Передние доступы к поясничному отделу позвоночника
Хирургическая анатомия переднего забрюшинного доступа к поясничному отделу позвоночника
Вмешательства на вентральных отделах поясничного отдела позвоночника в том или ином виде выполняются уже на протяжении не одного десятилетия. Еще в далеком 1906 году передний доступ к поясничному отделу позвоночника описал Muller, позднее этот доступ приобрел определенную популярность благодаря работам Hodgson, который рекомендовал его использовать для лечения туберкулеза позвоночника. В 1948 году Lane описал трансперитонеальный доступ, специально разработанный им для дискэктомии и вентрального спондилодеза поясничного отдела позвоночника.
Этот доступ, однако, сопровождался открытием брюшной полости и требовал мобилизации кишечника. Позднее Harmon описал модификацию этого доступа, которая предполагала доступ к позвоночнику через забрюшинное пространство без вскрытия брюшинного мешка.
Все возрастающее стремление добраться до передних элементов поясничного отдела позвоночника было связано с тем, что такой доступ дал бы возможность улучшить качество формирования костного блока и за счет применения вентральных межтеловых имплантов добиться более оптимального восстановления баланса позвоночника в сагиттальной плоскости. Классический забрюшинный доступ осуществляется через разрез в области брюшной стенки. Этот разрез может быть парамедианным, срединным или типа Пфаннештиля. Последний разрез считается наиболее благоприятным с косметической точки зрения, однако доступ при использовании этого разреза является достаточно ограниченным и поэтому он используется при изолированных вмешательствах только на уровне L5-S1.
В последние годы набирают популярность малоинвазивные методики вмешательств с использованием лапароскопических и мини-открытых доступов, однако такие методики являются технически более требовательными, кроме того они не лишены многих недостатков и во многом не обладают значимыми преимуществами по сравнению с традиционными открытыми вмешательствами. Поэтому на сегодняшний день точку в поиске максимально безопасного доступа к передним элементами поясничного отдела позвоночника пока ставить рано.
Современные методики вмешательств предполагают осуществление доступа к поясничным позвонкам через забрюшинное пространство и через большую поясничную мышцу. Эти доступы позволяют предотвратить развитие таких нередко наблюдаемых при использовании трансперитонеального доступа осложнений, как повреждение внутренних органов, крупных сосудов и мочеточников, а также эректильная дисфункция у мужчин. Кроме того, при ревизионных вмешательствах на верхних поясничных позвонках использование этих доступов позволяет обойти зону измененных вследствие предыдущего вмешательства тканей.
В статьях на сайте мы приводим описание нескольких забрюшинных доступов к поясничному отделу позвоночника и его переходным сегментам с использованием как открытых, так и малоинвазивных (MIS) методик.
Основой приводимых методик можно назвать четкое понимание классической анатомии интересующей нас области, однако и это еще не все. Для безопасного применения предлагаемых методик немаловажным моментом является анализ анатомических особенностей и возможных анатомических вариантов строения у конкретного пациента.
а – Проекция дисков поясничного отдела позвоночника относительно поверхностных ориентиров передней брюшной стенки.
б – Парамедианный доступ, демонстрирующий анатомию всех мышц передней брюшной стенки.
Классический открытый передний доступ осуществляется через переднюю брюшную стенку, которая состоит из кожи, подкожной клетчатки, фасции Скарпы, прямой мышцы живота, поперечной фасции и предбрюшинной клетчатки. Посредине между правой и левой прямыми мышцами живота находится фасциальное утолщение, называемое белой линией живота. Кнаружи от прямых мышц живота располагаются (если идти снаружи внутрь) наружная косая, внутренняя косая и поперечная мышца живота.
Пупок обычно располагается на уровне межпозвонкового диска L3-L4, диск L4-L5 чаще располагается на уровне гребней подвздошных костей. Доступ к уровням L4-L5 и L5-S1 обеспечивает разрез протяженностью от пупка до лонного симфиза. Вмешательство на вышележащих уровнях поясничного отдела позвоночника требует расширения доступа выше уровня пупка.
