеза, – перелом может возникнуть даже при незначительной осевой нагрузке.

Для диагностики назначают МРТ, КТ и рентгенографию. Для неосложненных переломов применяют консервативные методы лечения, для осложненных – хирургические.

Причины перелома позвоночника в поясничном отделе

Ушиб при нырянии спиной о воду.
Падение тяжести на человека.
Падение человека с высоты от двух метров с приземлением на копчик или на пятки.
Дорожные аварии.
Занятия спортом.

К появлению заболевания склонны люди, страдающие остеохондрозом, остеопорозом, имеющие в анамнезе новообразования.

Классификация переломов в пояснице

С учетом вектора воздействия силы различают несколько видов переломов позвонков поясничного отдела: компрессионный и изолированный. В зависимости от наличия повреждения нервов выделяют неосложненный и осложненный перелом поясничных позвонков. Различают повреждения, вызванные травмой и патологические переломы вследствие туберкулеза, остеопороза.

Компрессионный перелом

Для данного вида характерно сплющивание, сдавливание или раздробленность переднего отдела позвонка. Различают несколько степеней компрессии:

первая – сокращение в размере на одну треть или менее;
вторая – уменьшение составляет до половины размера;
третья – сплющивание более чем наполовину.

При таких компрессиях диски между позвонками и отростки суставов не деформируются. Главной причиной появления компрессии является падение человека с высоты.

Раздробленный (оскольчатый) перелом

Верхний позвонок клином входит в расположенный ниже. Это сопровождается разрушением межпозвонкового диска. Обломок выходит вперед. Если назад, то задевает спинной мозг.

Доврачебная помощь

Необходимо подготовить пострадавшего к транспортировке в медучреждение. Требуется помощь трех человек, чтобы положить больного на носилки, не допустив смещения позвонков. Область перелома фиксируют корсетом либо жесткой повязкой, чтобы исключить движения при перевозке.

Основные действия до приезда врачей:

исключите перемещение пострадавшего;
обеспечьте покой;
вызовите «Скорую помощь»;
оставайтесь с больным до приезда врачей.

Диагностика травмы

Для получения точной картины повреждений назначают рентген позвоночника в нескольких проекциях, МРТ при подозрении, что затронут спинной мозг, компьютерную томографию. Для исключения остеопороза могут назначить денситометрию.

Симптомы:

ощущение боли с усилением при движении;
мышечное напряжение спины;
появление отека;
болезненность при ощупывании поврежденного места;
вздутие живота, непроходимость, тошнота и рвота;
заметное снижение чувствительности ниже поясницы.

При патологических компрессиях, связанных с развитием остеопороза, боли неярко выражены. Во время обследования могут быть выявлены многочисленные старые переломы.

При оскольчатых переломах симптоматика схожа с проявлениями переломов, вызванных травмой, для которых характерны сильные боли. Повреждение может сопровождаться парезом и сложностями с мочеиспусканием. Может возникнуть травматический шок.

Лечение переломов поясничных позвонков

Лечение перелома отростков поясничного отдела позвоночника выполняют в условиях травматологического и нейрохирургического отделения. Метод подбирают с учетом степени компрессионного сжатия.

Пострадавшим проводят паравертебральную блокаду. При компрессии 1-й степени показан покой в течение 8 недель. Под матрас подкладывают твердое основание. Начиная с первых дней, прописывают лечебную физкультуру, спустя 10-12 дней – массаж.

При серьезной компрессии пациенту рекомендуют кровать с твердым основанием, валик под поясницу, величина которого постепенно увеличивается. Спустя время необходима фиксация корсетом.

При оскольчатых повреждениях без осложнения в виде задевания спинного мозга назначают вытяжение скелета, постепенную реклинацию и фиксацию корсетом. ЛФК после перелома позвоночника в поясничном отделе рекомендована всем пациентам.

Операция

Показанием к хирургическому вмешательству является сдавливание нервов и нестабильное положение позвоночника. Операцию назначают при риске паралича и снижении функций жизненно важных органов.

