Перелом позвоночника лекция по хирургии

6. Лекция. I.Тема: Повреждении позвоночника и костей таза.

II. Для студентов IV- курса лечебного и медико-педагогического факультета Первого Таш ГосМИ.

III.ЦЕЛЬ ЛЕКЦИИ:

1. Ознакомить студентов с неосложненными и осложненными переломами позвоночника.

2. Ознакомить студентов с повреждениями костей таза и осложнениями их.

IV. ЗАДАЧИ ЛЕКЦИИ.

1. Механизмы развития повреждений позвоночника, клиника, методы лечения, и осложнения.

2. Переломы костей таза, механогенез, классификация, осложнения и методы лечения.

3. Переломы вертлужной впадины и их лечение

V. Содержание лекции.

НЕОСЛОЖНЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА

Неосложненными называются такие повреждения позвоночника, которые не сопровождаются повреждениями спинного мозга и его корешков. Среди них прогностически наиболее неблагоприятными являются вывих и перелом позвонков. Несвоевременная диагностика этих повреждений может быть причиной вторичного повреждения как самих позвонков, так и содержимого дурального мешка – спинного мозга и его корешков. Следует помнить, что диагноз ушиба спины, повреждения связок и т.п. можно установить только после того, как полностью исключен диагноз повреждения позвонков.

Вывих и перелом тел позвонков. Повреждения тел позвонков при непрямом механизме травмы: осевая нагрузка на позвоночник, резкое или чрезмерное сгибание его или (реже) разгибание. Иногда могут сочетаться два или даже три типа нагрузки. Например, при так называемом хлыстовом механизме травмы сочетаются резкое сгибание и разгибание шейного отдела позвоночника при наезде на машину, резком торможении и др.

У взрослых чаще повреждаются позвонки в зоне перехода одной физиологической кривизны в другую, т.е. нижние шейные и верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные позвонки.

Вывих чаще встречается в шейном отделе, в то время как в грудном и поясничном преобладают переломы и переломовывихи.

Стабильность повреждения позвоночника определяется целостностью заднего связочного комплекса, в который входят межостистые, надостистые и желтые связки, а также межпозвонковые суставы. Повреждения, сопровождающиеся полным разрушением заднего связочного комплекса, называются нестабильными, остальные – стабильными. При нестабильных повреждениях имеется тенденция к переднезаднему смещению позвонков с угрозой сдавления содержимого дурального мешка. При стабильном переломе такой тенденции нет. К нестабильным повреждениям относят вывих и переломовывих позвонков, перелом с клиновидной компрессией тела в переднем отделе на половину его высоты и более, а также флексионно-ротационный перелом. Стабильные переломы тел позвонков – отрыв угла, клинивидная компрессия менее половины высоты тела позвонков и так называемые взрывнын переломы. «Взрывной» перелом возникает при осевой нагрузке без сгибания и разгибания позвоночника. При этом замыкательные пластины позвонка ломаются. Студенистые ядра смежных позвонков внедряются в тело позвонка и разрывают его изнутри по принципу гидравлического удара на несколько фрагментов. Стабильные повреждения встречаются чаще нестабильных.

Диагностика. Наиболее частой жалобой всех больных в ранние сроки повреждения является боль в поврежденном отделе позвоночника. Интенсивность болей зависит не только от тяжести костных повреждений, но и от травмы мягких тканей, общего состояния больного, индивидуального порога чувствительности и др. В тех случаях, когда повреждению позвоночника сопутствует травм других органов, больной может не обратить внимание врача на боли в позвоночнике и травма остается незамеченной. В этих случаях правильной постановке диагноза способствуют подробный сбор анамнеза и тщательное клиническое обследование.