В глубине брюшной стенки непосредственно к внутренней ее поверхности прилежит брюшинный мешок, состоящий из брюшины и находящихся в ней внутренних органов. Кзади от брюшинного мешка располагаются забрюшинные органы. Аорта на уровне диска L4-5 обычно разделяется на правую и левую общие подвздошные артерии, бифуркация полой вены располагается на уровне тела L5 позвонка. Полая вена чаще всего располагается сзади и справа от аорты, на уровне тела L5 позвонка в общую подвздошную вену обычно впадает подвздошно-поясничная вена. Восходящая поясничная вена может ответвляться от системы подвздошно-поясничной вены либо может быть самостоятельным сосудом, берущим начало непосредственно от общей подвздошной вены. На передней поверхности нижнего поясничного позвонка и крестца располагаются срединные крестцовые сосуды. Поэтому так важен анализ индивидуальной анатомии пациента, призванный в каждой конкретной ситуации индивидуально оценить риск вмешательства, особенно при вмешательствах на уровне L4-5.
С обеих сторон от тел поясничных позвонков располагаются поясничные мышцы, вдоль передней поверхности которых лежат мочеточники, на уровне крестцово-подвздошных суставов последние пересекают общие подвздошные сосуды. Вдоль боковой поверхности тел поясничных позвонков непосредственно в области или вблизи наиболее медиальных участков поясничной мышцы располагается также симпатический ствол. Симпатический ствол нередко довольно прочно фиксирован очень плотной, похожей на фасцию соединительной тканью к межпозвонковым дискам на уровнях L2-3, L3-4 и L4-5, тогда как на поверхности покровных пластинок тел позвонков он располагается достаточно рыхло. Каудальный участок симпатического ствола имеет вертикальное направление и лежит под общими подвздошными артерией и веной. Повреждение симпатического ствола приводит к нарушению нормальной вазоконстрикции сосудов конечностей, что проявляется изменением температуры конечности на стороне повреждения: конечность становится более теплой на ощупь по сравнению с противоположной стороной. Медицинские сестры в таких случаях нередко сообщают, что одна из нижних конечностей пациента холодная.
На передней поверхности дистального отдела аорты и на уровне ее бифуркации в забрюшинном пространстве располагается верхнее подчревное сплетение, которое является продолжением аортального сплетения. Обычно оно в виде «сеточки» покрывает межпозвозвонковый диск L5-S1, однако может быть представлено одним единственным стволом или несколькими параллельно расположенными пучками. Обычно до своего разделения на правый и левый подчревные нервы сплетение располагается слева от срединной линии. Данное сплетение ответственно за сокращение внутреннего сфинктера мочевого пузыря во время нормального семяизвержения. Нарушение нормального сокращения этого сфинктера приводит к ретроградному забросу спермы в мочевой пузырь во время семяизвержения — осложнению, встречающемуся при вентральных вмешательствах на поясничном отделе позвоночника примерно в 20% случаев. Ретроградная эякуляция может стать причиной развития мужского бесплодия.
На передней поверхности тел первого и второго поясничных позвонков позади аорты и рядом с правой ножкой диафрагмы располагается лимфатическая цистерна — нижняя расширенная часть грудного лимфатического протока, которая собирает в себя лимфу от кишечника и из поясничных лимфатических стволов. При вентральных вмешательствах на верхнепоясничных и нижнегрудных позвонках существует риск повреждения этой цистерны. Повреждение лимфатической цистерны или грудного протока ниже уровня диафрагмы приводит к развитию хилоперитонеума, а выше уровня диафрагмы — хилоторакса. При развитии подобных осложнений лечение следует начинать с консервативных мероприятий, заключающихся в торакоцентезе и дренировании плевральной полости, создании функционального покоя для пищеварительной системы, назначении парентерального питания и диеты с ограниченным количеством жиров. При сохранении лимфореи может быть показано ревизионное вмешательство с целью перевязки протока.
Если повреждение обнаружено непосредственно во время первичной операции, то возможны перевязка протока или попытка его восстановления. При перевязке грудного лимфатического протока необходимо помнить, что это может привести к формированию лимфатического отека конечностей.
Боковой забрюшинный доступ к поясничному отделу позвоночника осуществляется через боковую стенку живота (т.е. через наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы живота), забрюшинную клетчатку и поясничную мышцу. Естественным препятствием для доступа к нижним поясничным позвонкам при этом является гребень подвздошной кости. При работе на передней поверхности поясничных мышц хирург должен помнить о расположенных здесь мочеточниках, а при мобилизации поясничных мышц не следует забывать о расположенных на боковой поверхности тел позвонков симпатических стволах.