Во время операции снимают давление с нервных окончаний и устраняют воздействие на спинной мозг, удаляют обломки костей и фиксируют позвоночный столб. После операции назначают курс антибиотиков и анальгетиков, воздействие физиотерапевтических процедур и лечебную физкультуру.

ЛФК и гимнастика

При компрессионном переломе поясничных позвонков ЛФК способствует восстановлению гибкости. Если задет спинной мозг, с помощью лечебной физкультуры больному помогают приспособиться к ограничениям. Чтобы избежать неблагоприятных последствий лечение должны выписывать квалифицированные специалисты.

Основным принципом физкультуры и гимнастики при повреждениях позвоночника является нацеленность на результат при сниженной нагрузке. Если во время выполнения упражнений появляется боль, нужно остановиться и обратиться к специалисту, чтобы откорректировать программу.

Реабилитация

Отсутствие движений в течение длительного времени провоцирует ограничение подвижности сухожилий. Одна из главных целей реабилитации при переломе позвоночника в поясничном отделе – аккуратная разработка суставов после прекращения фиксации корсетом и снятия гипса. Реабилитация после повреждений в поясничном и грудном отделах позвоночника нацелена на восстановление работы мышц и связок посредством регулярных занятий ЛФК. Правильно проведенный реабилитационный период позволяет избежать осложнений.

Источник

Дата публикации 12 июля 2020Обновлено 26 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Компрессионный перелом позвоночника – это повреждение тела одного или нескольких позвонков, которое сопровождается их сдавливанием и снижением высоты. Проявляется болью в спине и деформацией оси позвоночника. Во время движения и в сидячем положении боль может усиливаться. В случае осложнения (воздействия костных отломков на нервные структуры) она будет иррадиировать в конечности (например в кончики пальцев).

Наиболее часто компрессионный перелом возникает в шейном отделе позвоночника при нырянии или ударе тяжёлым предметом по голове. Переломы в грудном и поясничном отделах происходят в результате падения с высоты, автоаварии, спортивных травм и побоев.

Иногда компрессионный перелом возникает и без травмы. Например, чтобы спровоцировать перелом при остеопорозе позвоночника, достаточно неаккуратно присесть, резко наклониться, поднять сумку или чихнуть. Такая хрупкость позвонков вызвана снижением их костной плотности в связи с нарушением метаболизма костной ткани. Позвонки уже не способны выдерживать нормальное давление и склонны к переломам. Аналогичная ситуация может возникнуть при первичной опухоли позвоночника или его поражении метастазами опухоли из другого органа.

Гемангиома позвонков также способствует развитию компрессионного перелома. Достигая определённых размеров в теле позвонка, сосудистая опухоль ослабляет его, тем самым приводя к компрессионному перелому.

В целом, переломы позвоночника являются очень распространённым видом травмы. В мирное время они составляют от 5 % до 20 % всех травм скелета. Частота встречаемости зависит от развитости региона и урбанизации. Например, в регионах с развитой промышленностью частота травмы позвоночника достигает 4 %, в регионах, связанных с лесозаготовкой, – 8 %, на лыжных курортах – 9 % [6][7][8].

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением – это опасно для вашего здоровья!

Симптомы компрессионного перелома позвоночника

К общим симптомам компрессионного перелома относятся: головная боль, тошнота, рвота, слабость в конечностях, удушье, боль в позвоночнике. Характер жалоб зависит от уровня повреждения позвоночника и от того, пострадал ли спинной мозг.

Для повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника свойственна выраженная боль в животе. У многих пациентов после травмы внезапно наступает кратковременная остановка дыхания. Она возникает рефлекторно в ответ на боль, ушиб грудной клетки или позвоночника.

После травмы позвонков грудного и пояснично-крестцового отделов у пострадавшего отмечаются боли в зоне повреждения, которые усиливаются во время движения, переворота на живот и подъёма прямых ног вверх. Также при компрессионном переломе позвонков возникает болезненность при ротационных движениях туловища, например, когда человек тянется за ремнём безопасности в автомобиле, наклоняется завязывать шнурки, присаживается на стул или поднимает на вытянутые руки ребёнка [1][4].