Наличие кровоподтека и ссадины на теле больного позволяют уточнить точку приложения травмирующей силы и механизм травмы. При переломе позвоночника больные обычно находятся в вынужденном положении, что особенно заметно при переломах и вывихах шейных позвонков. При осмотре спины следует прежде всего обращать внимание на изменения физиологической кривизны позвоночника. Истинный горб встречается редко, но сглаженность поясничного лордоза или усиленный грудной кифоз наблюдается довольно часто. В ряде случаев возможна и боковая (сколиотическая) деформация. У субъектов с хорошо развитой мускулатурой бывает выражен симптом «вожжей» – напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков поврежденных позвонков. При повреждении шейных позвонков спастическое сокращение мышц шеи является почти постоянным симптомом. Пальпация остистых отростков на уровне повреждения болезненна. Кроме болезненности при пальпации, можно отметить выступание кзади остистого отростка сломанного позвонка и увеличение межостистых промежутков на уровне повреждения.

При переломе поясничных позвонков возможны боли в животе и некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки. Объясняется это наличием забрюшинной гематомы, сопровождающей перелом. Забрюшинная гематома, раздражение или повреждение солнечного сплетения и пограничного симптоматического синдрома – клиники ложного острого живота, которая может быть настолько выраженной, что иногда приходится прибегать к диагностической лапароскопии и даже лапаротомии.

Для того чтобы дифференцировать перелом тела поясничного или нижнегрудного позвонка от повреждений мягких тканей спины и перелома поперечных отростков, следует провести пальпацию остистых отростков во время поднимания прямых ног из положения лежа на спине (симптом Силина). При ушибе, растяжении связок или переломе поперечных отростков боли не усиливаются, тогда как при переломе тел позвонков, остистых отростков или дужек резко возрастают. Указанный симптом имеет особенно большое значение при диагностике переломов позвонков в поздние сроки после травмы, когда все остальные симптомы бывают нечеткими.

Осевая нагрузка на позвоночник в виде легкого поколачивания по пяткам или надавливания на голову допустима только в положении больного лежа. Грубая осевая нагрузка на позвоночник и определение объема движения, особенно в вертикальном положении, недопустимы.

Рентгенологическое исследование начинают с обзорных рентгенограмм в двух проекциях: переднезадней и боковой. В дальнейшем при необходимости делают прицельные снимки, томограммы позвоночника и рентгенограммы в косых проекциях, позволяющие более детально выявлять патологические изменения как тела позвонка, так и задних нго отделов: дужек, суставных и остистых отростков. Наиболее постоянным симптомом перелома тела позвонка является клиновидная деформация его, которая видна на рентгенограмме в боковой проекции.

Лечение перелома нижнегрудных и поясничных позвонков. При оказании первой помощи пострадавшим с подозрением на перелом позвоночника следует помнить, что движения позвоночника, особенно сгибание его, могут привести к еще большему повреждению позвоночника и спинного мозга. Такие больные должны транспортироваться на специальных носилках со щитом или подручных конструкциях, исключающих сгибание позвоночника.

Из многочисленных методов консервативного лечения переломов позвонков наибольшее распространение получили одномоментная репозиция с последующим наложением корсета, функциональный метод и постепенная репозиция с последующим наложением корсета.

Одномоментная репозиция с последующим наложением корсета показана при значительной (около половины высоты тела позвонка и более) клиновидной компрессии тела позвонка.

Принцип метода. Расправление сломанного позвонка форсированным разгибанием позвоночника с последующим наложением экстензионного корсета до консолидации перелома. Одномоментную репозицию проводят под наркозом или местной анестезией. Наиболее простым является метод анестезии по Белеру, когда в межкостный промежуток над сломанным позвонком на глубину 2-4 см вводят 20 мл 0,5% раствора новокаина. Местную анестезию дополняют подкожным введением анальгетиков.

Репозицию можно проводить разгибанием позвоночника на столах разной высоты по методу Уотсона – Джонса – Белера или подтягиванием вверх за ноги больного, лежащего лицом вниз (метод Девиса). Однако более целесообразна репозиция на универсальном ортопедическом столе. В этом случае экстензия позвоночника обеспечивается изменением кривизны пружинящих лент при сближении тумб стола.