При использовании прямого бокового доступа необходимо четко понимать особенности поясничного сплетения, стволы которого располагаются в толще поясничной мышцы. Это сплетение образовано передними ветвями L1-L4 корешков, которые в толще поясничной мышцы объединяются и дают начало подвздошно-подчревному (T12-L1), подвздошно-паховому (L1), бедренно-половому (L1-L2) нервам, латеральному кожному нерву бедра (L2-L3), запирательному (L2-L4) и бедренному (L2-L4) нервам. Все перечисленные нервы, за исключением бедренно-полового, до выхода из поясничной мышцы располагаются в задней части ее толщи. Бедренно-половой нерв проходит через толщу поясничной мышцы сзади наперед на уровне L3-L4, выходит на ее переднюю поверхность и далее следует вдоль нее. Повреждение стволов поясничного сплетения при мобилизации поясничной мышцы приводит к выраженным нарушениям чувствительности в паховой области и в области бедра и нарушению функции подвздошно-поясничной мышцы и четырехглавой мышцы бедра.
а – После отведения поясничной мышцы становится виден симпатический ствол, расположенный на боковой поверхности тел поясничных позвонков.
б – Анатомия венозной системы на уровне поясничного отдела позвоночника.
Бифуркация полой вены располагается на уровне тела L5.
Восходящая поясничная вена в данном случае с обеих сторон берет начало от общей подвздошной вены.
На уровне диска L5-S1 располагается срединная крестцовая вена. (Подвздошно-поясничная вена не показана).
– Также рекомендуем “Показания переднего забрюшинного доступа к поясничному отделу позвоночника”
Оглавление темы “Оперативные доступы к поясничному отделу позвоночника.”:
- Хирургическая анатомия переднего забрюшинного доступа к поясничному отделу позвоночника
- Показания переднего забрюшинного доступа к поясничному отделу позвоночника
- Варианты и техника переднего забрюшинного доступа к поясничному отделу позвоночника
- Хирургическая анатомия заднего и заднебокового доступа к поясничному отделу позвоночника
- Техника заднего и заднебокового доступа (Вильце) к поясничному отделу позвоночника
Источник
Эффективность применения спондилодеза
Передний спондилодез эффективен, когда нужно установить костный фрагмент между телами позвонков. Доступ дает возможность врачу удалять межпозвоночный диск с передней стороны, заменяя его костным фрагментом между телами смежных позвонков.
Интерактивная анимация проведения операции “Передний поясничный межпозвонковый спондилодез” (использует технологию Adobe Flash Player)
Анимации о заболеваниях позвоночника и операциях сделаны на основании данных, размещенных в сети Интернет, не специалистами.
В связи с этим, просим всех знающих людей оставлять комментарии в форуме сайта, о возможных недочетах и ошибках, которые вы увидите в анимации. Ваши комментарии будут добавляться на соответствующие страницы. Если вы специалист в этой области, просим вас оставить комментарии относительно ошибок или недочетов присутствующих в анимации на странице нашего форума: “Анимация. Операции на позвоночнике”.
Передний спондилодез поясничного отдела по технике выполнения имеет много общего с техникой заднего спондилодеза, отличается тем, что доступ к позвоночному столбу осуществляется через брюшную полость.
Разрез при переднем доступе производится на левой стороне живота, его длина составляет от 7 до 14 сантиметров. Пересечение прямых мышц не требуется, так как на передней стенке живота они идут по середине. Поэтому при операции их просто отодвигают в сторону.
То же происходит и с содержимым брюшной полости. После этого врач находит проблемный диск и после его удаления, замещает костным трансплантатом. Передний доступ обеспечивает больше возможностей для устранения деформаций, к которым привел спондилолистез.
Передний спондилодез в поясничном отделе достаточно часто используется при дегенеративных заболеваниях позвоночника. Такую операцию сочетают с задним доступом, в случае необходимости более прочного сращения.
Только передний доступ проводится в случаях, когда отсутствует выраженная нестабильность позвоночника. Это касается дегенеративных заболеваний межпозвонкового диска на одном уровне, когда есть значительное уменьшение пространства между позвонками.
Эндоскопическое проведение переднего спондилодеза не целесообразно, так как при этом есть риск повреждения крупных сосудов. Поэтому такие операции проводят редко, отдают предпочтение классическому доступу.
Преимущества переднего спондилодеза
- Нервы и мышцы спины не травмируются
- Имплантированный костный фрагмент при установке его на место удаленного межпозвонкового диска находится под большим давлением, чем при применении заднего доступа. А это способствует более быстрому процессу сращения позвонков.
- Есть возможность имплантировать костный фрагмент больший по размеру, чем при заднем доступе, что улучшает стабильность позвоночника.
Возможные осложнения при переднем спондилодезе
- Повреждение кровеносных сосудов и как следствие значительная кровопотеря. По некоторым данным риск такого осложнения составляет от 1 до 15%. У опытных специалистов этот процент минимальный.