Если в отломки позвонка выступают в позвоночный канал и сдавливают корешки спинного мозга, боль может иррадиировать. При переломе позвонка в шейном отеле она распространяется от затылка до лопаток, отдавая в плечо, предплечье и пальцы рук. При переломе позвонка в грудном отделе возникает опоясывающая боль по типу межрёберной невралгии. Она носит стреляющий характер, распространяется по ходу межрёберного промежутка, иногда иррадиирует в грудную клетку. При переломе позвонка пояснично-крестцового отдела боль отдаёт в бедро, голень и стопу.

Сдавление корешков при компрессионном переломе также может сопровождаться не только их раздражением, но и отмиранием. Тогда больной испытывает чувство онемения в зоне иннервации погибшего нерва, мышечные силы снижаются вплоть до пареза или паралича поражённых мышц.

При тяжёлых компрессионных переломах может повредиться сам спинной мозг. Такая травма сопровождается развитием наиболее тяжёлого неврологического дефицита: нарушается чувствительность в конечностях и туловище ниже уровня перелома. В таком случае может парализовать ноги, из-за чего пострадавший не сможет самостоятельно передвигаться.

Некоторые переломы позвоночника могут протекать бессимптомно в связи с отсутствием сдавления спинного мозга или наличием большого резервного пространства в позвоночном канале (как это бывает при остеопорозе или гемангиоме позвонка). Выявляются такие повреждения обычно случайно при рентгенографии или МРТ, или если больной начинает ощущать скованность или дискомфорт в спине [2][3][9].

Патогенез компрессионного перелома позвоночника

Позвоночник является главной опорной структурой нашего тела. Он состоит из 32 позвонков: 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 3 копчиковых. Все они между собой соединяются межпозвонковым диском и двумя фасеточными суставами. Связочный аппарат позвоночника представлен четырьмя связками – межостистой, жёлтой, передней и задней. Такое строение позвоночно-двигательных сегментов позволяет человеку удерживать своё тело в вертикальном положении, при этом сохранять достаточную эластичность. Физиологические изгибы придают позвоночнику упругость и помогают смягчать нагрузку на позвоночный столб.

Компрессионный перелом возникает при сгибательных движениях в туловище, например в результате удара спиной. Наступает сильный рефлекторный спазм мышц сгибателей туловища и брюшного пресса, происходит резкий наклон туловища вперёд. Формируется сильное давления на передние отделы позвонков, которое приводит к компрессии (сдавлению) и клиновидной деформации позвонка. Сам позвоночник при этом зачастую остаётся механически стабильным, т. е. без патологической подвижности и смещений, а неврологический дефицит в виде паралича, пареза и онемения в конечностях развивается редко.

В механизме повреждения спинного мозга можно выделить два фактора:

удар отломками разрушенного позвонка и межпозвонковым диском по спинному мозгу;
сдавление спинного мозга и его сосудов смещёнными позвонками, фрагментами костных отломков и/или дисков [14][16].

Механизм гибели спинного мозга включает факторы его первичного и вторичного повреждения. Первичное повреждение, как было описано выше, возникает при приложении травмирующей силы непосредственно на спинной мозг, после чего наступает мгновенная компрессия его сосудов. Вторичные повреждающие факторы – это сосудистые, ауторегуляторные и метаболические нарушениями в области травмы. При этих нарушениях развивается спазм или прямое сужение кровеносных сосудов, в результате формируется ишемия в зоне недостаточности кровотока и наступает гибель клеток спинного мозга [11][13].

Классификация и стадии развития компрессионного перелома позвоночника

В позвоночно-спинномозговой травме широкое применение обрела классификация, разработанная международной ассоциацией АО Spine [19]. Она основана на механизме образования травмы. Её принципом является распределение переломов по возрастанию степени тяжести, сложности лечения и прогноза.