Корсет накладывают в положении разгибания позвоночника непосредственно после одномоментной репозиции и рентгенологического контроля. При этом менять положение больного не следует. Гипсовый корсет при компрессионном переломе позвоночника имеет некоторые особенности. Основная цель его – препятствовать сгибанию позвоночника, находящегося в положении разгибания. Поэтому такой корсет называют экстензионным. Корсет должен иметь три точки опоры: грудина, симфиз и поясничный отдел позвоночника в области максимального лордоза. Необходимо стремиться к тому, чтобы спина оставалась по возможности открытой. Это облегчит впоследствии воздействие на область спины физиотерапевтических и гигиенических процедур, сделает возможным массаж мышц спины. Корсет накладывают по методу Юмашева, Силина и Таламбума. Этот корсет отличается от аналогичных экстензионных корсетов тем, что туры гипсового бинта проводят по линиям силовой нагрузки на корсет. Тем самым достигается минимальный расход материала, остается открытой значительная часть туловища, уменьшается масса корсета.

С первых дней проводят физиотерапию, массаж, ЛФК. Ходить в корсете разрешают с 3-й недели, после репозиции. Снимают корсет через 4-6 мес. В дальнейшем и в случае значительной компрессии может быть рекомендовано ношение съемного ортопедического корсета. Трудоспособность восстанавливается через 1 год после перелома.

Функциональный метод показан при небольшой степени компрессии (не более ½ высоты тела позвонка) и отсутствие сдавления содержимого спинномозгового канала.

Принцип метода. Иммобилизация переломов постельным режимом и продольным вытяжением позвоночника, раннее назначение ЛФК, направленное на создание полноценного «мышечного корсета». Расправление сломанного позвонка при этом не проводят. Деформация позвоночника в дальнейшем корригируется за счет компенсаторного искривления его смежных участков. Корсет в типичных случаях не накладывают. Этот метод детально разработан В.В.Гориневской и Е.Ф.Древинг и получил в нашей стране широкое распространение.

Для осевой разгрузки применяют продольное вытяжение за подмышечные ямки на наклонном щите. Под область физиологических лордозов подкладывают валики, чтобы обеспечить максимальную разгрузку позвоночника. Валики должны быть такой высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но не усилить разгибание позвоночника. С первых же дней больной должен заниматься ЛФК. Срок постельного режима 1,5-2 мес. Через 4-6 мес. решается вопрос о восстановлении трудоспособности. Однако работа, связанная с большим физическим напряжением должна быть исключена в течение всего первого года после травмы.

Метод постепенной репозиции имеет те же показания, что и одномоментная репозиция.

Принцип метода. Репозицию проводят этапным увеличением разгибания позвоночника в течение 1-2 нед. С последующим наложением экстензионного корсета. Репозицию осуществляют на постеле со щитом подкладыванием широких валиков под поясничную область. Через 2-3 сут. высоту валика увеличивают и доводят к 7-10-м суткам до 10-12 см. Постепенную репозицию можно проводить с помощью специальных конструкций, обеспечивающих возможность постепенного разгибания позвоночника.

Наиболее удачной конструкцией является пневмореклинатор Юмашева и соавт., состоящий из трех резиновых камер, расположенных одна над другой. камеры изолированы друг от друга и имеют емкость 15, 10 и 5 л. Степень реклинации регулируют последовательным заполнением камер реклинатора воздухом. Пневмореклинатор переносится больными гораздо легче, чем металлические конструкции.

Одновременно с постепенной репозицией проводят занятия ЛФК, массаж и физиотерапию. На 15-20-е сутки накладывают экстензионный корсет в положении больного лежа на спине. Дальнейшее лечение такое же, как и после одномоментной репозиции.

Оперативная задняя фиксация позвоночника показана при неосложненных флексионных переломах тел позвонков.

Принцип метода. После репозиции перелома проводят фиксацию остистых отростков, дужек или поперечных отростков поврежденного сегмента позвоночника. Тем самым нагрузка переносится на задний неповрежденный отдел позвоночника и поврежденное тело позвонка разгружается на весь период заживления перелома. Внешнюю иммобилизацию позвоночника не применяют.