- Ретроградная эякуляция у мужчин. Возможна при доступе к диску между пятым поясничным и первым крестцовым позвонками (L5 и S1). Это связано с тем, что именно перед этим межпозвоночным диском расположены нервные ветки, которые отвечают за иннервацию клапана, предупреждающего попадание спермы в мочевой пузырь при половом акте. При оперативном вмешательстве в этой области нервы могут повреждаться и после этого иннервация клапана нарушается. Ретроградная эякуляция может стать причиной мужского бесплодия. Данное осложнение встречается очень редко – менее 1%, и может самостоятельно разрешиться.
- Есть риск несращения позвонков и образования ложного сустава. Если такое произошло, то потребуется повторная операция. Успешность сращения при переднем спондилодезе достаточно высокая и составляет 90-95%.
В группу риска появления данного осложнения входят следующие категории: страдающие ожирением, курящие, ранее перенесшие операцию на позвоночнике, спондилодез на нескольких уровнях, пациенты после лучевой терапии по поводу рака.
Не все пациенты с несращением нуждаются в повторной операции. При отсутствии болевых симптомов и стабильности позвоночника операции не требуется. - Возможна ситуация, когда позвонки срастутся успешно, а болевой синдром сохраниться.
При спондилодезе до недавнего времени использовались только титановые металлоконструкции. Сейчас используются различные конструкции из разных материалов.
При использовании титановых металлоконструкций есть ряд ограничений. Например, необходимо удалять много костной ткани от субхондральной пластинки, а это ослабляет кость и приводит к увеличению риска спадения.
Избежать данного осложнения можно, используя более прямоугольные конструкции, они ставятся между пластинками позвонков и поддерживают позвонки.
Использование костной ткани способствует ускорению процесса заживления. При этом костную ткань берут у самого пациента или используют трупную ткань.
Костный фрагмент, взятый у самого пациента, называется аутологичный имплантат. Берется часть подвздошной кости таза. Сращение между позвонками возникает благодаря тому, что в костной ткани содержится кальций и остеобласты, отвечающие за регенерацию костной ткани.
Участок костной ткани, взятый у трупа – аллотрансплантат, также применяется в качестве имплантата. Недостатком этого материала является то, что в нем отсутствуют клетки-остеобласты.
Ссылки по теме:
- Спондилез
- Спондилолистез
- Микроэлементы и витамины для костной и соединительной ткани
- Поясничный гиперлордоз
Автор материала: Елена Васильева, врач общей практики, специально для Spinet.ru
Также стоит почитать:
Медицинские центры, врачи
Опросы, голосования
Источник
Техника забрюшинного доступа к поясничным позвонкам L2-L5 (ретропенитонеальный доступ)
а) Основные показания:
• Кифозы
• Опухоли
• Спондилит
В принципе такой доступ к поясничному отделу возможен как с правой, так и с левой стороны. Если нет ограничений выбора в связи с основным заболеванием (например, сколиотические компоненты пояснично-грудного сколиоза, размер опухоли и т. п.), предпочтительнее левосторонний доступ.
Забрюшинный доступ к поясничному отделу позвоночника.
Положение пациента и разрез.
б) Положение пациента и разрез при ретроперитонеальном доступе к поясничному отделу позвоночника. Доступ выполняется в положении пациента на спине при открытой правой половине тела, можно откинуть стол в области поясницы и поставить упор под поясничную область. Таким образом увеличивается расстояние между реберной дугой и гребнем подвздошной кости. Для стабилизации положения правую ногу сгибают в бедре и колене, левая остается относительно выпрямленной. Для предотвращения сдавления между ногами кладут подушку и фиксируют ремнем.
При необходимости доступа к L2 наиболее целесообразна резекция XII ребра. В ином случае в качестве альтернативы рассматривается подреберный боковой разрез. Разрез кожи начинается вблизи средней линии на уровне остистого отростка Th11, вначале вдоль XII ребра, затем по диагонали вперед почти до влагалища прямой мышцы живота. В зависимости от необходимости расширения можно продлить разрез латеральнее влагалища в каудальном направлении.
Затем рассекают широчайшую мышцу спины поперек хода волокон, наружную косую мышцу живота частично параллельно направлению волокон. В следующем по глубине слое в дорзальной части раны рассекают заднюю нижнюю зубчатую мышцу вместе с поперечной мышцей живота.