Согласно данной классификации, выделяют три типа переломов позвоночника:

компрессионный (тип А) – повреждение передней части позвоночника;
дистракционный (тип В) – повреждение передней и задней части позвоночника;
ротационный (тип С) – повреждение передней и задней части позвоночника со скручиванием.

Компрессионный перелом в свою очередь подразделяют на три подтипа:

подтип A1 – клиновидный или вдавленный перелом одной площадки позвонка, не затрагивающий его заднюю стенку;
подтип А2 – раскалывающий перелом с повреждением обеих горизонтальных замыкательных пластинок позвонка, не затрагивающий заднюю стенку;
подтип A3 – оскольчатый (взрывной) перелом с повреждением одной горизонтальной пластинки и задней стенки позвонка. Такой перелом часто сопровождается травмой спинного мозга, в связи с чем приводит к развитию неврологического дефицита (нарушению чувствительности и двигательной активности) [3].

По локализации выделяют:

перелом шейного отдела;
перелом грудного отдела (возникает чаще всего [20]);
перелом пояснично-крестцового отдела;
множественные повреждения позвонков;
многоуровневые повреждения позвонков;
множественные многоуровневые повреждения.

Осложнения компрессионного перелома позвоночника

Наиболее опасное осложнение – травма спинного мозга и его корешков. Она может нарушить чувствительность отдельных частей тела или привести к хронической боли. Но даже если в момент перелома невральные структуры не повредились, ситуацию может осложнить компрессия спинного мозга смещёнными отломками позвонка. С течением времени продолжающееся сдавление может привести к миелопатии (прогрессирующей ишемии спинного мозга) и параличу мышц [5][9].

Если повреждённый сегмент позвонка вовремя не зафиксировать, нередко развивается нарушение осанки по типу кифоза или сколиоза. Из-за деформации оси позвоночника неправильно перераспределяется нагрузка на межпозвонковые диски, фасеточные суставы, мышцы и связки. В результате наступает преждевременное старение данных структур, прогрессируют такие заболевания, как грыжа межпозвонкового диска, спондилоартроз, спондилёз, остеоартроз, остеохондроз и миофасциальный болевой синдром. При грубых деформациях (на фоне болезни Бехтерева, перенесённого туберкулёза позвоночника или детских идиопатических сколиозах) возможно нарушение работы внутренних органов: лёгких, сердца, желчного пузыря, почек и желудка [17][18].

Диагностика компрессионного перелома позвоночника

Анамнез предполагает уточнение обстоятельств, механизма и время получения травмы. Всё это позволяет прицельно искать тот или иной вид повреждения [4].

Осмотр и пальпация необходимы для определения уровня и объёма дальнейшего обследования [4]. Во время осмотра больного доктор обращает внимание на наличие травмы, видимых деформаций и локализацию следов повреждения. При обнаружении кровоподтёков и деформации в области грудной клетки необходимо исключить перелом рёбер. Искривление позвоночника в нижнем грудном отделе может свидетельствовать не только о костной травме, но и о повреждении внутренних органов.

Пальпация (ощупывание) позвоночника проводится крайне осторожно, чтобы не нанести дополнительную травму и не сместить отломки. Во время обследования врач обнаруживает болезненные места, хруст костных отломков и локальную припухлость. Определять характер патологической подвижности позвоночника нельзя, т. к. это неизбежно приведёт к более тяжёлым повреждениям.

Неврологическое обследование заключается в определении силы мышц, тактильной и болевой чувствительности. Оно позволяет объективно оценить состояние спинного мозга [5]. Для начала необходимо определить чувствительность и двигательные способности частей тела слева и справа, затем оценивается неврологический уровень и полнота повреждения (полное или неполное). В клинической практике для фиксации результатов такого обследования чаще всего используется шкала ASIA [21], представленная ниже.

К инструментальным методам диагностики относятся:

спондилография;
миелография;
компьютерная томография;
магнитно-резонансная томография.