Расправление сломанного позвонка производят в предоперационном периоде методом одномоментной или постепенной репозиции.

Стабильный перелом позвонков без повреждения передней стенки спинномозгового канала можно фиксировать металлической стяжкой Цивьяна и Рамиха, контрактором Вейсфлога или проводить аллопластическую фиксацию без повреждения мышц спины по Юмашеву – Силину. При операции этим методом фиксации подлежат остистые отростки позвонков по одному ниже и выше поврежденного.

При нестабильных повреждениях и переломе тел позвонков с нарушением целостности передней стенки позвоночного канала показана фиксация металлическими пластинами, причем фиксации подлежат по два позвонка выше и ниже повреждения.

В послеоперационном периоде большое внимание должно быть уделено ЛФК и массажу, направленным на укрепление мышц спины.

Срок постельного режима определяется характером перелома позвоночника и объемом повреждения мышц спины во время операции. Так, при фиксации позвоночника по Юмашеву – Силину больных поднимают на ноги через 4-6 суток, после фиксации контрактором Цивьяна и Рамиха – через 14-16 суток, а после фиксации пластинами (когда еще больше повреждаются мышцы спины) срок постельного режима удлиняют до 3 нед. Через 2-3 мес. решают вопрос о восстановлении трудоспособности.

При «взрывных» переломах, когда студенистое ядро диска внедряется между фрагментами сломанного позвонка (интерпозиция диском) и мешает срастанию перелома, целесообразно хирургическое удаление отломков и замещение тела позвонка костным трансплантатом.

Лечение перелома среднегрудных и верхнегрудных позвонков. Средне- и верхнегрудные отделы позвоночника хорошо фиксированы грудной клеткой, поэтому, перелом такой локализации обычно не приводит к значительной компрессии и редко сопровождается вывихом позвонка. По той же причине добиться сколько-нибудь значительного расправления сломанного позвонка не удается.

Переломы верхних и средних грудных позвонков лечат функциональным методом по Роиневской и Древинг. При переломе верхних грудных позвонков (до Тh5) вытяжение проводят не за подмышечные ямки, а за голову петлей Глиссона.

Лечение перелома и вывиха шейных позвонков. Одномоментная ручная репозиция переломов и особенно вывихов таит в себе угрозу повреждения спинного мозга, поэтому может проводиться только опытным специалистом. Большое распространение получил метод вытяжения петлей Глиссона, а при повреждениях трех верхних позвонков – скелетного вытяжения за теменные бугры или скуловые дуги на наклонном щите. Вытяжение достигается подвешиванием груза от 6-7 кг при переломе до 15 кг и более при вывихе или подниманием головного конца кровати на 50-60 см.

При флексионном переломе с образованием угла, открытого кпереди, под спину до основания шеи подкладывают валик. Тяга направлена вверх и кзади по отношению к больному. При экстензионном переломе с образованием угла деформации, открытого кзади, валик подкладывают под голову и тяга направлена вверх и кпереди. После репозиции перелома груз уменьшают до 3-4 кг. Если вытяжение достигалось за счет массы тела, то головной конец кровати опускают до высоты 25-30 см. дальнейшее ведение может быть двояким.

1. Не менее 5-7 суток после репозиции вытяжение заменяют корсетом с ошейником в корригированном положении шейного отдела. Полукорсет должен опираться на надплечья, грудину и верхний отдел позвоночника, а верхней частью поддерживать голову, упираясь в подбородок и затылочный бугор. Сроки иммобилизации корсетом с ошейником 2-3 мес.

2. При стабильном переломе дальнейшее ведение может быть и функциональным: проводят ЛФК, физиотерапию и массаж. Срок постельного режима 1,5-2 мес.

если консервативное вправление вывиха не удалось, а также если предварительная попытка закрытого вправления не предпринималась, при наличии неврологических показаний или возможности осложнения могут быть проведены оперативное вправление, дискэктомия и передний спондилодез или резекция выступающего кзади тела позвонка с заменой его костным трансплантатом. Задняя хирургическая фиксация шейного отдела позвоночника большого распространения не получила.