После разделения глубоких слоев брюшных мышц открывается забрюшинное пространство. Почку и мочеточник смещают в правую сторону. Становится видна квадратная мышца поясницы. Теперь нужно рассечь аутохтонную мускулатуру спины на уровне XII ребра в соответствии с помеченной линией: иссекают надкостницу XII ребра и резецируют его периферическую часть. Таким образом удается избежать вскрытия плевральной полости.
Затем примерно посредине рассекают надкостницу ложа ребра, краниальную часть вместе с присоединенной здесь диафрагмой сдвигают вверх. Следует соблюдать осторожность и не повредить межреберные нервы XI и XII (подреберный нерв). В конце устанавливается расширитель ребер. На рисунке ниже показано анатомическое положение.
в) Выделение тел позвонков. Ретроперитонеальные ткани в поясничном отдела позвоночника рассекаются в продольном направлении, симпатический ствол при этом остается сбоку. Сегментарные сосуды выделяют обычным способом и пересекают по возможности по средней линии. В конце выделяются тела позвонков и диски по всему периметру.
г) Ушивание раны. Вначале восстанавливается ложе ребра (XII) в периферической части. Затем рану ушивают послойно как при экстраплевральном забрюшинном доступе по Mirbaha.
а – Рассечение широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота:
1. Наружная косая мышца живота.
2. Широчайшая мышца спины.
б – Рассечение нижней задней зубчатой мышцы и глубоких слоев мышц живота:
1. Внутренняя косая мышца живота
2. Наружная косая мышца живота
3. Широчайшая мышца спины
4. Нижняя задняя зубчатая мышца
Состояние после рассечения мышц живота. Отсекается подвздошно-реберная мышца, рассекается надкостница XII ребра (пунктирная линия):
1. Наружная косая мышца живота
2. Внутренняя косая мышца живота
3. Поперечная мышца живота
4. Широчайшая мышца спины
5. Нижняя задняя зубчатая мышца
6. Квадратная мышца поясницы
7. Подвздошно-реберная мышца
8. Предбрюшинная жировая клетчатка
а – Вид после резекции XII ребра и рассечения надкостницы ложа ребра:
1. Подвздошно-реберная мышца
2. Грудная диафрагма
3. Квадратная мышца поясницы
4. Наружная межреберная мышца
5. Межреберная вена, нерв
XII ребро
б – Схематическое изображение границы плевры (голубой цвет), купола диафрагмы (красная линия) и хода ребер.
Операционное состояние после установки расширителя ребер:
1. Наружная косая мышца живота
2. Внутренняя косая мышца живота
3. Поперечная мышца живота
4. Широчайшая мышца спины
5. Подвздошно-реберная мышца
6. Нижняя задняя зубчатая мышца
7. Большая поясничная мышца
8. Медиальная дугообразная связка
9. Квадратная мышца поясницы
10. Латеральная дугообразная связка
11. Подвздошно-подчревный нерв
12. Подвздошно-паховый нерв
13. Подреберный нерв
14. Жировая капсула почки
Анатомическое состояние, забрюшинный доступ к поясничному отделу:
1. Большая поясничная мышца
2. Квадратная мышца поясницы
3. Подвздошно-реберная мышца
4. Брюшная аорта
5. Поясничная артерия, вена
6. Почечная вена
7. Семенной канатик
8. Нижняя брыжеечная артерия
9. Подреберный нерв
10. Подвздошно-подчревный нерв
11. Подвздошно-паховый нерв
12. Латеральный кожный нерв бедра
13. Симпатический ствол
14. Нижний брыжеечный узел
15. Левая почка
16. Мочеточник
17. Жировая капсула почки
Вид после пересечения сегментарных сосудов:
1. Передняя продольная связка
2. Подреберный нерв
3. Подвздошно-паховый нерв
4. Симпатический ствол
5. Мочеточник
6. Правая медиальная ножка
7. Левая медиальная ножка
I—IV позвонки
– Также рекомендуем “Техника чрезбрюшинного доступа к пояснично-крестцовому переходу позвоночника (L4-S1)”
Оглавление темы “Оперативные доступы к позвоночнику”:
- Техника забрюшинного доступа к поясничным позвонкам L2-L5 (ретропенитонеальный доступ)
- Техника чрезбрюшинного доступа к пояснично-крестцовому переходу позвоночника (L4-S1)
- Техника минимально инвазивного доступа к поясничному отделу позвоночника (L2-L5)
- Техника заднего доступа к шейному отделу позвоночника и затылочно-шейному переходу
- Техника костотрансверзэктомии для доступа к грудным позвонкам Th3-Th10
Источник