Спондилография – это стандартное рентгенологическое исследование грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Является наиболее доступным методом инструментальной диагностики. Выполняется в прямой и боковой проекциях. Позволяет обнаружить повреждение позвонков и искривление позвоночной оси.

Миелография является вспомогательным методом исследования. Она способна выявить нарушение тока спинномозговой жидкости (ликвора) и уровень блока субарахноидального пространства, визуализировать повреждение твёрдой мозговой оболочки, а также косвенные признаки сдавления спинного мозга и его корешков.

Компьютерная томография (КТ) является оптимальным методом диагностики костной травмы. Она позволяет обнаружить до 25 % повреждений костных структур, которые не были выявлены во время спондилографии. Благодаря КТ можно с высокой точностью диагностировать переломы позвонков любой сложности, даже небольшие переломы дужек и суставных отростков, которые часто упускают при рентгенографии.

Достоверными признаками травм позвонка на снимках КТ считают:

уменьшение высоты позвонка с нарушением однородности его кортикального (каркасного) слоя;
двойной контур кортикального слоя, одна из границ которого прерывиста;
уплотнение губчатого вещества, острые грыжи Шморля – выбухание межпозвонкового диска в тело позвонка;
отдельные костные фрагменты в области перелома и их выбухание в позвоночный канал;
смещение позвонка (в том числе и горизонтальное) более чем на 2 мм в грудном отделе и более чем на 3 мм в поясничном отделе;
скопление свободной крови – признак повреждения сосуда, расположенного вблизи позвоночного столба [7].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – высокочувствительный метод исследования травмы позвоночника. Она позволяет визуализировать самые ранние и незначительные изменения в просвете позвоночного канала, спинном мозге и окружающих структурах. Например, с помощью МРТ можно выявить отёк спинного мозга, диапедезные кровоизлияния (без повреждения сосудов), последствия разрыва и растяжения связочно-мышечного аппарата. Однако у МРТ есть ряд недостатков:

наличие абсолютных противопоказаний к исследованию: кардиостимулятор и металлические импланты в организме исследуемого, нарушения сердечного ритма по типу мерцательной аритмии, первая половина беременности;
наличие артефактов (помех) даже от немагнитных металлов;
продолжительность исследования более 15-20 минут;
необходимость немагнитного аппарата искусственной вентиляции лёгких для пациентов в тяжёлом состоянии [18].

Лечение компрессионного перелома позвоночника

При травме позвоночника ниже второго шейного позвонка (C2) метод лечения можно определить, используя шкалу SLIC [27].

Параметры оценки	Баллы
Повреждение тела позвонков
Без повреждений	0
Компрессионный перелом	1
Компрессионно-оскольчатый перелом	2
Подвывих или переразгибание	3
Вывих или переломовывих, нестабильный оскольчатый перелом и другие более тяжёлые повреждения	4
Повреждение связок и межпозвонкового диска
Без повреждений	0
Косвенные признаки повреждений (увеличение промежутка между остистыми отростками, изменения сигнала на МРТ)	1
Разрывы (увеличение площади межпозвонкового диска, подвывихи и вывихи в межпозвонковых суставах, кифоз)	2
Неврологический статус
В норме	0
Корешковый синдром (боль из-за сдавления нервных корешков)	1
Полное повреждение спинного мозга	2
Неполное повреждение спинного мозга	3
Длительное сдавление спинного мозга, сопровождающееся признаками неврологического дефицита (нарушением чувствительности)	+ 1

Выбор тактики лечения зависит от суммы набранных баллов:

меньше 4 баллов – консервативная терапия (ношение жёсткого воротника, использование halo-аппарата и др.);
больше 4 баллов – оперативное лечение (устранение компрессии и стабилизация повреждённых структур);
4 балла – консервативная или оперативная тактика (на усмотрение хирурга).

В случае стабильного, неосложнённого перелома возможно проведение консервативного лечения в виде симптоматической терапии, соблюдения строгого постельного режима, ограничения осевой нагрузки на позвоночник, ношения жёсткого поясничного корсета или halo-аппарата. Однако продолжительная иммобилизация и постельный режим будут доставлять больному серьёзные неудобства и сопровождаются опасностью образования тромбов, пролежней, застойной пневмонии и др. Поэтому на сегодняшний день лучше отдать предпочтение малоинвазивной хирургической технике. Её объём и сроки зависят от типа и объёма повреждения [3].

Задачи хирургического лечения:

своевременно устранить компрессию спинного мозга и питающих его сосудов;
восстановить нормальную ось позвоночника;
зафиксировать повреждённый позвоночно-двигательный сегмент для быстрой активизации больного.

Если сломана задняя опорная колонна позвоночника, то выполнить эти задачи можно из заднего доступа. Если в результате перелома позвонков повредилась передняя опорная колонна, то для лечения потребуется доступ через грудную клетку.

Показания к экстренному хирургическому лечению:

наличие признаков неврологического дефицита после травмы;
компрессия спинного мозга с сужением позвоночного канала;
компрессия корешков спинного мозга, сопровождаемая онемением, слабостью и болью в руках и ногах по типу межрёберной невралгии;
нестабильность позвоночно-двигательных сегментов.

Выделяют три основных вида хирургического вмешательства:

малоинвазивная стабилизация;
вертебропластика;
протезирование.

Вертебропластика предполагает укрепление повреждённого позвонка специальным костным цементом. Он вводится в тело позвонка через иглу под рентген-контролем. Спустя 6-11 минут цемент застывает, укрепляя тело позвонка.

Показания к цементированию:

переломы тел позвонков с их разрушением и кифотической деформацией;
опухоли или гемангиома подвоночника;
компрессионные переломы позвонков при остеопорозе.

В случае опухоли и гемангиомы позвоночника вертебропластика не только устраняет возникший компрессионный синдром, но и снижает болевой синдром.

Малоинвазивную стабилизацию можно выполнить с помощью различных конструкций: пластин, транспедикулярных винтов, протезов тел позвонков и др. Для фиксации шейного отдела позвоночника используются межтеловые имплантаты и пластины, для грудного и пояснично-крестцового отделов – различные системы транспедикулярной фиксации, которые можно дополнять межтеловыми трансплантатами и имплантами (кейджами). Данные приспособления стабилизируют позвоночно-двигательные сегменты сразу после операции. Они имплантируются в тело человека на всю жизнь: после сращения перелома система фиксации не доставляет никаких неудобств и не требует удаления.

Показания к малоинвазивной стабилизации:

травма грудного, шейного и поясничного отделов позвоночника;
кифотическая деформация позвоночника или отдельных позвоночно-двигательных сегментов.

Преимущества:

операция проводится без разреза (через проколы в позвонки устанавливаются винты и и скрепляются стержнем);
незначительная травма мышц;
минимальная кровопотеря;
уменьшение послеоперационной боли;
ранняя активизация – уже на следующий день после операции пациент может встать на ноги и начинать двигательную реабилитацию;
возможность коррекции кифоза;
восстановление нормальной подвижности в сегменте после сращения перелома.

При протезировании тело позвонка замещают фрагментом кости из ребра пациента или специальными протезами. При этом установленные протез дополнительно фиксируются пластиной.

Прогноз. Профилактика

Чем раньше будет выполнено оперативное лечение, тем скорее улучшится качество жизни пациента и во время реабилитации, и после его завершения. Если травма была неосложнённой, то больной встаёт на ноги и начинает ходить сразу после фиксации позвоночника или вертебропластики.

Существенных ограничений по завершении хирургического лечения нет. Больной может сидеть и выполнять обычные бытовые нагрузки. Повторные операции по удалению установленных конструкций не требуются.

Профилактика переломов позвоночника в первую очередь основана на предупреждении возникновения травм, цементировании растущих гемангиом позвоночника, своевременном и системном лечении остеопороза [11][12]. Существенно снизить риски компрессионного перелома могут регулярные занятия спортом, тренировки глубоких мышц спины и формирование естественного корсета позвоночника.

Источник